«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
- Биоактивных наноматериалов при раневом процессе, 438.75kb.
- Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
- В периоперационном периоде, 343.13kb.
- Нейроаксиальных блокад у детей, 427.71kb.
- Состояние периферической гемодинамики в периоперационном периоде, 491.14kb.
- Метаболизм селена при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, 294.6kb.
- При тяжелой черепно-мозговой травме, 430.39kb.
- «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 272.02kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
- «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 462.12kb.
Результаты исследования
^ Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с синдромом артериальной гипертензии. Одной из главных задач при обследовании детей с повышенным уровнем АД является выяснение степени имеющихся у них нарушений сосудистого тонуса. В первую очередь нами была проведена оценка показателя индекса времени (ИВ), отражающего длительность периода, в течение которого АД превышало установленные границы. Считается, что этот показатель отражает нагрузку давлением или гипертоническую нагрузку и учитывается при последующем выборе объема лечения и тактики наблюдения.
Из 430 детей и подростков, обследованных с помощью СМАД, в 24% случаев не было получено убедительных данных за наличие АГ (гипертоническая нагрузка менее 25%). Поскольку у этих детей был ранее зарегистрирован повышенный уровень АД при офисных измерениях, то такие дети рассматривались нами далее как пациенты с «гипертензией белого халата» (гипертензия БХ). У 43% обследованных детей отмечалась лабильная форма АГ (гипертоническая нагрузка в пределах 25–50%), а у 33% имелась стабильная АГ (гипертоническая нагрузка более 50%). Таким образом, у 76% детей и подростков, направленных на обследование в связи с неоднократным повышением офисного АД, при проведении суточного мониторирования диагноз АГ был подтвержден, при этом у трети из них АГ носила стабильный характер.
Нами также были выделены формы АГ с учетом преимущественных изменений АД у детей и подростков основной группы. Так, у детей с лабильной АГ преобладало одновременное повышение систолического АД и диастолического АД в течение суток (36%). Изолированное повышение систолического АД в течение суток отмечалось у 12% таких детей. При этом в равной мере встречались (по 12,5%) систоло-диастолическая АГ в дневное время, изолированная дневная систолическая АГ и систоло-диастолическая АГ в период ночного сна. В группе детей со стабильной АГ преобладающей формой являлась преимущественно систолическая дневная АГ (32%), примерно также часто встречалась преимущественно систолическая АГ, регистрируемая в течение суток (30%). Систоло-диастолическая форма АГ отмечалась у 20% детей.
Таким образом, преобладающей формой нарушения сосудистого тонуса в группе детей с лабильной АГ была систоло-диастолическая АГ в течение суток (36%). В группе детей со стабильной АГ отмечалось стойкое повышение систолического АД (62%), чаще всего оно регистрировалось в дневное время (32%).
При анализе результатов СМАД учитывался показатель вариабельности АД, который, по данным ряда исследователей, тесно коррелирует с массой миокарда левого желудочка, уровнем креатинина сыворотки крови и степенью изменений сосудов глазного дна, т.е. с проявлениями поражения органов-мишеней при АГ.
Вариабельность систолического и диастолического АД у обследованных нами детей с лабильной и стабильной АГ была достоверно выше в сравнении с вариабельностью АД в группе детей и подростков с гипертензией БХ. При этом в группе детей со стабильной АГ отмечались достоверно самые высокие значения вариабельности систолического АД за сутки и в период ночного сна.
Нами также был проведен анализ показателей, свидетельствующих о степени изменения артериального тонуса во время ночного сна. В физиологических условиях у большинства людей в ночное время происходит снижение АД на 10−20 % по сравнению с дневными показателями. В клинической практике в зависимости от величины суточного индекса (СИ), отражающего снижение АД во время ночного сна по сравнению с дневными показателями, выраженное в процентах, пациентов принято подразделять на следующие группы: dipper – пациенты с неизмененным суточным биоритмом АД, у которых степень ночного снижения АД (СИ) составляет 10–20 %, over-dipper – пациенты с чрезмерным ночным падением АД СИ>20%), non-dipper – лица с недостаточным ночным снижением АД (0<СИ<10%), night-peaker – лица, у которых показатели ночного АД превышают дневные. Аналогичные подходы используются и при оценке показателей СМАД и в педиатрии.
В настоящее время накоплены данные о взаимосвязи между недостаточной степенью ночного снижения АД и поражением органов-мишеней у больных с АГ (Verdecchia P. et al., 1994).
Оказалось, что адекватное ночное снижение АД (тип-dipper) отмечалось примерно в равном проценте случаев в группах детей с различной гипертонической нагрузкой, т.е. в группе детей с гипертензией БХ, с лабильной АГ и стабильной АГ (30%, 30% и 28,5% соответственно). Тип оver-dipper встречался чаще у детей с лабильной АГ (30% в группе с гипертензией БХ, 43% в группе с лабильной АГ и 39% в группе со стабильной АГ). Недостаточное снижение АД ночью почти в равной степени отмечалось у детей с лабильной и стабильной АГ (25% и 27% соответственно). Обращает на себя внимание, что в группе детей с гипертензией БХ доля пациентов, имеющих non-dipper тип, была самой большой (38%), что свидетельствует о нарушении у этих детей регуляции сосудистого тонуса в ночное время. Повышение АД в ночное время (night-peaker) наиболее часто отмечалось у детей со стабильной АГ (2% в группе с гипертензией БХ, 2% в группе с лабильной АГ и 4,5% в группе со
^ Таблица 1
Достоверные различия сравнительного анализа анкетных данных
детей с АГ и группы сравнения
| Факторы | Группа сравнения n=202 | Дети с АГ n=235 | p |
| Наследственные | |||
| Повышение АД у матери | 24% | 59% | <0,0001 |
| САД матери мм рт.ст | 113,812,7 | 123,321,6 | <0,001 |
| ДАД матери мм рт.ст | 71,79,9 | 77,513,6 | <0,01 |
| Повышение АД у отца | 21% | 50% | <0,0001 |
| САД отца мм рт.ст | 123,012,6 | 133,416,6 | <0,002 |
| ДАД отца мм рт.ст | 76,610,4 | 82,912,7 | <0,002 |
| ГБ у дедушек и бабушек | 25% | 50% | <0,001 |
| Наличие инфарктов у дедушек и бабушек | 16% | 36% | <0,002 |
| Инсульты у дедушек и бабушек | 24% | 39% | <0,004 |
| Перинатальные | |||
| Хронические гинекологические заболевания у матери | 5% | 19% | <0,01 |
| АГ в периоде беременности | 16% | 27% | <0,01 |
| Избыточные прибавки веса во время беременности | 22% | 35% | <0,01 |
| Протеинурия во время беременности | 8% | 19% | <0,01 |
| Сахарный диабет у матери | 0,5% | 3,8% | <0,03 |
| Лекарственная стимуляция родовой деятельности | 21% | 30% | <0,05 |
| Применение акушерских щипцов | 0,5% | 3,5% | <0,03 |
| Гипоксия и травма ребенка в родах | 10% | 27% | <0,0001 |
| Социально-биологические | |||
| 6-дневное обучение (у детей 14-17 лет) | 34% | 65% | <0,0001 |
| Нагрузка более 7 уроков в день | 1% | 22% | <0,0001 |
| Ночной сон <8 часов в сутки | 28% | 58% | <0,0001 |
| Синкопальные состояния | 9% | 26% | <0,001 |
| Нарушения сна | 30% | 57% | <0,0001 |
| Индекс массы тела | 18,82,9 | 22,64,7 | <0,0001 |
| Избыточная масса тела | 10,7% | 23% | <0,001 |
| Ожирение | 4% | 13% | <0,0001 |
| Черепно-мозговая травма | 11% | 24% | <0,001 |
| Применение наркоза в анамнезе | 11% | 31% | <0,001 |
стабильной АГ), хотя различия между группами не носили достоверный характер.
Таким образом, в результате применения метода суточного мониторирования АД диагноз направления (АГ) был верифицирован в 76% случаев, что свидетельствует о том, что определение уровня АД традиционным методом имеет высокую диагностическую ценность для выявления детей с синдромом АГ. Кроме того, у детей, обнаруживающих повышенные цифры АД при офисных измерениях, но имеющих нормальные показатели гипертонической нагрузки при проведении СМАД (группа с гипертензией БХ), были получены данные, свидетельствующие о нарушении регуляции сосудистого тонуса в ночное время. Следовательно, подтверждено, что традиционные методы оценки АД действительно являются валидными и служат стандартом для выявления АГ у детей и подростков.
^ Анализ факторов, влияющих на развитие АГ у детей и подростков. При проведении анализа комплексного влияния различных факторов риска на развитие АГ у детей и подростков. Были проанализированы данные, полученные в результате анкетирования 235 детей с АГ и 202 ребенка группы сравнения. Все исследованные факторы были сгруппированы по блокам: наследственные, перинатальные и социально-биологические. Результаты представлены в таблице 1.
При анализе каждого блока факторов была, во-первых, проведена оценка различий между исследованными группами детей. Во-вторых, с помощью множественного регрессионного анализа для каждого из блока данных была определена совокупность наиболее информативных (ключевых) признаков, комплексное взаимодействие которых было достоверно связано с развитием АГ у обследованных детей и подростков. Построение дискриминантной (классифицирующей) функции с учетом ключевых признаков позволило распределить обследованных детей на две альтернативные группы (дети с АГ и группа сравнения). В результате проведенного анализа были получены несколько математических моделей, позволяющих на основании учета имеющихся неблагоприятных факторов, прогнозировать развитие АГ у детей.
^ Роль наследственных факторов (клинико-генеалогические сопоставления).
При анализе данных о наличии АГ в семьях обследованных детей и подростков выяснилось, что дети с АГ более чем в 70% случаев происходили из семей, где аналогичное заболевание отмечалось и у их родителей. Также следует отметить, что практически у трети детей с АГ, что достоверно чаще, чем в группе сравнения, оба родителя страдали артериальной гипертензией (30,8% и 8,3% соответственно, p<0,001).
Поскольку ГБ у взрослых зачастую сочетается с атеросклеротическим поражением сосудов, то представлялось целесообразным оценить влияние наследственной отягощенности не только по ГБ, но и по другим сердечно-сосудистым заболеваниям у родственников на развитие АГ у обследованных нами детей и подростков. Поэтому мы проанализировали не только частоту АГ, но и частоту других заболеваний сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сахарного диабета) в семьях детей с АГ и в семьях детей группы сравнения. Оказалось, что в семьях детей, страдающих АГ, достоверно чаще − по сравнению с семьями детей группы сравнения, отмечались следующие поражения сердечно-сосудистой системы: ГБ у родственников 2-й степени родства (51,6% и 30,3% соответственно, p=0,001), стенокария (51,2% и 29,7% соответственно, p<0,001), инфаркт миокарда (35,2% и 20,0%, p=0,001), мозговой инсульт (39,3% и 29,7%, p=0,005). Частота встречаемости артериальной гипотензии и сахарного диабета у родственников 2-й степени родства в группе детей с АГ и группы сравнения достоверно не различалась.
Далее нами было предпринято изучение совокупного влияния наследственных факторов, прослеживаемых по анамнезу, на развитие АГ у обследованных детей и подростков. С этой целью сначала была определена совокупность факторов, достоверно влияющих на развитие АГ у детей (множественный регрессионный анализ). Далее для выяснения различий между детьми с АГ и группой сравнения был использован дискриминантный линейный анализ. Последовательное использование в анализе разного набора признаков позволило разработать 3 модели для осуществления прогноза развития АГ у детей. Так, в первую модель вошли следующие признаки: наличие любой формы АГ у отца (А), наличие любой формы АГ у кого-либо из родителей (В), - наличие любой формы АГ у матери (С), наличие стабильной АГ у кого-либо из родителей (D), - наличие в семейном анамнезе инфарктов миокарда (Е), количество родителей с АГ (F).
Результат дискриминантного линейного анализа с данной совокупностью признаков представлен следующей формулой: DFАГ-1= –3,21А + 2,95B – 1,69C + 1,16D+ 0,512E + 0,192F (1), DFАГ – дискриминантная функция, на основании которой делается вывод о вероятности развития АГ у конкретного ребенка.
При этом, если значение DFАГ-1 не превышает 1,0, то у ребенка не следует ожидать развития АГ, если DFАГ-1 >1,0 – у ребенка имеется высокий риск развития АГ. Сравнение предсказанного результата, основанного на расчете DFАГ-1, с фактическим состоянием распределения обследованных детей на группы (основную и группу сравнения) показало, что при использовании модели DFАГ-1 точный прогноз развития АГ у детей удалось выполнить в 71,2% случаев, тогда как у 16% детей метод привел к недооценке состояния (гиподиагностике), а в 12,8% случаев − к гипердиагностике АГ. Таким образом, чувствительность примененного подхода составила 66,2%, специфичность – 91,3%, предсказательная ценность положительного результата (АГ есть) – 74,7%, отрицательного (АГ нет) – 67,4%. Общая точность предсказания составила 71,2%.
В дальнейшем для той выборки детей, где были известны конкретные показатели АД родителей (в основной группе уровень АД отцов был известен у 87 человек, уровень АД матерей – у 140 человек, в группе школьников такие сведения имелись у 88 и 120 человек соответственно), была проведена оценка влияния уровней АД родителей на формирование АГ у детей.
В этом случае результат дискриминантного линейного анализа был представлен формулой: DFАГ-2 = 0,782A – 0,065B + 0,059C + 0,022D, где А – категория АД у отца, В – ДАД отца, С – САД отца, D – САД матери; а категория АД: норма, предгипертензия, гипертензия в соответствии с критериями JNC 7 Report (2005).
Решающее диагностическое правило (РДП) для этого комплекса факторов формулируется следующим образом: если DFАГ-2 <=6,82, то у ребенка развитие АГ мало вероятно, при DFАГ-2 > 6,82 –ребенок имеет высокий риск развития АГ.
Сравнение предсказанного результата, основанного на расчете DFАГ-2, с фактическим состоянием распределения обследованных детей на группы показало, что точный прогноз развития АГ удалось выполнить в 72% случаев, у 16,7% детей используемый метод привел к недостаточной диагностике заболевания, а у 11,3% − к гипердиагностике (2=32,86; р<0,001).
Таким образом, чувствительность примененного подхода составила 66,3%, специфичность – 77,6%, предсказательная ценность положительного результата – 74,3%, отрицательного – 70,2%. Общая точность предсказания составила 72,0%.
В дальнейшем у тех детей (175 человек), где имелись данные как о патологии сердечно-сосудистой системы у родственников, так и об уровнях АД обоих родителей, была проведена комплексная оценка влияния этих факторов на развитие АГ. Результат дискриминантного линейного анализа с таким вариантом набора признаков представлен в формуле: DFАГ-3=1,24A+0,59B+0,05C–0,047D, где A - наличие АГ у матери, B - категория АД у отца, C – САД отца, D - ДАД отца.
РДП для этого комплекса факторов может быть сформулировано так: если значение DFАГ-3 <=4,37, то развитие АГ у ребенка маловероятно, при DFАГ-3 > 4,37 – развитие АГ является высоковероятным событием.
Сравнение предсказанного результата, основанного на расчете DFАГ-3, с фактическим распределением обследованных детей на группы показало, что точный прогноз развития АГ удалось выполнить в 74,8% случаев, у 12,1% детей используемый метод привел к недостаточной диагностике болезни, а у 13,1% − к гипердиагностике заболевания (2=43,28; р<0,001). Чувствительность примененного подхода составляет 75,9%, специфичность – 73,9%, предсказательная ценность положительного результата – 74,2%, отрицательного – 75,6%. Общая точность предсказания составила 74,8%.
Таким образом, использование различных комбинаций факторов наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям позволил повысить общую точность предсказания развития АГ у детей от 71,2% до 74, 8%.
Для окончательного суждения о том, как влияет наследственная отягощенность по ГБ, уровень АД родителей и наличие атеросклеротических поражений сосудов у родственников 1-й и 2-й степени родства на развитие АГ у ребенка, была проведена балльная оценка вероятности развития АГ у тех детей, у которых сведения о родственниках имелись в полном объеме (157 человек, 78 детей с АГ и 79 детей группы сравнения). Для этого имеющиеся сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы у родителей и родственников 2-ой степени родства последовательно использовались в каждой из 3-х полученных ранее моделей предсказания АГ у ребенка. Если вероятность развития АГ у ребенка по результатам использования всех 3-х моделей, была низкой (значение DFАГ в каждом случае меньше соответствующего РДП), то такому состоянию присваивался 0 баллов. Получение положительного заключения (развитие АГ у ребенка высоко вероятно) только по одной из 3–х примененных моделей предсказания расценивалось как 1 балл, по двум моделям – как 2 балла. Случаям, когда все 3 модели свидетельствовали о высокой вероятности развития АГ у ребенка, присваивалось 3 балла. Анализ, проведенный с использованием подобного подхода, показал, что принципиально важным для прогноза развития АГ у ребенка является вопрос, есть ли в его семейном анамнезе указания на наследственную отягощенность по ГБ или нет. Иными словами, принципиальное значение для суждения о том, разовьется у ребенка АГ или нет, имеет только два состояния: 0 баллов или >0 баллов. Рис 1 иллюстрирует проведенные расчеты.
На представленном рисунке отражено, что в группе детей, имеющих в результате использования моделей предсказания (DFАГ-1, DFАГ-2, DFАГ-3), >0 баллов, доля детей с АГ в 6 раз больше, чем в группе, где вероятность развития АГ была маловероятна (0 баллов). Применение выбранного подхода показывает, что отношение шансов возникновения АГ у детей при наличии неблагополучного семейного анамнеза по сердечно—сосудистой патологии составляет: OR – 17,62 (95% CI 6,84 – 45,4).
Таким образом, нами было показано, что степень риска развития АГ у детей в значительной мере определяется состоянием сердечно-сосудистой системы у их родственников. Использование разработанного подхода предсказания развития АГ на основании оценки данных о сердечно-сосудистой патологии в семье позволяет выявлять детей с высокой степенью риска развития АГ. Формирование из таких детей групп риска будет способствовать осуществлению наиболее эффективной профилактики развития АГ.
2= 47,1; р<0,001