Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Общая психотерапия, 7431.08kb.
• Лекция по психотерапии Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью, 132.92kb.
• «Психотерапия», 77.51kb.
• Основные направления и методы психотерапии, 7454.81kb.
• О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации, 17.15kb.
• Лекция 5 Тема лекции, 214.76kb.
• Данная книга посвящена популярной в последнее время теме правильному питанию при стрессах, 1756.49kb.
• Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр, 2020.15kb.
• Правила выписывания рецептов на лекарственные средства, 404.43kb.
• Пособие для врачей спортивной медицины и студентов факультетов спортивной медицины, 542.83kb.

прошлом не осознавались или искажались в осознании; в связи

с этим реорганизуется <я-концепция>; она включает также пе-


реживания, которые ранее были угрожающими и поэтому не

осознавались; степень использования защитных механизмов при


-этом понижается; пациент все более адекватно оценивает свой

опыт.


В результате психотерапии, осуществляемой в индивидуаль-

ной и групповой форме, пациент становится более конгруэнт-

ным, более открытым для опыта; меньше использует защитные

механизмы, становится более реалистичным и объективным; эф-


-фективнее решает свои проблемы; психологическая приспособ-

ленность улучшается, приближаясь к оптимальной; восприятие


В связи с некоторыми экспериментальными данными С. Rogers счи-

тал, что это положение может Сыть и пересмотрено. Так, он приводит при-

ыер с пациентом, который экстернализует свою проблему и почти не чув-

ствует собственной ответственности за свое состояние. В этом случае пси-

хотерапия может оказаться неэффективной.


доего идеального <я> более реалистично, более доступно;

дедствие значительного увеличения конгруэнтности <я> и опы-

та снижается напряжение всех типов-физиологическое, пси-

хологическое, в том числе тревожность; степень положительной

аыооценки повышается; он более реалистично и правильно

воспринимает окружающих; он сильнее переживает приятие в

отношении других людей вследствие меньшей потребности иска-

жать их в своем восприятии, изменяется поведение пациента,

которое окружающие воспринимают как более социализирован-

ное, более зрелое; он свободнее приспосабливается к каждой

новой ситуации и каждой вновь возникающей проблеме.


Иными словами, в процессе психотерапии пациент все более

приближается к идеалу полноценно функционирующей лично-

сти (<конечной точки оптимальной психотерапии>) .


Целесообразно вновь подчеркнуть, что психотерапия осво-

бождает уже существующую способность потенциально полно-

ценного индивида (в соответствии с основной гипотезой о врож-

денной обусловленности тенденции к актуализации), а не ригид-

ные установки и особенности, сформировавшиеся у пассивной

личности. Это означает, что индивид обладает способностью

руководить собой, регулировать и контролировать себя; лишь

при отсутствии определенных условий оказывается необходи-

мым психотерапевтическое вмешательство.


Критический анализ данной и других концепций современ-

ной западной психотерапии приводится в конце раздела.


Разговорная психотерапия (Gesprachspsychotherapie). Прин-

ципы, близкие к клиент-центрированной психотерапии по Род-

жерсу, в особенности в плане оценки эффективности психотера-

пии, разрабатывал также немецкий психотерапевт R. Tausch

(1973), по мнению которого, пациент обладает способностью

понять и самостоятельно изменить те стороны своей личности,

которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих спо-

собностей становится возможной, если психотерапевт не навязы-

вает пациенту своего понимания и интерпретаций, а старается

понять его, исходя из него самого, вербализуя его эмоциональ-

ное состояние. С помощью психотерапевта пациент сам справ-

ляется с трудной ситуацией, и те способы перестройки, которые

он находит самостоятельно, являются более конструктивными,

приносят удовлетворение, повышают степень самоуважения, что

способствует становлению зрелой личности.


Дальнейшее развитие разговорная психотерапия получила

в работах известных психотерапевтов ГДР J. Helm (1978) и его

сотрудников [Frohburg 1., 1974; Frohburg 1., Helm J" 1976,

и др.] применительно к лечению невротических расстройств и в

работах Н. и К. Weise (1982), рассматривающих ее в качестве

основы лечебно-реабилитационных воздействий при психозах.


Как отмечают Н. и К, Weise (1982), разговорная психотера-

пия характеризуется рядом преимуществ перед другими психо-

терапевтическими системами, так как она учитывает объектив-


10 i


ffibie показатели поведения пациента и психотерапевта и их вза-

имоотношения; акцентируя внимание на пациенте, она оказы-

вается особенно пригодной для того, чтобы способствовать раз-

(витию активной роли в психотерапевтическом процессе самого


пациента; точное определение, в частности характеристик психо-

терапевта, особенно необходимо для разработки рациональных

и поддающихся контролю мероприятий по повышению его ква-

лификации.


Остановимся на характеристике основных понятий в системе

.разговорной психотерапии. Это-самоэксплорация, вербализа-


ция, положительная оценка и эмоциональная теплота, самокон-

груэнция и самовыражение.


Самоэксплорация. Степень самоэксплорации [Helm J.,

1978] определяет меру, в какой пациент включает в беседу свое

собственное поведение и свои личные эмоциональные пережи-

вания, раздумывает над ними или делает из них выводы для

себя. Высокая степень самоэксплорации означает, что пациент

подробно излагает свои переживания, формирует новое отно-

шение к проблемам, может воспринимать себя менее искажен-

но. При низкой самоэксплорации пациент сообщает преимуще-

ственно о внешних процессах и других лицах, не упоминая соб-

ственных личных эмоциональных переживаний.


Вербализация- словесное описание эмоциональных

переживаний пациента психотерапевтом. При наличии высокой

степени вербализации психотерапевт )[Не1т J., 1978] очень хо-

рошо понимает эмоциональные и мотивационные аспекты кон-

кретного, имеющего место в данный момент переживания паци-

ента с позиций его внутреннего мира. Экстернальное (внешнее)

<содержание такой психотерапевт должен отличать от интер-

нального (внутреннего) содержания высказываний пациента.

.Из последнего надо выделить наиболее существенные, проблем-

ные, самому пациенту не всегда полностью ясные и осознавае-

мые интернальные части содержания и передать их в беседе с

пациентом в доступной для него форме.


Положительная оценка и эмоциональная

теплота. В данном случае речь идет о положительной оценке

и теплоте по отношению к пациенту в соответствии с признани-

ем его как личности, включающем заботу о нем как самостоя-


тельном человеке и готовность принять участие в его пережи-

ваниях-радости, разочарованиях и т. д. При наличии высокой

степени <оценки и теплоты> психотерапевт проявляет не огра-

ниченную никакими условиями теплоту, уважение по отноше-

нию к пациенту; при этом пациент может быть самим собой,

даже если в психотерапии он занимает оборонительную пози-


цию, а к психотерапевту относится негативно или отклоняет

его. Психотерапевт же проявляет заботу о пациенте как чело-

веке независимо от его поведения. Единственное ограничение в

поведении психотерапевта вытекает из необходимости, чтобы

пациент говорил о вещах, важных для него (пациента) лично.


48


Психотерапевт признает точку зрения пациента, подчеркивает

важность самостоятельности и собственной активности при раз-

решении его проблем. При низкой степени положительной оцен-

ки и теплоты психотерапевт активно предлагает советы или вы-

ражает ясную отрицательную оценку, он может одобрять или

порицать поведение пациента, он полагает, что отвечает за него

j[Truax Ch., 1962; цит. по Tausch R" 1973].


Самоконгруэнция означает совпадение словесной ар-

гументации с внутренним состоянием психотерапевта. Высокая

степень самоконгруэнции имеет место, если словесное и несло-

весное поведение психотерапевта почти полностью соответствует

(он говорит то, что думает) его внутреннему состоянию, на-

сколько это касается терапевтической коммуникации. Психоте-

рапевту не приходится <защищать себя>, он выступает в мень-

шей степени профессионально и в большей - естественно

[Helm J., 1978]. При низкой степени самоконгруэнции отмечает-

ся явное расхождение между собственными переживаниями

психотерапевта и его высказываниями: он не уверен, защищает-

ся, демонстрирует профессиональное деловое поведение (кра-

ток, холоден, держится на расстоянии, не высказывает своих

чувств относительно пациента и психотерапии), в его словах

звучит недооценка пациента.


Самовыражение. Под самовыражением понимаются

высказывания психотерапевта, в которых он передает свои соб-

ственные, относящиеся к актуальной ситуации психотерапии пе-

реживания, связанные с ними эмоции, желания, потребности и

свою личную точку зрения; это необходимо, чтобы расположить

к себе пациента и реализовать принцип совместимости мыслей

и слов [Muller F" 1983].


В случае реализации указанных основных терапевтических

переменных разговорной психотерапии можно говорить о на-

стоящем эмоциональном увлечении психотерапевта психотера-

певтической ситуацией, его <понятностью> для пациента как че-

ловека; создании безопасной атмосферы как предпосылки к

восприятию, принятию и изменению пациентом несовместимых

ранее чувств, желаний и потребностей; ориентации всех дейст-

вий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщае-

мое им содержание.


Представители разговорной психотерапии придерживаются

точки зрения, согласно которой основная цель психотерапевта

заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний

пациента, которые не должны выходить за рамки их осознания.

Различные интерпретации, построение гипотез недопустимо.


Ценным в разговорной психотерапии является то, что для

определения степени выраженности указанных выше перемен-

ных разработаны специальные шкалы, с помощью которых мож-

но более объективно контролировать процесс психотерапии, по-

вышать ее эффективность; они могут использоваться также для

обучения психотерапевтов.


Разговорная психотерапия чаще используется в форме инди-

видуальных занятий с больными, но может применяться также

в виде групповой психотерапии. Опыт последней в системе реа-

билитации психически больных приводит Н. Weise (1979).


Гештальт-терапия. Теория и практика этого вида психотера-

пии, разработанные F. Peris (1969), также отражают идеи экзи-

стенциально-гуманистического направления в психологии.


Теоретические представления о личности, механизмах ее

функционирования, его нарушений включают несколько поло-

жений.


Главным принципом организации функционирования всех

живых организмов является, по F. Peris, принцип создания

форм или фигур (гештальтов). Это основа процесса восприятия

внешнего мира-воспринимаются не отдельные элементы дей-

ствительности, изолированные и не взаимосвязанные, а целост-

ные гештальты. Каждый аспект личности может создать такую

форму, дополнение и комплектование которой означает ассими-

ляцию, включение в целое. Все, что препятствует созданию та-

ких форм, является вредным для организма и приводит к воз-

никновению <незаконченных ситуаций> или <незавершенных

форм>, требующих завершения. Если слишком много гешталь-

тов оказываются заблокированными, отмечается деструктивная

дезинтеграция личности, а отдельные ее аспекты могут утратить

свое значение. Равновесие в этой сфере-основа психического

здоровья, нарушение же этого равновесия обусловливает моти- .

вацию к изменениям в собственном функционировании. Таким

образом, согласно F. Peris, поведение человека мотивируется не

влечениями (как в концепции психоанализа), а незаконченны-

ми ситуациями или незавершенными формами.


Функционирование индивида осуществляется посредством

процесса саморегуляции, благодаря которому организм удовлет-

воряет свои потребности и поддерживает равновесие в постоян-

но меняющихся условиях. Этот процесс совершается постоянно,

поскольку потребностей или незавершенных форм много, новые

ситуации и интеракции с окружением ведут к возникновению

новых форм и нарушают временное состояние равновесия. Для

эффективного удовлетворения потребностей необходимо форми-

рование внутренней иерархии их важности. Доминирующая в

данный момент потребность может приобрести влияние на мыш-

ление и поведение индивида, приводящих к удовлетворению

этой потребности и ликвидации дополненной формы. Тогда сле-

дующая доминирующая потребность приобретает влияние на

организацию активности. Однако часто формирования иерархии

потребностей не происходит, многие из них одновременно моти-

вируют разные действия, взаимно сталкивающиеся и неэффек-

тивные.


Характерная черта рассматриваемой концепции-внимание

к процессам, происходящим в организме как целом, а не в от-

дельных элементах его структуры. Весь организм - субъект ак-


тивности. феноменом целостного функционирования организма

становятся также эмоциональные проявления-источник важ-

ных для организма сигналов и стимул к действию.


В качестве основного процесса, интегрирующего функциони-

рование индивида, выступает сознание. Понятие сознания вклю-

чает широкое содержание-<знать>, <различать>, <отдавать

себе отчет> и т. д., причем этот интегрирующий поток информа-

ции, составляющий основу саморегуляции, начинается на уров-

де, когда мысль еще не облечена в слово; основные цели геш-

тальт-терапии поэтому охватывают расширение сознания, повы-

шение его гибкости и способности к различению разнообразных

сигналов, которые к нему поступают.


В основе всех нарушений в функционировании индивида ле-

жит ограничение способности к поддержанию оптимального

равновесия между ним и его окружением, вытекающее из не-

правильного хода процесса саморегуляции. Существует пять ос-

новных форм нарушений взаимоотношений между индивидом и

окружением: итроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия,

конфлюэнция.


Так, например, при дефлексии взаимодействия индивида с

окружением носят случайный характер, удовлетворение потреб-

ностей обусловлено так называемым везением, а индивид преж-

де всего старается удержаться на поверхности каждодневных

событий и дел, с чем связано ослабление значения для него

смысла существования вообще.


Основной целью гештальт-терапии является увеличение лич-

ностного потенциала, повышение сил и возможностей человека

путем интеграции и развития. Мобилизация собственных ресур-

сов, умение находить правильные формы взаимосвязи с окру-

жением-важнейшая задача гештальт-терапии. <Изменение

наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тог-

да. когда пытаешься стать тем, кем ты не являешься>,-тако-

ва главная идея этой формы психотерапии, реализуемая путем

нахождения внутреннего источника опоры и оптимизации про-

цесса саморегуляции.


В понимании гештальт-терапии пациентом является человек,

который хронически препятствует самому себе в удовлетворе-

нии собственных потребностей и достижении своих целей. У не-

го неадекватные представления о своих возможностях и особен-

ностях, а его прежний опыт не развил в нем внутреннего источ-

ника опоры, позволяющего эффективно преодолевать трудности.

Процесс саморегуляции протекает у него неэффективно, по-

скольку его личность расщеплена на множество изолированных

частей. Он часто находится в состоянии экзистенциального кри-

зиса, поскольку чувствует, что его потребности не удовлетворе-

ны, цели не достигнуты, а то, что он делает и как живет, он не

воспринимает как значимое и имеющее смысл.


Основой терапевтического процесса является переживание

контакта с самим собой и с окружением, повышение осознания


!51


различных установок и способов поведения и мышления, кото-

рые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также

проверка, каковы их значение и функция в настоящее время.


Задача психотерапевта-создание ситуаций для проведения

пациентом поиска и эксперимента, в которых он сам проверяет,

что может быть для него подходящим и ценным, а что-непод-

ходящим и вредным.


Главной формой психотерапевтической работы является уча-

стие в занятиях малой группы, проводимых одним-двумя психо-

терапевтами по 2-3 ч 1-2 раза в неделю. В группе никого не

принуждают и не склоняют к тем или иным упражнениям. Пси-

хотерапевт только вносит предложения, предлагает выполнять

определенные действия, но одновременно следит, чтобы пациент

не ощущал принуждения со стороны другого человека или си-

туации и осознавал возможности самостоятельного выбора в

своей деятельности.


Основным элементом является индивидуальная поочередная

работа психотерапевта с пациентами в присутствии группы.

После этого остальные члены группы могут поделиться своими

переживаниями, и часто это дает вспомогательный материал

для осознания собственных проблем и стимул к собственной ра-

боте с психотерапевтом. Другим элементом являются разного

рода упражнения, выполняющиеся всеми членами группы одно-

временно, распределенными по 2-3 человека.


В индивидуальных или групповых беседах пациенты расска-

зывают о своих проблемах, о прошлых событиях, недомоганиях,

о других людях, о себе. Много внимания уделяется преобразо-

ванию рассказа в действие.


Технические приемы, используемые в гештальт-терапии, мо-

гут быть разделены на принципы и игры. Приводим некоторые

из них.


Принцип <теперь>, или идея концентрации на настоя-

щем моменте,-самый важный принцип в психотерапии. Паци-

ента просят определить то, что он в настоящее время делает,

чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную мину-

ту. События прошлого просят пациента излагать так, как будто

они разворачиваются сейчас.


Непрерывность (континуум сознания). Намеренная

концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний,

отчет себе в том, что и как происходит в данную минуту. Со-

блюдение этого принципа помогает перенести акцент с вопроса

<почему> на познание того, <что и как> происходит. В этом -

отличие гештальт-терапии от других психотерапевтических под-

ходов, в которых поиск причины определенного поведения счи-

тается наиболее существенной частью работы. Особенности и

процесс конкретных действий, выполняемых пациентом (<что и

как>), имеют важнейшее значение, поскольку их осознание и

переживание создают более непосредственные предпосылки для

их понимания и попытки управления ими.


52


Игры-вторая группа процедур. Это разнообразные уп-

ражнения, выполняемые пациентами по предложению психоте-

рапевта и способствующие более непосредственной конфронта-

ции со своими переживаниями, а также предоставляющие па-

циенту возможность экспериментировать с самим собой и дру-

гими людьми. Примерами игр являются: <незаконченные дела>,

<у меня есть тайна>. Существенное место в гештальт-терапии

занимает работа со сновидениями. Пациента просят рассказать

сновидение в первом лице, в настоящем времени, определяя

свои актуальные переживания. Сущность работы над сном со-

стоит в оценке его как актуального, а не прошедшего явления,

а также как формы действия, а не основы для интерпретаций.

работа над сном может быть похожа на театральное представ-

ление, если в ней принимает участие несколько пациентов,

разыгрывающих различные части сна.


Занятия с психотерапевтом требуют продолжения и разви-

тия в нормальных условиях повседневной жизни. Этой цели слу-