Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

висит также, особенно в стационарных условиях, от престижа

групповой психотерапии в данном лечебном учреждении, от

Уровня развития группы (применительно к открытым группам)

и т. д. Психотерапевт может предоставить лицам, направлен-

ным на групповое лечение, специально составленный текст ин-

структивного характера, разъясняющий условия и принципы

групповой психотерапии в практикуемом им варианте, может

провести - индивидуально или в группе - беседу относитель-

того, что будет происходить в группе и чего он ожидает от

членов; можно предоставить кандидату возможность присут-

Tь на занятиях функционирующей психотерапевтической


группы в качестве наблюдателя, организовать встречу канди-

датов с бывшими пациентами, прошедшими групповое лечение..

Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев та

или иная форма подготовки пациента является необходимой,

однако конкретный ее характер должен определяться с учетом

всех перечисленных выше факторов.


Психотерапевтические занятия должны происходить в стро-

го определенное время в одном и том же изолированном от по>

стороннего шума помещении с удобными стульями или крес-

лами, расположенными по кругу. Учитывая специфическую в

отличие от индивидуальной психотерапии роль группового пси-

хотерапевта (о чем будет более подробно сказано ниже), неже-

лательно, чтобы он отличался от остальных членов группы сво-

им профессиональным атрибутом - белым халатом.


Независимо от индивидуального стиля психотерапевта, сте-

пени производимой в данном лечебном учреждении подготовки.

пациентов к групповому лечению, его конкретных форм и ме-

тодов на одном из первых занятий психотерапевт должен изло-

жить основные принципы лечения, соблюдение которых обяза-

тельно для всех членов группы:


-выполнять строгий распорядок групповых занятий;

-стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне;

- не выносить за пределы группы того, что происходит во

время групповых занятий (это касается как группы в целом,

так и каждого из участников);


- помогать товарищам по группе включиться в нее, познать-

и изменить способ поведения и переживания, являющийся при-

чиной их заболевания или играющий существенную роль в его

происхождении и течении;


-не тратить времени в рассуждениях на общие темы; кон-

центрироваться на конкретных проблемах, как собственных,

так и проблемах других членов группы;


- отказаться от общих фраз, говорить конкретно о своих

чувствах <здесь и теперь>, т. е. во время проведения групповых

занятий;


- выслушивать взгляды, мнения и советы окружающих,

обдумывать их, но принимать решения самостоятельно.


Сама по себе реализация этих принципов уже представляет

для ряда пациентов определенные трудности, которые в свою

очередь могут явиться предметом группового обсуждения и пси-

хотерапевтической переработки. Разумеется, что такое обсуж-

дение, как, впрочем, любое групповое психотерапевтическое

обсуждение, должно базироваться на готовности к понима-

нию, отказе от оценочных суждений и <приклеивания ярлы-

ков>.


Анализ процесса групповой психотерапии, осуществленный

в нашей клинике, позволяет выделить три основные фазы в

развитии и функционировании психотерапевтической группы,

что соответствует данным ряда других авторов.


Фаза 1 характеризуется высоким уровнем напряжения, ко-

торый определяется как собственной проблематикой каждого

пациента, так и внутригрупповым напряжением, возникающим

в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок

пациентов с реальной групповой ситуацией, требованиями,

предъявляемыми к пациенту, поведением психотерапевта. Иног-

да в этой фазе отмечается начальный период псевдосплоченно-

сти, вызванный стремлением членов группы снизить уровень

напряжения и препятствующий выработке групповых психоте-

рапевтических норм, что приводило к удлинению 1-й фазы. Од-

нако наличие этого периода позволило группе приобрести пер-

вичный опыт анализа и понимания возникающих в ней ситуа-

ций.


Фаза 2 также характеризуется высоким уровнем напря-

жения. Однако если в 1-й фазе оно сопровождается пассивным

поведением пациентов, то во 2-й фазе напряжение вызывает

более активное, аффективно заряженное поведение с опреде-

ленной степенью выраженности негативных тенденций по от-

ношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой

сложной ситуации можно считать откровенное выражение па-

циентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с за-

висимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком

самостоятельности и ответственности. Вскрытие негативных

чувств в отношении психотерапевта, дальнейшее обсуждение их

причин позволяет пациентам приобрести опыт анализа и по-

нимания своих переживаний и проблем. Психотерапевт должен

демонстрировать определенную модель поведения в напряжен-

ной, конфликтной ситуации, которая предполагает стремление

разобраться в возникших проблемах, искреннее поведение, го-

товность к взаимопомощи, сотрудничеству и конструктивному

разрешению этой ситуации, способствующих развитию группы

и активности ее участников. Попытка избежать проявлений не-

гативных чувств к психотерапевту приводит к преждевремен-

ной, непродуктивной и психотерапевтически нежелательной кон-

центрации внимания группы на отдельных ее участниках, а так-

же в целом к снижению психотерапевтического потенциала

группы. Степень напряжения в этой фазе должна полностью

контролироваться психотерапевтом и определяться как обще-

групповой ситуацией, так и особенностями пациентов - членов

группы. На завершающем этапе этой фазы начинается про-

цесс структурирования группы, выработки ее целей и ,норм.

В этот период формируются активность, ответственность, спло-

ченность членов группы. Создается благоприятная эмоциональ-

ная атмосфера, способствующая раскрытию и переработке

проблематики пациентов.


Фаза 3 представляет собой фазу активно работающей пси-

хотерапевтической группы. Возникающие в предыдущей фазе

сплоченность, заинтересованность, искренность, спонтанность

Участников группы создают условия для собственно психотера-


певтического процесса, направленного на решение задач пато-

генетической психотерапии-изменение нарушенной системы

отношений, коррекцию неадекватных реакций и форм поведе-

ния.


Групповая дискуссия. Тематику групповой дискуссии мож-

но условно объединить в несколько основных категорий: био-

графия отдельных пациентов, их поведение в отделении

(в случае стационарного лечения), их проблемы и жизненные

ситуации в настоящее время, поведение и переживания во вре-

мя групповых занятий. Кроме того, обсуждаются и анализиру-

ются конфликты, возникающие в группе, а также ситуации и

механизмы, связанные с функционированием группы как цело-

го. Вряд ли можно говорить о какой-либо обязывающей и ста-

бильной схеме дискуссионного занятия. Каждое занятие имеет

собственную структуру, определяемую в первую очередь харак-

тером межличностных отношений в группе на сегодняшний

день. Дискуссия начинается обычно определением темы или

тем, которые должны обсуждаться на данном занятии. Иногда

частичная структурализация занятия определяется окончанием

предыдущего. В начальной фазе дискуссии психотерапевт мо-

жет стимулировать активность членов группы в направлении

поиска и выбора темы либо занять тактику пассивного выжи-

дания, когда он видит, что в группе создалась какая-либо труд-

ная для вербализации проблема. В этом случае возникает сво-

бодный, на первый взгляд хаотический обмен высказываниями,

по ходу которого и проявляется эта проблема. В случае необ-

ходимости психотерапевт сам может предложить тему, иногда

заранее согласованную с врачом, проводящим индивидуальную

психотерапию. Если появляется новый пациент, группа (или

кто-либо из ее членов) просят его представиться, т. е. приве-

сти основную информацию о симптомах, профессии, семейном

положении и т. д.


Одной из групповых психотерапевтических норм является

так называемое фокусированное обсуждение биографии и про-

блематики отдельных членов группы. При изложении своей

биографии пациент не связан никакими ограничениями-от-

носительно как формы, так и содержания; по окончании он от-

вечает на вопросы и предоставляет дополнительную информа-

цию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стиму-

лировать группу к сбору информации (в случае необходимости

он сам принимает в этом участие); если возникает молчание,

он может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вы-

званных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биогра-

фии может занимать от 1 до 3 занятий; отдельные члены груп-

пы могут активизироваться в рамках идентификации с обсуж-

даемым пациентом, часто проецируя собственную проблемати-

ку, иногда выражают агрессивность или стремление <показать

себя> перед психотерапевтом или группой. Если механизмы эти

проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или


кто-либо из членов группы обращают внимание на поведение

пациента, и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психоте-

рапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению про-

блематики обсуждаемого пациента с проблематикой других

пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и по-

ведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) срав-

ниваются с его поведением во время лечения, которое группа

имеет возможность наблюдать.


Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов

переплетается с обсуждением актуального поведения и пробле-

матики остальных пациентов. При обсуждении проблем и пси-

хотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт

ориентирует группу в направлении получения ответов на вопро-

сы типа: <каковы особенности его отношений>?, <почему они

именно таковы?>. Сходный характер имеет обсуждение пове-

дения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той

особенностью, что это обсуждение проводится в контексте груп-

повых явлений, таких, как лидерство в группе, соперничество,

принятие или отвержение группой, атмосфера в группе на се-

годняшний день и пр. Последний раз проблематика пациента

обсуждается перед его уходом из группы в связи с окончани-

ем лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится

своими впечатлениями и соображениями относительно хода ле-

чения, улучшения в состоянии, изменения отношения к себе и

окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в те-

рапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в хо-

де терапии, а также изменения в его поведении за время пси-

хотерапии. Если пациент уходит из группы лишь с незначи-

тельным улучшением либо вообще без улучшения, группа об-

суждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы па-

циента на ближайшее будущее и дает ему советы.


Приведенное описание является чрезвычайно схематизиро-

ванным; на практике психотерапевт должен стремиться к то-

му, чтобы каждое занятие не являлось монотематическим,-

далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концент-

рация внимания всей группы в течение длительного времени

только на одном пациенте, не говоря уже о том, что моноте-

матическая дискуссия становится для группы утомительной.


Средства воздействия, используемые психотерапевтом в хо-

де групповых занятий, можно условно разделить на две груп-

пы: вербальные и невербальные. Первые относительно легко

поддаются регистрации и анализу; что же касается вторых, то

их гораздо труднее выделить и классифицировать, между тем

именно они определяют климат и атмосферу занятий: к ним

относятся мимика психотерапевта, его жестикуляция, интона-

ция и пр. Используемые более или менее сознательно и целе-

направленно, они выражают собственное эмоциональное состоя-

ние психотерапевта и служат стимулированию пациентов к оп-

ределенной активности, а также являются средством положи-


тельного или отрицательного подкрепления определенных форм

поведения пациентов.


Главным средством воздействия являются, разумеется, вер-

бальные средства, классификация которых с точки зрения типа

активности психотерапевта (т. е. определения цели, к которой

стремится психотерапевт, используя то или иное высказывание)

позволяет принятые в групповой психотерапии терапевтические

приемы условно разделить на несколько категорий. При этом

следует подчеркнуть, что в каждом из нижеприведенных ти-

пов активности психотерапевта можно выделить собственную

его активность и стимулирование пациентов к активности опре-

деленного типа. В качестве основных категорий целесообразно

указать следующие.


1. Структурирование хода занятий, т. е. все высказывания,

которые в начале занятия определяют его ход и программу,

например, <о чем мы собирались говорить сегодня?>, <чья оче-

редь рассказывать о себе?>; сюда же следует отнести и выска-

зывания, направленные на ограничение непродуктивной актив-

ности, на ориентирование обсуждения в соответствующем на-

правлении, например, <не отклонились ли мы от нашей те-

мы?>, <Вы это сказали в связи с ... (тем-то и тем-то)?> и т. д.


2. Сбор информации: психотерапевт задает вопросы, повто-

ряет с воспросительной интонацией высказывания пациента,

повторяет (в случае необходимости) вопросы других пациентов.


3. Интерпретация-это наиболее обширная категория пси-

хотерапевтических приемов. Интерпретация может быть <про-

дольной>, т. е. касающейся прошлого пациента, или <попереч-

ной>, относящейся к актуальному периоду. Внутри этой кате-

гории можно выделить такие подкатегории, как отражение

эмоций, когда психотерапевт отражает, повторяет высказыва-

ния пациента, не выходя за их явное содержание; так назы-

ваемая классификация - психотерапевт извлекает из высказы-

ваний пациента то их существенное значение, которое содер-

жится в них неявным образом; конфронтация-психотерапевт

сопоставляет отдельные высказывания пациента с целью пока-

зать сходства, различия, противоречия, которых пациент до сей

поры не замечал; наконец, собственно интерпретация-поста-

новка гипотез, которые должны указать пациенту на возмож-

ность существования причинно-следственных связей, в наличии

которых он до данного момента не отдавал себе отчета.


4. Убеждение и переубеждение, совершаемые непосредствен-

но и опосредованно.


5. Предоставление информации.


6. Постановка определенных заданий, которые должны вы-

полнять пациенты (речь идет главным образом об использо-

вании различных вспомогательных невербальных приемов).


Последовательное применение указанных методов позволя-

ет психотерапевту оптимально использовать психотерапевтиче-

ский потенциал групповой динамики, в том числе и в так на-


зываемых <трудных> ситуациях. В качестве примера можно

указать трудности, возникающие при обсуждении проблемати-

ки агрессивного пациента, своим поведением блокирующего ак-

тивность остальных членов группы. В этом случае эффектив-

ным может оказаться использование специфического приема,

при котором обсуждаемый пациент садится вне круга, спиной

к нему и пассивно выслушивает то, что говорит о нем группа;

перед этим психотерапевт напоминает группе, что иногда легче

говорить о ком-либо в его отсутствие, но в то же время легче

выслушивать замечания в свой адрес, если говорящие не заме-

чают твоего присутствия. На самом же деле, естественно, об-

суждаемый пациент присутствует и слушает, создается лишь

символ его отсутствия, что снимает возможные проблемы эти-

ческого порядка. Этот прием является иногда единственным

эффективным методом показать пациенту, как его восприни-

мают окружающие.


<Трудная> ситуация возникает также при наличии в группе

пациентов, склонных к доминированию и соперничеству с пси-

хотерапевтом. Их поведение препятствует формированию груп-

повой сплоченности либо ведет к объединению вокруг них опре-

деленной части группы, тем самым вступая в противоречия с

терапевтическими целями и задачами. В этом случае эффек-

тивным может оказаться прием попеременного игнорирования

нетерапевтических высказываний и поведения пациента и <не-

ожиданного> обсуждения их.


Трудности существуют также и тогда, когда в группе име-

ется значительное количество пассивных пациентов, что опре-

деляется ее составом на данный момент (особенно в случае от-

крытых групп). Для таких групп характерны возникающие в

ходе занятий длительные периоды молчания. В зависимости от

ситуации и от того, как психотерапевт оценивает причины мол-

чания, он может либо прервать его, стимулируя группу к ка-

кой-либо определенной активности, либо сделать само молча-

ние предметом обсуждения и попытаться определить его при-

чины. В некоторых случаях, учитывая, что молчание является

стрессовой ситуацией также и для участников группы, целе-

сообразно не прерывать его; это позволяет реализовать неко-

торые цели, существенные для групповой динамики. Как пока-

зывает опыт, определенный оптимальный уровень напряжения

в группе способствует лучшей концентрации на проблеме и

тормозит проявление активности <развлекательного> характе-

ра. Молчание может быть также использорано для того, что-

бы показать пациентам роль их собственной активности в груп-

повой психотерапии, помочь им понять значение своей ответст-

венности за ее протекание и результаты, способствовать приоб-

ретению опыта в сохранении соответствующей пропорции меж-

ду собственной активностью и активностью психотерапевта.

Тем не менее необходимо постоянно контролировать длитель-

ность и частоту периодов молчания, так как при их затягива-


6-709 81


нии пациент <привыкает> функционировать в этих условиях,.

что ведет к падению напряжения и снижению мотивации уча-

стия в групповой психотерапии.


Еще одна трудность заключается в отказе отдельных па-

циентов говорить о себе; речь идет не столько о пациентах но-

вых, для которых групповая психотерапия и необходимость го-

ворить о себе поначалу представляются очень трудными, сколь-

ко о тех, кто скорее опосредованным способом проявляет свое

сопротивление-ставя, например, под сомнение целесообраз-

ность проявления своих чувств и желаний в группе. В такой

ситуации психотерапевт стимулирует группу к дискуссии отно-

сительно целей и задач групповой психотерапии на основе их

собственного опыта, ориентирует на обсуждение защитной уста-

новки данного пациента либо сам дает необходимые дополни-

тельные объяснения. Особенно большие трудности с включени-

ем в процесс групповой психотерапии возникают у тех пациен-

тов, которые в момент прихода в группу рассчитывали только

на фармакотерапию, физиотерапию, гипноз и т. д. Трудная си-

туация возникает также и в том случае, когда отдельные па-

циенты объединяются в подгруппы, т. е. на занятиях садятся

друг возле друга, высказывания адресуют внутри подгруппы,

нарушая таким образом сплоченность группы. В этих случаях

психотерапевт может использовать подобные факты при обсуж-

дении биографий пациентов, входящих в подгруппы, либо при