Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття Навчальна дисципліна Тема заняття Базовий рівень підготовки Організація змісту навчального матеріалу Зміст теми Етіологія і патогенез Лабораторне та інструментальне дослідження Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 3409.57kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Подагра
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009 р.

Серед хвороб, які суттєво впливають на стан захворюваності населення та часто призводять до інвалідності, втрати працездатності являється патологія кістково-м’язової системи та сполучної тканини. Вивчення етіопатогенезу цих захворювань та удосконалення методів лікування на сьогодні є загальною медичною проблемою. Серед захворювань кістково-м’язової системи особливе місце займають артропатії, серед яких знаходиться подагра.

1. Конкретні цілі:
   

• Виявляти симптоми при подагрі;
  
• Аналізувати отримані дані анамнезу;
  
• Вміти самостійно проводити клінічне обстеження хворихп з подагричним артритом;
  
• Трактувати результати дослідження біохімічного аналізу крові, синовіальної рідини, рентгенологічного обстеження суглобів за даними рентгенограм;
  
• Вміти скласти план обстеження та призначення лікування конкретному хворому.
  

2. Базовий рівень підготовки:
   

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Нормальна анатомія	Знання будови суглоба. Вміння визначити типи суглобів та їх види в залежності від анатомічної будови та функції суглоба
Нормальна фізіологія	Володіння знаннями з фізіології та нормальної функції суглобів. Фізіологічна функція хряща та синовіальної рідини
Гістологія	Знання морфологічної будови кісткової тканини, хряща та капсули суглоба. Складові елементи фіброзної тканини та синовіальної оболонки
Фармакологія	Вміти призначати урикодепресивні, урикозуричні та НПЗП хворим з подагрою

3. Організація змісту навчального матеріалу:
   

Основні симптоми, що дозволяють запідозрити враження опорно-рухової системи при подагрі.

Клінічне обстеження хворого

І. Опитування-суб’єктивні ознаки:

1. Скарги хворого: болі в суглобах, набряклість суглобів, зміна форми суглоба.

ІІ. Огляд хворого-об’єктивні ознаки:

1. Загальний огляд: проводиться оцінка загального стану хворого (важкий, середньої важкості, задовільний), підраховують частоту пульсу, вимірють АТ, визначають межі серця, проводять пальпацію та аускультацію серця, що деє змогу виключити чи підтвердити враження серцево-судинної системи. Проводиться детальне обстеження органів дихання, шлунково-кишкового тракту, видільної системи (з метою виключення системних захворювань сполучної тканини).
   
2. Місцевий огляд: проводиться огляд суглобів та м’яких тканин. Визначають наявність змін кольору шкіри, наявність тофусів. Визначають зміни форми суглоба, відхилення від нормальної осі. Вражений суглоб порівнюють зі здоровим.
   

ІІІ. Пальпація:

Пальпацію проводять при повному розслабленні м’язів, обережно, щоб не спричинити больової реакції. За допомогою пальпації шкіри, сухожилків, м’язів суглобів і кісток встановлюють локалізацію процеса, характер змін в тканинах. Визначають наявність підвищення температури над суглобом. Дослідження функції суглоба проводять при виконанні спочатку активних,а потім пасивних рухів в лежачому положенні. Для виміру амплітуди рухів використовують кутомір – транспортир з браншами (гоніометр). Об’єм рухів визначають в градусах кута в межах якого вони виконуються з врахуванням «нульового» (анатомічного) стану суглоба в вертикальному положенні суглоба людини. Для більшості суглобів ця позиція складає 180⁰, для гомілково-ступневих - 90⁰.

4. Зміст теми:
   

Подагра – хронічне захворювання, пов’язане з порушенням обміну сечової кислоти, що характеризується підвищенням в крові вмісту сечової кислоти і відкладанням в тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивним гострим артритом і утворенням подагричних вузлів (тофусів).

Етіологія і патогенез. У нормі процеси синтезу сечової кислоти і її виділення збалансовані, але при будь-якому порушенні цього процесу може виникнути надмірний вміст сечової кислоти в сироватці – гіперурикемія. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним вмістом сечової кислоти сечової кислоти в сечі. Недостатнє виділення сечової кислоти нирками може бути пов’язане зі зниженням клуб очкової фільтрації уратів або їх секреції канальцями. Все це приводить до патологічних процесів, пов’язаних з відкладанням уратів у тканинах організму, що визначають головні клінічні прояви подагри, серед яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.

Клініка. Для подагри характерні полі артритичний синдром, деформація суглобів та наявність тонусів. Першим клінічним проявом подагри є напад гострого артриту,який розвивається раптово, хоч за 1-2 дні можуть спостерігатись деякі продромальні явища: неприємні відчуття в суглобі, нервозність, депресія, лихоманка, озноб. Фактором, який провокує гострий напад подагри, є порушення режиму харчування – переїдання, особливо вживання їжі, багатої пуринами або зловживання алкоголем. Класична клінічна картина гострого подагричного нападу характерна. Вона полягає у раптовій появі різкого болю, частіше всього в першому плесно-фаланговому суглобі з його припухлістю, гіперемією шкіри і наступним її лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максиму через кілька годин і супроводжуються лихоманкою, позноблюванням, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Сильний біль, що посилюється навіть при дотику хворого суглоба до ковдри, зумовлює нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 діб ознаки запалення поступово затихають і впродовж наступних 5-10 діб у більшості хворих повністю зникає підвищена температура і нормалізується ШОЕ. Функція суглоба повністю відновлюється і хворий почуває себе здоровим. Інтенсивність і тривалість нападу може змінюватись (від 3 діб до півтора місяця). Підгострий і затяжний перебіг першого нападу зустрічається нерідко. Напади подагричного артриту можуть повторюватись через різні проміжки часу – через кілька місяців або навіть років. Між нападами хворий почуває себе добре. Деформація хряща виникає внаслідок деструкції хряща і суглобових поверхонь, а також внаслідок інфільтрації уратами навколо суглобових тканин з утворенням великих тонусів. Спочатку розвивається деструкція першого плесно-фалангового суглоба, потім інших дрібних суглобів стоп, китиць, ліктьових і колінних. Одним із наслідків деструкції суглобових тканин при хронічному артриті є розвиток в уражених суглобах вторинного остеоартрозу. Цей процес частіше захоплює суглоби стоп. Іншим характерним проявом подагри є відкладання уратів під шкірою з утворенням щільних подагричних вузликів, або тонусів. Вони локалізуються на вушних раковинах, в ділянці суглобів, частіше ліктьових, а також колінних, на стопх, китицях, в ділянці п’яткового сухожилка. Тофуси є показником давності і тяжкості порушення сечокислого обміну. Є ще вісцеральна подагра: подагрична нефропатія, подагричний флебіт, ожиріння.

Лабораторне та інструментальне дослідження. Відмічається підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові, в добовій сечі, зменшується кліренс сечової кислоти. В загальному аналізі крові зустрічається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Спостерігається позитивна реакція на С-реактивний протеїн. В аналізі сечі при втягненні в патологічний процес нирок відмічається зниження щільності сечі, альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливі показники проби за Земницьким: зниження концентраційної здатності нирок.

Рентгенографія суглобів: на рентгенограмах з’являються ознаки кістково-хрящової деструкції – «пробійники», звуження суглобової щілини, зумовлені руйнацією хряща, круглі дефекти кісткової тканини в епіфізах внаслідок утворення кісткових тонусів в субхондральній кістці. При розвитку вторинного остеоартрозу виявляють крайові остеофіти. Розрізняють три рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту: І – великі кісти (тофуси) в субхондральній кістці; ІІ – великі кісти поблизу суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях; ІІІ – великі ерозії (не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні), остеоліз епіфіза.

Лікування. Лікування спрямоване на попередження і усунення гострого нападу і відкладання уратів у тканинах, а також їх розсмоктування.

1. Дієта №6, режим, нормалізація маси тіла, виключення алкоголю.
   
2. Медикаментозна терапія:
   

• піразолонові препарати і засоби індольного ряду (амідопірин, бутадіон, індометацин і т. д.;
  
• кортикостероїди: преднізолон, дексаметазон і т. д.;
  
• урикодепресивні засоби: алопуринол, мілурит, тіопуринол;
  
• урикозуричні препарати: антуран, кетазон, етамід.
  

3. Хірургічне лікування показане при великих тофусах і масивній інфільтрації навколо суглобових тканин.
   
4. Фізичні і курортні фактори. Призначають діатермію, іонофорез з гідрокортизоном, парафінові аплікації, масаж, ЛФК. Бальнеологічні процедури краще приймати в умовах курортів (Хмільник, П’ятигорськ, Сочі та ін.).
   

Профілактика. Необхідно обмежити вживання алкоголю і їжі, яка містить багато пуринів і жирів. При гіперурикемії, особливо при розвитку сечокам’яної хвороби, необхідно тривало вживати алопуринол для профілактики подагри. Необхідно займатись спортом і гімнастикою.


Додатки. Тестові завдання. Ситуаційні задачі. Набори типових аналізів та описань результатів додаткових методів дослідження (ренгенограм, синовіальної рідини) тощо.


Контрольні питання:

1. Дати визначення подагри.
   
2. Етіологія та фактори ризику подагри.
   
3. Назвати патогенетичні механізми розвитку подагричного артриту.
   
4. Класифікація подагричного артриту.
   
5. Клініка гострого подагричного артриту.
   
6. Лабораторні зміни в гострому періоді подагричного артриту.
   
7. Рентгенологічні ознаки, характерні для хронічного подагричного артриту.
   
8. Призначити лікування хворому з гострим подагричним артритом та в період ремісії.
   

5. Рекомендована література:
   

1. Ганжа І.М., Коваленко В.М., Лисенко Г.І., Свінціцький А.С. Ревматологія. К., «Здоров’я», 1996.
   
2. Насонова В.А./ред. Клінічна ревматологія. М., 1989.
   
3. Каррей Х.Л./ред. Клінічна ревматологія. М. «Мир», 1990.
   

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ