Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ
Жиров Н.Д., Мезенцев А.И.
МУЗ «Суджанская ЦРБ» Курской области
Пластика грыжевых ворот сетчатым полипропиленовым эндопротезом получила в Суджанской ЦРБ широкое распространение, став практически единственным методом закрытия дефектов брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах и методом выбора при прочих грыжах. За период с 2005 по 2008 годы выполнено 289 герниотомий, из них 117 (40,5%) - с использованием сетчатого эндопротеза производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Имплантация эндопротеза при послеоперационных грыжах проводилась методами inlay (56,4%), sublay (35,9%) и onlay (7,7%).
В комплексе мероприятий по предупреждению раневых и тромбоэмболических осложнений нами применяется:
- профилактическое внутривенное введение 2,0 г цефотаксима интраоперационно однократно при плановой операции, в течение 7 сут. - при экстренном грыжесечении;
- электрофорез с димексидом на рану в течение 7-10 сут.;
- вакуумное дренирование раны;
- эластическое бинтование ног;
- фраксипарин 0,3 мл один раз в сутки;
- ранняя активизация больного;
- использование бандажей со вторых суток послеоперационного перида.
Послеоперационные осложнения отмечены у 18 чел. (15,4%), большая часть которых приходилась на подкожные серомы (12 больных) и краевой некроз ран (4 чел.), среди прочих осложнений имели место ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1 наблюдение) и восходящий флеботромбоз большой подкожной вены (1 больной).
При пластике паховых грыж по Lichtenstein стало возможным симультанное вмешательство с двух сторон (18,3% всех больных с паховыми грыжами).
В целом за 4 года использования метода эндопротезирования вентральных грыж выявлен 1 рецидив (0,9%).
Таким образом, применение аллопластики грыжевых ворот без натяжения с использованием современных материалов позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с вентральными грыжами в условиях ЦРБ.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДНОГО ЭКСПЛАНТАТА В ЛЕЧЕНИИИ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Иванов И.С., Катунина Т.П., Коклин И.С., Жуковский В.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
За 2008-2009 годы на базе отделения общей хирургии областной клинической больницы при протезировании передней брюшной стенки по поводу вентральных грыж у 32 больных нами использовалась эндопротез-сетка поливинилиденфторидная для восстановительной хирургии «Унифлекс» фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Из 32 больных 12 мужчины (37,5%), 20 – женщины (62,5%). По возрасту больные разделились на группы: до 40 лет - 2 больных, с 41 до 60 – 20 больных, старше 60 лет – 10.
Только 2 больных имели нормальную массу тела (ИМТ до 25), индекс массы тела остальных 30 больных составил от 26 до 45,7.
Шестерым больным оперативное вмешательство проводилось по поводу пупочной грыжи, одному – по поводу грыжи белой линии живота, у остальных 25 больных имели место послеоперационные вентральные грыжи: у 1 после пластики местными тканями по поводу грыжи белой линии живота, у 4 – после пластики местными тканями по поводу пупочной грыжи, у 8 больных после верхне-срединной лапаротомии, 5 - после нижне-срединной лапаротомии, 4 – после широкой срединной лапаротомии, у 2 больных после оперативных вмешательств на почках, и у 1 - после аппендэктомии из доступа Волковича. В 9 случаях ( 28,1%) имели место рецидивные послеоперационные вентральные грыжи.
Чаще всего грыжевое выпячивание локализовалось в мезогастрии – 14 случаев (43,75%); в эпигастрии – 6 (18,75%), гипогастрии - 6 (18,75%), у 3 больных (9,375%) занимало эпигастрии и мезогастрии, у 1 (3,125%) - правый боковой канал, ещё у 1 – правую подреберную область, правые боковой канал и паховую область также у 1 больного.
По размеру грыжи больные разделились на группы: 19 больных (59,4%) со средними грыжами (из них 4 имели также диастаз прямых мышц в эпигастрии), 9 (28,1%) - с обширными грыжами, 4 (12,5%) - с гигантскими грыжами.
Всем больным после ушивания грыжевых ворот выполнялась надаппоневротическая пластика протезами размером 15*15 см (10 пациентов) и 20*10 см (22 пациента) с установкой в пространство над трансплантатом дренажа Редона. Среднее количество дней, в течение которых дренаж находился в подкожной клетчатке, составило 7,1. У одной больной дренаж самостоятельно мигрировал на вторые сутки; на 9 сутки ей под УЗИ-контролем выполнялась пункция и эвакуация 9 мл серозной жидкости. Ещё у одной больной дренаж мигрировал на 22 сутки; на 25 сутки ей производилась пункция и эвакуация 35 мл серозного отделяемого.
На 1, 3, 5, по возможности на 7 и 9 сутки у больных определялся цитологический состав отделяемого из дренажа. Выявлена постепенная смена воспалительного типа цитограммы (1, 3, 5 сутки) на воспалительно-регенераторный (на 7 сутки): уменьшение содержания в отделяемом палочкоядерных лейкоцитов, детрита, увеличение содержания моноцитов, появление элементов соединительной ткани.
У двадцати больных был произведен забор отделяемого из дренажа на 3, 5 и 7 сутки для исследования содержания в нём про- и противовоспалительных интерлейкинов.
Имели место симультанные оперативные вмешательства: у 2 больных также выполнялись видеолапароскопическая холецистэктомия и париетоабдоминопластика, у 3 больных – холецистэктомия из верхне-срединной лапаротомии.
Послеоперационный период в 2 случаях осложнился развитием серомы послеоперационной раны (6,25%): у одной больной 4 раза пунктировалось экссудативное образование (на 11 сутки - 50мл, на 13 - 65,
на 18 - 75, на 40-30), у другой однократно на 25 сутки пунктировано и эвакуировано 35 мл. В одном случае в послеоперационном периоде возникла задержка мочеиспускания (3,125%), благополучно разрешенная консервативно.
Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 13,9; средний койко-день от момента операции до выписки – 11,5.
Таким образом, результаты применения эндопротезов из поливинилиденфторида при протезировании передней брюшной стенки в сравнении с полипропиленовыми трансплантатами показали свои удовлетворительные качества. Планируется дальнейшее изучение биосовместимых свойств данного вида эндопротезов.
^ ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ
ФИБРОБЛАСТОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОМ
Иванов И.С., Цуканов А.В., Мартынцев А.А., Башманова Е.Н.,
Соченко И.В., Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
^ Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Цель данной работы: определить эффективность применения аллогенных эмбриональных фибробластов при эндопротезировании передней брюшной стенки политетрафторэтиленом («Экофлон»).
Эксперименты были выполнены на белых мышах общим числом 80.
Операции проводились на кафедре оперативной хирургии.
В контрольной группе: под эфирным наркозом рассекалась кожа с подкожной клетчаткой. В рану вкладывался имплантат – пористая плёнка толщиной 0,4 мм, размером 1,0х0,5 см - края раны закрывались непрерывным швом. Затем животные из эксперимента выводились путем передозировки эфирного наркоза.
В опытной группе: выполнялось то же, что и в контрольной, но с введением взвеси аллогенных эмбриональных фибробластов (в разведении 1000000 клеток в 1 мл), на 7-е сутки после эндопротезирования.
Сроки взятия материала 10 суток; 1 мес.; 2 мес.
Через указанные сроки кусочки ткани с имплантатами фиксировались в формалине. Гистологические срезы окрашивались Г + Э и по Ван-Гизону. Гистологическая обработка материала проведена на кафедре гистологии.
В качестве критерия оценки тканевых процессов был избран состав воспалительного инфильтрата и развивающейся соединительной ткани в зоне операции.
При микроскопическом изучении препаратов производилось описание состояния тканей вокруг имплантата. В целях объективизации динамики клеточного состава на разных стадиях воспаления и регенерации производили дифференцированный подсчет содержания клеточных элементов (фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов), для чего использовали окуляр с уменьшенным полем зрения. Результаты подсчетов выражались в процентах.
Идентификация клеток в препаратах осуществлялась в основном по кариологическим признакам.
В контрольной группе получены следующие результаты:
| | Фибробласты | Макрофаги | Лимфоциты | Лейкоциты |
| 10-е сутки | 54,5% | 18,2% | 22,7% | 4,5% |
| 1 мес. | 64% | 9,4% | 23,9% | 2,5% |
| 2 мес. | 73% | 1,7% | 24,3% | 0,86% |
При подсчете цитограммы соединительной ткани в опыте показатели следующие:
| | Фибробласты | Макрофаги | Лимфоциты | Лейкоциты |
| 10-е сутки | 29,9% | 15,8% | 23,5% | 30,8% |
| 1 мес. | 45,7% | 22,8% | 16,4% | 15,1% |
| 2 мес. | 78,3% | 11,8% | 6,7% | 3,2% |
Выводы:
- Имплантация протезов из политетрафторэтилена в переднюю брюшную стенку сопровождается воспалительной реакцией соединительной ткани с участием макрофагов и гематогенных клеточных элементов.
- Введение в зону имплантации культуры аллогенных фибробластов на ранних сроках стимулирует лимфоидно-лейкоцитарную стадию воспаления, но в то же время не приводит к усилению иммунных процессов в очаге воспаления.
- На поздних сроках наблюдения в опытах с введением культуры фибробластов отмечается интенсивная пролиферация фибробластов, отражающая эффект стимуляции репаративных процессов.
- Пересадка аллогенных фибробластов в область имплантации, таким образом, приводит к ускорению купирования воспаления и потенцирует процессы регенерации соединительной ткани, в связи с чем может быть использована в целях профилактики рецидива грыжеобразования.
^ МОРФОЛОГИЯ ТКАНЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАВСАНОВОГО ПРОТЕЗА «ЭСЛАН»
С ВВЕДЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А., Окунев О.А.,
Мартынцев А.А., Мамедов Р.А. , Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
^ Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Целью работы являлось экспериментальное изучение морфологической картины при использовании лавсанового эндопротеза «Эслан»» фирмы «Линтекс». Экспериментальная часть работы проводилась на 300 белых мышах. Стерильный протез, размером 1х 0,5 см, имплантировали по методике onlay.
На 10-е сутки после имплантации сетки определяются выраженные воспалительные изменения, в большей степени при полифиламентной структуре сетки, слабо выраженное созревание грануляционной ткани, отсутствие видимой инкапсуляции сетки фиброзной тканью; воспалительные изменения с выраженным продуктивным компонентом в виде примеси лимфогистиоцитарных элементов и наличия гигантских клеток инородных тел.
Данная картина сохраняется и на 30-е сутки эксперимента. Слабо выражена инкапсуляция сетки при выраженном хроническом активном воспалении. На 60-е сутки в большей части участков отмечается незрелость грануляционной ткани, сохранение воспалительных очагов с гранулематозным компонентом в виде многочисленных гигантских клеток инородных тел.
Введение фибробластов на 7-е сутки и двукратное их введение (7-е и 10-е сутки) существенно не меняет общей картины. Сохраняются на всех сроках крупные очаги хронического активного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел. Слабо выражено созревание грануляционной ткани и инкапсуляция сетки фиброзными элементами. Вокруг сетки и в межмышечных промежутках наблюдаются очаги скоплений молодых фибробластов, но при этом выражена лимфоидная инфильтрация, имеются очаги некроза с острой воспалительной реакцией вплоть до формирования микроабсцессов.
Таким образом низкая биосовместимость сетки «Эслан» вызывает пролонгированную воспалительную реакцию с продуктивным и гранулематозным компонентом – реакция на инородное тело; длительное течение воспаления, замедленность процессов организации (формирования и созревания грануляционной ткани) нивелируют возможные (и продемонстрированные в экспериментах с другими сетками) положительные эффекты введения фибробластов.
^ МОРФОЛОГИЯ ТКАНЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ПРОТЕЗА
«ЭСФИЛ» С ВВЕДЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ
Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А., Цуканов А.В.,
Мартынцев А.А., Мамедов Р.А., Бурда Ю.Е., Жуковский В.А.
^ Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Целью работы являлось экспериментальное изучение морфологической картины при использовании полипропиленового эндопротеза «Эсфил»» фирмы «Линтекс». Экспериментальная часть работы проводилась на 300 белых мышах. Стерильный протез, размером 1х 0,5 см, имплантировали по методике onlay.
При сравнительном анализе клеточного состава тканей ложа после имплантации протеза «Эсфил» без введения культуральных фибробластов, при однократном введении на 7-е сутки и двукратном введении на 7-е и
10-е сутки выявлены особенности клеточных реакций и динамики формирования фиброзных структур вокруг имплантатов.
На 10-е сутки в сериях без введения культуральных фибробластов в тканях вокруг сетки «Эсфил» достоверно больше по сравнению с другими типами эндопротезов фибробластических элементов, включая зрелые и незрелые формы, большую степень имеет нейтрофильная инфильтрация, меньше содержание лимфоцитов и макрофагов. На 30-е сутки отмеченные отличия еще более выражены за счет значительных изменений пропорции клеток воспалительного инфильтрата. Такая динамика состава лейкоцитарного инфильтрата сохраняется и на 60-е сутки. В серии с использованием протеза «Эсфил» сохраняются очаги острых воспалительных изменений, а в цитограмме незначительно снижается содержание нейтрофилов.
Анализ соотношения молодых фибробластических элементов и фиброцитов при использовании обеих сеток свидетельствует о значимом модифицирующем действии введения культуральных клеток на скорость созревания соединительной ткани.
Двукратное введение культуральных фибробластов при использовании сетки «Эсфил» не меняет общую динамику клеточного состава ложа имплантата. Повторное введение аллогенных фибробластов компенсирует «потерю» культуральных клеток по указанным выше причинам. Кроме этого, раньше (также на 30-е сутки) наступает изменение пропорции клеток фибробластической популяции с преобладанием фиброцитов.
^ АЛЛОПЛАСТИКА В ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Костин А.Е., Соболев И.А.
МУЗ «Рыльская ЦРБ», Курской области
Результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. По данным современной литературы, рецидивы наблюдаются от 10% при паховых, до 30-40% при многократно рецидивирующих грыжах. Неудовлетворенность хирургов результатами лечения с применением традиционных методов пластики является основанием для поисков и апробирования новых методик герниопластики.
Целью нашей работы является изучение эффективности эндопротезирования вентральных грыж в условиях ЦРБ.
Нами применен метод аллопластики полипропиленовой сеткой «Эсфил» у 87 больных грыжами передней брюшной стенки. Мужчин было 59 (67,8%), женщин – 28 (32,2%). Возраст больных варьировал от 19 до 81 года. Показаниями к аллопластике считали: паховые грыжи с высоким паховым промежутком, рецидивные грыжи, послеоперационные грыжи, грыжи у больных с ослабленной передней брюшной стенкой (больные с нарушением жирового обмена, многократными родами, пациенты старческого возраста).
Больных с паховыми грыжами было 51 (58,6%), пупочными – 22 (25,3%), послеоперационными грыжами различных локализаций – 14 (16,1%).
Аллопластика проводилась способами onlay и sublay по общепринятым методикам.
У 7 больных (8,0%) ближайший послеоперационный период осложнился серомами ран, излеченными пункциями под контролем УЗИ. Других осложнений не было.
Рецидива ни в одном случае не отмечено (срок наблюдения - до
3 лет).
Таким образом, аллопластика с успехом может быть использована в арсенале хирургического лечения грыж передней брюшной стенки в условиях ЦРБ.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Кузнецов С.С., Давыдов С.Н., Дубонос А.А., Дячок В.В.,
Зайцев И.А., Петухов В.М., Петухов И.М., Парастаева С.В.
Праведникова Н.В., Фролова О.Г.
^ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
г. Курск
В 2006 году в хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Курска было оперировано 106 пациентов с паховыми грыжами. Преобладали мужчины – их было 83%. В возрастном аспекте превалировали люди трудоспособного возраста – 57%, что подчеркивает социальную значимость данной патологии. Процент рецидивных грыж был относительно невелик – 7,5%. В 20% случаев имела место ущемленная паховая грыжа, в 80% - неущемленная. Таким образом, соотношение ущемленных грыж к неущемленным составило 1 : 4, что указывает на недостаточный уровень плановой санации грыженосителей. Косые и прямые грыжи встречались с почти одинаковой частотой: 55 и 51 случай соответственно. У 61% пациентов была правосторонняя локализация, 39% - левосторонняя.
С 2005 года в выборе способа пластики пахового канала руководствуемся рекомендациями Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2002 г.). Спектр выполненных герниопластик выглядит следующим образом:
- Лихтенштейн – 73,5%.
- Шолдис – 4,8%.
- Марси – 0,9%.
- Постемски – 4,8%.
- Бассини – 2,8%.
- Жирар-Спасокукоцкий – 13,3%.
Следует подчеркнуть, что пластика по Жирару-Спасокукоцкому производилась в основном у женщин (13 случаев из 14).
У пациентов с ущемленными грыжами случаев некроза ущемленного органа не отмечалось.
Летальных исходов не было.
Нами изучены отдаленные результаты на сроке 22 – 34 месяца. Всего осмотрено 64 пациента, что составило 60% от числа оперированных. Рецидив выявлен в одном случае – 1,56%. Он возник через 6 месяцев после плановой герниопластики типа Лихтенштейна у женщины 47 лет. Среди больных, оперированных по способу Лихтенштейна, у восьми выявлены следующие жалобы:
- у трех имело место ощущение инородного тела в течение 2 – 6 месяцев, а у одной пациентки оно сохраняется в течение 2-х лет,
- у 2-х имелись боли в зоне операции в течение первых 6 месяцев,
- у 2-х возникают периодические боли при физической нагрузке
на протяжении двух лет.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
Лаушкин И.И.
МУЗ «ГМСЧ г. Железногорска» Курской области
За последнее десятилетие подходы к лечению больных с вентральными грыжами, особенно послеоперационными и рецидивными, значительно изменились. Широкое применение эндопротезирования существенно уменьшило частоту рецидивов грыж.
В хирургическом отделении МСЧ г. Железногорска за 3 года оперировано 627 больных по поводу грыж, из них 560 (89,3%) - в плановом и 67 (10,7%) - в экстренном порядке. Отношение плановых операций к экстренным составило 8,4 : 1.
86 больных были оперированы в плановом порядке по поводу послеоперационных и рецидивных грыж, что составляет 15,4%. Возраст этих пациентов варьировал от 20 до 76 лет. Женщин было 69 (80,2%), мужчин - 17 (19,8%).
Всем этим больным было выполнено грыжесечение с надапоневротическим расположением полипропиленового имплантата ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург) с обязательным дренированием трубчатыми дренажами. Удаление дренажей проводилось при полном отсутствии отделяемого, подтвержденного ультразвуковым исследованием.
Осложнения возникли у 4 больных (4,7%). У 1 пациента (1,2%) произошло нагноение и отторжение имплантата. У 3 больных (3,5%) обнаружен рецидив грыжи в течение первого года. Эти больные были повторно оперированы. Во время операции выявлены дефекты на границе фиксации сетки к внутреннему или наружному краю апоневроза прямой мышцы живота. Не отмечалось рецидивов и подобных дефектов у пациентов, которым имплантат фиксировался к переднему листку влагалища прямой мышцы живота. В течение 1 года повторно оперированные больные наблюдались, рецидива не выявлено.
Наш скромный опыт позволяет предположить, что при эндопротезировании послеоперационных и рецидивных вентральных грыж имплантат должен по возможности фиксироваться к переднему листку влагалища прямой мышцы живота или к апоневрозу наружных косых мышц живота с одновременным устранением диастаза прямых мышц.