Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ЧТО НОВОГО ДАЕТ НАМ ИНФОРМАЦИЯ О ЖЕСТКОСТИ
СТЕНКИ АРТЕРИЙ И ОБ ОТРАЖЕННОЙ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЕ?
Бойцов С.А.
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный
комплекс Росмедтехнологий»
Основной критерий жесткости крупных сосудов – скорость распространения пульсовой волны – является наиболее сильным предиктором развития всех вариантов кардиоваскулярных осложнений у всех категорий больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и в популяции в целом.
На протяжении последних 6-8 лет в работах не только физиологов, но и клиницистов наблюдается заметное повышение интереса к изучению гемодинамики артериальной части сосудистого русла. Причем центральное место в сформировавшемся в эти годы большом потоке научной информации занимают проблема жесткости артерий и феномен отраженной пульсовой волны.
Повышенная жесткость артериальных сосудов является не только одной из важнейших причин развития артериальной гипертензии, но и ее следствием, на что обращал особое внимание Н.Н. Савицкий. Повышение гидравлического давления в сосуде неизбежно повышает степень напряжения его стенок и, соответственно, их жесткость. В случае с сердечно-сосудистой системой, имеющей древовидный характер строения, как уже говорилось выше, это приводит к формированию феномена отраженных волн, и наблюдается создание своеобразного порочного круга: «повышение давления – повышение жесткости – повышение давления», или же в другой последовательности: «повышение жесткости – повышение давления – повышение жесткости».
В настоящее время уже накоплены данные по гемодинамическим эффектам антигипертензивных средств на гемодинамику с учетом новых представлений о роли отраженной пульсовой волны в формировании величины уровня артериального давления в периферических артериях и в аорте. Известно, что скорость распространения пульсовой волны в большей степени снижается при применении бета-адреноблокатора, несколько в меньшей при назначении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора рецепторов ангиотензина и блокатора кальциевых каналов и еще в меньшей при использовании диуретика. При этом эффект бета- адреноблокатора главным образом обусловлен снижением величины УО. В отношении других классов препаратов пока не ясно, снижают ли они скорость распространения пульсовой волны за счет снижения артериального давления или непосредственно за счет снижения жесткости сосудистой стенки. Правда, в исследовании M. Rajzer et al. [32] было показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в отличие от блокаторов кальциевых каналов и блокаторов рецепторов ангиотензина способны не только снижать скорость распространения пульсовой волны, но и уменьшать в крови концентрацию метаболита коллагена I типа – карбоксипропептида, повышение концентрации которого считается критерием увеличения жесткости артериальной стенки.
Ранжирование эффективности влияния антигипертензивных препаратов на величину индекса аугментации, то есть на свойства отраженной волны, имеет другой характер, нежели в отношении скорости распространения пульсовой волны. В частности, эффекты влияния четырех основных классов антигипертензивных препаратов - бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и блокаторов кальциевых каналов - на величину систолического артериального давления в плечевой артерии и систолического артериального давления и индекса аугментации в аорте изучали в двойном слепом перекрестном исследовании.
Результаты этого исследования, позволяют сказать, что при примерно равной эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора кальциевых каналов и диуретика в плане уменьшения величины вклада индекса аугментации в величину систолического артериального давления и снижения самого индекса аугментации в аорте обнаружена отчетливая меньшая эффективность в этом отношении бета-адреноблокатора. В то же время бета-адреноблокатор продемонстрировал сопоставимую с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эффективность по снижению систолического артериального давления в плечевой артерии. Авторы исследования справедливо отмечают, что определение влияния гипотензивной терапии по параметрам систолического артериального давления только в плечевой артерии приводит к переоценке истинного (центрального) гемодинамического эффекта бета-адреноблокатора и недооценке эффектов ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, блокатора кальциевых каналов и диуретика.
Таким образом, развитие представлений о роли фактора жесткости артериальной стенки и процессе распространения отраженной пульсовой волны, что стало возможно благодаря созданию современных регистрирующих устройств, позволило лучше понять механизмы формирования систолического и диастолического артериального давления, патогенез артериальной гипертензии, выработать новые предикторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также определить новое направление разработки антигипертензивных средств.
^ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ
ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВЕНОЗНЫМИ
ТРОМБОЗАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Дрожжин Е.В., Мамаев А.Н., Никитина Ю.В.,
Имамова Е.А., Зорькин А.А.
Сургутский государственный университет
Кафедра факультетской хирургии
МУЗ «Клиническая городская больница № 1», г. Сургут
Острые венозные тромбозы вен нижних конечностей (ОВТНК) сопровождаются нарушениями в системе гемостаза.
Цель исследования: определить ведущие лабораторные критерии нарушений в системе гемостаза у больных с ОВТНК и наметить пути их целенаправленной коррекции.
Материал и методы. Обследовано 35 пациентов, находившихся на лечении во 2 х/о МУЗ КГБ № 1 г. Сургута. У 20 больных был острый флеботромбоз глубоких вен, у 15 – острый тромбофлебит поверхностных вен. Исследовались параметры сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. По данным агрегатограммы больные были разделены на 2 группы – с позитивным ответом на аспиринотерапию и отсутствием ответа на применение аспирина. Второй группе пациентов антиагрегантная терапия проводилась комбинацией аспирина с Плавиксом или Тиклидом.
Результаты. Фибриноген 8,5+/-7,53, АТIII 84,6+/-20,34, протеин С 109+/-20,76, протеин S 104,8+/-25,73, Д-димер 512,5+/-401,75, РФМК 8,46+/-5,72. Агрегация тромбоцитов с АДФ 5 ммоль/л 57+/-17,85, с АДФ
10 ммоль/л 58,5+/-18,57, с адреналином 35,77+/-26,52. Снижение концентрации протеинов C и S отмечено у 7 больных (20%), гиперфибриногенемия – у 14 (40%), повышение концентраций Д-димера - у 15 (42,9%), РФМК – у 16 больных (45,7%). По агрегатограмме на фоне приема аспирина гиперагрегация тромбоцитов сохранялась у 16 больных (45,7%). По тромбоэластограмме структурная гиперкоагуляция отмечена у 12 пациентов, в том числе у 9 – в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов. На фоне скорригированной терапии нормализация лабораторных показателей агрегатограммы и системы гемостаза отмечена у 88% в первой группе и у 84% во второй группе больных. Длительность госпитализации между группами также статистически значимо не различалась.
Выводы. У 45,7% больных с ОВТНК имеется аспиринорезистентность, в т.ч. в 56% – в сочетании с гиперкоагуляцией. Снижение концентрации естественных антикоагулянтов отмечается в 1/5 случаев, а лабораторные признаки ДВС-синдрома – в 3/4 случаев. Таким образом, необходим динамический лабораторный контроль системы гемостаза для назначения целенаправленной медикаментозной терапии, что позволяет привести изменения в системе гемостаза к нормальным показателям у более чем 80% больных.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПРИ ИХ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
(АНАЛИЗ ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ)
Иванов А.В., Тулупова Л.Н., Лунев С.С., Сорокин А.В., Булгакова И.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
^ Областная клиническая больница
Облитерирующие заболевания артерий в структуре сердечно-сосудистой патологии занимают ведущее место, частота хронической ишемии нижних конечностей варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% у 55-70-летних больных. Более 30% больных, страдающих хронической ишемией нижних конечностей, нуждаются в хирургическом лечении, а нередко в повторных и комбинированных операциях. Это резко увеличивает летальность в этой группе и риск возникновения послеоперационных осложнений. Такие виды рентгенэндоваскулярной хирургии как стентирование и баллонная дилатация, на сегодняшний день являются операциями выбора в лечении окклюзирующих поражений артерий.
Целью нашей работы являлось изучение непосредственных результатов баллонной ангиопластики периферических артерий.
Материал и методы исследования. С августа 2005 по декабрь 2008 года в ОКБ г. Курска на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения было выполнено 55 процедур стентирования периферических артерий у 44 пациентов с основным клиническим диагнозом облитерирующий атеросклероз. Средний возраст больных составил 56±2,5 года (от 37 до 75 лет), причем группу инвалидности имели 22 пациента (55%), 43 исследуемых было мужского пола и 1 женского. Характер поражений и эффективность проводимых эндоваскулярных вмешательств оценивали до и после соответствующих лечебных мероприятий по данным УЗ сканирования, ангиографии и методов объективного обследования. УЗ сканирование сосудов включало в себя дуплексное исследование артерий, спектральный доплер с использованием УЗ аппарата LOGIQ 5 Expert, GE, Medical systems, Inc (США) и триплексное исследование артерий при помощи УЗ аппарата LOGIQ 500, GE, Medical systems, Inc (США). Для селективной артериографии использовался мобильный ангиографический комплекс GE OEC 9800, Medical systems, Inc (США); автоматический инъектор Mark V Provis, Medrad, Inc (США).
Стенотическое поражение периферических артерий справа составило 46,7%, слева – 53,3%. Из 55 артерий стентирование наружной подвздошной артерии (НПА) выполнено у 22 (40%), общей подвздошной артерии (ОПА) – 17 (31%), общей бедренной артерии (ОБА) – 1 (1,8%), подключичной (ПА) – 6 (11%), поверхностной бедренной артерии (ПБА) – 5 (9,1%), почечной (ПочА) – 3 (5,5%) и подмышечной (ПМА) – 1 (1,8%) соответственно. Наиболее частым являлось стентирование аорто-подвздошного сегмента, что в целом совпадает с данными литературы.
Непосредственное появление пульсации дистальнее места стеноза стентированной артерии было выявлено в 48 случаях, что составило 87,3%. В 4 случаях восстановление пульсации потребовало дополнительных эндоваскулярных и медикаментозных вмешательств. Так, в трех случаях диссекции интимы и одном случае остаточного стеноза, проходимость артерий была восстановлена дополнительной имплантацией второго стента. В случае непосредственного тромбоза стента, пульсация была обеспечена медикаментозной терапией. Таким образом, суммарный результат успешной ликвидации стеноза и восстановления дистальной проходимости артерий был достигнут в 52 случаях (94,5%). В оставшихся 4 случаях обеспечение дистальной пульсации потребовало открытых хирургических вмешательств.
В 11 случаях (20,0%) после стентирования подвздошных артерий, в связи с окклюзией ПБА, вторым этапом было проведено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) и бедренно-бедренное шунтирование (ББШ), что позволило избежать реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте.
Таким образом, стентирование позволяет в кратчайшие сроки добиться восстановления артериального кровотока и служит главным звеном как в самостоятельных, так и комбинированных оперативных вмешательствах при облитерирующих заболеваниях конечностей.
^ ВЛИЯНИЕ БИОСОВМЕСТИМОСТИ В ЗОНЕ СОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА НА РАЗВИТИЕ СТЕНОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Иванов А.В., Жеребилов Н.Н.,
Пирогов В.Г., Богданова Ю.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Результаты реконструктивных операций во многом определяются видом и свойствами применяемых протезов и шовным материалом. Одной из основных причин стенотических реокклюзий является пролиферация в зоне анастомоза, обусловленная воспалительным процессом на границе «протез – артерия - шовный материал» в условиях облитерирующего атеросклероза.
Целью исследования явилось изучение биосовместимости сосудистой стенки и инородного материала в зоне анастомоза, представленного протезом и хирургическими нитями, после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей на различных сроках после оперативного вмешательства. Исследовано 123 морфологических образца, удаленных при повторных операциях (60,9%) и на аутопсии (39,1%). В анализируемом материале применялись хирургические нити «Пролен» на атравматической игле (г. Екатеринбург) сопоставимых размеров, протезы «Север» (г. Екатеринбург). Для оценки биосовместимых свойств вычисляли введенный нами коэффициент капсулы (удостоверение на рац. предложение № 1526-02 от 05.12.02 г.), представляющий собой отношение толщины капсулы к толщине инородного тела. Проведенные исследования показали, что наименьшая величина коэффициента капсулы наблюдалась на сроках через месяц (8,95%) и составляла 0,52±0,02. В 20,32% срезов через год после первичной операции капсула представлена гиалинизированной фиброзной тканью, с коэффициентом 0,63±0,04. Через 2-4 года (43,9%) отмечалось возрастание показателя до 0,92±0,03. С увеличение сроков наблюдения достоверно происходил прирост коэффициента капсулы. Так, через 5-9 лет (15,44%) он составил 1,41±0,01, а на сроках через 10-12 лет (8,13%) показатель увеличился до 1,57±0,02 (р<0,05), при этом в морфологических образцах сохранялась лимфоидноклеточная инфильтрация, выраженная реакция гранулематозного типа с наличием множественных клеток инородных тел, превалировали процессы организации при сохраняющемся хроническом воспалении. Таким образом, продуктивная воспалительная реакция, обусловленная недостаточной биосовместимостью на границе «протез – артерия - шовный материал», определяет персистенцию воспаления на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки, способствуя формированию более толстой, грубой капсулы, обусловливая развитие рубцовой деформации и стеноз зоны анастомоза.
^ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Копейко И.Л., Еськов В.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей, обусловленная варикозной или посттромботической болезнью, является одной из самых распространенных сосудистых патологий. Целью исследования явилось сравнительное использования эндоскопической методики в ревизии субфасциального пространства и диссекции перфорантных вен голени у больных с декомпенсированными формами с традиционными хирургическими методами.
Наблюдению подвергнуты 148 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, из них на фоне варикозной болезни 64%, посттромботической болезни - 36%. Пациенты разделены на 2 группы. Первая (контрольная) группа - 91 больной, которому выполнена флебэктомия с эпифасциальной и/или субфасциальной перевязкой коммуникантных вен, коррекция клапанов глубоких вен при наличии признаков нарушения глубокой флебогемодинамики. Вторая (основная) группа -
57 больных, которым выполнялось субфасциальное эндоскопическое пересечение коммуникантных вен голени (ЭСПКВ) по селективной методике (патент РФ № 2195877). ЭСПКВ в сочетании с флебэктомией произвели
8 больным, 3 пациентам - ЭСПКВ в сочетании со склерозированием ствола большой подкожной вены по методике, позволяющей обескровить вену до вливания склерозирующего вещества (патент РФ № 2186583 от 10.08.02 г). Результаты лечения в контрольной группе показали, что в послеоперационном периоде наблюдались поверхностные и глубокие нагноения ран у 11,8% больных, лимфорея у 7,9%, краевые некрозы выявлены у 25. Неврологические нарушения выявлены у 87,1% больных. В послеоперационном периоде больных основной группы наблюдался регресс трофических нарушений, заживление трофических язв, не было некрозов краев ран, повреждения нервов. В контрольной группе отдаленные результаты прослежены через 1-3 года у 67 пациентов. Хорошие результаты наблюдались у 7 (10,5%), удовлетворительные – у 19 (29%), неудовлетворительные – у 41 (60,5%). В основной группе через 1 - 4 года у 43 больных прослежены отдаленные результаты, оцененные как хорошие у 14 (32,6%) больных, удовлетворительные – у 27 (62,8%), неудовлетворительные – у 2 (4,6%). Таким образом, ЭСПКВ является радикальным малотравматичным методом устранения перфорантной недостаточности, позволяющим сохранить целостность фасциального футляра голени, уменьшить число послеоперационных осложнений, достичь хорошего косметического эффекта.
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПУНКЦИОННОЙ
СКЛЕРОТЕРАПИИ И ЧРЕСКОЖНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНЫХ
ПРИТОКОВ ПОДКОЖНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Лапшов А.Ф., Забелина И.В.
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра хирургических болезней ФПО
Медсанчасть УВД по Курской области
Цель исследования: сравнить результаты пункционной склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции варикозных притоков подкожных вен нижних конечностей.
Нами проведен анализ лечения 53 пациентов, из них 23 пациентам (1-я группа) была выполнена пункционная склеротерапия варикозно измененных притоков диаметром до 0,7 мм с помощью препарата Фибровейн 0,5% или 1% с последующей эластической компрессии (при необходимости сеансы склеротерапии повторяли через 3-4 недели), 30 пациентам (2-я группа) была выполнена чрескожная лазерная коагуляция варикозно измененных притоков с помощью диодного лазера Medilas D MultiBeam (фирмы Dormer, Германия). Группа больных не отличалась по полу, возрасту и распространенности патологического процесса. Результаты контролировались в сроки от четырех недель до одного года. В результате проведенной сравнительной оценки у пациентов первой и второй групп отмечен хороший косметический эффект. У пациентов в первой группе боль в местах инъекций и по ходу склерозированных вен отмечена в 17,4% (4) наблюдений, гиперпигментация по ходу склерозированных вен выявлена в 34,8% (8) случаев, которая в подавляющем большинстве случаев самостоятельно проходила в течение 6-12 месяцев. Жжение в области лазерного воздействия в течение 1 часа отмечено у 30% (9) пациентов. Образование точечных корочек после сеанса чрескожной лазерной коагуляции наблюдалось в 56,6% (14) случаев. У 2 пациентов (6,6%) были выявлены поверхностные ожоги при увеличении параметров лазерной коагуляции на этапе отработки методики, проходившие самостоятельно.
Изучение отдаленных послеоперационных результатов показало примерно одинаковую частоту рецидивов варикозной болезни (1-я группа – 21,7%, 2-я группа – 23,3%; p<0,05).
Таким образом, пункционная склеротерапия и чрескожная лазерная коагуляция являются приоритетными методами в хирургическом лечении варикозных притоков при комбинированной флебэктомии, находящими широкое применение в амбулаторно-поликлинической практике.
^ СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В., Катунина Т.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью, является важной и сложной медико-социальной проблемой. Венозные трофические язвы – весьма распространенное заболевание, встречающееся у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. Независимо от причины хронической венозной недостаточности в основе патогенеза трофических язв лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей регионарной микроциркуляции у больных с трофическими язвами венозного генеза на основании данных парциального напряжения кислорода.
Проведен анализ результатов обследования 41 пациента с трофическими язвами венозной этиологии (стадия С6 по классификации CEAP). Варикозная болезнь диагностирована у 26 (63,4%) больных, постромбофлебетическая болезнь у 15 (36,6%). Среди больных 31 (75,6%) женщин и 10 (24,4%) мужчин в возрасте от 45 до 79лет. Измерения парциального давления кислорода в тканях нижних конечностей выполнялись с использованием неинвазивного оксиметрическго метода (аппаратом ТСМ-2фирмы «Radiometer», Дания) с помощью комбинированного электрода Кларка (Е5242, температурный режим 43єС). Перед каждым измерением проводили автоматическую калибровку датчика. Электрод Кларка фиксировался на предварительно обезжиренный участок кожи с помощью адгезивного кольца в нижней трети голени на 1-2 см дистальнее края язвы. Напряжение кислорода (ТсрО2) оценивалось после стабилизации показателей через 15-20 минут. Исследование ТсрО2 у больных проводилось: в горизонтальном положении тела, с поднятием ноги выше оси сердца, в положении ортостаза и в условиях прекращения магистрального кровотока.
В результате проведенного исследования у больных в горизонтальном положении тела показатели ТсрО2 в среднем составили 3,9±
0,5 мм рт.ст. (в норме ТсрО2 70-90 мм рт.ст.). При проведении окклюзионной пробы показатели ТсрО2 в среднем составили 1,1±0,4 мм рт.ст. При проведении пробы с поднятием ноги выше оси сердца показатели ТсрО2 составили 7,7±0,8 мм рт.ст. В ортостазе ТсрО2 было 17,2±1,5 мм рт.ст..
Таким образом, минимальные показатели ТсрО2 наблюдались у больных в горизонтальном положении тела и при проведении окклюзионной пробы, максимальные показатели ТсрО2 были получены в условиях ортостаза, а полученные данные свидетельствуют о выраженной тканевой гипоксии в зоне трофической язвы, близкой к аноксии.