Федеральное Государственное Учреждение Здравоохранения цмсч №165 Федерального Медико-Биологического Агентства справочное методическое пособие
| Вид материала | Методическое пособие |
- Работа выполнена в фгу «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального, 275.62kb.
- Утверждено, 220.09kb.
- «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического, 263.32kb.
- Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы, 1223.26kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у неврологических, 1777.93kb.
- «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического, 361.07kb.
- Федеральное медико-биологическое агентство, 6378.43kb.
- На правах рукописи, 423.43kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1119.17kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1335.69kb.
|
Нейропротекция, рассматриваемая в качестве средства защиты нейронов, в первую очередь, при сосудистой патологии головного мозга (ишемия; тромбоэмболия), является важным аспектом фармакотерапии нейродегенеративных, цереброваскулярных и других заболеваний ЦНС (травмы; менинго- энцефалит; нарушения метаболизма и микроэлементозы; активные формы кислорода; дисгормонозы; болезни иммунитета; болевые синдромы). Однако, большое количество проведенных на сегодняшний день клинических испытаний «страдают» отсутствием удовлетворительных доказательств клинической эффективности. Некоторые «подававшие надежды» лекарства, такие как ганглиозиды, ряд антикальциевых препаратов (нимодипин –12% эффективности при ишемическом инсульте умеренной тяжести) и большинство антагонистов NMDA-рецепторов, теперь отвергнуты, что связано либо с их недостаточной эффективностью, либо с неудовлетворительным соотношением риска и пользы. Обсуждается предполагаемое неблагоприятное влияние пирацетама на смертность в ближайшем периоде после ишемического инсульта.
Дисциркуляторная энцефалопатия
Никотиновая кислота
Витаминное, гиполипидемическое и специфическое противопеллагрическое средство. В организме никотиновая кислота превращается в никотинамид, который связывается с коферментами кодегидрогеназы I и II (НАД и НАДФ), переносящими водород, участвует в метаболизме жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании, гликогенолизе, процессах биосинтеза.
Нормализует концентрацию липопротеинов крови; в больших дозах (3-4 г/сут) снижает концентрацию общего холестерина, ЛПНП, ТГ, уменьшает индекс холестерин/фосфолипиды, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Гипохолестеринемический эффект проявляется через несколько дней, снижение триглицеридов — через несколько часов после приема. Расширяет мелкие кровеносные сосуды (в том числе головного мозга), улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие, повышая фибринолитическую активность крови. Обладает дезинтоксикационными свойствами .
Никотинамид не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия, и при его применении не наблюдается покраснения кожных покровов и чувства прилива крови к голове.
Пикамилон
В химическом отношении может рассматриваться как сочетание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты. Фармакологически препарат также сочетает в основном свойства этих двух компонентов.
Препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает потребление нервной тканью кислорода и глюкозы, после ишемии способствует восстановлению процессов утилизации энергетических субстратов, предотвращает нарастание концентрации молочной кислоты в ткани мозга. Пикамилон обладает выраженными сосудорасширяющими свойствами в сочетании с ноотропным и транквилизирующим действием. Увеличение мозгового кровотока под влиянием пикамилона обусловлено понижением тонуса сосудов мозга в системе каротидных и позвоночных артерий, пиальных артериол, увеличением объемной скорости мозгового кровотока, выраженным центральным депримирующим воздействием на рефлекторные сократительные реакции мозговых сосудов и соматосимпатические рефлексы. Очевидно, эндотелиопротективные эффекты пикамилона обусловлены включением в структуру молекулы ГАМК никотиновой кислоты, оказывающей прямое миорелаксирующее действие на стенку сосудов и улучшающей фармакокинетические свойства ГАМК Доказано, что пикамилон предотвращает развитие системной эндотелиальной дисфункции и обладает эндотелио- и кардиопротективным действием.
Применяют пикамилон (у взрослых) как ноотропное и сосудистое средство при нарушениях мозгового кровообращения лёгкой и средней тяжести, при вегетососудистой дистонии, при состояниях тревоги, страха, повышенной раздражительности, при абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения устойчивости к физическим и умственным нагрузкам.
Ксантинол никотинат (компламин)
Ксантинола никотинат сочетает свойства ЛС группы теофиллина и никотиновой кислоты: оказывает антиагрегантное действие, расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное кровообращение, усиливает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ. Блокируя аденозиновые рецепторы и ФДЭ, увеличивает содержание цАМФ в клетке, субстратно стимулирует синтез НАД и НАД-фосфата. Улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей, при продолжительном применении оказывает антиатеросклеротическое действие, активирует процессы фибринолиза, снижает концентрацию холестерина и атерогенных липидов, усиливает активность липопротеинлипазы, уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов. Уменьшая ОПСС и усиливая сокращения миокарда, способствует увеличению МОК и усилению мозгового кровообращения, уменьшает выраженность последствий церебральной гипоксии. Ксантинола никотинат вызывает "никотиноподобный" синдром, сопровождающийся гиперестезией слизистой оболочки полости носа и рта: обостряет чувствительность обонятельных и вкусовых ощущений. В связи с этим запах и вкус предлагаемых во время "никотиноподобной" реакции алкогольных напитков воспринимается более резким и неприятным.
Трентал
Трентал улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови.Трентал улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения.
В качестве активного действующего вещества Трентал содержит производное ксантина - пентоксифиллин. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов крови.
Оказывая слабое миотропное сосудорасслабляющее действие, пентоксифиллин несколько уменьшает общее периферическое сопротивление и незначительно расширяет коронарные сосуды.
Лечение Тренталом приводит к улучшению симптоматики нарушений мозгового кровообращения.
Успех лечения при окклюзионном поражении периферических артерий (например, перемежающейся хромоте) проявляется в удлинении дистанции ходьбы, устранении ночных судорог в икроножных мышцах и исчезновении болей в покое.
Эуфиллин
Танакан (из Гинкго Билоба)
Циннаризин (стугерон). Селективный БМКК, снижает поступление в клетки Ca2+ и уменьшает их концентрацию в депо плазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, усиливает вазодилатирующее действие углекислого газа. Непосредственно влияя на гладкую мускулатуру сосудов, уменьшает их реакцию на биогенные вещества (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин). Обладает сосудорасширяющим эффектом (особенно в отношении сосудов головного мозга), не оказывая существенного влияния на АД. Проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы. Эффективен у больных с латентной недостаточностью мозгового кровообращения, начальным атеросклерозом сосудов мозга и хроническими заболеваниями сосудов мозга с постинсультными очаговыми симптомами. У пациентов с нарушением периферического кровообращения улучшает кровоснабжение органов и тканей (в.ч. миокарда), усиливает постишемическое расширение сосудов. Повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации, снижает вязкость крови. Увеличивает устойчивость мышц к гипоксии.
Принимая во внимание способность циннаризина вызывать экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею и т. п.), лекарства, содержащие циннаризин, больше не рекомендуется применять для лечения нарушений мозгового и периферического кровообращения, включая потерю памяти, бессонницу, перемежающуюся хромоту, ночные спазмы и вазоспастические нарушения.
Одобренное ВОЗ применение циннаризина ограничено лечением вестибулярных нарушений, головокружения, профилактикой приступов мигрени и предотвращением морской болезни.
Нимодипин. Селективный блокатор кальциевых каналов II класса, производное дигидропиридина. Избирательно взаимодействует с кальциевыми каналами типа L и блокирует трансмембранное поступление ионов кальция. Оказывает сосудорасширяющее действие преимущественно на сосуды головного мозга. Предотвращает или устраняет спазм сосудов, вызываемый различными сосудосуживающими биологически активными веществами. Вызывает более выраженное увеличение перфузии в участках головного мозга с недостаточным кровоснабжением (по сравнению с участками с нормальным кровоснабжением). Улучшает церебральное кровообращение при субарахноидальном кровоизлиянии. Стабилизирует функциональное состояние мозговых нейронов. Улучшает память и способность к концентрации внимания. Не оказывает существенного влияния на системное АД, практически не влияет на проводимость в AV- и синоатриальном узлах и на сократимость миокарда. Рефлекторно увеличивает ЧСС в ответ на расширение сосудов.
Винпоцетин (кавинтон). Вазодилатирующее действие связано с прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга. Винпоцетин не вызывает феномена "обкрадывания", прежде всего усиливает кровоснабжение ишемизированной области головного мозга, не меняя при этом кровоснабжение интактных областей. Улучшает микроциркуляцию в головном мозге за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, снижения вязкости крови, увеличения деформируемости эритроцитов.
Ницерголин (сермион).Альфа-адреноблокирующее средство - синтетическое производное алкалоидов спорыньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты. Оказывает вазодилатирующее (в т.ч. в отношении мозговых артерий) действие. Улучшает микроциркуляцию. Содержащийся остаток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие на мышечную оболочку резистивных сосудов, повышает их проницаемость для глюкозы (нивелируя противоположный эффект эрголинового кольца), что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов головного мозга и конечностей. Повышает мозговой, легочный и почечный кровоток. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку кислорода и глюкозы. Улучшает кровоснабжение в конечностях, особенно при нарушениях периферического кровообращения, обусловленных функциональными артериопатиями. В терапевтических дозах не влияет на АД, у больных с артериальной гипертензией может вызывать постепенное умеренное снижение давления.
Бензоклидин (оксилидин) — анксиолитическое, седативное, гипотензивное. В отличие от других анксиолитиков не обладает центральными миорелаксирующими свойствами. Оказывает умеренное гипотензивное действие, обусловленное влиянием на ЦНС ( уменьшает активность корковых нейронов и угнетает ретикулярную формацию ствола мозга; умеренно блокирует ганглии, адрено- и гистаминорецепторы), уменьшением возбудимости сосудодвигательных центров, умеренной ганглиоблокирующей и адреноблокирующей активностью. Улучшает мозговое кровообращение.
Проноран (пирибедил)--Противопаркинсоническое средство, агонист дофаминовых рецепторов, оказывает также периферическое вазодилатирующее действие. Стимулирует церебральный метаболизм (увеличивает потребление кислорода, мозговой кровоток и насыщение кислородом тканей коры головного мозга), повышает корковую электрическую активность (как в период бодрствования, так и в период сна). Оказывает влияние на различные функции, контролируемые дофамином. Обладая периферическим дофаминергическим действием, оказывает вазодилатирующее действие.
Бетасерк (бетагистин; аснитон)--Аналог гистамина, оказывает гистаминоподобное и вазодилатирующее действие. Является слабым агонистом H1-гистаминовых рецепторов и довольно мощным блокатором H3-гистаминовых рецепторов. Имеет 3 уровня действия: на кохлеарный кровоток, на центральный вестибулярный аппарат и на периферический вестибулярный аппарат. Действие бетагистина включает: вазодилатацию во внутреннем ухе, которая реализуется опосредованно через H1- и H3-гистаминовые рецепторы, ингибирующие эффекты в отношении вестибулярных ядер, которые реализуются непосредственно через H3-гистаминовые рецепторы, ингибирующие эффекты в отношении импульсной активности ампулярных рецепторов. Путем прямого агонистического воздействия на H1-гистаминовые рецепторы сосудов внутреннего уха, расположенных, в частности, в сосудистой полоске (stria vascularis) и прекапиллярных сфинктерах микроциркуляторного русла названной области, а также опосредованно через воздействие на H3-гистаминовые рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базилярных артериях. Обладает выраженным центральным эффектом, являясь антагонистом H3-гистаминовых рецепторов ядер вестибулярного нерва, а также нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Опосредованно воздействуя на H3-гистаминовые рецепторы, повышает в стволе мозга содержание нейромедиатора серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер. Способствует устранению нарушений как со стороны вестибулярного, так и кохлеарного аппарата: снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха в случаях его снижения. Стимулирует H1-гистаминовые рецепторы, а не блокирует их, поэтому не оказывает седативного эффекта и не вызывает сонливости. Показания: Водянка лабиринта внутреннего уха, вестибулярные и лабиринтные нарушения: головокружение, шум и боль в ушах, головная боль, тошнота, рвота, снижение слуха; вестибулярный нейронит, лабиринтит, доброкачественное позиционное головокружение (в т.ч. после нейрохирургических операций), болезнь Меньера. В составе комплексной терапии - вертебробазилярная недостаточность, посттравматическая энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного мозга.
Цереброкраст (2,6-диметил-3,5-бис[(2-пропоксиэтоксикар-бонил-4-(2- дифторметоксифенил)]-1,4-дигидроксипиридин) отличается от нимодипина и других известных производных дигидропиридина наличием в структуре дифторметоксигруппы, которая усиливает липофильность молекулы и церебральную селективность вазодилатирующего действия. В группе больных с каротидным ишемическим инсультом, леченных цереброкрастом, тенденция к ускоренному и более полному регрессу неврологических нарушений, а также к улучшению функционального восстановления отмечена у 22,5% больных с исходно "мягким" течением инсульта. В группе больных с состоянием средней тяжести выявлена тенденция к нормализации спонтанной биоэлектрической активности мозга под влиянием цереброкраста: достоверно нарастала мощность альфа-диапазона ЭЭГ в затылочно-центральных отделах полушарий, преимущественно на пораженной стороне, в связи с чем сглаживалась межполушарная асимметрия по альфа- ритму; уменьшалась выраженность диффузной медленной (сигма, тэта) активности. Сравнительный анализ усредненных картограмм ЭЭГ на 6-е сутки после развития инсульта подтвердил более полную нормализацию паттерна ЭЭГ на фоне применения цереброкраста по сравнению с плацебо.При тяжелых формах заболевания наблюдается тенденция к замедлению восстановительных процессов и ухудшению клинического исхода инсульта за счет развития синдрома "обкрадывания" в зоне ишемического очага вследствие выраженной вазодилатации в перифокальной области.
Тиклопидин - антитромботическое, антиагрегационное (антиагрегантное) средство. Уменьшает вязкость крови и удлиняет время кровотечения. Вместо Тромбо АСС.
Тиклопидин ингибирует фосфолипазу С, угнетает адгезию тромбоцитов, подавляет АДФ-зависимое связывание фибриногена с мембраной тромбоцитов (1 и 2 фазы агрегации тромбоцитов), способствует дезагрегации тромбоцитов. Механизм действия на агрегацию предположительно обусловлен тем, что Тиклопидин, взаимодействуя с гликопротеином IIb/IIIa, препятствует связыванию фибриногена с активированными тромбоцитами.
Тиклопидин снижает агрегацию тромбоцитов, не изменяя активности циклооксигеназы и фосфодиэстеразы.
Тиклопидин тормозит усиленную агрегацию эритроцитов, влияет на их способность к деформации, увеличивает способность эритроцитов к проникновению через базальную мембрану эндотелия. Тормозит рост эндотелиальных клеток.
Тиклопидин снижает содержание в крови фактора свертывания крови IV и бетатромбоглюкина .Для профилактики тромбозов и ишемических нарушений кровообращения (нарушение мозгового кровообращения, монокулярная слепота, риск ишемического инсульта, риск тромбоза сетчатки, нестабильная стенокардия, подострый инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота); для профилактики тромбозов после оперативных вмешательств или гемотрансфузии. (осложнения --- тромбоцитопения и гранулоцитопения).
Инстенон. Комбинированный препарат, улучшающий мозговое кровообращение. Этамиван за счет активации ретикулярной формации нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур. Гексобендин повышает утилизацию глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов (реализуются только в условиях ишемии и гипоксии, когда нарушается цикл аэробного окислительного фосфорилирования). Стимуляция анаэробного окисления обеспечивает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов и восстановления синаптической передачи, подавление которой наряду с деструкцией мембран нейронов является ведущим патогенетическим механизмом расстройств сознания и неврологических нарушений при гипоксии и ишемии мозга. Стабилизирует физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока, что связано с воздействием лактата и пирувата (продуктов анаэробного гликолиза) на рецепторный аппарат интракраниальных артериол и капилляров. Этофиллин активирует метаболизм в миокарде с увеличением МОК, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии. При этом не меняется системное АД. Возбуждающее действие на нервную систему проявляется также в стимуляции подкорковых образований, среднего мозга и стволовых центров и ядер (дыхательного, сосудодвигательного, центров вегетативной регуляции, а также ядер черепномозговых нервов, прежде всего n.vagus). При назначении больным с ишемическим инсультом и закрытой ЧМТ отмечается восстановление нарушенного сознания пациента, регрессия неврологических нарушений, активация вегетативной сферы.
Помимо воздействия на мозговое кровообращение непосредственно,- показана адекватная коррекция системного артериального давления.
При артериальной гипертензии применяются конкретный эффективный препарат или комплексное воздействие:
ингибиторы АПФ (ангиотензин- превращающего фермента) --- эналаприл; периндоприл;
блокаторы рецепторов ангиотензина П --- лозартан; вальсартан; ирбесартан;
агонисты альфа-2-адренорецепторов --- клофелин; гуанфацин; метилдофа;
агонисты имидазолиновых рецепторов --- моксонидин;
симпатолитики --- октадин (гуанетидин; изобарин; исмелин); резерпин и раунатин (и в комплексных препаратах- адельфан, кристепин, трирезид; норматенс);
альфа- адреноблокаторы --- фентоламин; празозин; пирроксан;
натрий- диуретики --- гидрохлортиазид (гипотиазид); индапамид (арифон); клопамид (бринальдикс); триамтерен (и в комплексном препарате триампур- с гипотиазидом);
бета- адреноблокаторы --- анаприлин (обзидан, пропранолол, индерал); атенолол; метопролол (беталок, вазокардин, корвитол); бисопролол (конкор); бетаксолол (локрен); соталол (при желудочковой тахиаритимии);
блокаторы кальциевых каналов: производные фенилалкиламина –верапамил (финоптин) – преимущественно кардиогенное действие (уменьшение сердечного выброса, при предсердных аритмиях); производные дигидропиридина - нифедипин (кордафен, кордафлекс, коринфар, адалат); исрадипин (ломир); амлодипин (норваск) – преимущественно расширение артериол и в том числе коронаров сердца.
При артериальной гипотонии: сульфокамфокаин; кордиамин (в инъекциях; энтерально – в больших дозах); стимуляторы альфа- адренорецепторов (мезатон, фетанол, нафтизин, галазолин, инданазолин ---- капли в нос; эфедрин – капли в нос, инъекции, таблетки; терафлю - внутрь); растительные адаптагены--- элеутерококк колючий, левзея сафроловидная, лимонник китайский, солодка уральская, родиола розовая, аралия маньчжурская, заманиха высокая, женьшень, очиток пурпуровый, чай, кофе, гинкго билоба; горицвет весенний; пантокрин.
Коррекция гипоксии и активных форм кислорода (АФК), СРО (свободно- радикального окисления)
Антигипоксанты типа олифена (эмоксипин --Метилэтилпиридинол; мексиприм =эмоксипин + сукцинат; мексидол или мексифин--- Этилметилгидроксипиридина сукцинат) замещают кислород в качестве акцептора электронов для продуктов цикла Кребса и тканевого дыхания.
Все факторы, приводящие к ингибированию митохондриального дыхания, способствуют переключению использования кислорода с оксидазного пути на оксигеназный с избыточным образованием свободных радикалов:
острый и хронический стресс с избытком катехоламинов и промежуточных продуктов их метаболизма (окисления);
гипокинезия и ожирение;
курение, алкоголь, инфекции, лучевая болезнь, атеросклероз, старение, гипербарическая оксигенация, ишемия, гипоксия и реоксигенация;
избыток в тканях металлов с переменной валентностью — Fe, Cu, Co, Ni;
дефицит или инактивация антиоксидантов.
Последовательными продуктами СРО являются спирты, альдегиды, кетоны, эпоксиды, оксипроизводные жирных кислот. Они усиливают проницаемость мембран; блокируют рост и пролиферацию; ингибируют различные АТФ-азы и движение электролитов в специализированных каналах, цитохром-с-редуктазу, моноаминооксидазу (биотрансформация серотонина и гистидина), диаминооксидазу (биотрансформация лизина и гистамина). Во многом от них зависит развитие анемии, остановка в росте и истощение, стерильность, хрупкость капилляров, эрозии и язвы слизистых оболочек.
Объем понятий “антиоксиданты” и “антирадикальные” факторы неравноценен.
Антирадикальные — антиоксиданты “структурные”, прямого действия (дибунол), связывают уже образовавшиеся радикалы ненасыщенных фосфолипидов (фосфатидилсерин, фосфатидилинозит, фосфатидилэтаноламин), таким образом “выбивая” их из состава мембран. На место выбывших легкоокисляющихся липидов заступают сфингомиелин, кефалин и лецитин, то есть в мембранах накапливаются более инертные к СРО насыщенные жирные кислоты и холестерин, что ускоряет развитие атеросклероза и старения. Однако радикалы уже успевают активизировать фосфолипазу А2, расщепляющую ненасыщенную арахидоновую кислоту по пути образования эйкозаноидов (простагландины, тромбоксаны, простациклины, лейкотриены).