Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

важное значение придают его участку, образующему передненижний синус, не прикрытому плеврой, так называемому «треугольнику безопасности» Войнич-Сяноженцкого (49), ограничен: левым краем грудины медиально, передней границей левой плевры латерально и нижней границей перикарда снизу (здесь выполняют паллиативные операции на перикарде). Заднее средостение. Фасция, покрывающая трахею, переходит на корень легкого и вплетается в перикард; таким образом, пищевод расположен в полости средостения обособленно, в том числе и от органов верхнего средостения.

Пункция и дренирование перикард а выполняется для удаления жидкости из его полости; капиллярная пункция проводится пункцион-ной иглой, пунктируют в границах треугольника безопасности передний нижний синус перикарда; у лиц нормостенической и астенической конституции — по Ларрею (рис. 84, 1), Войнич-Сяноженцкому (2), у лиц гипер-стенической конституции — по Марфану (3); в точках Ларрея и Марфана (в углу между реберной дугой и мечевидным отростком, над вершиной мечевидного отростка) иглу проводят до упора в нижний край ребра или отростка, затем соскальзывая из твердых тканей, иглу продвигают почти

параллельно грудной стенке в направлении плечевого сустава до попадания в полость перикарда (на 3—5 мм).

Дренирование перикарда выполняют (по Минцу) по ложу резецированного 6—7-го ребра на протяжении 4—5 см у нижней границы перикарда (рис. 84,4); раздвинув по ходу волокон диафрагму (5), околоперикардиаль-ную клетчатку, обнажают и рассекают перикард (6); после эвакуации гноя через передний нижний синус к косому синусу вводят тонкий резиновый дренаж (7).


38. Топография заднего средостения. Заднебоковая стенка груди. Доступы.

Заднебоковая стенка груди: задневерхние, задненижние области, область позвоночника (грудная часть; препараты те же и № 4 — область позвоночника).

По особенностям строения средних слоев можно выделить медиальный и латеральный отделы стенки. Кожа заднебоковой стенки груди (спины) толстая, малоподвижная, иннервируется в области лопатки (см. «Верхняя конечность») латеральными (задними) надключичными (см. «Шея») нервами (рис. 70,1), медиальными и латеральными кожными ветвями задних ветвей грудных (спинномозговых) нервов (2) — г.г. си1апе1 тес! е1 1а1. (г.г. Йог8а1е8 п.п. 1±югааа), последние выходят в подкожную клетчатку по паравертебральной линии и распределяются метамерно в соответствующих областях; подкожная клетчатка плотная, пронизана выраженными тяжами поверхностной фасции, сопровождающими кожные нервы и поверхностные сосуды; собственная фасция груди в латеральном отделе покрывает широчайшую (3), большую круглую, подымающую лопатку, ромбовидные, трапециевидную мышцы (4) у верхних и латеральных границ области и сращена (превращается) с грудопоясничной фасцией (5) в медиальном отделе — т.т. 1аи881ти8 ёог81,1еуа1ог зсари!ае, гЬотЬоШе!, 1гаресш8,Гаваа 1Ьогасо1итЬаН8; от последней начинаются названные поверхностные мышцы заднебоковой стенки груди, а два ее листка — поверхностный и глубокий (6), прикрепляющиеся соответственно к остистым и поперечным отросткам грудных позвонков, заключают в костно-фиброзное влагалище мышцу, выпрямляющую позвоночник (7), и покрывают глубокие мышцы спины: верхнюю (8) и нижнюю (9), задние зубчатые, поперечно-остистые, межостистые (10), подымающие ребра — т.т. егес1ог зртае, зеггаШз рО81епог 8ир е11Ш0., 1гап8Уег8О8рта1е8, 1п1ег8рта1е8.

В клетчаточных щелях под и между названными мышцами и в относительно замкнутом костно-фиброзном ложе выпрямителя спины распределяются сосудисто-нервные пучки: грудо-спинной (рис. 70, 11), задние ветви спиномозговых нервов (12) и задние ветви межреберных сосудов — а.у.п. 1погасос1ог8а1е8, г.г. <1ог$а1е8 п.п. 8рта1е§, а.у. т1егсо81а!е8, первый из которых идет из подмышечной ямки, а вторые — из межпозвоночных отверстий позвоночного канала и из заднего средостения через межреберные промежутки.

Собственно грудная стенка — ребра и межреберные промежутки — заднебоковой стенки груди также представлена наружными (13) и внутренними (14) межреберными мышцами. Первые заполняют промежутки до реберно-позвоночных суставов, а вторые — только до углов ребер; далее отсюда до позвонков расположены внутренние межреберные мембраны (14); в межреберных клетчаточных щелях проходят межреберные сосудисто-нервные пучки (15, см. выше), которые прикрыты здесь (вена и артерия, лежащие выше нерва) нижним краем ребра (бороздка ребра, 15); самыми глубокими являются подреберные мышцы (16), идущие в виде нескольких тяжей к внутренней поверхности нескольких верхних и нижних ребер; изнутри собственно грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией (17), которая на телах позвонков и межпозвоночных дисков называется предпозвоночной. Межреберные промежутки задней стенки груди на всем ее протяжении очень узкие, хорошо прикрывают глубокие сосудисто-нервные пучки.

Собственно грудную стенку образуют также тела грудных позвонков и межпозвоночные диски (17), реберно-позвоночные сочленения, которые относятся к области позвоночника (см. соответствующий раздел).

Торакотомия — доступ в грудную полость осуществляется рассечением всех слоев грудной стенки; чресплевральная (трансплевральная) торакотомия — доступ в плевральную полость, к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения; внеплевральная (экстраплевральная) торакотомия — доступ к органам средостения без рассечения плевры. Способы чресплевральной торакотомии: переднебоковые — верхняя, средняя, нижняя; заднебоковые — средняя и нижняя; как те, так и другие — межреберные и с резекцией ребра. Верхняя переднебоковая торакотомия — разрез слоев грудной стенки через 2—3-е межреберье от парастернальной до задней подмышечной линии (рис. 81,1); средняя переднебоковая межреберная торакотомия осуществляется через 4-е межреберье в тех же пределах (2); нижняя — через 5—6-е межреберье (3); при необходимости — выполняют резекцию ребра («чрезреберная» торакотомия) и (или) пересечение 1—2 смежных ребер; заднебоковые средняя и нижняя торакотомии выполняются, как правило, с резекцией и пересечением ребер, первая — через ложе резецированного 6-го ребра (4), вторая — 8-го ребра (5) в пределах от паравертебральной до передней подмышечной линии, с пересечением нескольких вышележащих ребер по паравертебральной линии. Названные способы торакотомии выполняются как право-, так и левосторонние. Большие операции на сердце и крупных сосудах выполняются из чрез-двухплевральной торакотомии через 3—4-е межреберье с пересечением грудины поперек (6). Внеплевральной является чрезгрудинная

(трансстернальная) торакотомия — доступ к органам среднего и верхнего средостения, при которой грудина пересекается продольно (продольная стернотомия), а ее отросток резецируют (рис. 81, 7); околопозвоночная внеплевральная торакотомия с пересечением ребер иногда применяется как доступ к симпатическому стволу (8).


39. Топография пищевода. Доступы, Операции на пищеводе.

Пищевод (рис. 74, 8, грудная часть) скелетотопически вступает в грудную полость на