Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   32

/1 года и она вместе с остальными членами семьи находилась в блокиро-

У Ленинграде. Основными яркими впечатлениями военного периода

дались бомбежки и голод. Алиментарной дистрофии не было, так как чле-

семьи отдавали ей часть своих продовольственных пайков. В возрасте


6 лет перенесла корь, которая протекала без осложнений, в 11 лет -

паротит, еще через год - скарлатину. Длительное время после войны

боялась орудийных залпов и из-за этого не посещала праздничных салютов.

В школу пошла в 7 лет. Учеба давалась без значительного труда. Особенно

хорошо писала и рисовала, а в дальнейшем чертила. Отличалась подвиж-

ностью и общительностью, с удовольствием участвовала в самодеятельности.

В семейном кругу находилась в положении гиперопекаемой со стороны отца

и старших сестер. Была худенькой, но при этом подвижной, выносливой.

Всегда находилась в центре внимания как среди соучеников, так и в семье,

стремилась к этому. Любого рода неудачи тяжело переживала. К этому вре-

мени мать больной, потеряв трех сыновей, стала менее строгой по отноше-

нию к остальным своим детям. Успешно закончив школу, больная без особой

подготовки попыталась сдать вступительные экзамены в Академию худо-

жеств, однако не прошла по конкурсу. Переживание этой неудачи было бур-

ным, но кратковременным. Пошла работать на завод комплектовщицей, где

быстро освоплась, с удовольствием включилась в общественную работу,

вступила в члены КПСС. Через год поступила на вечернее отделение элек-

тротехнического института.


На производстве, на котором больная работала, познакомилась со своим

будущим мужем П., служившим военпредом. До этого случая имела <по-

клонников>, но серьезно их не воспринимала, так как считала себя намного

интереснее их. К указанному времени в семье произошло два печальных

события: от тромбофлебита скончался брат, а вскоре при явлениях кишечной

непроходимости умер отец. Смерть родных пережила очень тяжело, на до-

вольно длительное время потеряла сон и аппетит. Иногда мелькала мысль,

что и она может вот так <ни с того, ни с сего умереть>. Однако пережива-

ния не были слишком длительными, к тому же в это время она была озабо-

чена отношениями с будущим мужем, от которого активно добивалась рас-

положения к себе. Через некоторое время он стал ухаживать за больной,

но их отношения <всерьез не воспринимал>, поскольку, как ей казалось, был

недоволен, что она не допускала половой близости, решиться на которую до

брака не могла, опасаясь порицания со стороны матери и сестер. Он поль-

зовался симпатией других женщин, работавших на том же производстве, и

больная ревниво относилась к этому. Однажды, когда больная считала, что

ее отношения с ним являются вполне определенными, она зашла в его ком-

нату и увидела, что им приготовлена посылка для какой-то женщины, проч-

ла ее письмо. <Дальше оставаться в этой комнате не смогла>, <все в голове

перемешалось, оставила ему записку и ушла>.


Дома, чтобы успокоиться, занялась уборкой квартиры, но отвлечься от

неприятного переживания не могла. Когда мыла пол, впервые в жизни по-

чувствовала сильное сердцебиение и была вынуждена прекратить уборку.

На следующий день, с нетерпением ожидая своего знакомого П., который

должен был прийти с объяснением по поводу отправленной посылки, повтор-

но ощутила сердцебиение, но на этот раз с ощущением нехватки воздуха и

страхом <смерти, катастрофы>. После объяснения с ним стало легче, про-

должала работать, но при встречах и в ожидании встреч у нее вновь воз-

никало пережитое состояние, хотя оно и было менее выраженным. Так про-

должалось примерно две недели, пока П. не убедил ее, что прекратит обще-

ние с женщиной, которой отправлял посылку. В дальнейшем он стал более

внимательным к больной, чаще посещал ее, был предупредительным, забот-

ливым. Но обида на него у больной не проходила, <хотелось ему отомстить

хоть чем-то>, <не верила ему>. Несколько успокоилась лишь после пребы-

вания в доме отдыха.


Вскоре больная вышла замуж за П., однако недоверие к нему сохра-

нялось. Вместе с мужем вынуждена была проживать в доме матери, которая

постоянно вмешивалась в их семейные дела, пыталась по своему усмотрению

регулировать их взаимоотношениями. Мужу это не нравилось, раздражало

его, он старался как можно меньше времени бывать дома. Через год у

больной родился сын. Беременность и роды протекали вполне удовлетвори-

тельно. После родов больная не была перегружена домашними заботами.

Однако стала болезненно реагировать на то, что муж недостаточно уделял


внимания как ей, так и ребенку. После получения собственной жилплощади

супруги стали жить отдельно от родных. Больная очень много времени тра-

тила на уход за сыном и мужем, поскольку последний уделял большое

внимание своей внешности и требовал, чтобы его сын был также красиво

одет. Больная стала замечать, что муж все более становится <невниматель-

.ным>, <неласковым>. Не могла понять причины этого, пробовала объясниться

.с ним, но так ничего и не выяснила. Болезненные реакции усиливались,

когда муж оказывал внимание какой-либо женщине: перестала ему доверять.

Однажды в компании знакомых после небольшой дозы алкоголя обрати-

лась к мужу с просьбой поцеловать ей руку, но, получив отказ, <восприняла

это как пощечину>, покинула компанию.


На следующий день встретилась с матерью и пожаловалась на мужа.

Во время беседы с матерью почувствовала <что-то неопределенно-неприят-

яое>, <затем потемнело в глазах>. После крепкого чая эти ощущения про-

шли. Приехав домой, легла в постель, надеясь, что муж посочувствует ей,


спросит о здоровье. Однако тот не обратил на нее ни малейшего внимания.

Больная чувствовала себя обиженной, ночью плохо спала, а утром у нее

возник приступ сердцебиения. Попросила мужа вызвать скорую помощь.

Врач скорой помощи какого-либо заболевания не нашел, но сказал, что

<немного подскочило давление, сделал укол и уехал>. В дальнейшем подоб-

яые состояния не повторялись. Однако с этого времени больная ощущала


<какую-то тяжесть в голове> по утрам, <дом начал тяготить>. Определив

.сына в детский сад, поступила на работу в больницу в качестве секретаря

главного врача (<чтобы ие чувствовать себя никому ненужной>). Быстро

познакомилась с сотрудниками, живо интересовалась работой учреждения.


Через некоторое время обратила внимание, что сосед ее матери, молодой

я красивый мужчина, <но без образования>, симпатизирует ей. Обрадова-

лась этому, <даже пококетничала немного>; часто <ездила с ним в одной


компании за город, ходила в кино, иногда он провожал ее домой или на

работу>. Когда же он пытался войти с ней в более близкий контакт, она

испугалась, но ухаживаний не отвергла: <что-то тянуло к нему>. Опасалась,

что муж узнает о ее встречах, <ходила и оглядывалась, но еще больше

боялась, что об этом узнает мать>. Когда однажды, как бы шутя, сказала

мужу, что у нее есть поклонник, тот спокойно ответил: <узнаю - брошу>,

но сам внимательнее к ней не стал. Встречи продолжались около года, и

сосед потребовал большей определенности в их отношениях. После этого

больная начала избегать его. Неожиданно встретив его, почувствовала, как

<в голове помутилось>, <показалось, что сейчас упаду>. С тех пор стала

обходить то место, где они встречались, а при случайных встречах с ним

начинала появляться тревога, особенно если это происходило вблизи от ее

дома или того места, где жила мать. В этих случаях не могла идти спо-

койно, боялась упасть.


В связи с имевшимися переживаниями обратилась к терапевту, который

ничего не нашел, кроме <вегетативно-сосудистой дистонии>, и направил ее

к невропатологу, а тот в свою очередь - в психоневрологический диспансер

для консультации психиатра. Врачу всего о своих переживаниях не рас-

сказала, так как боялась, что содержание беседы с ним может стать из-

вестным ее мужу. В диспансере прошла курс гипнотерапии и аутогенной

тренировки, в результате чего стала чувствовать себя спокойнее, но страх

полностью не прошел.


Рассказать о своих отношениях с соседом мужу не решалась. Свое

сведение считала <непорядочным>, но не могла ни порвать своих новых

"°шюии, ни позволить себе сближение с этим человеком. Находясь в та-

м положении, неожиданно для себя узнала, что ухаживающий за ней

nl""" женат и, кроме того, находится в половой связи с другой жен-

ы" " TУ ° прекращении их встреч. Со своей стороны ее знако-

внов "P"P°"i сообщить об их любовных отношениях МУЖУ больной. Ее

гатш"T "" " бояться ходить одна по улицам, заходить в ма-

в одн- больше всего боялась показаться своей матери, которая жила

вов квартире с этим человеком. Последний через некоторое время возоб-

настоичивые ухаживания за больной и всячески склонял ее к полово-


.возникать каждый раз при посещении магазинов и улиц, близ-

ко расположенных к месту проживания матери. Уже самые

первые эпизоды страха сопровождались опасениями <упасть>.

В дальнейшем фабула страха стала постепенно приобретать

новые оттенки-<потерять равновесие>, <станет плохо>, <тем-

но в глазах>. Могла ходить лишь в сопровождении мужа, из-

бегала находиться одна в помещении. Больная не понимала

происходящего с ней и объясняла все это какой-то болезнью

тем более, что специалисты (терапевты, невропатологи, психи-

атры) по-разному расценивали ее болезненные расстройства.


Лишь после длительной психотерапевтической работы боль-

ная начала понимать содержательную связь имеющейся конф-

ликтной ситуации с развитием невротического состояния и кон-

кретными его проявлениями. Была выписана с улучшением.

При катамнестическом наблюдении было обнаружено, что бо-

лезненные проявления в значительной степени уменьшились, но

остались некоторые общеневротические симптомы; в отдельных

трудных ситуациях эпизоды страха повторялись. Возможно, это

объясняется тем, что патогенная конфликтная ситуация пол-

ностью еще не разрешилась.


Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не ограничи-

вается задачей максимально способствовать осознанию боль-

ным психогенеза заболевания. Успех психотерапии во многом

определяется активной позицией врача, обеспечивающей изме-

нение системы отношений больного в целом, изменение в ши-

роком плане его жизненных установок, которые привели и в

будущем могут приводить к развитию заболевания, что суще-

ственно также для профилактики его рецидивов.


Групповая патогенетическая психотерапия. В настоящее

время общепризнано, что групповая психотерапия является

важным методом лечения не только из-за экономической целе-

сообразности, но и ввиду ее терапевтической эффективности

при самых различных заболеваниях.


Разработке личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии в патогенетической групповой ее форме способ-

ствовали работы А. Л. Гройсмана (1969), Н. В. Иванова

(1974), С. С. Либиха (1974), Б. Д. Карвасарского (1975)"

В. А. Мурзенко (1975), Г. Л. Исуриной (1983), В. М. Шклов-

ского (1985).


Хотя вопрос о том, кто из пациентов нуждается в группо-

вом психотерапевтическом воздействии, во многом определяет-

ся теоретическими взглядами на понятия <здоровье>, <болезнь>

и <больной>, наблюдающийся в современной медицине переход.

от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социо-

центрическим моделям способствовал росту интереса к лечеб-

ным воздействиям психосоциальной природы, в первую очередь.

к групповой психотерапии.


Ниже приводится описание методики групповой патогенети-

ческой психотерапии в том виде, как она применяется при нев-


ддзах-основной группе психогенных заболеваний. Некото-

е особенности этой методики при других заболеваниях пред-

ъявлены в этой же главе, а также в главе 3.


Общие принципы проведения групповой патогенетической

психотерапии. Групповая психотерапия в патогенетической ее

форме предполагает сознательное и целенаправленное исполь-

зование всей совокупности взаимоотношений и взаимодейст-

вий, возникающих внутри группы между ее участниками, т. е.

групповой динамики, в лечебных целях-как для того, чтобы

даждый участник группы имел возможность проявить самого

себя, так и для создания в группе эффективной системы обрат-

ных связей. В результате у пациента-участника группы-

достигается более адекватное и глубокое понимание механиз-

мов и закономерностей межличностных отношений, в первую

очередь собственной роли в их проявлениях; кроме того, ему

предоставляется возможность корригирующих эмоциональных

переживаний. Оба эти момента необходимы для реализации

основной цели патогенетической психотерапии-изменения и

перестройки системы отношений больного. Для того чтобы груп-

па могла эффективно реализовать эти цели, она должна соот-

ветствовать определенным требованиям.


Группа должна до известной степени являться моделью

<естественных> групп пациента (семейной, производственной

и др.) и способствовать проявлению как можно более широко-

го диапазона характерных для больного стереотипов поведе-

ния и эмоционального переживания; существенно, чтобы скла-

дывающиеся между участниками группы отношения могли

подвергаться постоянному изменению в процессе ее работы.

Реконструкции нарушенных отношений больного способствует

то, что поведение членов группы по отношению к нему являет-

ся иным, чем поведение членов его <естественных> групп.


Указанные требования составляют существо того, что при-

нято называть <психотерапевтической атмосферой>. Само со-

бой разумеется, что она не может возникнуть спонтанно, и со-

здание ее требует целенаправленной профессиональной активно-

сти со стороны психотерапевта.


На первых стадиях групповой психотерапии основная зада-

ча психотерапевта и состоит в том, чтобы способствовать пре-

вращению группы пациентов в эффективно функционирующую

психотерапевтическую группу, основные задачи которой мож-

но сформулировать следующим образом.


В группе пациент знакомится с трудностями ,ДРУГИХ паци-

ентов; он обнаруживает, что во многих отношениях они совпа-

дают с его собственными. Это помогает ему преодолеть чувство

изолированности и облегчает сопоставление собственных труд-


Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю. и др.

Групповая психотерапия при неврозах. Методические рекомендации.-М.:

МЗ СССР, 1981 .-U с.


ностей с проблемами других и их обсуждение. В атмосфере

эмоционального <принятия> и готовности к пониманию пациент

получает возможность более открытого выражения тех эмоций

(в первую очередь эмоциональных отношений), наличие кото-

рых у себя он до сих пор пытался (в том числе и для самого

себя) отрицать. Отреагированию этих эмоций сопутствует ана-

лиз его реакций и установок. Группа предоставляет пациенту

информацию о том, как другие реагируют на его поведение,

какие эмоции возбуждает он и его поведение, каким его вос-

принимают окружающие.


Пациент начинает играть в группе определенную роль, он

учится предоставлять помощь другим, учится солидарности,

сотрудничеству, партнерству. Пациент приобретает возмож-

ность сопоставления своих отношений и поведения с отноше-

ниями и поведением других. Одновременно группа создает соб-

ственные нормы, подкрепляет определенные формы поведения.

Это ведет к более эффективной коррекции, в особенности

благодаря тому, что пациент начинает видеть себя <глазами

других>.


Как и в индивидуальной психотерапии, основным средством

взаимодействия является вербальная коммуникация между

участниками группы (включая психотерапевта). Тем не менее

следует еще раз подчеркнуть, что не меньшую роль играют от-

сутствующие в индивидуальном взаимодействии факторы груп-

повой динамики, возможность целенаправленного использова-

ния которых и является основным достоинством групповой пси-

хотерапии и соответственно основной задачей психотерапевта.

В самом общем виде групповую динамику определяют:


1) цели, задачи и нормы группы, их формирование и изме-

нение, их влияние на членов группы;


2) структура лидерства в группе, возникающие в ней про-

блемы руководства, зависимости и соперничества;


3) отношение так называемых <групповых ролей>-напри-

мер, роли <лидера>, <эксперта>, <звезды> и т. д.;


4) сплоченность группы - привлекательность группы для

ее членов; потребность участия в жизни группы и сотрудниче-

ство при реализации совместных задач;


5) групповое напряжение, проявление враждебности и ан-

типатии;


6) актуализация прежнего эмоционального опыта и прош-

лых стереотипов межличностных отношений во взаимодейст-

вии с отдельными членами группы;


7) формирование подгрупп, их отношение к группе и влия-

ние на ее функционирование.


Перечисленные факторы групповой динамики могут также

рассматриваться как одна из основных тем групповой дискус-

сии, в свою очередь являющейся <осью> групповой психотера-

пии. Опыт показывает, что наиболее эффективно работа эта

осуществляется в так называемых <малых> группах (от 8 до


12 человек), предоставляющих, с одной стороны, оптимальные

возможности для проявления личностных особенностей и про-

блематики, с другой-минимально лимитирующих время, ко-

торое группа может посвятить каждому отдельному участни-

ку. Группа может быть амбулаторной или стационарной, крат-

ковременной (1-6 мес) или долговременной (до нескольких

лет), гомогенной или гетерогенной в отношении клинического

диагноза, синдрома, пола, возраста и других показателей. Раз-

личаются также группы закрытые (в которых все пациенты на-

чинают и заканчивают лечение одновременно) и открытые

(где на место закончивших лечение пациентов поступают но-

вые, и группа функционирует практически <неограниченное>

время). Наиболее целесообразной представляется группа, го-

могенная в диагностическом отношении (доминирующая роль

психогенного фактора) и гетерогенная-в прочих, желательно

с соблюдением возрастного ценза от 18 до 50 лет (для лиц,

выходящих за пределы этого возрастного диапазона, более це-

лесообразно создавать группы, однородные по возрасту) и с

приблизительно одинаковым соотношением числа мужчин и

женщин. Безусловных противопоказаний к групповой психоте-

рапии практически не существует (исключая низкий интел-

лект), хотя в ряде случаев вопрос о включении в группу тре-

бует тщательного рассмотрения (например, наличие физиче-

ского уродства или дефекта, сексуальной девиации, необыч-

ность симптоматики и т. д.). Абсолютно недопустимо включение

в одну и ту же группу людей, находящихся за ее пределами в

служебных или каких-либо иных отношениях.


Частота и длительность групповых занятий определяются

как характером лечебного учреждения, так и целями терапии,

условиями ее проведения и другими факторами. В стационар-

ных условиях наиболее аффективным оказывается вариант 3-

4 занятий в неделю по 80-90 мин.


Вопрос относительно необходимости подготовки пациентов

к групповой психотерапии не может быть решен однозначно:

решение его в значительной (если не определяющей) степени

зависит от личности психотерапевта и стиля его профессиональ-

ной деятельности, а также от соответствующих характерных

черт, свойственных конкретному пациенту. Во многом это за-