Семинар бағдарламасы

Вид материала

Семинар

Содержание Методы диагностики суицидального поведения 1. Особенности проведения психологического интервью при оценке суицидального риска Суицидальные мысли и намерения. Наличие суицидального плана. Мотивация к суициду. Оценка психического состояния. Оценка прошлых эпизодов суицидального поведения. Оценка факторов суицидального риска. 2. Методы самоотчета Таблица 1 «Вес» факторов риска суицида в зависимости от его наличия, выраженности и значимости 3. Современные методические подходы к диагностике суицидального поведения Чужих детей не бывает…

Подобный материал:

• ТынуодағЫ Қарағанды экономикалық университеті, 250.3kb.
• Лекциялық материалдың мазмұны, 2639.07kb.
• Шеврон” компаниясының техникалық мамандықтарға арналған стипендиялық бағдарламасы, 162.92kb.
• ПӘні бойынша оқыту бағдарламасы, 326.34kb.
• Рабочий семинар "Наукоемкое программное обеспечение", 24.99kb.
• Менеджері: Сейдахметов, 64.03kb.
• Малинина Светлана Александровна. Входе семинар, 16.66kb.
• Организации Объединенных Наций семинар, 49.7kb.
• Фондом Фридриха Эберта в Грузии семинар, 1558.2kb.
• Семинар по теме: «Позиционный семинар как новая форма организации обучения», 8.59kb.

Приложение №1


МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Прогнозирование суицидального поведения с целью пер­вичной и вторичной профилактики суицидов — одна из ос­новных задач, стоящих перед медико-психологическими службами учреждений здравоохранения, образования и соци­альной помощи населению. При этом в одних случаях речь идет о своевременном выявлении лиц с высокой вероятно­стью совершения суицида, в других — об оценке уровня суи­цидального риска улиц, уже совершивших попытку самоубий­ства.

Клинико-психологическое обследование, направленное на оценку уровня суицидального риска, опирается на принцип комплексности, предполагающий сочетание разных методи­ческих приемов, и проводится с использованием таких мето­дов, как клинико-психологическое интервью, наблюдение, автобиографический (анамнестический) метод, эксперимен­тально-психологические методы, из которых наиболее широ­кое распространение получили методы самоотчета (опросни­ки и анкеты). В последние годы в отечественной и зарубежной психологии разрабатывается ряд новых методических подхо-дов к диагностике суицидального поведения, связанных с определением уровня суицидального риска на основе анали­за объективных психофизиологических показателей.

1. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ ПРИ ОЦЕНКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Интервью, направленное на оценку суицидального риска, всегда проводится в составе общего клинико-психологического расспроса, направленного на выяснение основных анамнестических данных, текущей жизненной ситуации, ин­дивидуально-психологических особенностей обследуемого.

В процессе клинико-психологического интервью оцени­ваются следующие характеристики:

- суицидальные мысли и намерения;

- наличие суицидального плана;

- мотивация к суициду;

- наличие психического состояния, способствующего ре­ализации суицидальных намерений;

- наличие эпизодов суицидального поведения в прошлом;

- эпидемиологические факторы суицидального риска.

Суицидальные мысли и намерения. Следует узнать, имеют­ся ли у пациента в настоящий момент или имелись, когда-нибудь в прошлом суицидальные мысли и намерения. Необхо­димо учитывать, что многие лица весьма неохотно раскрывают свои суицидальные мысли и намерения, что может быть вы­звано как болезненными переживаниями, с которыми связа­на тема самоубийства, так и страхом, что сообщенные сведе­ния приведут к негативным последствиям (госпитализация в психиатрическую больницу, осуждение окружающих и проч.). В связи с этим в процессе беседы может быть использован ряд приемов, облегчающих обсуждение данных вопросов. Напри­мер, перед обсуждением темы суицида делают утверждение, которое дает понять пациенту, что суицидальные переживания рассматриваются как вполне предсказуемая реакция на сложившиеся обстоятельства («Из-за всех неприятностей, ко­торые случились с Вами в последнее время, я не удивлюсь, что у Вас иногда возникали мысли о том, что не стоит жить»; «У многих людей в тяжелые периоды жизни возникают мыс­ли о том, чтобы убить себя. У Вас когда-нибудь возникали такие мысли?»). Также необходимо учитывать, что более кон­кретные вопросы, учитывающие обстоятельства жизни паци­ента («Бывало ли такое, что, когда Вы принимали снотворное на ночь, возникала мысль о том, чтобы сразу выпить всю упа­ковку?»), часто оказываются более эффективными, чем во­просы общего характера («Возникали ли у Вас мысли о само­убийстве?»).

Среди психологов иногда встречается мнение, что при рас­спросе депрессивных лиц нельзя задавать вопросы о суици­дальных переживаниях, поскольку это может «натолкнуть» их на идею самоубийства. Однако данное утверждение является неверным. Лица с депрессивными расстройствами не живут в условиях информационного вакуума: в средствах массовой информации, художественной литературе широко представ­лены данные, связанные с темой суицида, и при наличии у человека состояния, предрасполагающего к появлению суи­цидальных мыслей, он раньше или позже эти данные воспри­мет и переработает. В то же время систематическое избегание психологом столь значимой для пациента темы может лишь ухудшить контакт с ним.

Если пациент подтверждает наличие суицидальных мыс­лей, необходимо выяснить, носят ли они пассивный или ак­тивный характер, уточнить длительность и частоту суицидаль­ных мыслей.

Необходимо узнать, насколько стойкими являются суици­дальные мысли, в какой степени пациент способен их контро­лировать, часто ли он переживает наплывы мыслей о смерти. Также выясняют отношение пациента к мыслям о самоубийстве (полностью принимает суицидальные мысли либо стра­шится их, пытается подавить подобные мысли).

Наличие суицидального плана. Наличие хорошо разрабо-танного плана суицида - один из наиболее важных признаков, указывающих на высокую вероятность его совершения.

При наличии у пациента суицидальных мыслей выясня­ют, насколько далеко зашел процесс планирования суицида. Спрашивают, обдумывал ли пациент способы самоубийства, подходящее время и место предстоящего суицида. Если па­циент сообщает о мыслях, связанных с каким-то конкретным способом суицида, спрашивают, почему он думает именно об этом, а не о другом способе; по характеру ответа на данный вопрос делают вывод, в какой степени продуман предстоящий суицидальный акт.

Необходимо оценить реальную выполнимость плана, со­общенного пациентом, выяснить, имеется ли у него доступ к огнестрельному оружию, сильнодействующим лекарственным средствам или другим средствам суицида.

При наличии у пациента активных суицидальных намере­ний, хорошо разработанного плана суицида и доступа к сред­ствам необходимо направить его к соответствующим специа­листам для решения вопроса о госпитализации.

Мотивация к суициду. Следует выяснить, какие имеются у пациента основания для суицидальных намерений: «Пережи­вали ли Вы в последнее время сильные стрессовые ситуации ?»; «В какой степени они могли повлиять на Выше стремление уйти из жизни?».

Необходимо выяснить характер мотивов, лежащих в осно­ве суицидального поведения. Наряду с этим следует расспро­сить пациента о причинах, удерживающих его от совершения суицида (чувство ответственности перед близкими, религи­озные и моральные запреты и проч.).

Оценка психического состояния. В процессе проведения клинико-психологического интервью необходимо оценить, в какой степени текущее психическое состояние пациента способствует реализации суицидальных намерений.

Выясняют, имеется ли у пациента чувство безнадежности. Под безнадежностью понимают состояние, характерными признаками которого являются чувство бесперспективности, ощущение тщетности усилий по исправлению создавшейся ситуации и генерализованные негативные ожидания в отно­шении будущего. В ходе многочисленных клинико-психологических исследований было показано, что наличие пережи­ваний безнадежности является одним из наиболее важных показателей, свидетельствующих о высокой вероятности со­вершения суицида.

Реализация суицидальных намерений требует достаточ-ного уровня энергии, а также хороших способностей к волевой ре­гуляции поведения. Некоторые пациенты жалуются, что у них «не хватает сил», чтобы совершить суицид. У таких лиц веро­ятность совершения суицида резко возрастает при повыше­нии общего уровня активации (например, в результате лече­ния антидепрессантами) или при ослаблении процессов торможения (например, в результате сильного эмоциональ­ного возбуждения, алкогольного опьянения).

Оценка прошлых эпизодов суицидального поведения. Нали­чие эпизодов суицидального поведения в прошлом яв-ляется одним из наиболее важных факторов суицидального риска. В связи с этим в процессе беседы необходимо выяс-нить, име­лись ли у пациента когда-либо в прошлом серьез-ные суици­дальные мысли (особенно касающиеся планиро-вания суици­да), суицидальные попытки или акты самопо-вреждения. Если пациент подтверждает наличие суицидаль-ных попыток в про­шлом, тогда подробно расспрашивают о времени и обстоя­тельствах совершения этих попыток. В частности, анализи­руют использованный метод суицида; объективный риск смерти в результате совершенных суицидальных действий; особенности психического состояния пациента в момент совершения попытки самоубийства (в том числе наличие алко­гольного или наркотического опьянения); спланиро-ванный или импульсивный характер суицидального акта; причины, мотивы и поводы совершения суицидальной попытки; реак­цию социального окружения на суицидаль-ную попытку па­циента; отношение самого пациента к суицидальной попыт­ке. На основе собранной информации определяют характер прошлого суицидального поведения: демонстративно-шан­тажное, истинное, импульсивное пара-суицидальное (самопо­вреждающее) поведение.

Оценка факторов суицидального риска. На основе инфор­мации, собранной в процессе клинико-психологичес-кого рас­спроса, определяют наличие медико-психологичес-ких и социально-средовых факторов, связанных с высоким уровнем риска суицидального поведения (см. главу 2). При этом необ­ходимо учитывать, что прогнозирование суици-дального по­ведения конкретной личности не может прово-диться исклю­чительно на основе механического сложения отдельных факторов суицидального риска, а должно опира-ться на резуль­таты углубленного анализа индивидуально-психологических особенностей человека и его текущей жизненной ситуации.

2. МЕТОДЫ САМООТЧЕТА

 

В настоящее время методы самоотчета (опросники и ан­кеты) являются одними из наиболее распространенных диа­гностических инструментов, используемых при оценке суицидального риска. Специализированные опросники, пред­назначенные для оценки риска суицидального поведения, можно разделить на две группы. К первой группе относятся методики, включающие относительно прямые вопросы о на­личии суицидальных мыслей и переживаний. Ко второй груп­пе относятся опросники, оценивающие определенные аспекты поведения и переживаний, наиболее тесно связанные с вы­сокой вероятностью совершения суицида.

К первой группе суицидологических опросников принад­лежит большое количество сходных друг с другом методик. Например, опросник «СР-45» для выявления склонности к су­ицидальным реакциям [Гилинский Я. И., Юнацкевич П. И., 1999] содержит 45 утверждений («В прошлом у меня была по­пытка уйти из жизни»; «Я иногда думаю о своей доброволь­ной смерти»; «Я пробовал разные способы ухода из жизни» и так далее), на которые обследуемый дает положительный или отрицательный ответ. При оценке результатов подсчитывает­ся общее количество совпадений ответов обследуемого с «клю­чом», на основе этого делается вывод об уровне склонности к суицидальным реакциям.

В зарубежной клинической психологии получил распро­странение «Опросник суицидальных мыслей» («Adult Suicidal Ideation Questionnaire», ASIQ), разработанный американским суицидологом В. Рейнольдсом [Reynolds W. M., 1991]. В основу методики положены представления автора о том, что суще­ствует континуум суицидальных мыслей, ранжированных по степени серьезности. На одном полюсе континуума распола­гаются пассивные суицидальные мысли, на другом — актив­ные, связанные с планированием суицида. Опросник вклю­чает 25 утверждений («Бывает, я думаю о том, что лучше мне было бы никогда не рождаться»; «У меня возникают мысли о том, чтобы убить себя»; «У меня возникают мысли о том, что другим будет лучше, если я умру»; «Бывает, я думаю о том, каким образом лучше убить себя»; «Бывает, я думаю о том, что будут чувствовать другие, когда меня не станет», и так далее). Каждое из этих утверждений обследуемый оценивает по 7-бальной шкале, от «О» (никогда не было таких мыслей) до «6» (такие мысли возникают почти каждый день). На основе общей суммы баллов, набранных обследуемым, делают вывод об уровне суицидального риска.


При оценке риска суицидального поведения широко при­меняются клинические шкалы, которые заполняются специ­алистом на основании результатов беседы с больным. Среди этих методов наибольшую известность получила «Шкала су­ицидальных мыслей» («Scale for Suicide Ideations», SSI), пред­ложенная рядом зарубежных исследователей [Beck А. Т. еt al., 1979; русский перевод в кн. Бек А. и соавт., 2003]. Основное достоинство методики состоит в том, что она позволяет про­гнозировать суицидальные реакции на основе дифференци­рованной оценки различных характеристик суицидальных мыслей и поведения пациента. Так, в процессе обследования оцениваются отношение пациента к жизни/смерти, характе­ристики суицидальных мыслей, предпосылки для совершения суицида, характеристики предполагаемой суицидальной по­пытки, возможность реализации суицидальной попытки. Все­го методика содержит 21 утверждение и каждое из них оцени­вается по 3-балльной шкале.

Авторы отмечают, что данная методика может использо­ваться не только при оценке актуальных суицидальных наме­рений пациента, но и при ретроспективном анализе суици­дального поведения.

Другая группа суицидологических опросников направле­на на оценку переживаний пациента, наиболее тесно корре­лирующих с суицидальным поведением. Как отмечалось ра­нее, одним из важных факторов суицидального риска является депрессия. В связи с этим некоторые методы оценки депрес­сии используются при решении задач прогнозирования суи­цидальных реакций. К таким методам относится «Опросник депрессии Бека» («Beck Depression Inventory», BDI) [Beck А. Т. еt al., 1961; адаптированный русскоязычный вариант в кн. Та-рабрина Н. В., 2001], дающий возможность дифференциро­ванно оценить различные компоненты депрессивного состо­яния пациента. Опросник включает 21 категорию симптомов (жалоб), каждая оценивается по 3-балльной шкале в соответствии с нарастающей тяжестью симптома. Категории опрос­ника ВО1 отражают различные проявления депрессии: 1) чув­ство печали; 2) пессимизм (безнадежность); 3) чувство соб­ственной несостоятельности; 4) неудовлетворенность; 5) чувство вины; 6) ожидание наказания (желание быть нака­занным); 7) отвращение к себе; 8) самообвинение; 9) суици­дальные мысли; 10) слезливость; 11) раздражительность; 12) со­циальная отгороженность; 13) нерешительность; 14) ощущение собственной непривлекательности; 15) утрата работоспособно­сти; 16) нарушения сна; 17) утомляемость; 18) потеря аппети­та; 19) потеря веса; 20) ипохондрическая фиксация; 21) сниже­ние сексуальной активности.

В серии лонгитюдных исследований, проведенных А. Бе­ком и другими авторами, било показано, что наиболее тес­ные корреляции с суицидальным поведением обнаруживают вторая (чувство безнадежности) и девятая (суицидальные мысли) категории опросника.

На основе данных о тесной связи чувства безнадежности с суицидальным поведением А. Бек разработал «Шкалу безна­дежности Бека» («Beck Hopelessness Scale», BHS) [Beck А. Т. et al., 1974], которая в настоящее время также широко исполь­зуется англоязычными исследователями для оценки уровня суицидального риска. Шкала включает 20 утверждений («Бу­дущее кажется мне мрачным и бесперспективным»; «Я не могу представить себе, какой будет моя жизнь через 10 лет»; «Все, что ожидает меня в будущем, кажется мне скорее неприят­ным, чем приятным»; «Мой прошлый опыт хорошо подгото­вил меня к моему будущему» (ответ «нет») и так далее). На каждое из утверждений пациент дает положительный или от­рицательный ответ. При совпадении ответа обследуемого с «ключом», он оценивается в 1 балл, затем баллы суммируют­ся. Если обследуемый набирает более 10 баллов, делают вы­вод о повышенном уровне риска суицидальных реакций. В од­ном из лонгитюдных исследований были проанализированы данные методики ВН5 у пациентов, совершивших завершен­ный суицид в течение 10 лет после обследования. Установле­но, что 91% таких лиц имели оценку по методике ВНЗ 10 и более баллов, и только 9% — оценку менее 10 баллов.

Оценка суицидального риска может проводиться на осно­ве анализа значимости для обследуемого антисуицидальных мотивов, таких как долг перед близкими, моральные, религи­озные убеждения и т. д. Основываясь на данном положении, известный американский суицидолог М. Лайнхен разработа­ла «Опросник причин для жизни» («The Reason for Living Inventory», RFL) [Linehan М. М., 1983]. Опросник содержит 48 утверждений, каждое из них обследуемый оценивает от 1 («совсем не значимо») до 6 («крайне значимо»). Утверждения опросника образуют шесть шкал: 1) «Жизнестойкость и ко-пинг»; 2) «Ответственность перед семьей»; 3) «Долг перед деть­ми»; 4) «Страх суицида»; 5) «Страх социального отвержения»; 6) «Моральные установки». В серии исследований было вы­явлено, что показатели по шкалам «Жизнестойкость и ко­пии», «Ответственность перед семьей», «Долг перед детьми», «Моральные установки» обнаруживают отрицательные кор­реляционные связи с выраженностью суицидальных намере­ний и позволяют с достаточной степенью надежности прогно­зировать вероятность осуществления суицидального акта [Linehen M. M., 1983; Osman А. еt al., 1993]

Диагностика суицидального риска является определяющим моментом в психологической профилактике суицида и своевременности постановки на учет у психиатра данной категории лиц. В качестве одного из инструментов для выявления лиц, склонных к суицидальному риску, служит методика Миннесотский многомерный личностный опросник (MMPI).

На основании интерпретации профиля по основным (клиническим) и оценочным шкалам, психолог может выделить общие тенденции изменения шкал у индивидов, относящихся к группе суицидального риска.

Одним из суицидогенных факторов является дезадаптация личности, которая на оценочных шкалах будет проявляться повышением показателей шкалы F свыше 70 Т-баллов, причем чем выше их уровень F, тем она носит более выраженный характер, вплоть до дезинтеграции личности при значениях F свыше 85 Т-баллов. Учитывая, что в этот период в связи с избыточной эмоциональной напряженностью снижен самоконтроль личности и на первый план выступают откровенность и самокритичность, отмечается некоторое снижение показателей по шкале К.

Индекс Уэлша (F - К) достаточно высок, у мужчин +4 и выше, у женщин +7 и выше в связи в выраженным стремлением подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование. Интегрируя основные (клинические) шкалы, следует отметить, что ведущий пик у лиц из группы риска по суициду будет по шкале 2 (депрессия). Эта шкала представляет особый интерес с точки зрения диагностики в случаях «улыбающейся» депрессии. Исследования стадийности суицидальных тенденций, выявляющие период «зловещего покоя», непосредственно предшествующего суицидальной попытке, позволяют полагать, что объективные данные методики, отражающие истинную выраженность депрессивных тенденций в этом периоде, могут играть существенную роль в профилактике суицида.

На фоне повышения шкалы 2 зафиксированное снижение профиля 9 шкалы (гипомания) свидетельствует о наличии у опрошенных депрессивных состояний. Причем низкие показатели по шкале 9 позволяют говорить о депрессии даже в тех случаях, когда пик показателей по 2 шкале относительно невысок. Повышение шкалы 4 (психопатия) наряду с пиком профиля по шкале 2 и снижения показателей 9 шкалы должны настораживать психолога в плане повышенной суицидальной готовности обследуемого.

Учитывая, что зависимость от общественного мнения и желания избежать критики со стороны окружающих являются антисуицидальными факторами, повышение показателей по шкале К и 3-й шкале (истероидность) будут прогностически благоприятными признаками, напротив их снижение должны настораживать в плане суицидального риска.

Повышение профиля но шкале 1-й (ипохондрия), концентрация внимания на своем здоровье, чрезмерное внимание к себе и сверхконтроль будут сдерживать суицидальные тенденции, а безразличие к своему состоянию и снижение уровня 1 шкалы повышают риск суицидального поведения.

Однако необходимо учитывать, что иногда суицидальные попытки могут иногда предприниматься индивидами в связи с особенностями субъективного переживания болезни. Это можно узнать, сопоставив процент содержания «сырых» баллов, которые добавляют, чтобы получить окончательный результат (0,5 К).

Если процент «сырых» оценок составляет более 50 Т-баллов от окончательного результата, то обследуемый предпочитает не скрывать своих соматических жалоб, при цифрах 75-80% он будет активно рассказывать о своих недомоганиях. Но если окончательные данные 1-й шкалы формируются за счет 0,5 К, а «сырые» баллы составляют менее 50%, то обследуемый склонен скрывать свои болезненные ощущения, а при процентировании «сырых» баллов ниже 25% специалисту необходимо приложить максимум усилий и терпения, чтобы заставить человека полностью раскрыться.

Пессимистическое мировоззрение с интроверсией личности актуализирует суицидальные переживания и способствует их реализации, поэтому отрицательным прогностическим моментом будет являться, наряду со 2-й шкалой, 0 шкала (интроверсия). Высокие показатели отражают не только замкнутость и разговорчивость, но и нередко являются признаком внутренней дисгармонии, способом сокрытия от окружающих своеобразия своего характера, личностных проблем.

Особые сложности возникают при анализе показателей 7-й шкалы лиц из групп суицидального риска. Умеренное повышение показателей включает в себя такие антисуицидальные факторы, как желание избежать осуждения со стороны окружающих, зависимость от их мнения, развитое чувство ответственности, тревога за судьбу близких, повышенное внимание к родительским обязанностям.

В связи с тем, что указанная шкала выявляет тревожность и как постоянное свойство личности, и как ситуативно обусловленное состояние беспокойства, то сопутствующие повышения показателей по другим шкалами указывают на механизмы, защищающие личность от этого самого неопределенного и поэтому мучительного состояния эмоциональной напряженности, требующего трансформации в иное, более определенное эмоциональное качество или способ переживания.

Для этой группы лиц характерно наличие равновеликих показателей профиля по 7 и 8 шкалам, которые выявляют механизм интеллектуальной переработки и ограничительного поведения, проявляющегося нередко в навязчивости действий, мыслей, страхов. Такой вид профиля отражает проблему заниженной самооценки, чувство собственного несовершенства, повышенное чувство вины, самоунижения, комплекс неполноценности и является признаком хронической дезадаптации.

Снижение же показателей 7-й шкалы наряду с повышением по 2-й и 4-й должно настораживать в плане суицидального риска, поскольку в этих случаях падают сдерживающие барьеры, в результате чего индивидуальное поведение становится еще более непредсказуемым и беспечным.

Профиль с высокими показателями по 2-й и 4-й шкалам и низкими показателями по 9-й шкале должен настораживать в плане суицидального риска. В этом случае необходимо оперативное взаимодействие психолога и психиатра для организации своевременных профилактических мероприятий.

Для подтверждения суицидальных состояний рекомендуется использовать дополнительные шкалы методики MMPI. Перевод полученных с помощью соответствующего ключа «сырых» баллов по каждой шкале в Т-баллы производится по формуле:

T = 50 + 10 (x – m) /s, где

х – полученный «сырой» результат по соответствующей шкале,

m – средне-арифметическое значение шкалы нормативной выборки,

s - среднеквадратичное отклонение (стандартное отклонение).

Если исходить из того, что любой клиент всегда может выполнить полную методику MMPI из 566 пунктов, включающую в себя в качестве одной из сотен дополнительных шкал шкалу суицидального риска, то покажется, что в такой самостоятельной методике особой надобности нет. Но, как показывает опыт практического психологического консультирования, как раз в наиболее острых ситуациях клиент может быть настолько депрессивен, настолько может быть повышена его психическая истощаемость и выражена апатия к любым воздействиям, не имеющим отношения к волнующей его проблеме, что предъявление громоздкой методики с массой вопросов может исказить реальную картину его состояния. В таком случае уместным будет использование Опросника суицидального риска (ОСР).

По сравнению с другими одношкальными методиками, так или иначе измеряющими уровень эмоциональной дезадаптации (опросники тревожности, нейротизма), в ОСР имеет место попытка качественной квалификации симптоматики - выявления индивидуального стиля и содержания суицидальных намерений данного человека.

Первоначально ОСР планировался как специализированный опросник, направленный на выявление не только интегрального показателя склонности к риску, но и на измерения его профиля по девяти субшкалам. Но в ходе эмпирической валидизации и отбора пунктов авторам пока еще не удалось сделать отдельные субшкалы достаточно наполненными. На сегодняшний день эти субшкалы содержат слишком мало валидных пунктов для того, чтобы пользоваться ими как количественными индикаторами.

Вместе с тем мы считаем, что здесь уместно раскрыть содержание субшкальных диагностических концептов - с тем, чтобы на этом материале прояснить концепцию ОСР в целом.

1. Демонстративность (Д). Желание привлечь внимание окружающих к своим несчастьям, добиться сочувствия и понимания. Демонстративное суицидальное поведение, порой оцененное окружающими как «шантаж», «истероидное выпячивание трудностей», переживается изнутри как «крик о помощи». Наиболее суицидоопасно сочетание с эмоциональной ригидностью, когда «диалог с миром» может зайти слишком далеко. К этой субшкале относятся пункты 12, 14, 20,22, 27 опросника.

2. Аффективность (А). Доминирование эмоций над эмоциональным контролем в оценке ситуации. Готовность реагировать на психотравмирующую ситуацию непосредственно, эмоционально. В крайнем варианте - блокада интеллекта. Пункты 1,10, 20, 23, 28, 29.

3. Уникальность (У). Восприятие себя, ситуации и, возможно, собственной жизни в целом как явления исключительного, не похожего на другие, и, следовательно, подразумевающего исключительные варианты выхода, в частности суицид. Данная шкала тесно связана с феноменом «непроницаемости» для опыта, т. е. с недостаточным умением использовать свой и чужой жизненный опыт. Пункты 1,12, 14, 22, 27.

4. Несостоятельность (Н). Отрицательная концепция собственной личности. Представление о своей несостоятельности, некомпетентности, ненужности, «выключенности» из мира. Данная субшкала может быть связана с представлениями о физической, интеллектуальной, моральной и прочей несостоятельности. Несостоятельность выражает интрапунитивный радикал. Формула внутреннего монолога – «Я плох». Пункты 2, 3, 6, 7, 17.

5. Социальный пессимизм (СП). Отрицательная концепция окружающего мира. Восприятие мира как враждебного, не соответствующего представлениям о нормальных или удовлетворительных для человека отношениях с окружением. СП тесно связан с экстрапунитивным стилем каузальной атрибуции. Экстрапунитивность определяется по формуле внутреннего монолога «Вы все недостойны меня». Пункты 5, 11, 13, 15, 17, 22, 25.

6. Слом культурных барьеров (СКБ). Культ самоубийства. Поиск культурных ценностей и нормативов, оправдывающих суицидальное поведение или даже делающих его в какой-то мере привлекательным. Заимствование суицидальных моделей поведения из литературы и кино. В крайнем варианте - инверсия ценности жизни и смерти. В отсутствии выраженных пиков по другим шкалам это может говорить только об «эстетизации смерти». Одна из возможных внутренних причин культа смерти - доведенная до патологического максимализма смысловая установка на самостоятельность: «Вершитель собственной судьбы сам определяет конец своего существования». Пункты 8, 9, 18.

7. Максимализм (М). Инфантильный максимализм ценностных установок. Максимализация ценностей значимости малейшей потери с одновременной минимализацией значимости ценностей имеющихся достижений. Распространение на все сферы жизни содержания локального конфликта из какой-то одной жизненной сферы. Невозможность компенсации. Аффективная фиксация на неудачах. Пункты 4, 16.

8. Временная перспектива (ВП). Невозможность конструктивного планирования будущего. Это может быть следствием сильной погруженности в настоящую ситуацию, трансформацией чувства неразрешимости текущей проблемы, глобальный страх неудач и поражений в будущем. Пункты 2, 3,12, 24, 25, 27.

9. Антисуицидальный фактор (АФ). Даже при высокой выраженности всех остальных факторов есть фактор, который снижает глобальный суицидальный риск. Это глубокое понимание чувства долга ответственности за близких. Представление о греховности самоубийства, антиэстетичности его, боязнь боли и физических страданий. В определенном смысле это показатель наличного уровня предпосылок для психокоррекционной работы. Пункты 19, 21.

Данная методика применяется в случае, когда психолог на основе предшествующего исследования выявил высокую вероятность суицидального поведения. Тестированию должна предшествовать беседа, в ходе которой психологу необходимо проявить максимум внимания и сочувствия.

Баллы подсчитываются отдельно по каждому фактору. Ответ «да» - 1 балл. Количество утверждений по каждому из факторов принимается за 100. Количество набранных баллов переводится в проценты. По процентному соотношению определяется индивидуальный стиль суицидальной динамики.

Текст опросника

1. Вы все чувствуете острее, чем большинство людей.

2. Вас часто одолевают мрачные мысли.

3. Теперь Вы уже не надеетесь добиться желаемого положения в жизни.

4. В случае неудачи Вам трудно начать новое дело.

5. Вам определенно не везет в жизни.

6. Работать Вам стало труднее, чем раньше.

7. Большинство людей довольны жизнью более, чем Вы.

8. Вы считаете, что смерть является искуплением.

9. Только зрелый человек может принять решение уйти из жизни.

10. Временами у Вас бывают приступы неудержимого смеха или плача.

11. Обычно Вы осторожны с людьми, которые относятся к Вам дружелюбнее, чем Вы ожидали.

12. Вы считаете себя обреченным человеком.

13. Мало кто искренне пытается помочь другим, если это связано с неудобствами.

14. У Вас такое впечатление, что Вас никто не понимает.

15. Человек, который вводит других в соблазн, оставляя без присмотра ценное имущество, виноват примерно столько же, сколько и тот, кто это имущество похищает.

16. В Вашей жизни не было таких неудач, когда казалось, что все кончено.

17. Обычно Вы удовлетворены своей судьбой.

18. Вы считаете, что всегда нужно вовремя ставить точку.

19. В Вашей жизни есть люди, привязанность к которым может очень повлиять на Ваши решения и даже изменить их.

20. Когда Вас обижают, Вы стремитесь во что бы то ни стало доказать обидчику, что он поступил несправедливо.

21. Часто Вы так переживаете, что это мешает Вам говорить.

22. Вам часто кажется, что обстоятельства, в которых Вы оказались, отличаются особой несправедливостью.

23. Иногда Вам кажется, что Вы вдруг сделали что-то скверное или даже хуже.

24. Будущее представляется Вам довольно беспросветным.

25. Большинство людей способны добиваться выгоды не совсем честным путем.

26. Будущее слишком расплывчато, чтобы строить серьезные планы.

27. Мало кому в жизни пришлось испытать то, что пережили Вы.

28. Вы склонны так остро переживать неприятности, что не можете мысли об этом выкинуть из головы.

29. Часто Вы действуете необдуманно, повинуясь первому порыву.


Основу методики определения степени риска совершения суицида составляет специальная карта, в которую включен 31 фактор риска суицида. Наличие и степень выраженности каждого из этих факторов необходимо установить у обследуемого индивида. Сбор необходимой информации осуществляется традиционными методами, которые широко используются психологами: наблюдение, индивидуальные беседы, изучение и анализ документов. Лучше узнать человека помогает обобщение мнений о нем знакомых с ним людей, сопоставление результатов наблюдений и выводов, сделанных из бесед с его окружением.

Достоверность методики повышается с расширением источников информации и способов изучения личности.

На основании материала, предшествующего изучению личности исследуемого, а также по результатам свободной беседы с ним постарайтесь отметить наличие выраженности у него перечисленных в карте факторов. При этом напротив каждого фактора поставьте его условный «вес» в соответствии с таблицей 1. Так, например, при наличии факторов 8, 9, 11-31 напротив них ставится «вес» +1; если они слабо выражены - +0,5; если не выявлены - 0; если фактор отсутствует - ставится -0,5. «Вес» факторов 5-7 оценивается баллами от-0,5 до +2, а факторов 1-4,10 от -0,5 до +3.

Таблица 1

«Вес» факторов риска суицида в зависимости от его наличия, выраженности и значимости

Характеристика наличия факторов	Номера факторов
8, 9, 11-31	5-7	1-4,10
Отсутствие фактора	-0,5	-0,5	-0,5
Слабая выраженность	+0,5	+1,0	+1,5
Присутствие	+1,0	+2,0	+3,0
Наличие не выявлено	0	0	0

Нулем оцениваются также характеристики факторов 7-10 у лиц, не достигших среднего возраста начала половой жизни (19 лет) и вступления в брак (21 год). Затем вычисляется алгебраическая сумма «веса» всех факторов. Если полученная величина меньше чем 8,80 - риск суицида незначителен. Если эта величина колеблется от 8,80 до 15,40, то имеется риск совершения суицидальной попытки. В случае, когда сумма «весов» превышает 15,40, риск суицида исследуемого лица велик, а в случае наличия в анамнезе попытки самоубийства значителен риск ее повтора. При наличии цифр, превышающих критические значения риска суицида, необходимо немедленно обратиться к врачам и провести клинико-психологическое обследование этого индивида. Для правильного определения степени риска суицида необходимо точно соблюдать все указанные условия. Результаты изучения целесообразно записывать в рабочую тетрадь, блокнот по определенной системе. Важно систематически накапливать факты и анализировать их, придать этой работе целенаправленный характер. При самой хорошей организации не рассчитывайте на быстрый успех. Несомненно одно: хорошее знание человека позволит сразу распознать неладное в его поведении, найти приемлемые формы душевного контакта, оказать профилактическое воздействие и помощь.

Карта риска суицидальности

Изучаемые факторы:

I. Данные анамнеза:

1. Возраст первой суицидальной попытки (до 18 лет).

2. Ранее имела место суицидальная попытка.

3. Суицидальные попытки у родственников.

4. Развод или смерть одного из родителей (до 18 лет).

5. Недостаток эмоционального тепла в семье в детстве или юношестве.

6. Полная или частичная безнадзорность в детстве.

7. Начало половой жизни - 16 лет и ранее.

8. Ведущее место в системе ценностей принадлежит любовным отношениям.

9. Производственная сфера не играет важной роли в системе ценностей.

10. В анамнезе имел место развод родителей.

II. Актуальная конфликтная ситуация:

1. Ситуация неопределенности, ожидания.

2. Конфликт в области любовных или супружеских отношений.

3. Продолжительный служебный конфликт.

4. Подобный конфликт имел место ранее.

5. Конфликт, отягощенный неприятностями в других сферах жизни.

6. Субъективное чувство непреодолимости конфликтной ситуации.

7. Чувство обиды, жалости к себе.

8. Чувство усталости, бессилия.

9. Высказывания с угрозой суицида.

III. Характеристика личности:

1. Эмоциональная неустойчивость.

2. Импульсивность.

3. Эмоциональная зависимость, необходимость близких эмоциональных контактов.

4. Доверчивость.

5. Эмоциональная вязкость, неподвижность.

6. Болезненное самолюбие.

7. Самостоятельность, отсутствие зависимости в принятии решений.

8. Напряженность потребностей (сильно выраженное желание достичь своей цели, высокая интенсивность данной потребности).

9. Настойчивость.

10. Решительность.

11. Бескомпромиссность.

12. Низкая способность к образованию компенсаторных механизмов, вытеснению фрустрирующих факторов.


Кроме перечисленных методик для психологической диагностики предсуицидальных состояний целесообразно применять метод цветовых выборов (МЦВ) модифицированного варианта восьмицветового теста М. Люшера, ПДО А.Е. Личко, Опросник оптимизма-ШОСТО (популярная версия, М. Селигман, русская адаптация Т.О. Гордеевой, В.Ю. Шевяховой), Опросник стиля объяснения успехов и неудач-СТОУН-В.

3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Несмотря на широкое применение методов самоотчета при решении задач оценки суицидального поведения, они обла­дают рядом недостатков, основным из которых является субъективизм в ответах на поставленные вопросы, а также возможность как целенаправленного, так и неосознанного искажения респондентом информации о своем состоянии. В настоящее время имеется большое количество литератур­ных данных, свидетельствующих о низкой эффективности ме­тодов самоотчета (опросников) при прогнозировании суици­дального поведения. Действительно, хорошо известен факт, что лица, принявшие решение покончить с собой, склонны скрывать свои намерения от окружающих. Этому весьма спо­собствует то обстоятельство, что признание наличия мыслей о самоубийстве часто имеет выраженные негативные послед­ствия для индивида (госпитализация в психиатрическую боль­ницу, продление сроков лечения, негативное отношение ок­ружающих и т. д.).

В связи с этим в последнее время идет активный поиск методических подходов, при использовании которых можно было бы обойти отмеченные выше недостатки традиционных методов оценки суицидального риска.

В исследованиях последних лет было показано, что лица с суицидальным поведением обнаруживают специфические изменения внимания, проявляющиеся, с одной стороны, в трудностях отвлечения от негативной информации [Вгад-1еуВ. Р. et al., 1997] и, с другой стороны, в непроизвольной фиксации внимания на информации, связанной с темой суи­цида [Зотов М. В., Петрукович В. М., 2002; Becker Е. 8. et al., 1999|. Английские исследователи Г. Маттеус и Дж. Антее. К.., АтекЛ. К., 1992], используя технику регист­рации движений глаз, показали, что, по сравнению с конт­рольной группой, депрессивные индивиды чаще фиксируют взгляд на эмоционально негативном, чем на нейтральном и позитивном материале. Немецкий психолог Э. Бекер с соавт. [Becker Е. 5. et al., 1999] при помощи модифицированного Струп-теста проанализировал особенности непроизвольного внимания к материалу, связанному с темой суицида, у лиц с суицидальными попытками. Испытуемым предлагалось как можно быстрее назвать цвет шрифта (красный, желтый, си­ний, зеленый), которым напечатаны слова с эмоционально нейтральным, позитивным, негативным и специфическим суицидальным содержанием, не обращая внимания на значе­ние этих слов. Показано, что, в отличие от здоровых испыту­емых, суициденты значимо дольше называли цвет шрифта, которым напечатаны слова с суицидальным содержанием, чем цвет позитивных и нейтральных слов. Это свидетельствует о том, что лица с суицидальным поведением обнаруживают спе­цифическую пристрастность внимания по отношению к суи­цидальной информации.

Предполагается, что явление непроизвольной фиксации внимания на информации, связанной с темой самоубийства, играет существенную роль в развитии и усилении суицидаль­ной мотивации. Лица с суицидальным поведением непроиз­вольно отмечают информацию негативного и суицидального характера, фиксируют на ней внимание, что приводит к даль­нейшему нарастанию суицидальных тенденций.

Примером реализации данного подхода к диагностике су­ицидальных тенденций является методика экспресс-оценки суицидального риска «Сигнал» [Зотов М. В. и соавт., 2003].

В основе методики «Сигнал» лежат результаты эксперимен­тальных исследований, свидетельствующих о том, что при наличии у человека какой-либо выраженной мотивации лю­бая информация, имеющая к ней отношение, непроизвольно привлекает его внимание. Соответственно, при наличии у че­ловека сильных суицидальных намерений, его внимание не­произвольно фиксируется на любой информации, имеющей отношение к теме самоубийства.

Методика «Сигнал» предназначена для экспресс-оценки риска суицидального поведения. Она относится к объектив­ным личностным тестам, поскольку ориентирована на оцен­ку объективных психофизиологических показателей без опо­ры на экспертные суждения или личностные самооценки. Тест сконструирован и предъявляется таким образом, что для ис­пытуемого остается скрытым, какие стороны его поведения и переживаний подвергаются изучению. Это уменьшает воз­можность сознательных искажений реакций испытуемого при проведении обследования и делает его результаты более дос­товерными.

Методика основана на измерении резервов внимания при переработке информации с нейтральным и суицидальным содержанием и реализована в виде программного продукта к персональному компьютеру. Суть методики состоит в следу­ющем. В инструкции испытуемому сообщается, что в процес­се тестирования будут оцениваться некоторые особенности внимания и скорости мыслительных операций и предлагает­ся просматривать последовательно появляющиеся на экране компьютера предложения с целью выявления грамматических ошибок. В случае обнаружения ошибки в предложении испы­туемый должен нажать на клавишу «-»». Если ошибок нет, то необходимо нажать на клавишу «<-». В случае появления зву­кового сигнала испытуемый должен как можно быстрее среа­гировать на него нажатием клавиши «Пробел». Предложения составлены таким образом, что содержат примерно одинако­вое количество слов, обладают сходными грамматическими и стилистическими характеристиками. Слова в нейтральных предложениях и предложениях с суицидальным содержани­ем уравнены по частоте встречаемости в русском языке. Предложения с нейтральным и суицидальным содержанием пред­ставляются блоками (каждый из которых включает 3 связан­ных по смыслу предложения). В процессе тестирования ис­пытуемому предлагается просмотреть 25 блоков предложений. Первые 5 блоков просматриваются в процессе тренировки. 20 последующих блоков являются контрольными; 3 из них со­держат предложения суицидального содержания, 17 — пред­ложения нейтрального характера.

В подобных условиях деятельности испытуемого время простой сенсомоторной реакции на звуковой сигнал — на­дежный показатель степени фиксации внимания, образно го­воря, «прилипания внимания» к воспринимаемому матери­алу. Таким образом, в процессе тестирования определяются резервы внимания («предвзятость» внимания) при перера­ботке нейтральной информации и информации суицидаль­ного характера. При обработке результатов подсчитывается среднее время реакции на звуковой сигнал при восприятии нейтральных предложений и предложений с суицидальным содержанием. Показатель суицидального риска (ПСР) пред­ставляется в условных единицах и вычисляется по формуле:

ПСР=Т₁ср./Т₂ср.,

где Т₁ср., мс — среднее время реакции на звуковой сигнал при восприятии нейтральных предложений; Т₂ср., мс — среднее время реакции на звуковой сигнал при восприятии предло­жений с суицидальным содержанием.

Значения ПСР в пределах 1,0 свидетельствуют об отсут­ствии снижения резервов внимания при переработке инфор­мации суицидального характера и, соответственно, об отсут­ствии истинных суицидальных тенденций. Значения ПСР существенно меньшие 1 (0,75 и ниже) свидетельствуют о «предвзятости» внимания к предложениям с суицидальной те­матикой и, следовательно, о повышенном уровне суицидаль­ного риска.

  Также необходимо учитывать данные исследований, пока­завших, что индивиды с демонстративно-шантажными суи­цидальными реакциями при выполнении методики «Сигнал» не обнаруживают существенных отличий от здоровых лиц без суицидальных тенденций, что может объясняться тем, что собственно суицидальная мотивация, то есть намерение ли­шить себя жизни, не играет существенной роли в их поведе­нии [Петрукович В. М. и соавт., 2002].


Қостанай қаласы әкімдігінің білім бөлімінің №18 орта мектеп» ММ

ГУ «Средняя школа №18 отдела образования акимата города Костаная»

















г. Костанай, 2012 г.

Притча

 Путник, идущий вдоль реки, услышал отчаянные детские крики. Подбежав к берегу, он увидел в реке тонущих детей и бросился их спасать. Заметив проходящего человека, он позвал его на помощь. Тот стал помогать тем, кто держался на плаву.

 Увидев третьего путника, они позвали его на помощь, но он,  не обращая внимания на призывы, ускорил шаги. "Разве тебе безразлична судьба детей?" - спросили спасатели. Третий путник им ответил: "Я вижу, что вы вдвоем пока справляетесь. Я добегу до поворота, узнаю, почему дети попадают в реку, и постараюсь это предотвратить»

  Чужих детей не бывает…


Самоубийство не является громом с ясного неба: учащиеся с суицидальными наклонностями весьма ясно предупреждают окружающих о своих намерениях и оставляют много возможностей для принятия соответствующих мер. Превенция самоубийств является для учителей и других работников школы задачей огромной стратегической важности, для решения которой необходимо:
- своевременное выявление учащихся с личностными нарушениями и обеспечение их психологической поддержкой;
- формирование с детьми и подростками более близких отношений путем доверительных бесед с искренним стремлением понять их и оказать помощь;
- облегчение душевных страданий;
- проявление наблюдательности и умения своевременного распознавания признаков суицидальных намерений, словесных высказываний или изменений в поведении;
- оказание помощи в учебе ученикам с низкой успеваемостью;
- контроль посещаемости занятий и прогулов;
- дестигматизация психических болезней (борьба с преобладающим стыдом перед ними), предотвращение злоупотребления алкоголем и наркотиками;
- своевременное направление учащихся на лечение в связи с психическими расстройствами и злоупотреблением алкоголем или наркотиками;
- осуществление мероприятий по ограничению доступа к возможным средствам самоубийства – токсическим веществам и опасным медикаментам, пестицидам, огнестрельному или иному оружию и т.п.;

Основные психические состояния, обуславливающие самоубийства.

Следует знать основные психические состояния, обуславливающие самоубийства.

Состояния, приводящие к мысли о самоубийстве:

1. Низкая сопротивляемость стрессу и чувство разочарования и безысходности (недостаточное принятие реальности).

2. Ощущение неспособности изменить положение вещей (нет надежды на позитивные перемены в будущем).

3. Отсутствие навыков конструктивного решения проблемы, образ тупика».

4. скрытый гнев: гнев скрывается, выдавая за другие чувства, он направлен внутрь себя, похоронен, но наличие его можно заметить;

5. Положение дел не улучшается, никто не может помочь, нет никакой надежды.

6. Убежденность в том, что только самоубийство решит все проблемы.