Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Методы хирургического лечения 1.6 Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика , методы лечения Принципы лечения вертельных переломов Ii. повреждения коленного суства

Подобный материал:

• Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение, 505.22kb.
• Учебно методическое пособие Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического, 679.35kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
• Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук Доцент Алексей Тополянский, кандидат, 96.83kb.
• Программа конференции: 19 апреля 2011 года в 09. 00 День науки, секционные заседания, 132.25kb.
• Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
• Учебное пособие для высших учебных заведений, 3487.39kb.
• Е. В. Додин Исполнение постановлений о наложении административных взысканий Учебное, 1014.22kb.
• Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
• «Клинический центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями», 23.73kb.

^

Методы хирургического лечения

В 1932 году Смит-Петерсон предложил при шеечных переломах остеосинтез трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В настоящее время этот способ широко применяется в нашей стране с использованием таких конструкций, как болт-винт, винт-штопор, винт с пружиной, под­держивающей постоянное давление между отломками, винт с нарезкой и сдавливающей гайкой в области большого вертела, в сочетании с кост­ным трансплантатом или без него.

Перед операцией необходима предварительная репозиция при помо­щи скелетного вытяжения. Спица проводится через верхний метаэпифиз большеберцовой кости, ногу укладывают на шину с грузом 4-5 кг. Не следует применять больших грузов (свыше 6 кг), так как из-за слабости мышц легко получить перерастяжение.

Закрытая репозиция перелома может быть одномоментной (по мето­дам Уитмена-Тавернера, Лидбеттера) или произведенной на операцион­ном столе.

Метод Уитмена:

- тракция по длине за поврежденную конечность, пока ее относи­тельная длина не будет равна длине здоровой ноги;

- при продолжающейся тракции ротация ноги (бедра) внутрь на 50-60°;

- отведение ротированной внутрь ноги на 20-30°. Метод Лидбеттера:

- фиксация таза больного за крылья подвздошных костей;

- сгибание голени в коленном суставе до угла 90°;

- тракция за бедро по оси бедра;

- при продолжающейся тракции бедро сгибают до 90° и ротируют внутрь;

- отведение ноги до 20° и выпрямление бедра и голени в тазобед­ренном и коленном суставах.

Репозиция на ортопедическом столе:

- тракция за обе конечности по длине;

- отведение сломанной конечности;

- ротация ноги (бедра) внутрь.

Операцию остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем можно производить под местным обезболиванием или под наркозом. При этой операции тазобедренный сустав не вскрывается и место перелома не об­нажается. Метод малотравматичен, особенно если операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях: пря­мой и боковой (аксиальной) - под электронно-оптическим преобразова­телем (ЭОП). Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя.

При субкапитальном переломе из-за ко­роткого периферического фрагмента (самой головки) введение гвоздя до кортикального слоя головки не обеспечивает надежной фиксации пере­лома. Поэтому при субкапитальных переломах рекомендовано проводить гвоздь через тазобедренный сустав (трансартикулярно) и вбивать его в дно вертлужной впадины так, чтобы его конец выстоял в полость таза на 1-4,5 см.

Послеоперационное ведение больных хорошо разработано и не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Дополнительной внеш­ней фиксации не требуется. Необходима активность больного: занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, с первых дней - повороты больно­го в постели, необходимо самостоятельно садиться в постели, свесив вниз ноги. Поставить на костыли больного нужно в первую неделю после опе­рации. Нагружать конечность разрешается не ранее чем через 5-6 меся­цев после операции, когда в большей или в меньшей степени восстанав­ливается васкуляризация головки, ее спорность и выносливость.

Поздними осложнениями медиальных переломов после операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем являются:

- несращение перелома;

- асептический некроз головки бедра;

- деформирующий артроз тазобедренного сустава.

- Несросшиеся переломы. Основные клинические признаки:

- боли в тазобедренном суставе;

- неустойчивость ноги из-за подвижности отломков;

- относительное укорочение конечности;

- хромота, быстрая утомляемость;

- невозможность передвигаться без костылей.

Лечение несросшихся переломов шейки бедра оперативное - высо­кая косая межвертельная остеотомия бедра по Мак-Муррею. Основная цель этой операции - перемещение диафиза бедра под головку бедра для улучшения биомеханических условий, действующих на процесс сращения костных фрагментов.

Причина асептического некроза - нарушение кровоснабжения го­ловки, возникновение трофических расстройств. Отдельные участки го­ловки, лишенные питания, или вся головка подвергаются некрозу.

Различают стадийность процесса.

Первая стадия:

- боли в тазобедренном суставе;

- небольшая хромота;

- уменьшение величины шага;

- рентгенологические изменения отсутствуют. Вторая стадия:

- клинические явления усиливаются;

- рентгенологически на головке в субхондральной области появля­ется очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, что соз­дает впечатление наличия секвестра.

Третья стадия:

- рентгенологически определяется компрессионный перелом го­ловки под очагом некроза. Четвертая стадия:

- рентгенологически определяется деформация головки, она умень­шена в размерах, как бы сплющена.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости оператив­ное. Возможны следующие операции.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Артродез тазобедренного сустава у более молодых больных. Операция Фосса (операция "висящего" бедра) у старых людей. Операция заключается в остеотомии большого вертела, где прикрепляют­ся отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы), пересе­чении илио-тибиального тракта и тенотомии сухожилий приводящих мышц бедра. Цель операции Фосса: выключение приводящих и отводя­щих мышц бедра, находящихся в состоянии гипертензии, устранение этим давления на головку бедра, расширение суставной щели, улучшение дви­жений в суставе и значительное уменьшение болей.

В последние десятилетия методом выбора оперативного лечения шеечных переломов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава различными видами эндопротезов. Про­тивопоказания к операции эндопротезирования те же, что и при операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Операция производится под общим обезболиванием и является более травматичной по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем.

В послеоперационном периоде с первого дня показано активное вос­становление больных - дыхательная гимнастика, повороты, сидение на постели, хождение на костылях в первые десять дней без нагрузки на больную ногу. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 3-4 не­дели после операции.


^ 1.6 Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика , методы лечения

Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние не­редко сопровождаются отрывом малого вертела.

А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.

I тип. Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги.

II тип. Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи.

III тип. Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизар­ный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто.

IV тип. Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным сме­щением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровож­дать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная на­ружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов.

V тип. Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертель­ной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вер­тела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кна­ружи резко выражена. Встречается часто.

VI тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги не­резко выражена. Встречается редко.

VII тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным сме­щением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко.

Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины по­лучают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей - шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных перело­мов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого прояв­ления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе кото­рых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень ис­тончается и становится слабым и хрупким.

Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окру­жающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостни­цей. Чрезвертельные переломы бед­ра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губча­того вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-зад­ней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не вос­станавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра, что, по мнению В.А.Чернавского, не следует считать дефектом лечения.

Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области.

Клинические симптомы шеечных и вер­тельных переломов сходные, но больные с вертельными переломами про­изводят впечатление более тяжелых. Это зависит от более значительной болезненности при внесуставных переломах, чем при внутрисуставных шеечных переломах.

Клинические симптомы вертельных переломов:

- резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра;

- значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела;

- значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы при­легает к постели;

- относительное укорочение ноги на 2-4-6 см в зависимости от

степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение от­сутствует;

- большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона;

- линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка;

- равнобедренность треугольника Бриана нарушена;

- пальпация проксимального конца бедра, области большого вертела усиливает боль;

- положительный симптом "прилипшей пятки". Подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции.

Первая помощь больным с вертельными переломами заключается в иммобилизации ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также в подкладывании с боков голени и стопы валиков с песком или ватных подушек.

В стационаре после установления диагноза необходимо произвести обезболивание места перелома - новокаин (2С мл 2% раствора) вводится в наиболее болезненную точку проксимального конца бедра.
^

Принципы лечения вертельных переломов

Вертельные переломы дают высокую ле­тальность у пожилых и старых людей. Это может быть связано с методом лечения вертельных переломов. Вертельные переломы хорошо срастают­ся как при консервативном, так и при оперативном лечении. При кон­сервативном лечении вертельные переломы срастаются независимо от степени смещения костных фрагментов. Поэтому у больных с вертельны­ми переломами более широкое применение получило консервативное ле­чение, что требует более длительного пребывания больных в постели

Консервативное лечение вертельных переломов заключается в ске­летом вытяжении, при котором спица проводится через верхний метафиз (бугристость) большеберцовой кости. Цель такого лечения - пре­дупредить смещение отломков, устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения.

При лечении вертельных переломов ске­летным вытяжением нужно соблюдать следующие правила:

- при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости, т.е. нога не отводится;

- при переломах со смещением конечности на скелетном вытяже­нии необходимо придать отведение, и чем больше варусная деформация вертельного перелома, тем больше отводится нога.

Груз, применяемый при лечении вертельных переломов, составляет 4-5 кг, время скелетного вытяжения 6-7 недель.

Помнить! Длительное вынужденное положение пожилых и ста­рых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Обязательна постоянная дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, которая должна проводиться несколько раз в течение дня, необходимы уход и предупреждение пролежней, применение соответствующего ме­дикаментозного лечения для компенсации деятельности сердеч­но-сосудистой, легочной, нервной систем.

Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения пере­лома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных пе­реломах, ранняя иммобилизация для спасения жизни.

Оперативное лечение вертельных переломов

Для многих больных пожилого и особен­но старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положе­ния в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вер­тельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.

Оперативное лечение вертельных перело­мов заключается в остеосинтезе перелома двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой. Операция производится обычно через 2-3 дня с мо­мента поступления под общим обезболиванием. В предоперационном пе­риоде нога больного находится на скелетном вытяжении на шине.

В послеоперационном периоде необходима быстрая активизация больного - дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, профилактика пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Ходить на костылях больные должны через 2 недели после операции.


^ II. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТВА


2.1 Введение

На сегодняшний день травматические пов­реждения коленного сустава занимают значительное место в структуре заболеваемости, а как причина инвалидности отмечаются в 8-17% случаев. Травматизации коленного сустава подвержены лица молодого возраста, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом и трудом связанным с физическими нагрузками. Взрыв по­пулярности таких видов спорта как бег, аэробика, горные лыжи которые предъявляют чрез­вычайные требования к нижним конечнос­тям, вызвали эпидемию повреждений коле­нного сустава.

Что делает повреждения колена такими распространенными и такими серьезными? Конечно же, в первую очередь, сложность его строения.

Например, наиболее примитивные низшие позвоночные, такие как саламандра, представляют собой медленноползающих животных с ограниченны­ми движениями в коленном суставе. Поэтому, по своему строению сустав саламандры прост и представлен одним мыщелком бедра и большеберцовой кости, малоподвижен, лишен ме­нисков и крестообразных связок. В дальнейшем, эволюци­онное развитие требует увеличе­ния скорости передвижения и объема движений в суставе.

Коленный сустав человека представляет собой более сложное, подвижное блоковидно-вращательное соединение, которое состоит из вхо­дящих в него: суставных концов бедра, голени, надколен­ника, суставной сумки с заворотами, наружных и внутрен­них связок, менисков, жирового тела Гоффа, околосуставных слизистых сумок.

В колене различают 3 сустава:

-пателло-феморальный,

-мениско-бедренный,

-мениско-большеберцовый.

Соответственно внутренние повреждения коленного сустава разделяют на три группы:

1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных обра­зований (мениски, связки, хрящ, жировая ткань );

2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав; ( перелом мыщелков бедра, голени, перелом надколенника)

3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания.(деформирующий остеоартроз)

Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые, острые и хронические. Закрытые повреждения возникают в резуль­тате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превали­рует сочетанная травма различных компонентов сустава.