Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

ного гипноза-отдыха К. И. Платонова (1962). Могут быть ис-

пользованы также фракционный гипноз, методика ступенчатого

активного гипноза и др. Терапевтический эффект от суггестив-

ных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его

стадиях: сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. Гипно-

суггестивная психотерапия при неврозах может проводиться в

форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее--

гипноза в группе). Авторы, имеющие опыт применения гипно-

суггестии при неврозах, практически едины в том, что она наи-

более показана при истерическом неврозе и в меньшей степе-

ни-при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчер-

кивая хорошо известную высокую лечебную эффективность

гипносуггестии даже при длительно существующих истериче-

ских конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем ука-

зать, что при целевом, особенно рентном, характере симптома

гипнотерапия чаще оказывается безрезультатной; ее эффектив-

ность целиком определяется наличием установки на излечение.

- Аутогенная тренировка. Этот метод наиболее показан при


168


"растении (общеневротическая симптоматика; нейровегета-

"рцие и нейросоматические синдромы-при более высокой

эффективности в случае преобладания симпатического тонуса;

нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и стра-

ха нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях

аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сек-

суальные нарушения и т. д.). В меньшей степени применение

этого метода показано у больных с выраженными астенически-

ми ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами

и с истерическим неврозом. Г. С. Беляев (1971) сообщает о

хороших терапевтических результатах применения аутогенной

тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий

и предупреждение рецидивов неврозов).


В последние годы при лечении больных неврозами получает

распространение методика биологической обратной связи. При-

менение установки биологической обратной связи для достиже-

ния глубокой телесной и психической релаксации позволяет во

много раз сократить время овладения упражнениями аутоген-

ной тренировки и существенно повысить ее эффективность

[Мировский К. И" 1974]. Вместе с тем результаты лечения

этим методом больных неврозами достаточно противоречивы.

Указывается на необходимость учета при использовании мето-

дики биообратной связи таких психологических факторов, как

повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эф-

фект и др.


Во многих работах, особенно отражающих опыт практиче-

ского здравоохранения, подчеркивается эффективность при

неврозах последовательного применения гипносуггестивной

психотерапии и аутогенной тренировки. В методике, описанной

Н. А. Михайловой и Н. А. Медовниковой (1979), в первых 3-

4 сеансах гипнотерапии проводилось внушение ярких представ-

лений расслабленности, тяжести, <солнечного тепла>, ощущения

внутреннего тепла от <глотка горячего чая>; к этому времени

пациенты обучались ритму брюшного дыхания с замедленным

выдохом. На 5-7-м сеансе больным предлагалось самим на

фоне дыхательных упражнений сосредоточиться на представле-

ниях расслабленности, тяжести, тепла, знакомых им из прош-

лых занятий. Последние 5-8 сеансов строились по типу заня-

тий аутогенной тренировки в репрезентативном варианте, вна-

чале с суггестивным подкреплением. Всегр проводится 10-15

занятий, которые, как отмечают авторы, хорошо воспринима-

ются больными.


Внушение и самовнушение. Можно согласиться с А. М. Свя-

дощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии

показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказа-

ний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей вну-

шаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени

авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в

большей степени при лечении истерических неврозов, то косвен-


проводится 10-15

авторы, хорошо воспринима-


ное внушение может быть с успехом использовано и при других

формах неврозов.


Наркопсихотерапия. При неврозах этот метод используется с

целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов,

для осуществления суггестивных воздействий при фобических

расстройствах с последующими функциональными тренировка-

ми (ходьба, поездки и т.д.), а также при других невротических

нарушениях. Курс лечения может достигать 10-20 процедур,

проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопси-

хотерапевтическим методам при неврозах может использоваться

метод газовой смеси кислород-закись азота [Каландаришви-

ли А. С. и др., 1975]. Методика эффективна при неврозах с фо-

бической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При

фобиях на фоне действия и последействия закиси азота прово-

дят функциональные тренировки, осуществление которых облег-

чается в этих условиях и особенно результативно в связи с

эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.


Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из

вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует

присоединиться к точке зрения S. Kratochvil (1976), что при

неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования яв-

ляются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоцио-

нальное напряжение, они никогда не устраняют причин, кото-

рые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование

в дальнейшем.


i Поведенческая (условнорефлекторная) терапия. Поведенче-

ские методы, включенные в систему патогенетической психоте-

рапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде

всего обсессивно-фобических расстройств [Слуцкий А. С., 1979],

в особенности изолированных невротических монофобий. Мето-

ды угашения страха в патогенной ситуации с помощью специ-

ально разработанной системы функциональных тренировок

[Асатиани Н. М. и др., 1975; Асатиани Н. М., 1979] оказывают-

ся эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воз-

действий у больных неврозом навязчивых состояний даже при

затяжном неблагоприятном его течении.-


Рациональная психотерапия широко используется при лече-

нии неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими мето-

дами, а также с целью подготовки, например, к групповой пси-

хотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациен-

та, в качестве лечебных факторов используется авторитет врача,

убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение

и др. Стремятся изменить неадекватные отношения больного к

своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза [Леже-

пековаЛ. Н., Первов Л. Г., 1977; Панков Д. В., 1979, и др.].


Выше были указаны основные методы психотерапии, приме-

няемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы забо-

леваний могут с успехом использоваться и другие известные

методы психотерапии: метод катарсиса [Атанасов А., 1979];


дцблиотерапия [Миллер А. М., 1972], арттерапия [Сабнина-

Коробочкина Т. Т. и др., 1982] и многие другие. Еще раз см-

ует подчеркнуть, что наряду с общими целями и задачами, ре-

шаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболе-

ддий, имеющих общую природу), своеобразие клинических их

пооявлений требует постоянного учета и известной индивидуа-

дзации лечения, предпочтительного использования при различ-

ных невротических формах и синдромах тех или иных методов

психотерапии.


Методы психотерапии широко используются (в сочетании с

логопедическими занятиями) в лечении больных со столь час-

тым нарушением речи, как заикание (логоневроз, системный

речедвигательный невроз и др.). Психотерапия проводится ин-

дивидуально с каждым больным или в группе.


Наиболее широкое распространение получили рациональная

психотерапия, функциональные тренировки, а также суггестив-

ные методы-гипнотерапия, аутогенная тренировка, самовну-

шение, внушение в бодрствующем состоянии, в том числе на

фоне сильного.эмоционального напряжения, в виде сеанса импе-

ративного внушения с включением демонстративных моментов

и др.Шкловский В. М., 1979; Лубенская А. И., 1981, и др.].


Оценивая эффективность <одномоментных> методов снятия

заикания, В. М. Шкловский (1973) правильно отмечает, что хо-

тя <одномоментная> методика и не вызывает возражений, одна-

ко неправильно было бы ограничиваться использованием только

этой методики. Формирование у больных мнения о возможности

одномоментного излечения заикания является неверным, а ча-

ще просто вредным. Речь идет о заболевании (системный рече-

двигательный невроз) или о синдроме при других заболеваниях,

клиническая картина которых, помимо спазматической речи,

включает много других патологических симптомов, требующих

нередко длительного настойчивого лечения (личностные расст-

ройства, нарушения со стороны эмоционально-аффективной сфе-

ры и т.д.).


Имеется позитивный опыт применения при заикании совре-

менных методов групповой психотерапии, задача которой-вос-

становление социального функционирования пациента и выра-

ботка или восстановление навыков общения, утерянных или ис-

каженных, рассматриваемых как важные патогенетические

звенья данной речевой патологии.


Групповая психотерапия при заикании [Шкловский В. М"

1979] включает групповую дискуссию с привлечением внимания

к поведению каждого члена группы в акте общения и активное

обсуждение этого поведения. У членов группы при этом форми-

руется <коммуникативный портрет> других пациентов и собст-

венный <коммуникативный портрет>, отраженный во многих

<зеркалах>-членах группы; этот портрет позволяет пациенту

составить более адекватное и полное представление о своем

личностном коммуникативном потенциале. Используется также


евербальный тренинг (игровые методики, пантомима, хореоте-

рапия, проективный рисунок), ставящий больного в условия вы-

нужденного активного общения при исключенном вербальном

канале; осознание богатства возможностей коммуникации вы-

зывает ощущение собственных потенциальных коммуникатив-

ных возможностей [Кроль Л. М., Михайлова Е. Л., 1985].


В работе с лицами, страдающими заиканием, групповая пси-

хотерапия обычно включена в комплексную систему лечения

наряду с логокоррекционными (логопедическими) занятиями,

аутогенной тренировкой, гипнозом, функциональными трени-

ровками речи и др.


Вопросам психотерапии сексуальных расстройств при невро-

зах посвящена огромная литература. Из отечественных авторов

это прежде всего работы Н. В. Иванова (1966), С. С. Либиха

(1969), Б. Б. Малахова (1976), Э. М. Дворкина (1979),

Д. Л. Буртянского и В. В. Кришталя (1982), А. М. Свядоща

(1982) и др.


<. В индивидуальной психотерапии сексуальных нарушений

при неврозах могут использоваться практически все известные

виды психотерапевтического воздействия, прежде всего гип-

нотерапия, аутогенная тренировка, поведенческие методы

и др.


В последние годы при лечении невротических сексуальных

расстройств делаются попытки использования групповой психо-

терапии [Kratochvil S., 1979].


Э. М. Дворкин (1979) подчеркивает два положения, лежа-

щих в основе подхода к психотерапии сексуальных расстройств

и выбора методоп: 1) применение в большинстве случаев <за-

крытых> психотерапевтпчгских методов (<анонимное обсужде-

ние, психотерапевтическое зеркало>, <намечающая психотера-

пия> и т.д.) и 2) сочетание в самой психотерапии сексологиче-

ского материала с более широким психологическим и этическим

содержанием.


Б. И. Ароновым (один из психоневрологических диспансеров

Ленинграда) в терапии сексуальных нарушений применяется

методика систематической десенсибилизации, в том числе в

групповом варианте. В психотерапевтическую группу включают

3-5 больных, чаще одного пола, однако многими авторами

психотерапия проводится и в смешанных группах (супружеские

пары, женихи и невесты и т. п.).


Особенностью работ последнего периода является внимание

к проблемам сексуальной дисгармонии супружеской пары, раз-

работке с позиций системного подхода дифференцированных

пснхокоррекционных и психотерапевтических воздействий при

различных вариантах сексуальной дисгармонии [Криш-

таль В. В., 1982; Буртянский Д. Л" Кришталь В. В., 1982,

и др.], семейной психотерапии невротических реакций в супру-

жеских парах с сексуальными дисгармониями -[Трегубов И. Б.,

1983; Трегубов И. Б., Костерева В. Я., 1983] и др.


значение психотерапии при психопатиях и акцентуациях

дера определяется ролью в их динамике психогенных мо-

ов. Чем больше удельный вес последних в декомпенсации

пгтояния тем большего успеха можно ожидать от психотера-

и ТЛичко А. Е., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я" 1980].


До последнего времени существует точка зрения об ограни-

ченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако,

как отмечает А. Е. Личко (1979), психотерапия может быть не-

сомненно полезной при психопатиях у подростков как сама по

себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для

педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, на-

чиная с установления первых же контактов с пациентом, дол-

жен ориентироваться на тип психопатии. Так, гипертимный под-

росток <идет> на контакт, если чувствует доброжелательное от-

ношение к себе, интерес к своим проблемам; при неустойчивом

типе эффективнее директивный стиль психотерапии; при ла-

бильно-аффективной психопатии диапазон психотерапевтических

усилий достаточйо широк-от доброжелательного успокоения

до прямого руководства; даются психотерапевтические рекомен-

дации, более адекватные для сенситивной, психастенической,

истероидной, эпилептоидной и шизоидной психопатий.


Психотерапия используется также в работе с делинквентны-

ми подростками. В формировании делинквентного поведения

подростков существенное значение имеют психопатии и акцен-

туации характера [Личко А. Е" 1979]. Э. Г. Эйдемиллером и

В. В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинк-

вентаыми подростками с гипертимными, эпилептоидными, исте-

роидными и неустойчивыми типами акцентуаций характера и

психопатий, находящимися в лечебных и воспитательных учреж-

дениях Ленинграда и Вильнюса. В качестве основных психоте-

рапевтических принципов авторы указывают: 1) необходимость

реализации и активизации позитивных свойств личности де-

линквентного подростка и 2) противодействие негативным каче-

ствам с переключением активности, привычек, свойств подрост-

ка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опы-

та авторы дают рекомендации к использованию разных форм,

более адекватных для различных акцентуаций (<психотерапия

увлечениями>-при гипертимном типе отклонения характера,

недирективная психотерапия-у эпилептоидных, рациональная

психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых

ситуаций-у неустойчивых личностей и т. п.).


Большой интерес представляет опыт использования при пси-

хопатиях <клинической психотерапии творчеством> [Бур-

но М. Е., 1981] в качестве одного из вариантов эмоционально-

стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову (1982). Терапия

творчеством, глубоко индивидуализированная, основанная на

тонком знании особенностей психопатической личности, ее

структуры, клинического состояния, включает в себя занятия

живописью, скульптурой, художественной фотографией и др.


Автор указывает на три лечебных момента при психотерапии

психопатий указанным методом: 1) возвращение собственной

индивидуальности, 2) катарсис и 3) возникновение контактов,

общения с другими людьми благодаря предметам своего твор-

чества. Психотерапия осуществляется в индивидуальной и груп-

повой формах. По данным автора, особенно показана она паци-

ентам с психастенической, истерической и некоторыми другими

видами психопатий и акцентуаций характера.


.. Отношение к групповой психотерапии лиц, страдающих

психопатиями, остается достаточно скептическим; некоторые

авторы считают ее даже противопоказанной. В то же время в

литературе приводится и положительный опыт использования

современных форм групповой психотерапии при психопатиях.


Говоря о ее задачах при психопатиях, многие авторы под-

черкивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои

реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-не-

переносимые ситуации, способствующие срывам, демонстрирует

пациентам реакции группы на их поведение. Конфронтация

больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит

сделать их более восприимчивыми к лечению и добиться боль-

шей социализации, нивелировки характерологических девиаций.


J. Lion (1977) отмечает, что главное, чего позволяет добить-

ся групповая психотерапия,-это научить способности преду-

сматривать следствия своего поведения и корректировать его в

конкретных условиях.


Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатия-

ми в малых группах (лучше всего вместе с больными, страдаю-

щими неврозами и другими пограничными расстройствами)."

Используются дискуссионные и иные методы COrwid М. et а1.,

1975; BizonE. ,1978, и др.].


Проведение психотерапии в гомогенных группах больных с

реактивными декомпенсациями психопатий, в частности с ипо-

хондрическими проявлениями, нежелательно вследствие их от-

рицательной взаимной индукции [Красильников Г. Т., 1980].


, Важное значение при психопатиях приобретает семейная

психотерапия [Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е" 1979, и др.].

Э. Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического

процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и

его семье, об особенностях взаимоотношений между членами

семьи, для чего используются как клинический метод, так и

специальные психологические исследования) и реконструктив-

ную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме ин-

дивидуальных и групповых занятий, причем это относится и к

подросткам, и к их родителям. Автором описывается тактика

семейной психотерапии при акцентуациях характера, патоха-

рактерологических развитиях и психопатиях.


Приводим наблюдение Э. Г. Эйдемиллера, иллюстрирующее

роль неблагоприятных внутрисемейных отношений в формиро-

вании патологических черт у подростка и тактику семейной


доерапии при декомпенсации состояния у личности с акцен-

туацией характера.


Два брата-Борис Г., 15 лет, учащийся 8-го класса школы, и Анато-

дд г 18 лет, студент технического вуза,-находились на стационарном ле-

gJiunB Психоневрологической больнице № 3 Ленинграда. Наследственность

д[-ощена по материнской линии: дядя страдал хроническим алкоголизмом,

дцдруживал черты истероидной психопатии, покончил жизнь самоубийством

в состоянии алкогольного опьянения. Матери 43 года, по профессии водитель

трамвая; вспыльчивая, властная, раздражительная, своим поведением стре-

мятся обратить на себя внимание окружающих, ярко и броско одевается;

последние несколько лет после операции по поводу опухоли молочной

железы наблюдаются частые аффективные срывы. Отец 46 лет, это человек

ТРУДНОЙ судьбы, инженер, по характеру обстоятельный, аккуратный, педан-

тичный, конформный. В вопросах воспитания детей целиком полагался на