Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного образования кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой
| Вид материала | Документы |
- Орловский государственный университет медицинский институт кафедра общей хирургии, 57.96kb.
- В. Н. Лукач Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омгма,, 181.4kb.
- С. Ж. Асфендияров атындағЫ Қазақ Ұлттық медицина университеті казахский национальный, 123.48kb.
- Иммунологические аспекты перинатальной патологии у недоношенных детей 14. 00. 36 аллергология, 874.04kb.
- Патогентическая значимость остеопатических техник при лечении болевых синдромов, 36.5kb.
- Екцией по специальности 1-79 01 06 «Сестринское дело» Учебно-методического объединения, 104.15kb.
- Пециальности 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело» Учебно-методического объединения, 84.33kb.
- Специальности 1-79 01 04 Медико-диагностическое дело Учебно-методического объединения, 485kb.
- Казахский Государственный Медицинский Университет им. А. С. Асфендиярова. Кафедра гигиены, 171.12kb.
- С. Ж. Асфендияров атындағЫ Қазақ Ұлттық медицина университеті казахский национальный, 84.4kb.
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА
ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ
ЕЖЕГОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
АЛМАТЫ
2011
ББК 54.5
Д70
Д70 Инновационные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник научных трудов. Алматы, 2011 год.
ISBN 9965 – 15 – 445 - 7
Сборник содержит работы врачей и учёных СНГ, Республики Казахстан. Рассматриваются актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Представлены новые методы анестезиологических пособий, диагностики и лечения критических состояний в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, педиатрии с применением новых лекарственных препаратов.
Рассчитан на широкий круг медицинских и фармацевтических работников, студентов медицинских ВУЗов, докторантов и аспирантов.
^ Под общей редакций ректора КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова профессора А.А. Аканова
Д 4108050000
00(05)04
ISBN 9965 – 15 – 445 – 7 © Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
2011
Ералина.С.Н., Пугач О.М, Тобулбаев А.К, Кудабаев Е.Ш.
Мониторинг исследования маркеров повреждения мозга белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза и течения черепно-мозговой травмы
Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных и социально значимых проблем здравоохранения. В последние десятилетия значительные изменения претерпела клиника повреждений черепа и головного мозга, появились новые диагностические (магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и др.) и лечебные возможности в нейрохирургии, неврологии, интенсивной терапии и реабилитации.
Появление методов прямой неинвазивной визуализации внутричерепного содержимого открыло принципиально новые возможности точного знания субстрата повреждения и реакций мозга на него, их динамики, объективного контроля над клиническим течением ЧМТ, влиянием различных лекарственных средств и качеством хирургического лечения. Одновременно увеличились возможности восстановительного лечения и предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелой ЧМТ (1,2,3). Однако до настоящего времени, диагноз ЧМТ, отвечающий задачам построения прогноза комплексного патогенетически обоснованного лечения, является сложным особенно в оценке степени повреждения головного мозга. Нет достаточно точных методов подтверждающих гибель нейронов, способности мозга к регенерации нервных клеток, которые могли бы дать точную оценку и определить направленность усилий лечебных мероприятий для восстановления центральной нервной системы при ЧМТ.
Одной из стратегий интенсивной терапии лечения ЧМТ является ранняя коррекция первичных поражений мозга и ранняя идентификация возможных вторичных изменений, их предотвращение и лечение. Эта стратегия характеризуется, как «нейропротекция», которая достоверно должна указать на степень повреждения мозга и ее восстановление в процессе интенсивной терапии. Где же тот достоверный маркер поражения нейронов, который бы выявил степень повреждения нейронов, определил бы направленность лечебных мероприятий, контроль и эффективность лечения? Экспериментальные работы в области изучения степени повреждения нейронов ведутся с середины прошлого века. И только в последнее десятилетие этого столетия определены диагностические прогностические маркеры при тяжелых церебральных нарушениях.
Подавляющее большинство нейронов формируется в процессе эмбрионального развития, мозг взрослых частично сохраняет способность к нейрогенезу - образованию новых нейронов из нейрональных стволовых клеток. Доказано, что при тяжелых церебральных нарушениях, ЧМТ, нейродегенеративных заболеваниях, а также нейропатиях различного генеза контролируют и стимулируют направленный рост аксонов нейротропины, которые играют существенную роль в выживаемости и реабилитации больных (4).
На современном этапе нейромаркерами, которые рекомендуют использовать для оценки степени повреждения нервной ткани, являются белок семейства S-100 и нейроспецифическая енолаза (NSE), которые определяют в сыворотке крови. Белок S-100 продуцируется преимущественно астроцитами мозга и является маркером активации астроглии. Показано, что S-100 проявляет нейротрофическую активность при физиологической концентрации (менее 105 нг/мл) и нейротоксическую активность при высоких концентрациях. Повышенные показатели S-100 обнаруживаются у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга в течение всего периода повреждения. При субарахноидальных кровотечениях и инсультах рост S-100 начинается в период первых 8 часов и сохраняется повышенным в течение 72-х часов. Уровень повышения S-100 выше 300 нг/мл ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания. Травматические повреждения мозга сопровождаются ростом уровня S-100 в сыворотке крови и спино-мозговой жидкости. Рост S-100 более 1 500 нг/мл после остановки сердца с последующей реанимацией отражает высокий риск тяжелых неврологических последствий. Чувствительность теста S-100 составляет 96,5-100%. При отсутствии результата повреждения на томографии, предсказательная ценность наличия S-100, отражает повреждения мозга в 99-100% (5,6).
Другим маркером повреждения мозга является нейроспецифическая енелоза (в норме 0-12 нг/мл). Енолаза (NSE) - цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения, в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани.
Уровни нейроспецифичных белков S-100 и енелазы, хорошо коррелируются с результатами лечения у подавляющего числа больных с ЧМТ и гемморагическим инсультом. При положительном клиническом улучшении концентрация S-100 и енолазы (NSE) снижаются, а при прогрессировании процесса, напротив, увеличиваются (7,8,9 ).
^ Цель исследования – оценка возможности использования маркеров повреждения мозга: белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза больных с черепно-мозговой травмой и контроля эффективности нейропротективной терапии.
^ Материалы и методы
Основной контингент наблюдаемых лиц составили больные, получившие ЧМТ в результате ДТП, бытовой травмы черепа, высотной травмы, а также огнестрельного повреждения черепа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
^ Таб.1 Распределение больных с черепно-мозговой травмой по возрасту и полу
-
Возраст
Количество
Ж.
М
с 16-30
16
2
14
с 31-40
14
2
12
с 41-45
7
1
6
Все больные, поступившие в интенсивную терапию в результате ЧМТ, были в состоянии комы, в фазе глубокой клинической декомпенсации (Таб.2). Кома 1(умеренная) полное выключение сознания, сохранена реакция на боль, глаза не открывает, сохранены сухожильные рефлексы, нет грубых витальных нарушений. Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакции на внешние раздражители, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сохранены, но нарушены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Кома 3 (запредельная) - двухсторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, арефлексия, критические показатели витальных функций.
^ Таб .2 Нарушение сознания и глубина комы в баллах по шкале Глазго
| Кома | Показатели по Глазго (баллы) | Количество больных |
| Кома 1 (умеренная) | 6-9 | 18 |
| Кома 2 (глубокая) | 4-7 | 14 |
| Кома 3 (запредельная) | 3-5 | 5 |
Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, включающее изучение состояния гемодинамики, лабораторное обследование и компьютерную томографию.
Всем больным при поступлении были взяты анализы крови на белок семейства S-100 и нейроспецифическую енолазу (NSE). NSE определяли с использованием аппарата Ридер Stat Fax-2010 (AVERENESS Technologu, США), белок S-100, прибором Ридер Mendrau MV-12A с использованием набора СANAg (Германия). Определени нейромаркеров проводились в «Центре лабораторных исследований SBS med» города Алматы. По данным лаборатории нормальные показатели енолазы составляют 0-12,0 нг/мл; S-100 до 90 нг/мл.
^ Таб.2.Распределение больных по характеру черепно-мозговой травмы (данные КТ) из них количество прооперированных больных
| Характер черепно-мозговой травмы по данным компьютерной томографии | Количество пациентов | Прооперированные |
| ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние | 11 | 3 |
| ОЧМТ, острое сдавление мозга, посттравматический инсульт | 5 | 5 |
| Посттравматический геморрагический инсульт | 9 | 1 |
| Субдуральная гематома | 7 | 5 |
| Эпидуральная гематома | 5 | 2 |
Все больные с ЧМТ были на искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции с контролем газового состава крови, так как гипокапния может обусловить дополнительное сужение церебральных сосудов, и усугубить ишемию мозга, а также при соответствующей гемодинамической поддержке.
Хирургическое вмешательство при ЧМТ, как фрагмент комплексного лечения было направлено на устранение сдавления мозга гематомой, гидромой, вдавленными переломами, нарастающим объемным формированием очага ушиба и разможжением мозговой ткани, наростающим повышением внутримозгового давления. Декомпрессия мозга достигалась удалением гематомы, мозгового детрита, проведением вентрикулопункции или наложением вентрикулярного дренажа, а при нарастающем отеке - созданием наружной декомпрессии с обязательной пластикой твердой мозговой оболочки. При нарастающей внутренней гидроцефалии проводили вентрипункцию и вентрикулярный дренаж.
Для обеспечения нейрометаболической защиты головного мозга больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в программу интенсивной терапии была включена нейропротекция большими дозами Церебролизина (EverNeuroPharma, Австрия). В ряде исследований (10,11,12,13,14,15) показана высокая нейротрофическая активность Церебролизина при тяжелых ишемических и гемморагических инсультах, а также при черепно-мозговых травмах.
В нашей работе мы применяли методику проведения нейрометаболической терапии с введением больших доз церебролизина (от 50,0-100,0 мл в сутки). В первые 3-е суток препарат вводили по 50,0 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно. Последующие 3-е суток дозы церебролизина колебались от 30 до 50 мл на 100 мл физиологического раствора в зависимости от показателей нейромаркеров S-100 и енолазы. С 6-х по 12-е сутки доза введения церебролизина составляла от 20 до 30 мл.
^ Результаты исследования.
В таблице 4 представлены уровни нейромаркеров в крови больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы при операциях вскрытия и дренирования внутримозговых гематом.
^ Таб.4 Уровень нейроспецифической енолазы (NSE) и S-100 у больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы
| № | возраст | клиника | NSE | S-100 | Диагноз |
| 1 | 43 года | 4 ГКБ | 16,8 | 384,8 | ОЧМТ, ушиб головного мозга |
| 2 | 28 лет | 7ГКБ | 25,4 | 274,1 | ЗЧМТ, ВМГ |
| 3 | 30 лет | Обл.бол. | 33,6 | 2831,0 | ЗЧМТ, ВМГ |
| 4 | 42 года | ЦГКБ | 40,3 | 194,8 | ОЧМТ, ВМГ |
| 5 | 24 года | 7ГКБ | 27,2 | 1638,0 | ОЧМТ, ВМГ |
Острая гипоксия мозга при тяжелой черепно-мозговой травме неизбежно приводит к повреждению нейронов и нарушению целостности гемато-энцефалического барьера, что сопровождается появлением в плазме крови высокой концентрации нейромаркеров. Так как NSE и S-100 белок обладают высокой специфичностью, они явились показателем наличия тяжелого неврологического дефицита. Надо отметить, при назначении высоких дозы церебролизина в первые 72 часа положительная клиническая симптоматика сопровождалась положительной динамикой на компьютерной томографии и снижением уровня нейромаркеров.
Улучшение неврологического статуса сопровождалось восстановлением функций жизненно-важных органов, стабилизацией гемодинамики, переходом на самостоятельное дыхание на фоне восстановленного сознания. Лабораторный мониторинг определения S -100 и нейроспецифической енолазы, как маркеров повреждения мозга, показал снижение показателей S-100 и енолазы в 2-3 раза от исходно высоких величин (Таб.5).
^ Таб.5. Динамика изменений нейроспецифической энолазы и белка S-100 на фоне лечения церебролизином
| этапы | NSE ( нг/л) | S-100 (нг/л) | ||
| До введения | После введения церебролизина | До введения | После введения церебролизина | |
| 4-8 часов | 33,6 ± 6,2 | 18,2 ± 6,7 | 278,3 ± 79,0 | 155,9 ± 50,1 |
| 72 часов | 29,2 ± 5,8 | 8,4 ± 2,6 | 82,3 ± 8,8 | 76 ± 9,2 |
| 6-е сутки | 15,7 ± 3,2 | 7,2 ± 1,8* | 79,2 ± 7,9 | 56,8 ± 6,1* |
| 12-е сутки | 13,8 ± 1,5 | 5,8 ± 1,3* | 63 ± 4,6 | 34,2 ± 2,7* |
| * - р< 0,005 | ||||
Как видно из таблицы, отмечается явное снижение показателей нейромаркеров повреждения мозга на фоне нейропротекции церебролизином, достоверно различимое на шестые и двенадцатые сутки.
По данным наших исследований, в процессе интенсивной терапии у 5-ти больных, с высокими показателями нейромаркеров (S-100 до 500,0нг/л и NSE до 20,4) на 3-е сутки произошел летальный исход. На 5-6 сутки 19 больных в стабильном состоянии были переведены в профильное нейрохирургическое отделение для продолжения лечения с рекомендациями внутривенного введения церебролизина в течение 14 дней.
У 7 больных, находившихся в интенсивной терапии, продолжалась интенсивная терапия с включением церебролизина, в дозе 20,0 мл в сутки. При этом улучшение клинического состояния и стабилизация неврологической симптоматики сопровождалось снижением нейромаркеров.
Таким образом, проведенные нами исследования позволяют прийти к следующему заключению:
- Определение маркера повреждения мозга - нейроспецифического белка S-100 и цитоплазматического гликолитического фермента енолазы (NSE) в плазме крови, подтверждает степень повреждения нейронов и является информативным показателем наличия неврологического дефицита у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
- Увеличение маркеров повреждения белка С-100 и NSE в 2-3 раза, является прогностическим неблагоприятными признаком повреждения мозга, уровень NSE=35-40 нг/л и S-100=300-350 нг/л являются показателями критического повреждения мозга.
- Раннее включение нейропротекции препаратом церебролизин в комплексную терапию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, улучшает прогноз и выживаемость больных.
Литература:
- Нургожаев Е.С., Избасарова А.Ш., Клипицкая Н.К. и др. Эффективность применения Церебролизина при сосудистой деменции посттравматического генеза //Фармация Казахстана.- Алматы, 2009г.- № 2- С.36-40.
- Заваденко Н.Н., Кемалов А.И., Петрухин А.С. и др. Лечение последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей: оценка эффективности церебролизина //Неврология и психиатрия, 2001.- №3.- С.38-42.
- Одинак М.М., Цыган Н.В. Факторы роста нервной ткани в центральной нервной системе.// Наука, -2005.- 154 с.
- Alvarez X.A., Sampedro C., Perez P. еt all. Positive effects of cerebrolysin on electroencephalogram slowing, cognition and clinical outcome in patients with postacute traumatic brain injury: an exploratory study // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2003 – N8.- Р.18-23.
- Аджибаев Б.Ж. Мониторинг оксигенации и метаболизма головного мозга при операциях на сердце у детей. // Автореферат дисс. ученой степени к.м.н.- Алматы, 2009.- 28 с.
- Кушкун АА.// Иммунологические исследования и методы диагностики заболеваний в клинической практике // Москва, 2009.- 167 с.
- Гусев Е.И, Гехт А.Б. и др. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Неврология и психиатрия. М, 2007.- №10.- С.25-29.
- Bul’on VV, Kuznetsova NN, Selina EN, Kovalenko AL, Alekseeva LE and Sapronov NS Neuroprotective effect of cytoflavin during compression injury of the spinal cord // Bull. Exp. Biol. Med.- 2005- №6 – Р.39-44.
- Veinbergs I., Mante M., Mallory M. and Masliah E. Neurotrophic effects of Cerebrolysin in animal models of excitotoxicity // J. Neural. Transm. Suppl., 2000.- №6.- Р.34-37.
- Чуканова Е.И. Патогенетические и клинические моменты применения Церебролизина. // Москва. - Неврология, 2009. - №6-7. – С.3-7.
- Громова О.А. Церебролизин: анализ фундаментальных и клинических исследований //Методическое письмо для врачей. – М., 2007 г.- 109 с.
- Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х., Аджибаев Б.Ж. Церебролизин в составе нейропротекции у детей при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения //Сердечно-сосудистая хирургия.- Узбекистан,2003.- №3.- С. 83-87.
- Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х. и др. Церебролизин в лечении нарушений нейропсихического развития у детей с кардиохирургической патологией. // Материалы IV Международной конференции детских неврологов Центрально-Азиатских стран.- Алматы, 2007.- стр 61.
- Chukanova E.I. The effect of cerebrolysin on the clinical symptoms and the course of ischemic encephalopathy // Zh. Nevrol. Psikhiatr. , 2005.- №5. - Р.42-45.
- Haffner Z., Gmeinbauer R. et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial with Cerebrolysin in acute ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. -2001. -Vol. 11. -P. 4-76.