Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   32

танности и читательским интересам. Наиболее приемлемым яв-

ляется проведение библиотерапии в группе из 5-8 пациентов.

Подбираются небольшие по объему произведения, которые чи-

таются во время группового занятия. Возникает дискуссия, в

результате которой четко вырисовываются структура межлич-

ностных отношений в группе, делаются на основании прочитан-

ного этические выводы. Определяется также отношение членов

группы к чтению художественной литературы, и у мало читаю-

щих пробуждается интерес к чтению. Беседы записываются на

магнитофоне и анализируются .психотерапевтом, ведущим

группу.


Библиотерапия, как и руководство чтением вообще,-про-

цесс также лечебно-педагогический или <психагогический>.

тим последним термином обозначают психотерапию через пе-

ревоспитание.


ку, где написана правда. Bce книги кажутся внешними iro отнопгению ко

мне. Это где-то происходит, а не в моем измерении и не в моем понимании.

Тут, наконец, я. Тут все естественно. Меня всегда интересует эстетическая

эмоция, интересует книга как произведение искусства, а тут невозможно

об этом думать и анализировать, сама правда дает безусловное право на

существование этой книги. Может быть, это потому, что мне так важна

эта правда. Это то, что происходит с темпераментной женщиной, если она

не получила право любви>.


Начавшийся процесс выздоровления сказывается на интерпретации Т.

содержания книг постепенно, вначале это едва уловимые признаки. В запи-

си о новелле Э. По <Падение дома Эшеров> еще в полную силу звучит ин-

терес к болезни, <фиксированность на ощущениях>, но уже проскальзывает,

как и в оценке <Нетерпения сердца>, мысль о том, что она не в состоя-

нии пока оценить е эстетической точки зрения это прекрасно написанное про-

изведение: <Во-первых, когда я читала, меня волновал вопрос, правильно

ли с медицинской точки зрения описано заболевание. У меня та же бо-

лезнь, и то, что касается ее, интересует. Но надеюсь, я никогда не дойду

до такой точки. Навязчивых страхов у меня не было, чертовщины пока

не боюсь, Э. По увлекла повышенная восприимчивость нервнобольных. Им

действительно открывается многое, чего не знают здоровые. Здесь можно

найти миры, но это микромиры. Вероятно, кто-то решил, что в этом смысл,

кто-то ушел в это. Я не хочу. Больше всего понравилось описание заболе-

вания и обстановки, его усугубляющей. Читать тяжело, жалко читать, так

чувствуешь значительность каждой фразы и свою неспособность поглотить

целиком ее смысл. Правда, это может быть от чувства болезни, чувства

того, что я сейчас неспособна понять все, что следовало бы>.


Следующая запись уже говорит о намечающихся изменениях отноше-

ний больной - о желании самоутверждения не вообще, а принося пользу

людям. Оценивая повесть Г. Белля <Хлеб ранних лет>, она пытается осмыс-

лить проблему, поставленную писателем: <Этот герой, который трагически

утверждает человечность через утверждение всех проявлений своего <я>, все-

го, что протестует против болезни времени. Но я чувствую, что многим

это должно быть близко - в силу их потребности утверждать ценность их

человеческой личности через выявление чего-то ценимого обществом. Хоте-

лось бы проявить именно это, ценимое обществом, и через это утвердить

себя. Увы>.


Начавшееся выздоровление подтверждает и запись о романе Р. Олдинг-

тона <Все люди - враги>. На основании многих записей Т. можно судить

о том, как она идентифицирует свои чувства, мысли, поступки, характер.

И если бы <Все люди - враги> была прочитана на месяц раньше, оценка

книги была бы совершенно иной. Сейчас же желание Т. жить настоящей, а

не выдуманной жизнью рождает следующую запись: <Жалкая книга, очень

жалкая. Мне не нравятся все эти рассуждения. Враждебное что-то. Зачем

противопоставлять жизни черт знает что? И вообще я не могу понять идеал

существования - праздное шатание по свету, даже с любимой женщиной.

И противопоставить это всему. И закончить этим книгу, решив все пробле-

мы. Бессильная книга>.


В дальнейших записях можно проследить, как восстанавливаются меха-

низмы эстетического восприятия у больной Т. Она начинает испытывать

наслаждение от произведений, сюжет которых драматичен. Можно с уверен-

ностью говорить о катарсисе. Вот оценка <Тихого американца> Грэма Гри-

на: <Я бы ее читала и читала. Перед глубочайшей человечностью я безо-

ружна, Я не могу признать за ней недостатков>. Или запись о новеллах

П. Меримо: <Когда я читала <Этрусскую вазу> и <Двойную ошибку>, была

в восторге. Это совершенство, и это меня, лично меня, пронзило, особенно

<Двойная ошибка>. Не знаю, что еще я читала с таким наслаждением.

В <Двойной ошибке> все такая правда. Так много в ней и так совершенно

сказано!>.


Восторг при чтении романа Э. Хемингуэя <Прощай, оружие>, ощущение

возвращающихся к больной спокойствия и радости жизни привели к тому,

что накал. страстей, драматичность сюжета- романа, выраженные в столь


132


совершенной форме, она восприняла как формулу спокойствия: <Это меня

загипнотизировало. Я думала этими предложениями, как думала гекзамет-

ром при чтении <Илиады>. Хотелось бы иметь эту книгу и читать и снова

быть загипнотизированной ... Я очарована была тем, что, возможно, только

чудилось мне в этой книге - спокойствием. Может быть, просто у меня со-

стояние было такое - успокаивалась. Мне хочется учиться спокойствию

у этой книги>.


Приводимые ниже отрывки из дневников показывают, как формируется

у больной оптимистическое видение мира, стремление к добру и красоте,

освобождение от узкого эгоистического мировосприятия.


А. Сент-Экзюпери. <Ночной полет>, <Земля людей>, <Маленький принц>:

<Хорошо вдруг прочитать светлую книгу. В нашем веке пишут книги, кото-

рые передают свое трагическое восприятие мира, и они не верят ни в ка-

кую активность, в то, что она может быть светла. А этот летчик, который

все время действует, который узнал радость своего действия и знает в нем

красоту и чистоту. Светлый писатель, потому что в нем то светлое, что дал

наш век. - поэзия освоения>.


Ф. Достоевский. <Подросток>: <Его читаешь с потрясенной душой, он

весь - совесть, он-твоя совесть, всю душу заставляет перевернуться так

глубоко, как никто>.


Д. Олдридж. <Не хочу, чтобы он умирал>; <Какой прекрасный противо-

вес к <Все люди - враги>. Не хочу абстрактных людей, находящихся вне

мира и решающих, присоединиться к нему или нет. Мне они чужды. Хочу

людей, занимающих конкретное место в этом мире, делающих конкретное

дело и решающих конкретные проблемы. Бывает, что так хлынет на тебя

жизнь, что ты не в силах читать, ты хочешь сам жить ... Или так вот охва-

тить эту жизнь, как тут в книге>.


Анализ субъективной интерпретации прочитанного больной Т. можно

завершить одной из последних записей в ее дневнике по поводу романа

Ю. Олеши <Зависть>: <Удивительная книга. Я читала, задыхаясь от востор-

га. Думала о том, какая чудесная, удивительная эта самая советская лите-

ратура, которая только начинает мне открываться>.


Библиотерапия может применяться в индивидуальной и груп-

повой форме. При индивидуальной библиотерапии чтение паци-

ентом книг осуществляется по составленному библиотерапевтом

плану с последующим разбором прочитанного. При групповой

библиотерапии [Миллер А. М., 1975], кроме требований, кото-

рые учитываются при создании любой психотерапевтической

группы, необходим еще подбор членов группы по степени начи-

танности и читательским интересам. Наиболее приемлемым яв-

ляется проведение библиотерапии в группе из 5-8 пациентов.

Подбираются небольшие по объему произведения, которые чи-

таются во время группового занятия. Возникает дискуссия, в

результате которой четко вырисовываются структура межлич-

ностных отношений в группе, делаются на основании прочитан-

ного этические выводы. Определяется также отношение членов

группы к чтению художественной литературы, и у мало читаю-

щих пробуждается интерес к чтению. Беседы записываются на

магнитофоне и анализируются психотерапевтом, ведущим

группу.


Библиотерапия, как и руководство чтением вообще, - про-

цесс также лечебно-педагогический или <психагогический>.

Этим последним термином обозначают психотерапию через пе-

ревоспитание.


Методы психотерапии, основанные

на лечебном влиянии творческой деятельности


Имаготерапия. В <Руководстве по психотерапии> (1979)

имаготерапия относится к более широкой группе методов игро-

вой психотерапии. Использование игры в психотерапии и психо-

коррекции обычно рассматривается в детской и подростковой

психоневрологии и патопсихологии Спиваковская А. С., 1980;

Драпкин Б. 3., 1981; Захаров А. И., 1982; Эйдемиллер Э. Г.,

Юстицкий В. В., 1983, и др.]. Поскольку описание игровой пси-

хотерапии как самостоятельного и онтогенетически важного

раздела психотерапии не входит в задачу данной монографии,

ниже излагаются основы имаготерапии в том виде, как она

представлена в исследованиях И. Е. Вольперта и Н. С. Говоро-

ва ГВольперт И. Е., 1979, 1981; Вольперт И. Е., Говоров Н. С.,

11973, и др.], разработавших в нашей стране этот метод театра-

лизации психотерапевтического процесса.


Название метода <имаготерапия> происходит от imago

(лат.), что означает <образ>. Общей целью метода является до-

стижение терапевтического эффекта-устранения невротиче-

ских и других психопатологических расстройств путем развития

и обогащения личности. Для этого используется (в различной

степени на разных этапах имаготерапии) творческая активность

пациента (в индивидуальной работе) или группы пациентов

(при групповой имаготерапии).


В основу имаготерапии легли теоретические положения об

образе, включающем в себя динамический облик человека (в

том числе характерные черты его поведения и общения с со-

циальной средой), формирующемся под влиянием социальных

факторов и всей системы жизненных отношений человека, а так-

же об единстве личности и образа, в связи с чем систематиче-

ское целенаправленное влияние на динамику образа человека

означает и влияние в той или иной мере на его личность.


Целями и задачами имаготерапии [Вольперт И. Е., Гово-

ров Н. С., 1973] в соответствии с указанными теоретическими

положениями являются: 1) воспитание у пациента способности

адекватно реагировать на возникающие неблагоприятные си-

туации, а также способности входить в роль, соответствующую

ходу событий, - принимать адекватный образ и <уходить> та-

ким путем от образа своего <я>, деформированного болезнью;

2) укрепление и обогащение эмоциональных ресурсов и комму-

никативных возможностей пациента; 3) развитие у больного

способности к творческому воспроизведению специально пока-

занного ему <лечебного> образа, что приобретает самостоятель-

ное значение в оздоровлении личности; 4) тренировка способно-

сти к мобилизации жизненного опыта в нужный момент, воспи-


Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. 2-е изд. -

Ташкент: Медицина, 1979.


34


тание у себя волевых качеств, способности к саморегуляции;

5) создание у пациентов в процессе имаготерапии определенного

творческого интереса, обогащающего их жизнь новым содержа-

нием. \


В имаготерапевтическом процессе используются усложняю-

щиеся технические приемы. Вначале это пересказ того или ино-

го прозаического литературного произведения; переход расска-

за в заранее фиксированный диалог, который по своему содер-

жанию может отразить и развить изложенную ситуацию; импро-

визированный диалог; импровизация заданной ситуации; пере-

сказ и драматизация народной сказки по G. Lehmann (1968);:

на завершающем этапе имаготерапии используются более слож-

ные технические приемы-театрализация рассказа, воспроизве-

дение фрагментов классической и современной драматургии,

выступление в спектакле.


Эти последние формы предполагают работу в специально

создаваемой лечебной драматической студии, где имаготерапия

приобретает еще более творческий характер, пациент приобща-

ется к искусству создания художественных сценических образов-

не только в воображении, но и в действии. Главная цель при

этом-не публичный спектакль как завершающая форма рабо-

ты лечебной драматической студии (как скажем, в художест-

венной самодеятельности), а углубление и фиксация психоте-

рапевтического эффекта имаготерапевтического процесса.


Пациенты при имаготерапии выступают в качестве рассказ-

чиков, участников диалогов, импровизированных ситуаций, слу-

шателей. Большую роль в организации и проведении имаготе-

рапии играют ассистенты режиссера (руководителя), которые

готовятся из бывших пациентов, заинтересованных медицинских

работников и др. (прежде всего в психоневрологической клини-

ке, где имаготерапия входит в комплекс лечебно-восстанови-

тельных мероприятий с целью реабилитации нервно-психиче-

ских больных, в том числе с выраженными психопатологически-

ми расстройствами).


Выбор технических приемов в имаготерапии определяется

психологическими особенностями пациента и спецификой забо-

левания. Характер занятий, выбор <техники>, конечно же, бу-

дет различен при неврозах, психических и других заболева-

ниях.


Трудно перечислить все лечебные факторы имаготерапии,

они достаточно многообразны. Если в самом общем виде има-

готерапия, как отмечает И. Е. Вольперт (1981), строится на ос-

нове драматургической речевой активности больного, творче-

ской активизации и тренировки регулирующей функции второй

сигнальной системы (роль которой особенно существенна при

неврозах), то в качестве более конкретных лечебных факторов

могут быть названы: отвлечение, убеждение, разъяснение, вну-

шение, имитационное поведение, эмоциональная поддержка,

оценка, обучение новым способам поведения, соревнование, во-


одушевление, радость коллективного творчества, укрепление

чувства уверенности в себе, самоуправление, катарсис и др.


Успех имаготерапии в значительной мере определяется сте-

пенью мастерства и специальной подготовки для работы с боль-

ными режиссера-руководителя занятий (лучше врача или

психолога) и его ассистентов (актеров-имаготерапевтов). Они

выступают в роли недирективных руководителей, в какой-то ме-

ре консультантов (как при организации занятий, так и при об-

суждении их результатов), использующих главным образом

положительную оценку в качестве подкрепляющего фактора.

Пациентам при определении своего участия в занятиях имаго-

терапии предоставляется полная свобода.


Подготовка руководителей для проведения групповой психо-

терапии осуществляется в ряде центров страны (чем и объяс-

няется все более широкое применение этого метода), в то время

как вопрос о подготовке специалистов-имаготерапевтов еще

ждет своего решения.


Арттерапия. Значение искусства как терапевтического фак-

тора возрастает в связи с повышением его роли в жизни совре-

менного человека - более высокий уровень образования, куль-

туры, повышение престижности искусства в обществе и т. д.


Вопрос о том, относится ли арттерапия к трудотерапии или

психотерапии, различные авторы решают по-разному. Это и по-

нятно, поскольку в арттерапевтических занятиях сочетаются

лечебные воздействия разного рода. С одной стороны, посколь-

ку речь в этом случае обычно идет об использовании приклад-

ных методов художественного творчества, в арттерапии отчет-

ливо выступает трудотерапевтический радикал (подготовка ма-

териала, обработка его и пр.-кропотливый труд, сам по себе

не представляющий для пациента большого интереса). С Дру-

гой стороны, в арттерапии как в творческой деятельности паци-

ента, учитывающей его самооценку, уровень притязаний и дру-

гие личностные особенности, прослеживается также психотера-

певтический радикал, который может иметь в конкретных слу-

чаях преимущественно седативную, активирующую, катартиче-

скую и иную направленность.


В отделении неврозов и психотерапии Института им.

В. М. Бехтерева в течение многих лет проводится арттерапия,

при которой больным предлагаются разнообразные варианты

занятий художественно-прикладного характера (резьба по де-

реву, чеканка, мозаика, витражи, лепка, рисунок, всевозможные

поделки из меха, тканей, выжигание и др.).


Опыт этой работы представлен в публикации наших сотруд-

ников-Т. Т. Сабининой-Коробочкиной и соавт. (1982), данные


Описанная на с. 87 методика проективного рисунка, используемая

с целью получения дополнительного материала, прежде всего диагностиче-

ского, для групповой психотерапии и практически не учитывающая (или да-

же игнорирующая) эстетические, творческие элементы, строго говоря, не

может относиться к арттерапии.


136


которых использованы при последующем изложении. Для заня-

тий по арттерапии в клинике выделен специально оборудован-

ный кабинет, в котором больные в эстетически приятной обста-

новке, свободной от напряжения, могут заниматься указанны-

ми видами творческой деятельности. В арттерапию вовлекаются

все больные отделения, за исключением тех, которым это не

показано по клиническим причинам (определенный период ле-

чения больных с писчим спазмом, соматически ослабленные

больные и др.). Все пациенты занимаются в группах по 10-

12 человек, распределенных в соответствии с их клиническими

характеристиками (относительная значимость психогенного

фактора в возникновении заболевания, степень выраженности

невротических расстройств и т. д.). Занятия проводятся еже-

дневно по специальному расписанию. Помимо этого, пациенты

имеют возможность заниматься дополнительно вне группы под

наблюдением и с помощью арттерапевта или самостоятельно в

свободное время.


Занятия с группой пациентов начинаются со вступительной

беседы, во время которой арттерапевт рассказывает о значении

и необходимости данного метода лечения в клинике, знакомит

больных с некоторыми принципами терапевтического действия

искусства.


Арттерапевтические занятия осуществляются в двух вариан-

тах. В первом из них больным предоставляется возможность

воплотить рисунки или орнамент на определенную тему в кон-

кретном материале. При этом нередко удается увидеть удиви-

тельные, необычные сочетания цветовой гаммы, своеобразную

форму, самобытное выражение сюжета,-все это непосредст-

венно связано с особенностями мироощущения больного, с его

чувствами, переживаниями, отражающими скрытые элементы

болезни. Помимо лечебного значения, арттерапия позволяет

получить в этом случае также дополнительный диагностический

материал.


Второй вариант-неструктурированные занятия. Пациенты

сами выбирают тему, материал, инструменты. Окончание заня-

тий обычно сопровождается обсуждением темы, манеры выпол-

нения и пр.


Основная задача арттерапевта на первых этапах-преодо-

леть смущение, нерешительность или страх перед непривычны-

ми занятиями. Нередко сопротивление приходится преодолевать

постепенно. Преодолению негативизма способствует совместное

общение пациентов во время арттерапии.


В то же время приходится учитывать особенности личности

больных неврозами, нарушение системы отношений у которых в