Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Содержание J суггестивная психотерапия Условнорефлекторная) психотерапия

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

жает растущее признание роли фактора семьи-семейного

воспитания, семейных конфликтов и пр. - в генезе неврозов и

других заболеваний.


В течение последнего десятилетия проблемы семейной пси-

хотерапии широко разрабатывались в отделении психопрофи-

лактики Института им. В. М. Бехтерева В. К. Мягер и ее со-

трудниками [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, ,1979; Мя-

гер В. К., 1974; Мягер В. К., Зачепицкий Р. А., 1978; Миши-

на Т. М., 1983], а также в других отделениях института Чер-

ниловская И. М., Костерева В. Я., 1973; Днепровская С. В.,

1975; Варламов Э. В., Горбунова Л. Н., 1977; Воловик В. М.

и др., 1978; Семичов С. Б., 1978; Гузиков Б. М. и др., 1980;

Эйдемиллер Э. Г., 1980; Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982;

Бокий И. В., Рыбакова Т. Г., 1983; Трегубов И. Б., Костере-

ва В. Я., 1983].


Под семейной психотерапией В. М. Воловик (1973) понимает

систему методов направленного изменения совокупных и взаи-

мосвязанных отношений, складывающихся в семье и обнаружи-

вающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным

восстановлением больного.


В более широком плане семейная психотерапия рассматри-

вается как особый вид психотерапии, как процесс группового

взаимодействия, имеющий своей целью изменение межличност-

ных отношений и устранение эмоциональных нарушений в

семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов,

возникающих между родителями и детьми, супругами, между

детьми. В процессе психотерапии каждый конфликт анализиру-

ется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологиче-

ских особенностей ее членов и т. п. Психотерапия направлена

на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных се-

мейных отношений в одних случаях либо на их компенсацию

в различной степени - в других. Очевидно, что в таком пони-

мании семейная психотерапия выступает и как важный метод

лечения, дополняющий другие формы психотерапии, и как ме-

тод первичной профилактики невротических расстройств, про-

филактики рецидивов заболевания и реабилитации больных

(т. е. вторичной и третичной профилактики).


Формы и техника проведения семейной психотерапии весь-

ма разнообразны: это наблюдение одним или двумя психотера-

певтами одной семьи (супругов, родителей, детей), работа с


группой из нескольких семейных пар. Психотерапия может про-

водиться и амбулаторно, и стационарно. Особенности семейной

психотерапии при неврозах описаны в методических рекомен-

дациях, подготовленных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976),

а также в монографии В. И. Гарбузова с соавт. (1977).


В связи с почти полным отсутствием в нашей литературе

конкретных примеров, иллюстирующих технику семейной пси-

хотерапии, позволим себе привести с согласия автора пример

психотерапии семьи, описанный в работе Т. М. Мишиной

(1983). Приведение этого наблюдения целесообразно еще и по-

тому, что речь идет о преодолении семейной психологической

защиты, семейного <мифа>, содержанием которого является

стремление семьи сохранить свое социальное лицо путем

утверждения в роли больного одного из членов семьи; это не-

редкое явление в жизни современной семьи. Психотерапия про-

водилась бифокально-В. К. Мягер при участии Б. А. Бараша

с родителями и Т. М. Мишиной с дочерью. На прием в отде-

ление психопрофилактики Института им. В. М. Бехтерева об-

ратилась мать 22-летней Елены В., учащейся музыкального

училища. Внешним поводом послужило обострение нейродерми-

та у дочери. Мать сообщила о том, что в последнее время она

очень обеспокоена поведением дочери. Девушка запустила уче-

бу, практически не живет дома (с ее <другом> родители не

знакомы), не имеет перед отцом и матерью обязательств, часто

появляется и исчезает без предупреждения. В последние меся-

цы отношения еще более ухудшились, и дочь вообще не жи-

вет дома.


Матери было предложено пригласить всех членов семьи.

В дальнейшем, до налаживания контактов между родителями

и дочерью, работа проводилась, как указано выше, бифокально.


Как выяснилось уже во время первой совместной беседы с

родителями, оба они видели в поступках дочери связь с бо-

лезнью, но большую активность в такой трактовке поведения

дочери проявлял отец, который считал ее страдающей тяжелым

психическим заболеванием (как оказалось впоследствии, он

ознакомился с медицинской литературой по этому вопросу) и

перечислял симптомы, которые, по его мнению, носили болез-

ненный характер.


Авторитетное заявление двух врачей о том, что у дочери

нет тяжелого психического расстройства, а речь идет скорее

об особенностях ее характера (была диагностирована акцен-

туация характера в состоянии декомпенсации), мало изменило

представления и высказывания родителей. Отец продолжал

приводить все новые и новые аргументы в пользу своего пред-

положения. Во время последующих встреч, когда беседа вновь

возвращалась к теме болезни, позиции отца и матери-их общ-

ность и отличие - прояснились еще больше. Для них обоих

оыло весьма значимо то, как семья воспринимается окружаю-

щими, и то, что поведение их дочери не соответствует общепри-


7-709


нятым нормам. <Ну вышла бы замуж... Мы его совсем не зна-

ем... Часто не можем сказать, где она и когда будет>,-гово-

рили они, поддерживая друг друга. Это составляло основу пе-

реживаний матери. Для отца то, как воспринимается лицо

семьи, также было чрезвычайно важным, но сложившаяся си-

туация имела для него и другое значение. Это отчетливо выяви-

лось при его ответе на вопрос: <Что бы вы делали, если бы

Лена в самом деле была больна?>-<Мы взяли бы ее домой,

помогали бы ей... как раньше>. Затем последовали воспоми-

нания о том, какой она была послушной в детстве и какое у

них было взаимопонимание без слов, когда они вдвоем ездили

на рыбалку.


Не встречая в этом отношении поддержки психотерапевтов,

родители использовали косвенные приемы. Они принесли с со-

бой дневник дочери. <Лет с семнадцами она так изменилась-

почерк стал другим, во всем полунамеки, нет прежнего сти-

ля, нет четкости>,-прокомментировал записи в дневнике отец.


Поворот в позиции отца произошел довольно резко и был

связан с важным психотерапевтическим моментом. Психоте-

рапевт интерпретировал различия в поведении родителей, ука-

зав, что если мать все-таки сохраняет с дочерью контакты, то у

отца они утрачены полностью. Затем перед родителями был по-

ставлен вопрос: <Каким образом может быть выработана об-

щая линия поведения?> На этом этапе родители оказались в

состоянии воспринять вопрос как предложение обсудить их соб-

ственную проблему. Перемена позиции выразилась в том, что

отец больше не возвращался к теме болезни. Обсуждения, в ко-

торых <ведущей> стала мать, касались теперь реальных проб-

лем налаживания контакта.


Характеризуя кратко дальнейшие этапы психотерапии,

Т. М. Мишина пишет, что они включали состоявшуюся после

длительной подготовки совместную встречу родителей и доче-

ри. Дальнейшие беседы касались уточнения конкретных форм

поведения.


По клиническому критерию было достигнуто значительное

улучшение. Произошли изменения и в социальном плане -

дочь сдала задолженности и окончила музыкальное уличище.

В психологическом отношении также наблюдалась позитивная

динамика - контакты между родителями и дочерью были вос-

становлены. Семьей был найден выход из кризиса, и это стало

возможным в связи с изменением семейного защитного образа,

тормозившего ее развитие.


Семейная психотерапия получает широкое применение в си-

стеме лечебно-реабилитационных воздействий не только при

неврозах, но и при других заболеваниях - алкоголизме, высту-

пая чаще всего как психотерапия супружеских пар [Тузи-

ков Б. М. и др., 1978; Зобнев В. М., Рыбакова Т. Г., 1979,

и др.], при шизофрении [Воловик В. М. и др., 1978; Горбуно-

ва Л.Н. и др., 1980; Bach О., 1978], в подростковой психиат-


рической клинике [Эйдемиллер Э. Г., 1978], как существенный

компонент восстановительной терапии постинфарктных больных

[Шхвацабая И. К. и др., 1978] и т. д. При наличии общих це-

лей, которые были указаны выше, семейная психотерапия име-

ет и ряд специфических задач, определяемых природой каж-

дого заболевания, соотношением в его этиопатогенезе биологи-

ческих, психологических и социальных механизмов.


Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии-вы-

явление основных конфликтов супругов, реконструкция нару-

шенных семейных отношений, адаптация семьи к режиму трез-

вости, укрепление установок больного на трезвость и др.


При шизофрении центральными проблемами являются кор-

рекция представления о болезни у родителей и других родствен-

ников, формирование у них правильного понимания лечебных.

перспектив, особенно в связи с требованиями, предъявляемыми

больному в семье, перестройка отрицательного, отчужденного

отношения к больному родителей и других членов семьи, пре-

одоление тенденций к излишней опеке и подавлению самостоя-

тельности больного, реконструкция нарушенных взаимоотноше-

ний в семье в целом, создание обстановки для оптимального

восстановления личного и социального статуса больного.


Важной задачей семейной психотерапии у больных, пере-

несших острый инфаркт миокарда, нередко является устране-

ние гиперопеки, чрезмерно оберегающего отношения к больно-

му мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения

риска повторного инфаркта, препятствующих социальной ре-

адаптации больного, что в конечном итоге способствует разви-

тию ипохондрических и депрессивных расстройств.


Бурное развитие семейной психотерапии-еще один яркий

пример появления на наших глазах самостоятельной интердис-

циплинарной области, в становлении которой сегодня принима-

ют участие не только врачи, но и психологи, социологи, педа-

гоги и другие специалисты. Создаются специальные кабинеты.

семьи и брака, медико-психологические семейные консультации,,

кабинеты психогигиены и семейных отношений и др. (подробнее

см. главу 5).


Рациональная психотерапия. Этот метод первоначально

разработан P. Dubois (1912) и противопоставлен им суггестив-

ным приемам. Для P. Dubois сущностью метода являлось логи-

ческое переубеждение больного, обучение его правильному

мышлению, поскольку психогения в его понимании-это след-

ствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили-<бо-

лезнь неведения> [по П. В. Симонову, 1968], обусловленная

недостатком правильной информации. Развитие методики ра-

циональной психотерапии Д. В. Панковым (1975, 1979), кото-

рый предложил, говоря его словами, прием рациональной пси-

хотерапии, основанный на <планомерном обучении больного

законам логики и демонстрации в процессе этого обучения ло-

гических ошибок, способствующих его дезадаптации в среде, и


яа выработке навыков правильного мышления>, представляет

собой развитие именно метода P. Dubois.


Лечение характеризуется относительно директивным подхо-

дом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача,

а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, обо-

дрения, отвлечения. Оно включает выработку у пациента пра-

вильного отношения к болезни, понимания им ее природы

(с позиций учения о высшей нервной деятельности, теории ки-

бернетики, учения об эмоциональном стрессе и т.д.) и пред-

ставляет собой поэтому элемент психотерапевтического воздей-

ствия, в той или иной мере использующегося всеми врачами.

Но как только задачи рациональной психотерапии расширяют-

ся и включают в себя осознание психологических механизмов

болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности боль-

ного, коррекцию неадекватных реакций и форм его поведения

путем воздействия на все основные компоненты отношения-

не только познавательный, но и эмоциональный и поведенче-

ский при максимальном участии самого пациента в лечебном

процессе и исключении излишне директивной позиции психоте-

рапевта, отказе его от категорических указаний и советов, что,


конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта

между ним и больным, то в этом случае рациональная психо-

терапия сближается уже по своим целям, задачам и технике

проведения с патогенетической психотерапией. Реализация ее

делей и задач осуществляется более эффективно в условиях

психотерапевтической группы, что не исключает, разумеется,

~п проведения рациональной психотерапии в группе.


В качестве примера собственно рациональной психотерапии

приведем выдержку из работы одного из наших крупнейших

специалистов в области неврозов С. Н. Давиденкова (1956).

Имея дело с неврозами, пишет он, <врач всегда обязан толково

и доходчиво объяснить больному механизм происхождения его

симптомов. Это всегда успокаивает больного, который начина-

ет тогда понимать, что с ним не случилось какой-то особой, не-

понятной болезни, а происходит всего-навсего совершенно есте-

ственная и полностью обратимая физиологическая реакция на


-определенные жизненные трудности. Павловская четкая и до-


-ходчивая терминология прекрасно понимается большинством

.наших больных и часто быстро успокаивает их>. И далее он

дает трактовку неврастенического симптомокомплекса с пози-

ций учения о высшей нервной деятельности. <Происходят эти

ощущения,-говорит врач больному,-по совершенно понят-

ному механизму: при неврастении, как известно, ослабевает

процесс внутреннего торможения, которое легко может подвер-

гаться значительной иррадиации по коре больших полушарий;

кроме того, при слабости внутреннего торможения, а отсюда

и слабости процессов возбуждения легко развиваются состоя-

ния внешнего пассивного торможения. Таким образом, в коре

образуются все условия для легкого возникновения различных


гипнотических фазовых состояний, а для парадоксальной фа-

зы как раз характерна непропорционально сильная реакция на

слабые раздражители. Постоянно притекающие к коре слабые

импульсы из области сердца, желудка и т. д. в норме совер-

шенно не учитываются нашим сознанием, в условиях же па-

радоксальной фазы ощущения эти могут стать упорными, на-

стойчивыми и чрезвычайно неприятными. Объяснение такого

механизма, несомненно, в состоянии во многих случаях успоко-

ить больного, который тогда начинает понимать, что болезнен-

ные ощущения из внутренних органов вовсе не должны обя-

зательно означать предполагаемого им заболевания>.


Нет сомнений в пользе рациональной психотерапии при ле-

чении нерезко выраженных невротических состояний (обычно

невротических реакций). Однако также не подлежит сомне-

нию, что при невротических состояниях, когда имеется выра-

женный <сплав> клинической картины с особенностями лично-

сти, с психотравмирующей ситуацией, часто порожденной эти-

ми особенностями, рациональная психотерапия оказывается ма-

лоэффективной.


^ J СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ


Внушение


Феномен внушения в его лечебном значении для больного

(лечебное внушение) присутствует в той или иной степени вы-

раженности при каждой беседе врача с больным, при любом их

взаимодействии и является неотъемлемым элементом психоте-

рапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.


Основным средством внушения является слово, речь суг-

гестора (человека, производящего внушение). Неречевые фак-

торы (жесты, мимика, действия и т. д.) оказывают дополни-

тельное влияние и, как показали эксперименты, могут значи-

тельно отражаться на эффективности внушения {Куликов В. Н.,

1974].


Внушение в его медицинском, физиологическом, психологи-

ческом, социально-психологическом, педагогическом аспектах

привлекало внимание многих исследователей: В. М. Бехтере-

ва (1911), И. П. Павлова (1938), А. С. Макаренко (1958),

А. В. Петровского (1970) и его сотрудников (Сафин В. Ф.,

1969; Оботуров И. А., 1970; Бакеев В. А" 1971), М. С. Лебе-

динского (1971), В. Е. Рожнова (1971), А. М. Свядоща (1982),

А. Т. Филатова (1982).


Физиологический механизм внушения и самовнушения

представлен в работах И. П. Павлова, с точки зрения которо-

го внушение-это концентрированный очаг раздражения в ко-

ре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызы-

вающей вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, го-


воря словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное

и неодолимое значение>. С физиологических позиций была объ-

яснена также различная степень реализации внушения в бодр-

ствующем состоянии и во время гипноза на основе представле-

ний о так называемых фазовых состояниях в коре головного

мозга.


А. Т. Филатовым и его сотрудниками (Филатов А. Т., Ми-

хайлов К. В., 1977; Филатов А. Т., 1983, и др.) показано, что

эффективность внушения, помимо других причин, зависит в зна-

чительной мере от степени кортиколизации основных физиоло-

гических систем. В частности, этими учеными исследована сте-

пень <откликаемости> на внушение таких систем, как сердеч-

но-сосудистая, нервно-мышечная, дыхательная, пищеваритель-

ная и др.


Предлагаются различные классификации суггестии: внуше-

ние и самовнушение, внушение прямое или открытое, косвен-

ное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д.

В медицинской практике приняты соответствующие приемы

внушения в бодрствующем состоянии (наяву), в состоянии гип-

нотического и наркотического сна.


Внушение в состоянии бодрствования. Внушение в состоянии

бодрствования, являясь необходимой частью любого общения

пациента с врачом, может выступать и в качестве самостоятель-

ного психотерапевтического воздействия. А. М. Свядощ (1982)

предлагает несколько технических вариантов проведения сеан-

сов внушения наяву. Формулы внушений произносятся повели-

тельным тоном, учитывают состояние больного и характер кли-

нических проявлений заболевания. Они могут быть направлены

как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работо-

способности и т. д.), так и на устранение отдельных невротиче-

ских симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяс-

нительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение

больного в его эффективности. Эффект внушения, естественно,

тем выше, чем выше в глазах пациента авторитет врача, произ-

водящего внушение. Степень реализации внушения определяет-

ся также особенностями личности больного, выраженностью

<магического> настроя, веры в возможность влияния одних лю-

дей на других с помощью неизвестных науке средств и способов

[Захаров А. И., 1982], во многом зависит от отношения пациен-

та к врачу. Необходимо учитывать также эффект <ноцебо>

[Leder S., 1978], при котором в отличие от плацебо отмечается

снижение эффективности психотерапии в результате того,

что ожидания пациента не реализуются, в частности, при не-

эффективном применении этих методов у данного больного

ранее.


Внушение в состоянии гипнотического сна. Использование

гипнотического состояния в лечебных целях столь широко рас-

пространено, что в ряде стран в психотерапевтических общест-

вах выделены секции гипнотерапии, существуют международные


организации, объединяющие специалистов, разрабатывающих

проблемы клинического и экспериментального гипноза, периоди-

чески проводятся международные конгрессы по гипнозу.


Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффективность,

возможность повысить терапевтическое действие внушения,

пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Исто-

рия развития научных представлений о природе гипноза и мето-

дах его применения в медицине с исчерпывающей полнотой

представлена в работах В. Е. Рожнова (1954, 1979), К. И, Пла-

тонова (1962), И. Ф. Мягкова (1967), И. М. Р.иша (1969),

И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), А. П. Слободяника

(1977), а в зарубежной литературе-Е. Sarankov et а1. (1963),

A. Katzenstein (1971, 1978), L. Chertok (1972), S. Kratochvil

(1972), G. Klumbies (1974) и др. Важно отметить, что большой

вклад в понимание физиологических механизмов гипноза и ис-

пользование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские

ученые И. П. Павлов и В. М. Бехтерев.


Ввиду того что явления внушения (суггестия) и гипноза тес-

но переплетаются друг с другом, П. И. Буль (1974) считает

целесообразным пользоваться термином <гипносуггестивная

психотерапия>.


Гипносуггестивная психотерапия широко применяется в раз-

личных областях медицины-в клинике пограничных состоя-

ний, алкоголизма и наркоманий, а также при некоторых сома-

тических заболеваниях.


Существует множество методик (вариантов) гипносуггестив-

ной терапии.


Vogt (цит. по Рожнову В. Е., 1979) была предложена мето-

дика так называемого фракционного гипноза, позволяющая до-

биться более глубокого сна, используя отчет больного о само-

ощущениях, и снять настороженное, боязливое отношение к са-

мому методу. Е. Kretschmer (1949) предложил методику ступен-

чатого активного гипноза, существенными элементами которой

являются тренировочные упражнения на релаксацию и фикса-

цию с ограничением роли суггестивных факторов.


К. И. Платонов (1962) разработал методику длительного

гипноза-отдыха. Методика реализует требование лечебно-охра-

нительного режима для некоторых групп пациентов. Больного

перед сном погружают в гипнотический сон, спонтанно перехо-

дящий в естественный. Лишь утром с больным восстанавливает-

ся раппорт, и теперь уже гипнотический сон вновь продлевается

на нужное время. Этот так называемый гипшэз-отдых может

продолжаться до 15-20 ч в сутки. Методика использования

гипноза для указанной цели отвечает требованиям немедика-

ментозной сонной терапии, применявшейся у нас главным обра-

зом в 50-х годах для лечения неврозов, реактивных состояний и

некоторых психосоматических расстройств.


Вариант гипнотической методики Н. В. Иванова (1959) имел

своей целью приближение суггестии-через мотивированные


внушения-к решению задач не только симптоматической, но

и в определенной мере патогенетической направленности.


Методику удлиненной гипнотерапии предложил В. Е. Рож-

нов (1979). Лечебное внушение осуществляется в условиях до-

статочно длительного гипнотического состояния -от 2 до

3-4 ч. Несколько больных погружаются в гипнотический сон,

через каждые 15-20 мин проводится лечебное внушение. Под-

черкивается эффективность этой методики в амбулаторных

(прежде всего) и стационарных условиях.


В. Е. Рожновым (1982) разработана также методика коллек-

тивной эмоционально-стрессовой гипнотерапии страдающих ал-

коголизмом. Размеры группы должны быть в пределах 8-20 че-

ловек. Как отмечает автор, маленькие группы утрачивают пре-

имущества выраженной взаимоиндукции, слишком же боль-

шие-затрудняют осуществление индивидуализированного

подхода. Методика коллективной эмоционально-стрессовой гип-

нотерапии применяется не только при алкоголизме, но и при

неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-

симптомами. На основании этой методики В. Е. Рожновым в

последние годы разрабатывается концепция эмоционально-

стрессовой психотерапии [Рожнов В. Е" 1981, 1982].


На разработку концепции эмоционально-стрессовой психо-

терапии, пишет В. Е. Рожнов (1982), как <систему воздействия

на больного путем формирования у него жизнеутверждающих,

оптимистических устремлений и идеалов, целей и задач, кото-

рые способны преодолеть его болезненную ипохондричность, пес-

симизм, фобическую настроенность, апатию и безволие, лишаю-

щие сил, необходимых для борьбы со страданием>, оказали

влияние понятие о тимогениях, выдвинутое В. А. Гиляровским

(1946), учение о стрессе Н. Selye (1979), в частности, его поло-

жения о саногенном, а не только патогенном значении стресса,

взгляды на психотерапию известного отечественного психотера-

певта А. И. Яроцкого (1908) о лечении путем воспитания у

больных возвышенных целей (<идеалов>) и др.


Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоцио-

нально-стрессовой психотерапии при разных заболеваниях пред-

ставлены в работах сотрудников В. Е. Рожнова-М. Е. Бурно

(1982), И. С. Павлова (1982), А. С. Слуцкого (1982) и др.


В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, ко-

торый был назван им методом репродуктивных переживаний в

лечении психоневрозов. Суть метода - восстановление и повтор-

ное переживание психической травмы, явившейся источником

невроза, для чего в гипнотическом состоянии осуществляется

соответствующее внушение. Гипнотизер направляет репродук-

цию переживаний и осуществляет необходимые лечебные вну-

шения. Гипнопсихокатарсис широко использовался болгарскими

авторами К. Чолаковым (1933), А. Атанасовым (1969, 1981

и др.).

Терапевтический эффект от суггестивных воздействий может


быть получен во всех 3 стадиях гипноза: сомнолентности, гипо-

таксии и сомнамбулизма.


Гипносуггестивная психотерапия проводится в форме инди-

видуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе

больных).


Внушение в состоянии наркотического сна. Методика нарко-

психотерапии реализует лечебное действие внушения в услови-

ях искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стра-

не она была детально разработана М. Э. Телешевской (1969),

которой обобщен многолетний опыт использования этой методи-

ки прежде всего при пограничных состояниях. Относительная

простота методики, безвредность при правильной технике вы-

полнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость

и гипнабельность больных обеспечили широкое ее применение.


Наркотический сон вызывают внутривенным введением бар-

бамила (амитал-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбитала.

В последнее время чаще используют барбамил, практически не

дающий осложнений при учете клинического состояния больно-

го и обоснованной дозировке вещества. Под контролем секундо-

мера со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин вводят

от 1 до 5-6 мл. На фоне возникающего наркотического сна

проводят лечебное внушение, по окончании которого больной

обычно засыпает. Внушение проводят [по Телешевской М. Э.,

1969] в 4 первых стадиях наркоза: в первой стадии-пониже-

ния общей активности и инициативы, второй-эмоциональных

сдвигов, третьей-измененного сознания и четвертой стадии-

поверхностного сна. В последней, пятой, стадии (глубокого нар-

коза) внушения не реализуются.

. Наркопсихотерапия используется при различных заболевани-

ях, чаще при пограничной патологии. Курс лечения может до-

стигать 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через

день. Наркопсихотерапия осуществляется также и при внутри-

мышечном введении барбамила (от 2-3 до 5 мл 5% раствора).


В тех случаях, когда больной малогипнабелен, путем введе-

ния наркотических средств облегчается наступление гипнотиче-

ского сна. Эта методика получила название наркогипноза.


К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно

отнести использование с психотерапевтической целью газовой

смеси: кислород и закись азота. Методика разработана

М. С. Лебединским и его сотр. [Каландаришвили А. С. и др.,

1975; Лебединский М. С. и др., 1976]. Используется эйфоризи-

РУЩе, седативное, спазмолитическое и анальгезирующее дей-

ствие закиси азота. Возникающий под ее влиянием соматиче-

ский и психический комфорт повышает эффективность сугге-

стивного воздействия. В методике указанных авторов концент-

1я закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15-

h, длительность вдыхания-10-15 мин, число сеансов-

10. Методика эффективна при пограничных расстройствах с

Фооической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой.


Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из

вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абреак-

ция представляет собой попытку нейтрализовать предположи-

тельное патогенное влияние прошлого травматического опыта

за счет воспроизведения последнего в терапевтических условиях

[Иванов Вл" 1979; Kratochvil S., 1976].


Косвенное внушение. Эта форма внушения является основой

разработки опосредующей и потенцирующей косвенной психо-

терапии, получившей развитие в последний период в работах

главным образом курортных психотерапевтов.


Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте

является активным фактором, который постоянно играет важ-

ную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная

общая обстановка лечения, укрепление медицинским персона-

лом надежды больного на эффективность лечебной процедуры

способны усилить ее действие. В то же время больной может

относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, мо-

жет сомневаться в его эффективности. Такого рода тормозящие

отрицательные влияния способны привести к ослаблению лечеб-

ного действия. Механизм <вооруженного внушения> [Char-

cot J.], <чреспредметного> внушения или косвенного психотера-

певтического эффекта {Бехтерев В. М.., 1911] необходимо иметь

в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том

числе биологической природы.


Примером косвенной психотерапии является использование

различного рода <масок>. В этом случае медицинский персонал

предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся

в ингаляции <нового, чрезвычайно эффективного> лекарства, ко-

торое <специально заказано для больного> и будет использова-

но в особых условиях. Пациента укладывают на стол, наклады-

вают на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему па-

хучей жидкостью, и когда он начинает ее вдыхать, осуществля-

ют внушение, направленное на восстановление нарушенных

функций, обычно истерической природы (в случае мутизма, при

стойких гиперкинезах, параличах, и т.д.). К. М. Варшавский

(1973) вспоминает клиническую демонстрацию на лекции вы-

дающегося психоневролога P. Flechsig, состоявшуюся в Лейп-

циге в 1924 г. Демонстрировалась девушка, вообразившая, что у

нее стекляный зад. Боясь <разбить> его, она не садилась и не ло-

жилась на спину. P. Flechsig пообещал пациентке удалить все

стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии

студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная

маска, один из ассистентов разбил над головой пациентки стек-

лянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение,

после которого больная встала, свободно села на предложен-

ный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью вы-

здоровевшей.


Косвенная суггестия с использованием <маски> иногда при-

меняется в нашей клинике как завершающий этап патогенети-


gu обоснованной психотерапии при зафиксированных истери-

ческих симптомах, подготовившей пациента к <отказу> от симп-

оца (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции)

путем осознания специфической содержательной связи между

этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса

этого конфликта. Использование <маски> ц подобных случаях

убеждает в ценности симптомоцентрированных методов, если

применение их основывается на адекватном понимании механиз-

мов развития невроза и включается в систему патогенетически

обоснованной психотерапии.


А. Т. Филатовым (1975) указываются основные принципы,

на которых строится система психотерапевтического опосредо-

вания (путем использования косвенной суггестии) медикамен-

тозного лечения. Это: учет оценочных суждений больного о том

препарате, который врач намерен ему назначить; формирование

эмоционально положительного отношения больного к назначае-

мому лечению; формирование <реакции ожидания> лечебного

эффекта от препарата; потенцирование лечебного эффекта как

врачом/так и остальным медицинским персоналом, принимаю-

щим участие в лечении больчого; дезактуализация возможных

побочных действий препарата; аксиологическая переориентация

значимости для больного побочных действий препарата; коррек-

ция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи

е проводимой терапией.


В работах И. 3. Вельвовского (1966), Д. А. Бершадского

(1971) приведены обоснования и конкретные методики опосре-

дования и потенцирования лечебных воздействий с помощью

косвенной психотерапии при использовании других методов ле-

чения, прежде всего курортных-физиотерапии, специальной

бальнеотерапии, лечебной физкультуры и др.


Нет необходимости подчеркивать роль широко известных

исследований И. П. Павлова и его сотрудников для понимания

условнорефлекторной природы механизмов, обусловливающих

лечебную эффективность косвенной психотерапии.


Плацеботерапия. С развитием психофармакологии и посто-

янным внедрением в медицинскую практику все новых психо-

тропных средств возросло число наблюдений, в которых приме-

нение тех или иных препаратов сопровождалось положительны-

ми или отрицательными эффектами, нередко не соответствовав-

шими ожидаемому действию. Поэтому в практике испытания

новых медикаментозных средств стали широко пользоваться

лекарственными формами, получившими название <плацебо>.

Плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуе-

мый, но содержит вместо действующего начала индифферент-

ный состав. Плацебо-тесты позволили выявить лиц с положи-

тельным и отрицательным плацебо-эффектом и лиц, при иссле-

довании которых сколько-нибудь существенный эффект отсутст-

вовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на

относительно длительное время для косвенной (вооруженной)


психотерапии или медикаментозной психотерапии (по А. Д. Зу-

рабашвили, 1975).


В ряде случаев это вполне оправдано, так как, например,

при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-эффект может

не угасать в течение 2-3 лет, что было отмечено И. П. Лапи-

ным (1976) у исследованных им больных и позволило ему по-

ставить под сомнение положение о быстром угасании плацебо-

эффекта как характерного и обязательного его признака.


С точки зрения некоторых авторов ([Shapiro А., 1959] можно

говорить о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и

других методов лечения - физиотерапевтических, лучевой тера-

пии и др. На выраженность плацебо-эффекта влияет множество

самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из

них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка,

реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к

препарату, предшествующая эффективность лекарства у дан-

ного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию

или лекарственные средства, отношение больного к врачу, на-

значающего лекарство, и отношение врача к последнему, репу-

тация лекарства среди других больных палаты, отделения, в

особенности наиболее активных больных, отношение к препара-

ту членов семьи и т. д.


И. П. Лапиным (1978) описан семейный, в частности роди-

тельский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую

положительную (или отрицательную) оценку членами семьи

изменений состояния больного, получающего плацебо, причем

ни сам больной, ни член семьи, оценивающий эти изменения,

не знает, какой препарат назначен. Заслуживают внимания ре-

комендации автора, касающиеся необходимости учитывать, кто

из членов семьи наиболее авторитетен для больного в вопросах

его лечения. Положительный родительский плацебо-эффект, по

данным И. П. Лапина, способен улучшить <терапевтическую>

среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно ска-

зывается на состоянии больного.


Оценить эффективность медикаментозного средства можно

лишь с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают Р. Конечный и

М. Боухал (1983), слава лекарства проходит тем скорее, чем

большее участие в его распространении имел именно плацебо-

эффект.


Плацебо-эффект может использоваться как с терапевтиче-

ской, так и с диагностической целью. Ю. Я. Тупицыным (1973)

в нашей клинике плацебо применялось на первом этапе лечения

такого распространенного расстройства, как нарушение сна.

Если бессоница возникала или фиксировалась по механизму

тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводи-

ло к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для

дезинтоксикации больного, в течение длительного времени при-

нимавшего барбитураты, или с целью создания благоприятных

условий для более высокой эффективности снотворных средств.


Самовнушение


Самовнушение-это методика внушения каких-то мыслей>

желаний, образов, ощущений, состояний себе самому [Бур-

но М. Е" 1976]. В психотерапевтической практике применяются

различные методики самовнушения. Чаще они представляют

собой различные варианты давно предложенной техники само-

внушения по Е. Coue (1928). Самовнушение является основой

(или одним из существенных механизмов лечебного действия)

многих иных методов психотерапии (аутогенная тренировка,

другие методы релаксации).


Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)

о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогене-

тическом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в про-

цессе интерпсихичсских отношений между людьми складывает-

ся гетеросуггестия, а затем способность личности внушать дру-

гим людям интериоризуется, становится интрапсихической спо-

собностью личности. Это положение основывается на учении о

происхождении психических функций Л. С. Выготского (1956) и

его учеников-А. Н. Леонтьева (1975) и др.


Высказывается предположение, что аутосуггестия базирует-

ся на механизмах обратной афферентации и опережающего от-

ражения [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].


Самовнушение по Куэ. Больному рекомендуется обычно ле-

жа, перд засыпанием и при пробуждении (т. е. при наличии:

переходных состояний) до 30 раз повторять автоматически одну

и ту же формулу самовнушения, состоящую из нескольких фраз

и отражающую содержание болезненных переживаний. Эффек-

тивность самовнушения в значительной степени связана с его

продолжительностью. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), досто-

инством метода при его элементарности является активное при-

влечение к лечению самого пациента. В методике Куэ, помимо

воображения, которому ее автор придавал ведущее значение,

конечно, присутствует убеждение, прямое и косвенное внушение.

В. М. Бехтерев, впервые описавший у нас метод самовнушения,

ценил его эффективность, в частности, при неврозах, а также

включил в систему лечения алкоголизма в качестве третьей ча-

сти его триады.


Методика самовнушения была разработана Н. В. Ивановым

(1959) в виде мотивированного самовнушения.


И. К. Шхвацабая и соавт. (1983) при лечении гипертониче-

ской болезни использовали предложенную ими Методику, осно-

ваяную главным образом на лечебном действии самовнушения.

Вначале больные обучаются запоминанию комплекса ощущений

(<образа релаксации>), испытываемого во время занятий ауто-

генной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом

(самостоятельно или в группе), чтобы связать <образ релакса


См..с. 179.


109


здии> с визуальным символом, в качестве которого используется

правильная геометрическая фигура с центром симметрии (<фи-

тура релаксации>). В ситуациях эмоционального психического

напряжения больной воспроизводит в течение 1-2 мин <обра>

релаксации>, вспоминая или представляя перед внутренним взо-

ром <фигуру релаксации>. Методика оказалась эффективной

для коррекции невротических расстройств у больных гипертони-

ческой болезнью.


Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения

аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов

J. Schultz в 1932 г. {Schultz J" 1973]. В нашей стране она на-

чала применяться в конце 50-х годов; наибольшее число клини-

ко-терапевтических и экспериментальных исследований относит-

ся к 60-70-м годам.


Среди наиболее крупных исследований, проведенных в на-

шей стране, следует назвать работы А. С. Ромена (1970),.

Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебединского (1971), А. Т. Фила-

това (1979), А. Г. Панова и соавт. (1980), А. М. Свядоща

(1982); в зарубежных странах-Н. Kleinsorge, G. Klumbies

(1965), W. Luthe (1969-1974) и др.


В основе существующих в настоящее время многочисленных

модификаций аутогенной тренировки лежит применение глав-

ным образом 6 стандартных упражнений первой ступени, пред-

ложенных J. Schultz и способствующих появлению и углубле-

нию ощущения тяжести, тепла и холода, покоя в определенных

участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой произ-

водится самовнушение с помощью специально разработанных

формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симптома-

тику болезни. Лечебная эффективность аутогенной тренировки

объясняется А. М. Свядощем (1982) как действием релаксации,.

так и целенаправленным самовнушением на ее фоне; эффектив-

ность последнего в состоянии релаксации, вероятно, выше в

связи с наличием легких гипнотических фазовых состояний.

Подчеркивается также роль самоубеждения [Панов А. Г. и др.,

1980].


В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежит

ряд механизмов [Лобзин В. С., 1974], в том числе снижение ре-

активности гипоталамолимбических образований по отношению

к различным раздражителям, а также интенсивности гипотала-

мокортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением

.эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением функ-

циональных проявлений.


Г. С. Беляев (1971), один из авторов монографии по ауто-

тенной тренировке, приходит к выводу, что лечебное самовоздей-

ствие, основанное на сенсорной репродукции и самонаблюдении,

более результативно, чем прямые ауто- и гетеросуггестии. Он

предложил модификацию методики, основными элементами ко-

торой являются обучение приемам концентрации внимания и

самоконтроля при помощи сложного дыхательного ритма и


110


идеомото.рной тренировки, использование дыхательных упраж-

нений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, уменьше-

ние суггестивного влияния врача, превращение сенсорной ре-

продукции в ведущий прием аутогенной тренировки, правильное

сочетание транквилизирующих и мобилизующих приемов само-

регуляции.


Отдельные элементы этого вида аутогенной тренировки ра-

нее уже использовались в модификациях других авторов. Так,

например, Н. Kleinsorige, G. Klumbies (1967), разработав мето-

дику направленной органотренировки, позволяющей избиратель-

но воздействовать на функции некоторых органов и систем,

большое значение придавали приемами аутодидактики и сенсор-

ной репродукции; К. И. Мировский, А. Н. Шогам (1965)-мо-

билизующим приемам .(<мороз пробегает по телу>, ощуще-

ния познабливания, <гусиная кожа>) наряду с успокаиваю-

щими.


В модификации М. С. Лебединского, Т. Л. Бортник (1966)

упор сделан не на расслабление, а на развитие и укрепление

процесса саморегулирования, самоконтроля и самообладания, а

<в качестве активирующего дополнения к аутогенной тренировке

используются функциональные тренировки; большое значение

приобретают при этом варианте расширенные формулы спокой-

ствия. Применение указанной модификации позволило сокра-

тить продолжительность курса занятий до 20 дней при ежеднев-

ных занятиях продолжительностью 20-25 мин. Другие вариан-

ты аутогенной тренировки подробно описаны в монографии

А. Г. Панова и соавт. (1980).


Широкое применение методика получила в качестве психо-

гигиенического и психопрофилактического средства при подго-

товке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональ-

ной напряженности и в экстремальных условиях. Имеются ра-

боты, в которых отмечен положительный опыт применения ауто-

генной тренировки в специальных вариантах как метода про-

изводственной гигиены (см. главу 5).


Обычно занятия по аутогенной тренировке проводятся в

группах 1-2 раза в неделю под руководством врача или психо-

лога; продолжительность занятия от 20 мин до 1/г ч (в зависи-

мости от методики). Большое внимание уделяется самостоятель-

ным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в

.день (утром перед вставанием и вечером перед сном), причем,

как правило, пациенты ведут дневниковые записи, в которых

описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий, ка-

чество выполнения упражнений и т. д.


В исследованиях отечественных и зарубежных авторов ука-

зывается на возможность ускорения реализации навыков, полу-

ченных в процессе аутогенной тренировки, путем использования

принципа биологической обратной связи (электромиографиче-

<кой, электроэнцефалографической, температурной, обратной

-связи ритма сердца).


Биологическая обратная связь (). Методы, ос-

нованные на использовании биообратной связи, осуществляются

в различных областях медицины: для управления биоэлектриче-

ской активностью мозга у больных эпилепсией, направленного

на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Чернигов-

ская Н. В., 1979; Черниговская Н. В. и др., 1982; Rouse L. et al.,

1975, и др.], с целью обеспечения контроля сердечного ритма

[Орлов В. В., Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978;

Липгарт Н. К., Сухоруков В. И., 1979, и Др.], для повышения

эффективности восстановительной терапии постинфарктных

больных [Blanchard Е., Miller S., 1977], при лечении различных

типов головной боли [Cohen М. et al., 1980].


Исходя из многократно подтверждавшейся роли в возникно-

вении мигренозной боли расширения сосудов, относящихся к си-

стеме наружной сонной артерии, и повышения напряжения

мышц головы и шеи, М. Cohen и др. (1980) применили на спе-

циально отобранных группах больных мигренью биообратную

связь сужения артерий височной области, согревания пальца -

охлаждения лба, уменьшения напряжения мышц лобной обла-

сти, усиления альфа-ритма. Каждый пациент получал 24 сеан-

са тренинга биообратной связи в течение 8-10 нед по 3 сеанса

в неделю. Каждый сеанс состоял из 10-минутного исходного пе-

риода отдыха и 20-минутного тренинга. Во всех экспериментах

обратная связь состояла из тока, подаваемого через громкого-

воритель, помещенный рядом с головой пациента. Тон-сигнал

появлялся в случае биообратной электромиографической связи,

температуры пальца, лба и записи тонуса сосудов височной об-

ласти в прямой пропорции с флуктуациями системы, альфа-рит-

ма - при отсутствии или появлении альфа-ритма выше порога.

Задачей пациентов было снижать силу тока, которая соответст-

вовала снижению амплитуды электромиограммы, и повышать

силу тока, соответствующую увеличению различий в температу-

ре пальца и лба; желаемый дифференциал - более теплый па-

лец сравнительно со лбом (тот же косвенно определяющийся

эффект вазоконструкции внечерепных артерий); в случае биооб-

ратной связи альфа-ритма пациенты инструктировались сохра-

нять отсутствие тока, которое соответствовало наличию альфа-

ритма; при биообратной связи тонуса черепных артерий пациен-

тов просили снижать силу тока, что соответствовало повышению

сосудистого тонуса.


Анализ этой тщательно выполненной работы показал: 1) пря-

мые физиологические изменения исследовавшихся систем не

коррелируют с терапевтическим результатом, к тому же доста-

точно скромным; 2) не имеет значения метод биообратной свя-

зи (сосуды головы, электромиограмма, температура, альфа-

ритм). Поэтому, указывают авторы, механизмы терапевтическо-

го эффекта следует искать не только в изменениях, касающихся

физиологических систем.

Вероятные объяснения, с их точки зрения, таковы: 1) нали-


112


чие эффекта плацебо благодаря участию пациентов в экспери-

менте (составление ими специальных диаграмм) и вниманию к

ним со стороны исследователей; 2) регрессия <к середине>, так

как пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно

плохо; 3) эффект общей релаксации; 4) познавательный эффект

от переживания биообратной связи-возникающее у пациента

представление о собственном контроле над физиологической си-

стемой или чувство власти над окружающей обстановкой.


Последний пункт представляет специальный интерес. Паци-

енты утверждали, что биообратная связь учит их навыкам само-

контроля, которого, по их мнению, у них никогда раньше не быг

ло. Поэтому, отмечают авторы, степень физиологического изме-

нения не выступает в качестве критической величины, но тако-

вой является степень веры пациента в свои возможности осу-

ществлять контроль. Если это так, то этот эффект может учиты-

ваться при попытках оптимизации терапевтического резуль-

тата.


О необходимости учета при использовании методики биооб-

ратной связи психологических факторов (повышения самооцен-

ки пациента, самовнушения, плацебо-эффекта и др.) свидетель-

ствуют также данные некоторых советских авторов. Н. Л. Ар-

темчук, Л. Н. Лежепекова (1977), Н. Л. Артемчук (1979)

показали, что у исследуемых ими больных клиническое улучше-

ние наблюдалось и при отсутствии существенных изменений в

изучавшихся физиологических системах.


^ <ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ> (УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ


Методы условнорефлекторной психотерапии получили широ-

кое распространение за рубежом, особенно после работ

Н. J. Eysenck (.1960) и J. Wolpe (1973) под названием поведен-

ческой (бихевиоральной) терапии. У ее истоков находятся тру-

ды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в своей рабо-

те <Психорефлекторная терапия> (1915) излагает принцип ле-

чения, имеющий в своей основе торможение патологического

условного (по терминологии автора-сочетательного) реф-

лекса.


И. Ф. Случевский (1957) в статье <В. М. Бехтерев-осново-

положник условнорефлекторной терапии> указывает, что еще

в 1915-1918 гг. В М. Бехтеревым был разработан новый метод

лечения нервно-психических заболеваний, позднее названный им

<сочетательно-рефлекторной терапией>. Метод был использован

как самим В. М. Бехтеревым, так и его сотрудниками и после-

дователями-В. П. Протопоповым, В. М. Гаккебушем,

Г. Л. Дитрихом и др.-для устранения истерических парали-


Случевский И. Ф. В. М. Бехтерев-основоположник условнорефлек-

ной терапии. В кн.: В. М. Бехтерев и современная психоневрология.-Л."


1957, с. 68.

8-709


чей, глухоты, слепоты, ночного недержания мочи, обсессивно-

фобических расстройств, половых извращений и др.


Значение рефлекторной терапии при м.ногих заболеваниях, в

том числе при неврозах, отметил в 1930 г. В. Н. Мясищев.


В современной поведенческой терапии существует несколько

десятков методов [Lauterbach W., 1974, 1978], которые наряду

с устранением патологических расстройств используются также

для обучения новым, желательным и <здоровым> формам пове-

дения.


\ Среди приемов поведенческой терапии важное место зани-

мает метод, разработанный J. Wolpe (1958) Как полагал автор,

в основу его был положен принцип реципрокного торможения.

При этом он исходил из следующего: <Если в присутствии объ-

екта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или пол-

ностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между

ним и чувством страха>.По J. Wolpe, метод лечения включает

два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего

общего со страхом, и одновременно-условное торможение

страха. Практический прием, вытекающий из этого принципа,

заключается в постепенном демонстрировании больному, нахо-

дящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоя-

тельств, вызывающих страх. Метод был назван систематической

десенсибилизацией. ) Существует ряд приемов, построенных на

этом принципе. При самом простом из них поэтапное устране-

ние страха производится в представлении больного, например,

путем воображаемого погружения в фобическую ситуацию. При

изолированных фобиях (боязнь животных, перемещений в

пространстве-страх перед метро, полетами и т. п.) создается

<иерархическая шкала>, включающая 20 ситуаций, которые

больной воспроизводит, начиная от самых легких и кончая все

более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию

больной представляет себе в течение 15-40 с, затем представ-

ляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методи-

кой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая си-

туация повторяется несколько раз, затем он переходит к сле-

дующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испы-

тывает страха, он поднимает правый палец, если он чувст-

вует страх или волнение - левый, таким образом психотера-

певт руководит переходом к следующим по трудности ситуа-

циям. Каждый сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исхо-

дит из того, что стимул, который не вызывает страха в пред-

ставлении, не вызовет его и в реальной действительности.


При другом варианте систематическая десенсибилизация

осуществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в дейст-

вительности, например, путем реального погружения в фобиче-

скую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче-

ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффек-

тивен, может применяться для лечения больных с плохой спо-

собностью вызывать представления.


114


В некоторых вариантах описываемой методики используются?

диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облег-

чения релаксации.


Так, при методике, называемой <фединг> (<затухание>),.

вместо стимуляции воображения используются слайды с изо-

бражением объекта фобии, а также слайды, способные вызвать

положительные, успокаивающие эмоции (например, фотографии

из семейного альбома). Этот метод также оказался достаточно-

эффективным [Ost L. G., 1978]. Представляется целесообразным

создание специальных фильмотек для разных тревожно-фобиче-

ских состояний, содержанием которых являются сцены (напри-

мер, сцены полета на самолете при фобии полетов). Десятки

подобных сцен предъявляются пациентам в определенной по-

следовательности и в зависимости от реакции больного на пре-

дыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на

магнитофон психотерапевтической инструкцией. Подчеркивается

[Denholtz М. et а1., 1978], что проводить поведенческую терапию

в этом случае может и средний медицинский персонал.


Т. Peariman (1980) предлагает проводить десенсибилизацию

больных с тревожно-фобическими состояниями путем внутри-

венного введения перед каждым сеансом тиопентала натрия

целях релаксации больного. На основании проведенных иссле-

дований указывается на эффективность метода, его легкую-

осуществимость, не требуется много времени для проведения

сеанса, лечение может проводиться и в случае нехватки специа-

листов.


l Ведущим в механизме лечебного действия при использова-

нии методики систематической десенсибилизации является об-

разование условной связи между объектом страха и тормозя-

щим его расслаблением. "


Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под:

сомнение утверждение J. Wolpe о том, что в основе метода ле-

жит принцип реципрокного торможения. При этом они исхо-

дили из того, что длительная экспозиция предмета, вызываю-

щего страх, является эффективным способом угашения и что

систематическая десенсибилизация в действительности и яв-

ляется примером классического угашения. Главное в процеду-

ре-не релаксация, а демонстрация стимула.


Поэтому многими исследователями разрабатывались мето-

ды, основанные на прямом использовании принципа демонстра-

ции объекта страха (без релаксации). Эти методы получили на-

звание <иммерсии>. Очевидно, что в основе их лежит принцип

угашения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно ко-

торому демонстрация условного стимула без подкрепления ве-

дет к исчезновению условного ответа.


При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапев-

том оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх,

и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не умень-

шится (для этого требуется 1-1/г ч). Все это время пациент-


me должен мысленно избегать ситуации (переключая внимание

и пр.). Число сеансов при методике <наводнения>-до 10, пос-

,ле чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.

Эта методика может применяться и в групповой форме

[Zitrin С. М. et а1" 1980]. Групповые занятия с больными, стра-

дающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в те-

чение которой психотерапевт обсуждал вместе с пациентами

сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась

реальная фобическая ситуация (самостоятельно или же с по-

мощью медицинского работника - пересечения открытого про-

странства при страхе перед ним и др.). Психотерапевт в этой

ситуации принимает на себя функции лидера.


Существуют и другие методики: имплозия - больной с тана-

тофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая

фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной. Ниже

приводится пример подобной процедуры для лечения больных с

фобиями, обсессиями, компульсиями и др. После нескольких

предварительных бесед, например, с больным, страдающим фо-

бией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит

змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену,

пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере

успешности лечения вводятся другие стимулы, также требующие

угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить

представить, что змея кусает его в палец, лицо, глаза, нос. Змея

может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и погло-

щать его изнутри; сцены могут носить сексуальный характер,

аналогично такой, например, когда пациентка должна вообра-

зить, что проглатывает змею и та выходит из влагалища или

стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вариантами, отра-

жающими глубокие истоки тревоги пациентов. Как видно из это-

го примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы

поведенческой терапии с элементами динамической психологии.

учитывающей детский травматический опыт, описанный психо-

анализом. По мнению A. Bandura (1969), используемая про-

цедура угашения слабо соотносится с характером психологиче-

ских нарушений, что снижает ее эффективность,


В ряде исследований сравнивалась эффективность различ-

ных поведенческих приемов. Так, J. В. Watson (1972) было

установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эф-

фективность этой процедуры выше при проведении ее