Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

уровне 2—3-го грудного позвонка (1), покрыт висцеральным листком внутригрудной фасции и окружен околопищеводной клетчаткой; как и на шее расположен позади (со смещением влево на полдиаметра) трахеи (2) и на уровне 3—4-го позвонка дугой аорты (3) смещен к срединной линии, находясь от нее (дуги) медиально и кзади; на уровне верхнего средостения кпереди и латеральнее от него прилежат к нему левые общая сонная (4) и подключичная (5) артерии, между последней и пищеводом расположен грудной лимфатический проток (6), здесь близко к ним подходит левая медиастинальная плевра (7, при переходе в купол); на уровне 5—6-го позвонка пищевод проходит у срединной линии позади корня левого легкого (9) и задней стенки сердца (22)в связи с таким соотношением с органами верхнего и среднего средостения в грудной части пищевода выделяют верхний (1) и нижний (8) отделы; теперь первый из них (необоснованно) причислили к органам верхнего (а не заднего) средостения.

На уровне 6—7-го грудного позвонка пищевод отклоняется влево от средней линии, а отойдя от корня легкого (9), — кпереди (и медиальнее) от грудной аорты (10, нижний отдел); на уровне корня легкого на его заднюю стенку у правого края ложится правый блуждающий нерв (11), несколько кзади и латерально расположены непарная вена (12) и грудной лимфатический проток (13); на этом уровне к нему подходит на значительном протяжении правая медиастинальная плевра (14), образуя впереди- и позадипище-водный завороты (15, 16). Левый блуждающий нерв (17) подходит к передней стенке пищевода на уровне 7-го грудного позвонка; оба нерва образуют передние и задние блуждающие стволы вдоль нижнего отдела пищевода в его клетчатке и вместе с ним переходят через пищеводное отверстие диафрагмы (18) в брюшную полость (брюшная часть пищевода) на уровне 10—11-го грудного позвонка; на этом уровне, будучи отклоненным влево от срединной линии, пищевод может подходить к левой медиастинальной плевре (7). Кпереди от пищеводного отверстия расположена нижняя полая вена в одноименном отверстии сухожильного центра диафрагмы (31). Операции на пищеводе. Нагрудной части пищевода, как и нашейной, выполняют паллиативные и радикальные операции, оперативному лечению подлежат стенозы врожденные и склеротические, аномалии структуры (расширения, дивертикулы, свищи), ранения, опухоли. Виды: шов (ушивание раны), эзофаготомия, анастомозы, резекция, экстирпация пищевода (эзофагэктомия), пластика пищевода.

Доступ к верхнему отделу пищевода или всей его грудной части — правосторонняя средняя заднебоковая торакотомия с резекцией 6-го ребра и пересечением 2—3 выше- и одного нижележащих ребер (рис. 90,1); доступ к нижнему отделу — левосторонняя нижняя переднебо-ковая торакотомия.

Эзофаготомия, ушивание раны пищевода (эзофагорафия) в грудной части выполняется так же, как и в шейной (см. выше); эти же принципы и технику рассечения и шва пищевода используют при операциях иссечения дивертикула или врожденных свищей пищевода (2).

Эзофаго-эзофагоанастомоз — анастомоз между оральным и аборальным концами (3, 4) пищевода (применяется при ограниченных врожденных стенозах, пересечении пищевода); как правило, применяют методы анастомоза типа конец в конец, т. е. создание анастомоза между его концами и анастомоз «в три четверти» (5—7).

Анастомоз конец в конец (например, после ограниченной его резекции при доброкачественной опухоли) может быть выполнен наложением двухрядного шва, внутренний ряд которого сквозной (через все слои стенки) узловой или непрерывный, наружный — адвентициально-мышечный (5); применяют также при формировании анастомоза раздельное соединение швами слизисто-подслизистого и адвентициально-мышечного футляров, швы «по типу кулис» (6), главное условие при формировании анастомозов — предотвратить натяжение швов; с этой целью при ограниченных врожденных стенозах предложен анастомоз «в три четверти» (7), когда выше и ниже сужения (без резекции) пищевод рассекают на три четверти его периметра (окружности) и двухрядным швом создают анастомоз (см. также «Кишечный шов»).

Резекция пищевода. Операция разработана Добромысловым-То-реком и заключается в чресплевральном выделении верхнего или нижнего отдела пищевода или всего органа (резекция верхнего или нижнего отдела, тотальная резекция). Операция предполагает последующую пластику пищевода кишкой и может быть одномоментной и двух- или многомоментной (этапной). Выполняются они, как правило, при раке пищевода, поэтому, наряду с названием «эзофагэктомия», применяют понятие — экстирпация пищевода, чтобы подчеркнуть, что при операции удаляют окружающую клетчатку. При резекции верхнего отдела или тотальной резекции пищевода с последующей (через несколько месяцев) его пластикой на остающейся шейной части формируют эзофагостому, дистальный конец ушивают наглухо; на желудок накладывают временный свищ (рис. 90, 8). Пластика пищевода — операция замещения его трансплантатами из тонкой (тощей) или толстой кишки, разработана Ру, Герценом, Торе-ком, Юдиным, Еремеевым. Различают эзофагоеюно- и эзофагоко-лопластику. Как правило, трансплантат располагают гетеротопично, в подкожной клетчатке области грудины, антестернальная (предгру-динная) пластика или в загрудинной клетчатке переднего средостения — ретростернальная (загрудинная) пластика пищевода (9). Трансплантат необходимой длины на сосудистой ножке (10), взятый из тощей или ободочной кишки (11), отводящим концом соединяют анастомозом с желудком (12), и, расположив в подкожной или загрудинной клетчатке, приводящим концом соединяют с шейной частью пищевода (13).

40. Паллиативные операции на легких.

Типы и способы пневмотомии. Различают типичную и ати-пичную пневмотомию: при первой из них как классической операции осуществляют к легкому или патологически измененному его участку достаточный доступ (рис. 85, 1); затем — оперативный прием, т. е. рассечение паренхимы легкого; при втором — как правило, для дренирования

абсцесса легкого дренажную трубку в полость абсцесса вводят через канюлю троакара (рис. 85, 8, 9).

Способы типичной пневмотомии: одно- и двухмоментная пневмотомия, пневмотомия с пневмопексией; выполняется для вскрытия и дренирования абсцессов легкого, первая — при наличии спаек (2) поверхности легкого над абсцессом с реберной плеврой в месте доступа, вторая — если спаек нет, третья — при септическом состоянии больного; при одномоментной пневмотомии в проекции доли, где расположен абсцесс, выполняют торакотомию (рис. 85, 1) межреберную или по ложу резецированного ребра, убеждаются в наличии спаек (2, тусклая, толстая, неподвижная плевра), пунктируют абсцесс, рассекают кортикальный слой легкого (3) над абсцессом, эвакуируют гной, обследуют полость абсцесса и дренируют ее (4);