Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

долей прилежат общие сонные артерии (2), нередко образуя бороздку на них; сверху из сонного треугольника к верхнему полюсу доли подходит верхняя щитовидная артерия (36), а из лестнично-позвоночного треугольника к заднему краю доли на 1—2 см выше от нижнего полюса подходит нижняя щитовидная артерия (37); вены образуют непарное щитовидное сплетение, по ходу артерий от него отходят верхняя и средняя щитовидные вены — р1. ШугоМеш ипраг, у.у. гпугохёеа §ир. е1 тес!. (v. ]и§и!ап8 пгс.), а также нижняя щитовидная вена (38), впадающая в верхнем средостении в левую плечего-ловную; передняя поверхность перешейка, латеральная поверхность доли (28) через превисцеральное пространство прилежит к передней стенке шеи (белая линия, подподъязычные мышцы).

Паращитовидные железы — §1. рагаШугоИеа. С каждой стороны на внутренней поверхности долей между ее капсулами у места деления щитовидных артерий на первые ветви расположены верхние и нижние пара-щитовидные железы (4), они получают от них заметные паращитовидные артерии, чем главным образом и отличаются от рядом лежащих висцеральных лимфоузлов; величина их 0,5 до 1 см, нижние несколько крупнее и являются по положению их постоянными, расположены на 1—2 см выше нижнего полюса щитовидной железы; верхние—у дуги перстневидного хряща (10).

Операции на щитовидной железе. Оперативному лечению подлежат опухоли щитовидной железы и зоб. При раке щитовидной железы выполняют тиреоидэктомию — удаление щитовидной железы из во-ротникообразных (рис. 68* 1) или лоскутных (2) разрезов в подподъязыч-ной области шеи, с обеими (фасциальной и фиброзной) капсулами (3), пре-висцеральной клетчаткой, висцеральными лимфоузлами (4), паращитовид-ными железами (5), а также паравазальной клетчаткой с медиальными глубокими лимфоузлами (6), клетчаткой латерального треугольника с латеральными глубокими лимфоузлами шеи (7). При зобе выполняют резекцию щитовидной железы; по объему (количеству удаляемой ткани) различают субтотальную резекцию (8), применяющуюся при диффузном тиреотоксическом зобе, когда от каждой доли железы оставляют около 6 г ее паренхимы, и экономную резекцию (9), к которой прибегают при эутиреоидном зобе и при котором удаляют лишь ту часть железы, которая механически нарушает функцию соседних органов, особенно при так называемой загрудинной форме зоба; при узловом зобе наряду с экономной резекцией применяют энуклеацию (10), т. е. удаление узла в пределах его капсулы. Первоначальное понятие операции зоба — стру-мэктомия—сохранилось лишь в отношении гемистр у мэктомии (11), когда с капсулами удаляют одну пораженную боковую долю железы при нормальной противоположной.


25. Топография глотки и шейной части пищевода. Операции на шейной части пищевода.

Трахея — гтапеа, пищевод — езорпаш (рис. 62, 63). Шейные части названных органов расположены в нижнем отделе подподъязычной области. Трахея (рис. 63,17) 5—6 кольцами лежит от нижнего края 6-го шейного позвонка до уровня 2—3-го грудного позвонка; спереди к ней непосредственно прилежит предтрахеальное пространство (между двумя листками эндоцервикальной фасции) с находящимися в нем нижними щитовидными венами и самой нижней щитовидной артерией (см. выше); по бокам к ней прижаты основные сосудисто-нервные пучки, сзади — пищевод (рис. 63, 18), смещенный на треть или наполовину влево из-под трахеи (рис. 62, 35); пищевод с трахеей образуют поэтому трахеально-пище-водную борозду, в которой на передней стенке пищевода по боковой стенке трахеи расположен левый возвратный нерв (рис. 62, 39; рис. 63, 19) — п. 1агуп§еи§ гессигеш (п. уа§ш), поднимающийся в борозду из верхнего средостения; правый возвратный нерв (рис. 62, 40; рис. 63, 20) расположен по задней стенке трахеи сбоку от пищевода; оба возвратных нерва, находясь у заднего края щитовидной железы (рис. 62, 34; рис. 63, 21), пересекают, располагаясь сзади, нижние щитовидные артерии (рис 62, 37; рис. 63, 22) под прямым углом; левый возвратный нерв нередко (иногда и правый) расположен кпереди от сосудов (факт немаловажный при операциях на щитовидной железе).

На таком же протяжении (5—7 см) расположена шейная часть пищевода (рис. 62, 35; рис. 63, 18); пищевод достаточно плотно связан с трахеей, так как возвратные нервы отдают к обоим органам трахеальные и пищеводные ветви, кровоснабжение получают от нижних щитовидных артерий; сзади пищевод прилежит к длинным мышцам шеи (рис. 63, 23) через ретровисцеральную клетчатку (24). Начальный от глотки участок пищевода у перстневидного хряща имеет выраженное (в 2 раза) анатомическое сужение (1,5—2 см). Книзу органы переходят в верхнее (трахея) и в заднее (пищевод) средостения, поскольку висцеральный листок внутригрудной фасции образует для них хорошо выраженные футляры, связанные с сосудами и разделяющие полости груди и шеи.

Доступы к ретровисцеральной клетчатке. Доступ к пищеводу (шейная медиастинотомия). Эзофаготомия, эзофагораффия. Вышеприведенным разрезом (9) по переднему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы (11) слева обнажают шейную часть пищевода с расположенной у него ретровисцеральной клетчаткой. Поскольку при проведении этого разреза голову максимально запрокидывают, то становится возможным обнажить несколько сантиметров грудной части его, отсюда название его — шейная медиастинотомия. Разрез слоев проводят до собственной фасции как для обнажения общей сонной артерии; разводят крючками гру-дино-ключично-сосцевидную (11) и лопаточно-подъязычные мышцы (18), при необходимости последнюю пересекают; сосудисто-нервный пучок, не вскрывая его влагалища (19), смещают крючком латерально и, расслаивая висцеральный (20) и пристеночный листки внутришейной фасции, обнажают переднюю и заднюю стенки пищевода (21); на переднюю стенку пищевода на расстоянии 1 см накладывают два шва-держалки (22) в горизонтальном или вертикальном направлении и выполняют шейную поперечную (23) или продольную (24) эзофаготомию, рассекая ее между держалками скальпелем или ножницами на протяжении 1—2 см (для удаления инородных тел, опухолей слизистой оболочки); рану пищевода ушивают двухрядным швом (см. выше), послойно ушивают операционную рану.

Из этого доступа возможно дренирование ретровисцеральной клетчатки; однако для предупреждения осложнений от сдавления дренажными трубками или марлевыми полосами сосудов и нервов безопаснее проводить доступ к ретровисцеральной клетчатке разрезом по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (25), начиная его на уровне угла нижней челюсти, длиной 8 см; после рассечения слоев до собственной фасции включительно мыщцу вместе с сосудисто-нервным пучком смещают кпереди и кнутри крючком (26), позади него проникают зажимом