Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

спаек (2, тусклая, толстая, неподвижная плевра), пунктируют абсцесс, рассекают кортикальный слой легкого (3) над абсцессом, эвакуируют гной, обследуют полость абсцесса и дренируют ее (4); при двухмоментной пневмотомии после рассечения слоев межреберья (1) или резекции ребра в проекции абсцесса, до рассечения пристеночной плевры убеждаются в отсутствии спаек между листками плевры (тонкая, блестящая, подвижная плевра), последнюю по параплевральной клетчатке отслаивают тупо по краям раны на 2 см и устанавливают на несколько дней тампон с антисептиком (6, для провоцирования асептического воспаления плевры и образования спаек между листками плевры), после чего (второй момент) через несколько дней выполняют пневмотомию и дренирование абсцесса; при пневмотомии с пневмопексией осуществляют трансплевральную торакотомию несколько большего объема, кортикальный слой легкого вокруг абсцесса подшивают к грудной стенке (7), тут же вскрывают и дренируют абсцесс.

Способы атипичной пневмотомии: межреберная и с резекцией ребра (ограниченной 1—2 см), их выбор зависит от локализации абсцесса и спаек между легким и грудной стенкой; под рентгеноконтролем, выполнив миниторакотомию (иногда рассекают только кожу межреберья), абсцесс пунктируют троакаром (8), опорожняют от продуктов воспаления его полость и дренируют ее (9).


35. Средостение, отделы. 'Топография перикарда, операции на перикарде.

Средостение. По особенностям расположения слоев и органов выделяют верхнее (рис. 73А), переднее (Б), среднее (В) и заднее (рис. 74) средостение; условно проводимыми плоскостями — горизонтальной через верхние края корней легких (бифуркацию трахей) и фронтальной через заднюю поверхность бифуркации трахеи — на верхнее (22) и нижнее (23), а последнее — на переднее, среднее и заднее; последнее деление является неудачным, так как не соответствует расположению слоев средостения, прежде всего фасций и клетчаточных пространств.

Фасции и клетчаточные пространства. Внутригрудная фасция выстилает стенки грудной полости и покрывает пристеночные сосуды и нервы, начинающиеся от центральных сосудов и спинного мозга, вегетативной нервной системы, которые располагаются в полостях; ее листки, названные выше — грудинная пластинка (рис. 73, 25), загрудинная (26), верхняя диафрагмальная (27), предпозвоночная (28) фасции, — и рассматриваются как пристеночная внутригрудная фасция. Висцеральная внутригрудная фасция (24) покрывает центральные сосуды (не покрытые перикардом) и органы (не покрытые плеврой и перикардом); наиважней-"огие из них, ограничивающие висцеральные клетчаточные пространства, — футляр дуги аорты, футляр трахеи, прикорневая фасции, футляр грудной аорты; ограниченные ими клетчаточные пространства являются также важными рефлексогенными зонами.

Переднее средостение (рис. 73Б). Является клетчаточным пространством у грудины и реберных хрящей с покрывающей их задней гру-динной пластинкой (25), отделенным от верхнего и среднего средостения загрудинной фасцией (26) и перикардом (20); сюда между вилочковой железой (у детей) или ее остатками (29, у взрослых) и сосудами верхнего средостения, покрытые загрудинной фасцией, направляются внутригруд-ные сосуды (30, от подключичной артерии из лестнично-позвоночного треугольника); таким образом эта фасция отделяет переднее средостение от клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения; в переднем средостении расположены также грудинные лимфоузлы (31), являющиеся регионарными для грудной стенки, молочной железы, а также связанные с эпигастральными лимфоузлами живота (по ходу ветвей внутригрудных сосудов и диафрагмальных нервов, 32).

Верхнее средостение. Расположена вилочковая железа, трахея и центральные сосуды; покрывающая их висцеральная фасция на середине рукоятки грудины образует горизонтальную пластинку, отделяющую клетчаточные пространства шеи и верхнего средостения.

Среднее средостение. Расположен перикард, покрывающий сердце и сосуды. Различают пристеночный и висцеральный листки перикарда. Пристеночный листок перикарда образует полость перикарда; его отделы (или листки) — передний (20), грудино-реберный; задний (40), ме-диастинальный, нижний (41), диафрагмальный. Передний листок прилежит к собственно грудной стенке на уровне 3-х ребер по окологрудинной линии до 5-го ребра справа, до 6-го ребра по среднеключичной линии слева; таким образом определяют правую и левую границы перикарда и соединяющую их нижние точки — нижнюю границу; здесь перикард не прикрыт плеврой (нижнее межплевральное поле, сердечное поле); передний листок переходит в эпикард на границе между отделами верхней полой вены (35), восходящей аорты и дуги (19), в месте деления легочного ствола (42, выходные ворота сердца); задний листок прилежит к медиасти-нальной плевре и к органам верхнего и заднего средостения (трахее, пищеводу, корням легких); он переходит в эпикард у устий верхней (35) и нижней (44) полых вен на задней стенке сердца (43), у устий левых легочных вен (9, 10), покрывая их, и над устьями правых легочных вен (4, 5), не по крывая их; между устьями названных вен задняя стенка сердца (рис. 73,45) не покрыта перикардом (входные ворота сердца); у диафрагмы передний и задний листки перикарда переходят в нижний (41). Рельеф полости сложный, в нем различают синусы: передненижний синус (46) перикарда образован передним и нижним листками, находится у нижней границы перикарда, прилежит непосредственно к грудной стенке, является отлогим местом полости перикарда; поперечный синус (47) перикарда находится над основанием сердца, образован также эпикардом на нижнем отделе верхней полой (35) вены справа (латерально) и спереди, на восходящей аорте и легочном стволе (19, 40) слева (медиально) и сзади и задним листком перикарда (40), прилежащим к трахее сзади; косой синус перикарда (48) находится у входных ворот сердца, образован задним листком перикарда (40, прилежит к пищеводу), который, не доходя до устий правых легочных вен, переходит в эпикард задней стенки сердца (45, образует синус спереди), справа (медиально) он ограничен покрытым перикардом небольшим (около 1,5—2 см) участком нижней полой вены (44) у ее устья, слева (латерально) — на таком же небольшом протяжении — левыми легочными венами (9,10).

Переходные складки перикарда (боковые и нижняя) фиксированы перикардиально-реберными связками к передней грудной стенке, по ходу их расположены ветви от межреберных сосудисто-нервных стволов, диаф-рагмальных сосудов и нерва, окружены параперикардиальной клетчаткой; задняя переходная складка фиксирована к сухожильному центру диафрагмы; медиастинальный перикард кровоснабжается и иннервируется перикардиально-диафрагмадъными сосудами (внутригрудная артерия) и перикардиальной ветвыо-диафрагмального нерва (32), а также от бронхиальных, пищеводных, задних межреберных сосудов. В синтопии перикарда, в частности, переднего листка,