Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание 2.3 Повреждение связок коленного сустава 2.4 Нозологические формы повреждений коленного сустава 2.5 Диагностика повреждений коленного сустава 2.6 Болезнь ОСГУД-ШЛЯТТЕРА. 2.7 «колено прыгуна». Консервативное лечение 2.8 Перелом надколенника 2.9 «КОЛЕНО ГОРНИЧНОЙ» или препателлярный бурсит 2.10 Посттравматический остеоартроз Переломы лодыжек 3.2 Анатомия голеностопного сустава.

Подобный материал:

• Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение, 505.22kb.
• Учебно методическое пособие Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического, 679.35kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
• Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук Доцент Алексей Тополянский, кандидат, 96.83kb.
• Программа конференции: 19 апреля 2011 года в 09. 00 День науки, секционные заседания, 132.25kb.
• Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
• Учебное пособие для высших учебных заведений, 3487.39kb.
• Е. В. Додин Исполнение постановлений о наложении административных взысканий Учебное, 1014.22kb.
• Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
• «Клинический центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями», 23.73kb.

^

2.3 Повреждение связок коленного сустава

После менисков наиболее часто повреждаются следующие связки:

Большеберцовая коллатеральная связка. Она является наиболее часто травмируемой связкой коленного сустава. В норме она скользит впе­ред при разгибании и назад при сгибании и натянута только в по­ложении разгибания. Ее нормальная функция заключается в ограни­чении переднего смещения большеберцовой кости, а также ограниче­нии ротации и отведения. Симптом повреждения большеберцовой коллатеральной связки - отклонение (девиация) голени в разогнутом состоянии кнаружи.

Наружным статическим стабилизатором является малоберцовая коллатеральная связка. Эта тяжеобразная связка натянута между наружным надмыщелком бедра и головкой малоберцовой кос­ти, идет вне капсулы и не крепится к наружному мениску. Она не обес­печивает достаточной стабильности и повреждается редко. Симптом повреждения малоберцовой коллатеральной связки - девиация голени в разогнутом состоянии кнутри.

Для полного разрыва коллатеральных связок характерен симптом «бокового качания»- или симптом маятника.

Кроме этих связок существуют два внекапсульных статических стабилизатора колен­ного сустава: передняя и задняя крестообразные связки. Крестообраз­ные связки натянуты от межмыщелковой ямки бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Связки пересекаются, образуя букву Х при рассмотрении сбоку.

Передняя крестообразная связка предотвращает смещение больше­берцовой кости кпереди. Повреждения передней крестообразной связки редко бывают изолированными и обычно сочетаются с разрывами большеберцовой коллатеральной связки и повреждением внутреннего мениска - это НЕСЧАСТНАЯ ТРИАДА коленного сустава. Передняя крестообразная связка имеет обильное кровоснабжение и при соответствующем лечении, как правило, хорошо заживает. При ее разрыве почти всегда имеется гемартроз. Симптом повреждения ПКС – т.н. «передний выдвижной ящик»-смещение голени кпереди относительно бедра.

Заднюю крестообразную связку рассматривают как первичный статический противоротационный стабилизатор колена. При ее разрыве может возникнуть переднезадняя и внутренненаружная нестабильность сустава. Повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными и обычно сочетаются с другими тяжелыми повреждениями коленного сустава. Симптом повреждения ЗКС – т.н. «задний выдвижной ящик»-смещение голени кзади относительно бедра.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра считают первичным динамичес­ким стабилизатором коленного сустава. При полном разрыве ПКС сухожилие четырехглавой мышцы остается единственным передним стабилизатором сустава. Поэтому, при передней нестабильности очень важно укреплять четырехглавую мышцу бедра комплексом физических упражнений.

При неполных разрывах связок показана иммобилизация сустава сроком от 3 до 5 недель. На этот период необходим курс физиолечения (УВЧ, магнитотерапия).

Полный разрыв связок лечат оперативными методами. Существует множество методик восстановления целостности связочного аппарата. К ним относятся: сшивание связки, аутопластика связок сухожильно-мышечными лоскутами, полосками широкой фасции бедра, трансплантация аллосвязкой (заготовленные из трупной ткани). В последние годы распространение получили синтетические материаллы сочетающие в себе одновременно прочность и биоэнертность – это протезы лавсановой лентой, полиамидные и капроновые нити.


^ 2.4 Нозологические формы повреждений коленного сустава

Выделяют основные нозологические формы повреждений колен­ного сустава.

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей и. характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нер­вных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка), покой конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази (ЛИОТОН, ИНДОВАЗИН, ФАСТУМ-ГЕЛЬ), назна­чают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиоте­рапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона).

Травматический гемартроз - коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается при более тяжелых повреждениях сустава; разрывах менисков, связок, капсулы, повреждении костной ткани. Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров су­става вследствие избыточного количества выпота, напряжением су­става, местным повышением кожной температуры, болью, ограни­чением движений в суставе. Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в ранние сроки и обязательно в травматологическом стационаре. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку. Если невозможно выполнить артроскопическое пособие, показана иммобилизация конечности в разогнутом положении с осевой разгрузкой на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса.


^ 2.5 Диагностика повреждений коленного сустава

По характеру удаленного экссудата при гемартрозе можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. Для повреждения костной ткани характерно наличие в крови капелек жира. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата или т.н. «суставной мыши». При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или в фиброзный анкилоз.

К методам специального инструментального обследования коленного сустава относятся:

Рентгенологическое обследование

Компьютерная томография

Ядерно-магнитный резонанс

Ультразвуковое исследова­ние

Аппаратное тестирование.

Артроскопия.


Наиболее перспективным методом диагностики и лечения патологии коленного сустава является завоевавшая с 70-х годов признание у ортопедов-травматологов Европы и Северной Америки методика артроскопии.

Широкое использование этого метода в нашей стране задерживалось до настоящего времени из-за отсутствия эндоскопического оборудования.

Развитие артроскопии началось в 20-х годах прошлого столе­тия почти одновременно в Японии, Швейцарии и США. Первая артроскопия коленного сустава с помощью цистоскопа выполнена в 1918 г, проф. Takagi (Токио). В 1957 году вышел первый атлас артроскопии. Инвазивность метода нивелируется его малой травматичностью и практически отсутствием каких-либо осложнений, позволяющим рассматривать данное исследование как амбулаторную процедуру

По данным многих авторов, артроскопия, дополняя клинико-рентгенологическое обследование больного, позволяет повысить точность диагностики при повреждениях коленного сустава до 100%. Артроскопический осмотр и манипуляции в полости сустава производятся без калечащих разрезов через пункционные доступы в количестве 2, максимум 3. Метод позволяет оценить состояние синовиальной оболоч­ки и жирового тела Гоффы, обнаружить внутрисуставные тела. Неоспоримы преимущества метода в лечении разрывов менисков, крестообразных связок, удалении свободных внутрисуставных тел.

После артроскопии нагружать оперированный сустав можно на 3-4 сутки после операции (Реньше этот период достигал 2,5-3 мес). Приступать к тренировкам разрешается уже к концу 3 недели.

Послеоперационный период включает в себя ранние безнагрузочные движения сустава и упражнения для профилактики контрактуры и атрофии мышц Физические методы лечения показаны с 4—7-го дня (магнитотерапия, УВЧ, СВЧ, электрофорез калия, контрикала, гумизоля и др.;фонофорез гепарина, лазонила, кортикостероидов и др.). Это лече­ние, как правило, предотвращает развитие хронического синовита. На весь период реабилитации необходимо использование эластичного бинта или ортеза на коленный сустав. В перспективе повреждения менисков будут требовать только 1 дня лечения в услових дневного стационара поликлиник.


Новыми технологиями в хирургии коленного сустава являются использование артрошейвера (устройства как пылесос удаляющего из сустава спайки, остатки разорванных менисков и крестообразных связок), применение гольмиевого лазера исключающего постоперационный гемартроз, применение методик ходропластики дефектов покровного хряща бедра и голени.


^ 2.6 Болезнь ОСГУД-ШЛЯТТЕРА.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

Болеют чаще мальчики в возрасте 14—15 лет. Поражение обычно с одной стороны. Рентгенологически отмечаются неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости, ее фрагментирование

Клиническая картина. В области бугристости — боли спонтанного характера, усиливающиеся при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава. Отмечается припухлость в области 6угристости. Заболевание продолжается иногда больше года. В этот период необходимо ограничить занятия физкультурой, особенно тем видом, когда имеется возможность значительного напряжения прямой мышцы бедра (прыжки) так как может наблюдаться отрыв бугристости вместе со связкой.

Лечение. Назначение физиотерапевтических и бальнеологических процедур (озокерит, грязелечение и др.). При значительной и длительной фрагментации бугристости бберцовой кости и наличии постоянных болевых ощущений показана операция- фиксация костными трансплантатами к большеберцовой кости.


^ 2.7 «КОЛЕНО ПРЫГУНА».

Тендинит связки надколенни­ка в разговорной речи известного как «колено прыгуна» из-за преимущественого распрост­ранения среди спортсменов-прыгунов, пред­ставляет собой воспаление сухожилия, соеди­няющего большую берцовую кость с коленной чашкой. Это одна из самых распространенных травм в спорте.

Симптомы:

• Боль сразу под надколенником, особен­но в положении сидя и при выпрямленной ноге, или при нажатии на связку.

• Боль после бега и прыжков.

• Спортсмен испытывает ограничения в способности прыгать.

Причины заболевания:

• Повторяющиеся прыжки и сокращения мышц, которые напрягают связку надколенника.

• Слабые или неэластичные мышцы бедра

Риск повреждения:

• Занятия которые требуют динамичных прыжков, таких как: баскет­бол, волейбол, а также тяжелоатлеты, вы­полняющие толчок.
^

Консервативное лечение

• Если неприятные ощущения возникают только во время и после занятий спортом, то прекратите занятия, вызвавшие это состояние, на две- четыре недели пока не пройдут все симптомы.

• Прикладывайте лед на 15мин 4 раза в день 3дня.

• После прикла­дывайте влажную согревающую поду­шечку.

Для снятия боли и воспаления, принимают метиндол-ретард или аспирин (в случае переносимости).Используют блокады с лидокаином и Вит В12

Физиотерапия для коррекции сла­бости сухожилия.

Оперативное лечение заключается в иссечении рубцовых спаек


^ 2.8 ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА.

Возникает в результате прямого воз­действия на него или вследствие чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы бедра. Расхождение отломков обусловлено на­пряжением четырехглавой мышцы и зависит от разрыва его сухо­жильного растяжения, окутывающего надколенник.

Кто подвержен травме. Хоккеисты, легкоатлеты, парашютисты.

Диагностика. Перелому надколенника всегда сопутству­ет гемартроз. Активное разгибание голени нарушено, а при разрыве сухожильного растяжения во­обще отсутствует. Пальпация области надколенника резко болез­ненна. При переломе со смещением между отломками может определяться диастаз. Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются по отношению один к другому в по­перечном направлении. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Лечение.

При переломах без смещения отломков или со смещением до 5 мм консервативное. Накладывают глубокую зад­нюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бед­ра в функционально выгодном положении конечности. По пока­яниям производят пункцию сустава. После купирования гемартроза накладывают гипсовый тутор от надлодыжечной области до "средней трети бедра и разрешают ходить с опорой на конечность. Срок иммобилизации 2—3 нед.

Лечение перелома со смещением отломков более чем на 5 мм (что свидетельствует о поперечном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы) хирургическое.

Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или капроновую нить. Тщательно восстанавливают сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны — тутором до 3—4 нед. Проводят ЛФК, физиотерапию.


^ 2.9 «КОЛЕНО ГОРНИЧНОЙ» или препателлярный бурсит

Название болезни идет с тех времен когда при мытье полов горничным подолгу приходилось стоять на коленях.

В колене имеется несколько слизистых сумок, которые могут быть повреждены при занятиях спортом. Возникает «колено горничной» при длительном стоянии на коленях на твердом полу в результате трения сухожильной сумки. Эта микротравматизация приводит к бурситу

Симптомы:

• Боль и чувствительность над коленной чашкой. Припухлость локализована не­посредственно в области над коленом, но не в других местах сустава.

• Ограничение подвижности в суставе, так как воспаленная сумка вызывает натяжение кожи над коленной чашкой.

Спортсмены, подвергающиеся особому риску:

• Борцы, танцоры балета и занимающиеся на батуте или спортсмены, чьи колени часто контактируют с жесткой поверхностью.

Повод для беспокойства:

• Если бурситу позволить перейти в состо­яние хронического воспаления, то в стенках сумки могут сформироваться спайки. В таких случаях единственным способом лечения является хирур­гическое удаление всей сумки.

Консервативное лечение

• Обеспечение покоя, пока боль не пройдет полностью.

• Применение охлаждающей повязки со льдом

• Наложение давящей повязки или повяз­ки с прокладкой в виде «пончика» или «ба­ранки». Для снятия воспаления примите ксефокам или аспирин (в случае переносимости).

• Лечение бурсита обычно консервативное, заключается в пункции сумки с введением в ее полость гидрокортизона.

Оперативное лечение – это иссечение слизистой сумки целиком.

После операции тренировки диапазо­на движений в колене начинаются по возможности раньше. Показаны коленные накладки для предупрежде­ния повторных повреждений.


^ 2.10 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Для него характерны дегенерация суставного хряща и структурные изменения субхондральной кости, а также синовит. Распространенность остеоартроза увеличивается с возрастом, достигая максимальных показателей у людей старше 45 лет. Женщины страдают почти в 2 раза чаще мужчин.

Один из факторов риска – травматизм и наследственность.

Причиной посттравматичнского остеоартроза наиболее часто становятся воспалительные заболевания суставов и травмы сопровождающиеся гемартрозом.

Предполагаемым фактором развития болезни считается несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его способностями переносить давление. В субхондральной кости формируются микропереломы, усиление костеобразования, утолщение костных трабекул и остеофитов.

Симптомы:

Боль при механической нагрузке, хруст в коленном суставе при движении, примерно получасовая утренняя скованность, Нередки деформация или изменение установки коленных суставов. Рентгенологически находят сужение суставной щели и остеофиты.

Методы диагностики: рентген, компьютерная томография, остеосцинтиграфия, артроскопия.

Лечение направлено на прекращение дегенеративных изменений в хряще, уменьшение боли и воспаления (синовита), улучшение функции суставов. Как базисные средства используют хондропротекторы (АЛЬФ-ЛУТОП, ХОНДРОЛОН, АДГЕЛОН, СИНВИСК) - для достижения лучшего эффекта эти препараты вводят интра или параартикулярно. Более удобны для применения хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум, дона) или местно в виде мази (хондроксид). Необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях остеоартроза, когда восстановление хряща еще возможно.

Кроме хондропротекторов применяют НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ИНДОМЕТАЦИН, КСЕФОКАМ), они снимают боль, ограничивают воспалительную реакцию. Наибольшее внимание при назначении НПВС должны привлекать лекарственные гастропатии, приводящие к опасным для жизни кровотечениям.

Когда применение НПВС затруднено или невозможно, используют в/с введение глюкокортикостероидов (ДЕКСАМЕТАЗОН, ДИПРОСПАН, КЕНАЛОГ). На протяжении года в один сустав можно сделать не более 4 инъекций.

Реабилитационные мероприятия

Основная задача реабилитации - максимальная разгрузка пораженного сустава. Это достигается снижением избыточной массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки.

Традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у многих больных.

Артроскопия как метод ранней диагностики в ряде случаев может быть использована в лечебных целях. Промывание сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов, частичек хряща и оссификатов, что приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава.

Перспективны попытки трансплантации аутологичных хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начального изучения.

3. ^ ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
   

3.1 Вступление

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой пре­имущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и дли­тельная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой эко­номический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприят­ными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание пер­вой помощи, дефекты лечения и др.


^ 3.2 Анатомия голеностопного сустава.

Голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называе­мую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной по­верхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малобер­цовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фрон­тальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фрон­тальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутрен­ней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по от­ношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плос­кость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

В нормальных условиях стопа физиологи­чески имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси го­лени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Суставная капсула голеностопного суста­ва ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовид­ная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказы­вающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натя­жении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значе­ние имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, -передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагруз­ку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.