Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 3409.57kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
- Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
- Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені М.І.Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного факультету №2
Завідуючий кафедрою
професор_________Жебель В.М.
31. 08.2009 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | Внутрішня медицина |
| Модуль №2 | Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія) |
| Змістовний модуль № | Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу |
| Тема заняття | Основні симптоми ревматологічної патології та методи обстеження в ревматології |
| Курс | 5 |
| Факультет | Медичний №2 |
Вінниця 2009 р.
Актуальність проблеми.
Обумовлена поширеністю ревматологічних захворювань, інвалідизуючим характером ряду захворювань цієї групи, грізністю прогнозу, властивістю спричиняти тяжкі ускладнення.
Навчальні цілі:
- Вивчити основні клінічні симптоми, що формують синдром артриту та артрозу;
- Діагностичні ознаки найбільш розповсюджених захворювань суглобів – ревматичного поліартриту, ревматоїдного поліартриту, деформуючого артрозу і подагри;
- Вивчити основні інструментальні методи дослідження та їх значення в діагностиці захворювань суглобів;
- Вміти оцінити інформативність клініко – біохімічних та лабораторних даних при захворюваннях суглобів.
Що студент повинен знати:
- Основні скарги, що формують поняття суглобного синдрому
- Основні об'єктивні ознаки, характерні для суглобного синдрому
- Основні додаткові методи обстеження, що дозволяють діагностувати синдром поразки суглобів
- Основні клінічні і лабораторно-інструментальні симптоми ревматичного артриту
- Основні клінічні і лабораторно-інструментальні симптоми ревматоїдного поліартриту
- Основні клінічні і лабораторно-інструментальні симптоми деформуючого остеоартроза
- Основні клінічні і лабораторно-інструментальні симптоми подагричного артриту (подагри)
Що студент повинен вміти:
- Вміти трактувати поняття: суглобовий синдром, артралгія, оссалгія, артрит, артроз проводити розпитування при захворюваннях підшлункової залози.
- Вміти розпитувати хворих з патологією суглобів, деталізувати скарги, анамнез з метою виявлення характеру ураження суглобів.
- Вміти проводити загальний огляд при захворюваннях суглобів.
- Вміти проводити детальний огляд суглобів з визначенням болючості, симптомів ексудації, об’єму активних та пасивних рухів у суглобах.
- Вміти застосовувати відповідні лабораторні, інструментальні методи дослідження для оцінки функціональних і морфологічних порушень у суглобах та аналізувати отримані результати.
Зміст теми.
Артралгія – термін, що характеризує поняття хворобливих відчуттів у суглобі без об'єктивних ознак його запалення, осалгія – хворобливі відчуття в кістках (спонтанні і при перкусії по кістках), артрит – стан, що характеризує запалення суглоба, при якому мають місце 5 ознак запалення – біль, відчуття «жару» у суглобі, набряк, гіперемія, порушення функції; артроз – незапальне захворювання суглоба (з деформацією чи без її). Поняття суглобного синдрому має місце в тому випадку, коли поразка суглобів спостерігається як один із проявів загального захворювання внутрішніх органів (наприклад, при ревматизмі, псоріазі, дизентерії, коллагенозах).
Основними скаргами, що формують поняття суглобного синдрому є біль в області суглоба й у периартикулярних тканинах, відчуття «жару» у суглобах, набряк в області суглоба і набряк периартикулярних тканин, почервоніння (гіперемія) шкіри над суглобом і розладу функції суглобів аж до її відсутності. Необхідно правильно і детально проаналізувати скаргу «біль у суглобі» – при цьому необхідно з'ясувати причину виникнення болю, її тривалість, характер, зв'язок з рухом, добову динаміку болю, наявність супутніх явищ (хрускіт, сверблячка, шкірні висипання й ін.), метеотропність, функціональну здатність суглоба.
При огляді звертається увага на ходу хворих, характер руху під час роздягання, лежачи і стоячи в зручному для пацієнта положенні. При пальпації визначається набряклість периартикулярних тканин, уточнюється локалізація і характер болю, виявляється ступінь деформації, виміряється величина окружності суглобів. При аускультації можна визначити хрускіт чи крепітацію. Особливістю клінічного об'єктивного обстеження хворих із суглобним синдромом є вимір ступеня рухливості суглоба, ціль якої – визначити, чи є біль чи обмежувальний дефект причиною зменшення рухливості. При цьому досліджується активна рухливість (рухи виробляються пацієнтом самостійно) і пасивна рухливість (рухи виробляються лікарем). Ступінь обмеження рухливості визначається у відсотках від належної в порівнянні з однойменним здоровим суглобом.
При лабораторному дослідження хворих із захворюваннями суглобів повинний дотримуватися наступний алгоритм діагностики: досліджується загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові на активність запального процесу (СРБ, сєромукоід, гаптоглобін, сиалові кислоти, білковий спектр), рівень загального фібриногену і фракція В, рівень АЛТ і АСТ, КФК, загальний аналіз сечі (при інфекційних артритах типу синдрому Рейтера), рівень сечової кислоти при підозрі на подагру. При підозрі на імунний характер суглобних проявів до досліджень додаються визначення рівня гамма-глобулінів, імуноглобулінів сироватки крові, тести визначення аутоантитіл, ревматоїдний фактор, циркулюючі імунні комплекси, рівень криоглобулинов, комплементу, титри продукції антибактеріальних антитіл, вивчення АГ гистосовместимості і клітинного імунітету.
Для верифікації діагнозу застосовується дослідження синовіальної рідини, морфологічне дослідження суглобів (пункційна біопсія синовіальної оболонки чи артротомія) і біопсія шкірно-м'язового шматка. Нормальна синовіальна рідина міститься внутрішньосуглобно в невеликій кількості 1-2 мл, солом'яно-жовтого кольору, прозора, високої в'язкості, має щільний муциновий згусток, кількість лейкоцитів – 0,2 х 109/л, нейтрофіли - 25%.
Обов'язковим дослідженням є рентгенографія суглобів, у деяких випадках застосовується термографія й артроскопія суглобів. Обов'язковим у плані обстеження хворих із суглобним синдромом є ЕКГ і УЗД серця для виявлення системних поразок м'яза і клапанів серця.
Діагностичні симптоми ревматичного поліартриту – аутоіммунні поразки з розвитком реактивного поліартриту на стрептококову інфекцію: артрит має спадний характер, уражаються, як правило, великі і симетричні суглоби, болі короткочасні, запальний процес триває 3-5 днів і швидко регресує на тлі антибактеріальної терапії, характерно 5 ознак запалення при гострій ревматичній атаці, ніколи не приводить до деформації суглобів. При додатковому обстеженні виявляється лейкоцитоз, зрушення формули вліво, прискорення ШОЕ, збільшення СРБ, фібриногену, альфа2- і гамма-глобулінів, сиалових кислот і серомукоїду, збільшення титрів антибактеріальних антитіл (ТАСЛ«ПРО»). При Екг-дослідженні і ехокардіоскопії можна виявити ознаки міокардиту чи пороку серця.
Ревматоїдний артрит – системне аутоиммуне захворювання сполучної тканини, клінічно виявляється хронічним прогресуючим запаленням суглобів, що поступово приводять до їхнього руйнування й анкилозуванню. Основні клінічні симптоми ревматоїдного артриту – ранкова скутість не менше 1 години, наявність поліартриту (поразка не менш 3 суглобних зон), симетричність поразки суглобів (симетричний поліартрит), переважна поразка дрібних суглобів кистей, наявність синовіїту і набряку тривалістю не менш 6 тижнів, визначення ревматоїдного фактору в сироватці крові, ревматоїдніе вузлики і типові рентген-зміни (білясуглобовий остеопороз, узури, звуження суглобної щілини й анкилозування по тіпові «ласти моржа»). При лабораторному обстеженні виявляються позитивні тести, що характеризують імунне запалення.
Деформуючий остеоартроз – це хронічна незапальна поразка суглобів, в основі якого лежить первинна дегенерація і деструкція суглобного хряща з наступною проліферацією кісткової тканини з розвитком деформації суглобів і порушенням його функції. Основна ознака – біль при навантаженні на уражений суглоб, що підсилюється до вечора, після фізичних навантажень, зміні метеофакторов, супроводжується крепітацією чи хрускотом при русі. Кінцевим етапом ДОА є розвиток тугорухомості, дефігурації, деформації і контрактур. Діагноз веріфікується рентгенологічно – визначається субхондральний склероз, звуження суглобної щілини, крайові кісткові розростання. При лабораторному дослідженні патологічних змін як правило немає, запальні зміни в крові виявляються при розвитку синовіїту.
Подагра – загальне захворювання організму, що характеризується порушенням обміну пуринових основ, що виникає на тлі спадкоємної схильності і порушення харчового режиму і супроводжується підвищенням в організмі сечової кислоти і відкладенням її в тканинах, у першу чергу в білясуглобних. Типовим проявом подагрічного артриту є гостра подагрична атака – біль у 1 плюсно-фаланговому суглобі (моноартрит) після рясної їжі (жирна їжа в сполученні з алкоголем), після фізичної чи психічної перенапруги, інфекції, алергії. Хворі просипаються в другій половині ночі. Біль інтенсивна, різка по типі «укусу бджоли» чи «гострого гнійного запалення» у сполученні з масивним набряком, гіперемією, гіпертермією місцевою і загальною до 400С. При лабораторному дослідженні відзначається запальна кров, гиперурикемія – підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові (норма 0,05-0,07 г/л), урикурія (у нормі із сечею виділяється 400-600 мг сечової кислоти в добу). Рентгенологично визначається «симптом бурава в кістці» – ділянки просвітління в кістковій тканині в зв'язку з заміщенням її кристалами сечової кислоти.
Тести початкового рівня знань (додаються).
Клінічні задачі для самопідготовки.
1. Хворий К., 54 років, госпіталізований зі скаргами на різкий біль, при пухлість, почервоніння, обмеження рухів в перших плеснефалангових суглобах, а також біль в ліктьових, гомілковоступневих суглобах та обмеження рухів у них, підвищення температури тіла до 38 °С. об’єктивно: підвищеного живлення. На вушних раковинах та в ділянці ліктьових суглобів тофуси. Перші плесефалангові суглоби болючі, шкіра над ними червона, лискуча, гаряча на дотик. Яке захворювання можна передбачити? Який додатковий метод дозволить підтвердити Вашу думку?
2. Пацієнтка С., 40 років, турбує інтенсивний біль та припухлість і обмеження рухів у правому колінному суглобі, а також ранкова скутість, біль меншої інтенсивності, обмеження рухів у лівому колінному, променевозап'ясткових, п'ясно-фалангових та між фалангових суглобах. Хвора зниженого живлення. Названі суглоби деформовані, відмічається місцеве підвищення температури над правим колінним суглобом, різка болючість при рухах у ньому. Ваш діагноз. Яке лабораторне дослідження дозволить з найбільшою ймовірністю підтвердити його?
3. Хворий 35 років звернувся зі скаргами на сильні болі у колінних суглобах, м’язову слабкість, підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С. захворювання почалося 4 дні тому з ураження ліктьових суглобів. За 2 тижні до того перехворів на ангіну. При обстеженні: колінні суглоби дефігуровані, при пальпації болючі, шкіра над ними гіперемійована, гаряча на дотик. Ваш діагноз. Що означає термін дефігурація?
4. Хворий 76 років, скаржиться на болі в колінних та гомілково-ступневих суглобах, суглобах кисті, що виникають переважно при фізичному навантаженні. Хворіє близько 10-12 років. Захворювання почалося з болю у правому колінному суглобі. Страждає на ожиріння ІІІ ст. При огляді колінні суглоби дещо дефігуровані, без ознак запалення, активні та пасивні рухи у них помірно обмежені, при пальпації не болючі. Гомілково-ступневі суглоби без змін. На обох руках у ділянці дистальних та проксимальних між фалангових суглобах кистей рук спостерігається потовщення. Про яке захворювання йдеться? Як називається описана деформація суглобів кистей рук?
5. У хворого з суглобовим синдромом знайдені такі деформації в області кистей рук: неповний вивих у пястно-фалангових суглобах та стійке сгинання проксимальних між фалангових та розгинання дистальних між фалангових суглобів. Як називаються описані деформації у суглобах? За якого захворювання вони спостерігаються?
6. Хворий 28 років, поступив в клініку по направленню дільничного терапевта за скаргами на слабкість, підвищення температури тіла до 37,5-38°С, летючий біль у суглобах. Захворів 2 дні тому. Близько 2 тижнів тому переніс фолікулярну ангіну. При огляді: шкіра та видимі слизові бліді, лівий колінний та гомілково-ступневий суглоби набряклі, різко болючі при спробі рухатися, шкіра над ними гаряча. Який характер ураження суглобів у хворого? Які методи дослідження запропонуєте для підтвердження Вашої думки?
7. Хвора 32 років, поступила в клініку зі скаргами на постійний ниючий біль в колінних суглобах, що посилюється при ходьбі, підвищення температури тіла до 37,5°С, загальну слабкість. Загострення почалося з болю в колінних суглобах, ранкової скутості. Відмічає схуднення. При огляді: невеликаприпухлість колінних суглобів, болючість при пальпації. Шкіра над колінними суглобами гіперемійована, відмічається невелика деформація суглобів та обмеження рухів у них. Загальний аналіз крові: л. 10,2 *109/л, ШОЄ 39 мм/год, реакція Ваалера – Роузе 1:256. Ваш попередній діагноз? Яке діагностичне значення має реакція Ваалера – Роузе?
8. Хворий Т., 49 років, скаржиться на біл в правому колінному суглобі, припухлість, почервоніння його, підвищення температурри до 38°С. Вважає себе хворим близько 6 років. За цей період було близько 10 епізодів гострого артриту, що тривали по 7-10 днів. При огляді: лівий колінний суглоб збільшений в обємі, дефігурований, активні та пасивні рухи різко болючі, позитивний симптом балотування надколінника. У загальному аналізі сечі знайдена велика кількість уратів. Про яке захворювання йдеться? Які необхідно зробити дослідження?
Протокол клінічного розбору хворого.
Ідентифікація симптомів (больового, набрякового) суглобового синдрому, їх деталізація. Призначити план обстеження пацієнта з урахуванням діагностичної цінності того чи іншого методу діагностики для конкретної нозології .
Матеріали, необхідні для самопідготовки.
Внутрішня медицина: Підручник: УЗ т. – Т.1/ за ред.. проф.. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056с.
Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. ред. А.В. Епішина. – Тернопіль: Укрмедкниги, 2001. – 768с.
Ревматические болезни /Ред. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. – М., Медицина, 1997.
Методичну розробку склала асистент О.К. Шевчук
Затверджено на засіданні кафедри______________
Протокол №_________
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені М.І.Пирогова
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини
медичного факультету №2
Завідуючий кафедрою
професор_________Жебель В.М.
31. 08.2009 р.