Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131
| Вид материала | Документы |
- 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
- Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
- «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
- Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
- Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
- О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
- Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
- Указатель имен, 1095.71kb.
- Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
- Теребовлянська районна, 20.48kb.
Обработка ран. Топографо-анатомическая классификация ран области шеи включает прежде всего их локализацию: раны надподъязыч-н о и области (рис. 64, а) сопровождаются повреждением дна полости рта; раны подподъязычной области (б) до уровня перстневидного хряща и ниже его сопровождаются повреждением различных органов, являются поэтому более инфицированными; раны других областей медиального и латерального треугольников (в) сопровождаются ранением крупных сосудисто-нервных стволов, причем чем ниже уровень ранения (по отношению к границам области), тем опаснее повреждение крупных сосудов с тяжелым кровотечением. Особенностью ран любой локализации в области шеи есть их извилистый ход, обусловленный не только тем положением, в котором находился человек в момент ранения, но и значительной подвижностью слоев шеи из-за значительного количества мышечных, фасциальных и клетчаточных образований, часть из которых без ограничений переходит в соседние области. Поэтому при ранении даже небольших артерий
помимо кровотечения нередко образуются обширные гематомы. Повреждение подкожных вен из-за отрицательного давления в них может привести к воздушной эмболии. Эти особенности ран диктуют некоторые особенности хирургической техники при их обработке: 1) предварительная (до пересечения) перевязка подкожных вен; 2) достаточно широкое рассечение слоев по ходу раневого канала с визуальным определением поврежденных сосудов и органов; 3) тщательное ушивание органов, восстановление слоев, гемостаз; 4) восстановление кровотока при ранении общей и внутренней сонных артерий, подключичной артерии.
Наконец, при ранениях шеи возможны повреждения позвоночного канала.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки параллельно сихиссече-нием, не более 0,5 см отступя от раневого канала, проводят по направлению типичных разрезов (см. ниже), осуществляя д о с т у п к органам или сосудам (рис. 64, 1), при этом длина разреза диктуется объемом предстоящего вмешательства на последних; после послойного рассечения тканей и остановки кровотечения в слоях ушивают рану трахеи или пищевода, накладывают шов на крупные сосуды или перевязывают их.
Ушивание раны пищевода. Правила: 1) на рану накладывают д в а ряда швов (см. «Кишечный шов»); 2) продольно расположенную рану (2) ушивают в поперечном направлении для предупреждения сужения пищевода в зоне шва, если ее длина не превышает диаметр органа (рис. 64, 3—5); 3) значительную по длине продольную рану ушивают в том же продольном направлении, накладывая швы раздельно на слизисто-подслизистый слой и мышечно-адвентициальный (6—8).
Для перевода продольной раны (2) в поперечную на ее середине и отступя от края на 1 см, накладывают две кетгутовые лигатуры-держалки (3), захватив которые зажимами, разводят в противоположные стороны так, чтобы сблизились углы раны; затем от одной держалки в сторону другой рану ушивают внутренним вворачивающим швом Шмидена — непрерывной кетгутовой нитью, захватывая каждый раз 0,3—0,5 см всех слоев стенки пищевода с каждого края раны из канала органа (со слизистой оболочки) наружу и с шириной стежка 0,5 см (4); поверх этого шва и отступя от него в каждую сторону на 0,3—0,5 см, накладывают узловые наружные погружные швы Ламбера, прошивая на 0,3—0,5 см мышечно-адвентициальный слой с расстоянием между швами — до 1 см (5).
Двухрядный слизисто-подслизистый и адвентициально-мышечный раздельный шов может быть выполнен по той же технике, что и выше, только вворачивают лишь слизисто-подслизистый слой (6), а мышечно-адвентициальный соединяют не погружным, а краевым швом (7); раздельное ушивание слоев протяженной раны пищевода для предупреждения сужения может быть выполнено узловыми швами (8).
Ушивание раны трахеи. Продольную рану трахеи ушивают узловыми швами, захватывая кольцевые связки на 0,3—0,5 см от края и не прошивая слизистую оболочку (9), а для герметичности шва над рядом швов кольцевидных связок накладывают узловые швы на околотрахеальную клетчатку и перитрахеальную фасцию (10). Поперечную рану при сохраненной по краям раны связке ушивают так же (11); при полном пересечении трахеи формируют такими же швами трахео-трахеоанастомоз на интубационной трубке с манжетой (12).
После выполнения оперативного приема (см. также «Операции на сосудах») рану послойно ушивают, обращая внимание на точное сопоставление всех слоёв.
24. Топография щитовидных и паращитовидных желез. Доступы.
Щитовидная железа. Эндокринная железа (рис. 62,63) массой 30— 50 г состоит их двух долей и перешейка (рис. 62, 3,28); третья доля — непостоянная (пирамидальный отросток). Фиброзная капсула (28) покрывает железу и делит ее паренхиму на дольки; покрывает сосуды, оплетающие железу, фасциальная капсула (29), которая вместе с фиброзной образует срединную и боковые щитовидные связки (30), фиксирующие ее к перстневидному и щитовидному хрящам гортани: первая из них соединяет верхний край перешейка с дугой перстневидного хряща, вторая — передний край доли с перстневидным и щитовидными хрящами; задней поверхностью перешеек прилежит к 1—3 или 2—4 кольцам трахеи (31), доли медиальной поверхностью (32) примыкают к гортани, доходя верхним полюсом (3) до середины пластинки щитовидного хряща, и к трахее, опускаясь нижним полюсом (рис. 62, 33) до 5—6 колец; задний край (34) левой доли доходит до глотки (5) и пищевода (35), к задним краям обеих