Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   32
.

При столкновении больного с реальным объектом фобии эффект

наступает быстрее.


Сопоставлялась эффективность метода систематической де-

сенсибилизации и иммерсии: результаты были разными-с точ-

ки зрения одних авторов эффективнее иммерсия, других-раз-

личия отсутствуют, но при иммерсии наблюдается более быст-

рый эффект.


Представляют также интерес данные 1. М. Marks (1972),

показавшего, что в случае использования иммерсии результаты


были выше при следующих условиях: если процедуры проводи-

лись непосредственно психотерапевтом, а не с помощью магни-

тофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность

сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про-

должительным был весь курс лечения.


Следует отметить предложенный V. Е. Franki (1966) метод

иммерсии, названный им <парадоксальной интенцией>. Согласно

этому приему, в больном, который испытывает определенный

страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Ме-

тод заключается в <переворачивании> отношения больного к

своей фобии; обычная реакция избегания заменяется преднаме-

ренным усилением, таким образом, чтобы событие, которого

пациент опасается, принимало бы даже комические формы./Так,

например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопро-

вождающимся выраженной тревогой и страхом внезапно упасть

в обморок, психотерапевт посоветовал сказать себе: <Мое серд-

це будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю

сознание здесь прямо посреди дороги>. Он предложил ей спе-

циально посещать места, где у нее могло возникнуть сердцебие-

ние и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее

страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Franki, использование

этого метода приводит к различной степени улучшения или вы-

здоровлению в 75-77% случаев.


К методам поведенческой терапии относится также оперант-

ное обусловливание-изменение в желательном направлении

поведения пациента с помощью так называемой жетонной си-

стемы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих пси-

хотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и пред-

меты, представляющие интерес для больных.


В качестве примера приведем <поведенческую контрактную

программу>, которая была использована D. Bardill (1977)

в групповой терапии подростков. Лечение проводилось 98 детям

в возрасте от 9 до 14 лет с ведущими в клинической картине за-

болевания эмоциональными расстройствами. Общим для всех

пациентов являлось импульсивное взрывчатое поведение. Ос-

новной принцип взаимоотношений между психотерапевтом и па-

циентами, использовавшийся в данном случае, формулируется

как <что-то за что-то>. В обмен на определенные типы поведе-

ния в терапевтическом направлении больные получают баллы,

которые затем переводились в деньги. Методика хорошо иллю-

стрирует механистический характер подобной терапии и ее обус-

ловленность спецификой общественного сознания в капитали-

стической стране.


В последние десятилетия поведенческая терапия на Западе

пытается выйти за узкие рамки взглядов, методических подхо-

дов, сформировавшихся ранее. Терапевт-бихевиорист, отмечает

J- P. Brady (1976), при решении терапевтических задач пытает-

ся опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения,

ищет связи между типами проблемного поведения и моментами


физиологического, поведенческого и средового характера, стро-

ит клиническую гипотезу о <значении> симптоматики больного-

(в плане функциональных взаимоотношений между наблюдае-

мыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения.

Современный специалист в области поведенческой терапии стре-

мится к комплексному рассмотрению средовых, межличностных.

и биологических факторов, способствующих поддержанию пато-

логических расстройств.


В клинико-терапевтическом плане эти новые тенденции в

развитии поведенческой терапии соответствуют переходу от

устранения отдельных симптомов и отдельных форм <непра-

вильного поведения> к лечению более широких болезненных со-

стояний.


Негативное отношение к методам поведенческой терапии,

вполне обоснованное и связанное с критикой в нашей литерату-

ре их теоретико-методологических основ и практики применения

в западных странах, в советской психотерапии в настоящее

время сменяется признанием их терапевтической ценности при

включении в систему патогенетически обоснованной психотера-

пии [Зачепицкий Р. А" 1975, и др.].


Следовало бы также отметить, что методы функциональных

тренировок, широко применяемые у нас Н. М. Асатиани,

И. Е. Вольпертом, М. С. Лебединским, А. М. Свядощем, их по-

следователями и сотрудниками, по существу относятся к груп-

пе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.


Укажем на несколько методик поведенческой терапии, опи-

санных в последние годы отечественными авторами.


А. С. Слуцким (1979) предложена методика проведения гип-

ноза в <психотравмирующей обстановке> для лечения фобиче-

ских состояний. Так, при клаустрофобии этот прием включает

в себя постепенное увеличение психологических нагрузок: вна-

чале сеанс гипноза проводится в освещенном гипнотарии, затем>

в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Первые сеан-

сы гипноза проводятся врачом в гипнотарии, в дальнейшем вне

его путем использования радиосвязи. Для больных с клаустро-

фобией система гипнотерапевтических <сеансов-тренировок>

заканчивается пребыванием больного в закрытом <на ключ>

гипнотарии (больной слышит звук закрывающейся защелки).


Известно, что у больных с фобическими расстройствами не-

редко развивается ограничительное поведение, выражающееся

в отказе от пользования различными видами транспорта (ис-

ключение может составить только такси). В нашей клинике, как

и в других клиниках неврозов, для преодоления страха перед

поездками используются функциональные тренировки: вначале

больной совершает поездки в сопровождении медицинской сест-

ры, владеющей методиками поведенческой терапии, а в дальней-

шем под ее руководством совершает поездки сам (возрастаю-

щей трудности-с учетом длительности расстояния, вида транс-

порта и т. д.).


Для этих же целей А. С. Слуцким (1979) предложена мето-

дика <имитации движений>. Используются магнитофонные за-

писи звуков движущегося транспорта, а также изображение

самого транспорта с помощью слайдов на экране. Тренировки

сопровождаются внушением больному состояния спокойствия,

уверенности в себе. Содержание функциональных тренировок

{включая и текст самого внушения) определяется клинически-

ми характеристиками страха.


В системе функциональных тренировок речи больных с лого-

иеврозами, разработанных Н. М. Асатиани и сотр. (1975),

основным является последовательное, поэтапное вовлечение па-

циентов во все более широкие речевые коммуникации: в усло-

виях облегчающего речевую деятельность аутотренинга и обще-

ния в благоприятной обстановке лечебного коллектива, далее в

более сложных условиях речевых коммуникаций in vivo-в об-

становке улицы, городского транспорта, в магазине, при разго-

воре по телефону, в условиях публичного выступления.


Развитие поведенческой психотерапии на основе принципов

материалистической психологии содержится в системе дисцент-

ной психотерапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (1973).

Термин <дисцентный> происходит от лат. discere-узнавать,

познавать. В отличие от традиционной терапии поведения здесь

придается значение психогенетическим факторам, анализу кон-

фликтной ситуации, историческому принципу развития невроти-

ческих расстройств, принципу деятельности, находящему свое

Выражение в активности человеческого обучения с учетом его

психосоциального, рационально-когнитивного характера и др.

Для устранения страха О. Kondas (1979) использует метод си-

стематической десенсибилизации в виде групповых занятий.

Автор рекомендует иметь в виду при воспроизведении ситуаций,

вызывающих страх, также действительные события, имевшие

место в жизни пациента, предполагая, что такое развитие ме-

тода позволит создать прием, названный им <реагирующей де-

сентизацией>.


В качестве примера осуществления одной из поведенческих

программ, включаемых в систему патогенетической психотера-

пии, приводим методику для повышения чувства уверенности в

себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и

др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соответствии

с планом межинститутского научного сотрудничества Института

им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине

(ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для по-

веденческой тренировки с помощью специального психодиагно-

стического метода; 2) формирование психотерапевтических

РУпп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с раз-

личной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);

3) проведение функциональных тренировок, основой которых

являлись упражнения для повышения чувства уверенности, рас-

положенные по возрастающей степени трудности и предназна-


ченные для применения во время групповых и самостоятельных

занятий в естественном для данного пациента окружении.


Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в

неделю. На одном занятии проигрывается не менее 4 ситуаций;

в качестве <домашнего задания> предлагается каждый раз вы-

полнить по 3 упражнения. Помимо собственно тренировочных

занятий, с пациентами проводятся ряд собеседований с целые

удовлетворения естественной потребности их высказаться о ха-

рактере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные

проблемы или проблемы группы в целом. Подобные собеседо-

вания не допускаются во время занятий по функциональной

тренировке поведения, так как программа ее должна реализо-

ваться в возможно более стандартных условиях. На первом

групповом собеседовании обсуждаются организационные основы

проведения тренировки - программа, продолжительность, место

и время занятий, цель функциональных тренировок поведения,

механизм их воздействия.


Определенные требования предъявляются к психотерапевту,

проводящему функциональные тренировки чувства уверенности

в себе. По отношению к пациентам психотерапевт должен быть

достаточно эмоциональным, относиться к ним с пониманием и

теплотой; он обязан проводить тренировку, строго следуя про-

грамме, т. е. в выполнении отдельных упражнений должна со-

блюдаться четкая последовательность. Во время занятий пре-

кращаются всякие дискуссии, касающиеся смысла и полезности

отдельных упражнений. Естественно, психотерапевт должен хо-

рошо владеть методикой проведения функциональной трениров-

ки, он следит за тем, чтобы все члены группы принимали уча-

стие в проигрывании ситуаций, не допускается пропуск занятий.

Не обращая внимания на такие особенности в поведении паци-

ентов, как запинки, оговорки, покраснение, упрямство и др., пси-

хотерапевт в то же время целенаправленно подчеркивает чет-

кую ясную речь, выразительную мимику, изменение позиций в

соответствии с изменением ситуации, прямое выражение чувств

и пр.


Техника проведения отдельных занятий. Вначале психотера-

певт излагает определенную ситуацию и просит всех пациентов

записать на листке правильный уверенный ответ. После этого

психотерапевт и один из пациентов проигрывают данную ситуа-

цию, психотерапевт при этом берет на себя роль человека, уве-

ренного в себе. Тем самым он показывает группе модель воз-

можной адекватной реакции на данную ситуацию. Двум паци-

ентам предлагается повторно проиграть ситуацию; каждый

пациент должен хотя бы один раз выступить в роли лица с

выраженной реакцией уверенности в себе. Психотерапевт за-

крепляет удачную реакцию, объясняя, что особенно важно для

данной ситуации. В случае неудачи тренировку следует повто-

рить. После того как все пациенты повторили упражнения более

или менее удачно, психотерапевт переходит к следующей ситуа-


120


ции. Занятие продолжается не более 90 мин. Затем пациенты

получают инструкции по проведению 3 заданий, которые они

должны выполнить дома, на работе, на улице и т. п. Пациенты

должны записать, когда, где, с кем и с каким результатом было

выполнено задание и насколько уверенно они вели себя в этой

ситуации. Аналогично строятся и другие занятия. После усвое-

ния половины всех упражнений с пациентами проводится собе-

седование, на котором они рассказывают о своих проблемах,

делятся опытом, высказывают свое мнение. Основной задачей

.психотерапевта при таком собеседовании является сохранение у

пациентов мотивации к тренировкам поведения. Аналогичная

беседа проводится и в конце занятий, причем здесь психотера-

певт должен уметь выразить свою уверенность в действен-

ности функциональных тренировок.


После окончания занятий с помощью тех же психодиагно-

стических методик проводится повторное обследование пациен-

тов. Кроме того, дополнительно пациента просят оценить ре-

зультаты тренировки-стал ли он по сравнению с периодом до

ее начала более уверенным в себе, остался таким же, как был,

или чувство неуверенности даже возросло.


Исследования, проведенные в нашем отделении Е. И. Го-

Д1ЫНКИНОЙ, показали, что описанная выше методика повышения

чувства уверенности в себе является эффективной, причем эф-

фективность ее выше у больных с высокой мотивацией к уча-

стию в занятиях и выполнению заданий (как в плане разыгры-

вания ролевых ситуаций, так и выполнения домашних заданий).

При низкой мотивации к данной форме психотерапии также

наблюдалась позитивная динамика показателей психодиагно-

стических м.етодик, однако она была менее выраженной, хотя и

превышала аналогичные показатели пациентов контрольной

группы.


Поведенческие приемы, несмотря на порой выраженный те-

рапевтический эффект, не являются радикальными видами лече-

ния; они не учитывают особенностей личности больного. Что же

касается связей пациента с социальной средой, то анализ их

<осуществляется преимущественно на уровне одного лишь пове-

дения. Об этом свидетельствует пример из работы A. Lake

,(1981). Приводим его полностью, так как в нашей литературе

конкретных иллюстраций поведенческой психотерапии мы не

встретили.


Пациентка-домашняя хозяйка 33 лет, в прошлом медицин-

ская сестра. Жалобы на односторонние головные боли, сопро-

вождающиеся сосудистыми и сенсорными расстройствами, не-

приятные ощущения в височной области, нижней челюсти и

скрежетание зубами.


Функциональный анализ, построенный на материале первич-

ных бесед, представлен в табл. 2. В нем обращает на себя вни-

мание ряд моментов. Во-первых, видно, что головная боль

м-ожет рассматриваться как метод манипулирования другими


Таблица 2. Функциональный анализ эпизодов головной боли


Предшествующие события


Голоса детей. Ребенок

говорит одно и то же:

<Кто придет?>, <Кто

придет?>


Муж находится на ра-

боте. Время тянется

долго - <Он с ума сой-

дет от работы>. Тяжело

обедать так поздно -

между 19.30 и 21.30 ве-

чера


Невозможно, когда они

кричат. Пристрастное

отношение к одному из

маленьких детей. Крити-

ка одного из детей:

<Она все делает очень

медленно>. Критикуют

меня (пациентку) :

<Очень плохо, что ты не

знаешь, как готовить, я

могу принести несколь-

ко блюд на Рождество>


Слышу голос моей свек-

рови-и начинает бо-

леть макушка головы.


Мать сказала: <Тебе не

нужно лечиться в Энн

Арборе>.


От мысли, что нужно

ехать в госпиталь, боль

становится все мучи-

тельней и мучительней


Не хватает времени.


Громкий шум, уличное

движение, телевидение


Сопутствующее поведение


Следствия


Окрики на детей: <Да

замолчите вы, наконец,

черт возьми!>


Сама схожу с ума -

раздражена на себя, что

кричу на детей, ведь

они маленькие и ничего

не понимают


Ворчание. Хлопанье

дверью. Мысли: <Мне

надо уже идти спать,

лечь и успокоиться>


Сказала своей дочери?

<У меня болит голова>,

и она успокоилась


Если я продолжаю мол-

чать, люди становятся

ко мне внимательнее

Попросила мужа зайти

домой - после января

он заходил домой 5 pa->


Расстаться с планами:

<Я лучше расстанусь с

планами, чем пойду и

лишусь головы. Я не хо-

чу идти во что бы то

ни стало>. Не пошла

завтракать с секретарем

мужа


членами семьи. Пациентка отмечает, что <крики> и <постоянные

вопросы> ее детей предшествуют головной боли или усиливают

ее. Кроме того, она рассказывает, что ее расшалившаяся дочь

успокаивается, как только больная начинает жаловаться на го-

ловную боль. Она описывает также длительное нахождение

мужа дома из-за ее головной боли, а поздние обеды расцени-

вает как <болезненные> для себя (муж за прошедшие 6 мес

5 раз покидал свое учреждение). Далее отмечаются ее эмоцио-

нальные реакции на предшествующие ситуации, включая внеш-

ние события (критика со стороны родственников) и внутреннее


122


.состояние (предчувствие направления в лечебное учреждение,

занимающееся лечением головной боли). Она сообщает, что

недовольна собой в период приступов головной боли; это усу-

губляет ее состояние, делает его еще более тяжелым и дли-


тельным. Ей приходится устраняться от некоторых неприятных

для нее видов деятельности, при этом она допускает, что избе-


гание их также может способствовать появлению у нее сильной

головной боли.


Проведенный анализ свидетельствовал о том, что интенсив-

ность головной боли зависела от нескольких различных непред-

виденных случайностей и что максимальная терапевтическая

эффективность требует внимания к каждой из них. В резуль-


тате лечение включало следующую поведенческую стратегию:


1) рекомендации больной, позволяющие руководить детьми

таким образом, чтобы пациентка могла выработать более адап-


тивные методы успокоения детей, не прибегая к повышению го-

лоса, хлопанию дверьми и жалобам на головную боль;


2) наметить пути решения проблемы с мужем: что она может

сделать для улучшения супружеского общения, чтобы добиться

более адаптивного характера их словесного общения и ослабить

драматическое значение его присутствия при сильной головной

боли;


3) тренинг в релаксации с помощью биообратной связи, за

которым должно последовать использование релаксации как


;умения преодолевать трудности в ответ на критику, беспокойст-

во и гнев по отношению к себе;


4) упражнения в социальном тренинге, ставящие задачу

помочь пациентке построить ее социальную жизнь таким обра-

зом, чтобы она вознаграждалась в большей степени.


В течение 5 мес после первых встреч пациентка заявила, что