Методические рекомендации по акушерству для преподавателей

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Ситуационная задача Занятие № 16 Этапы достижения цели. 3. График проведения занятий 4. Материальное обеспечение занятия. 5. Вопросы для самоподготовки Ситуационная задача. Вопросы к теме туберкулез и беременность. Ситуационная задача. Занятие № 17 2. Этапы достижения цели. 3. График проведения занятия (ООД) 4. Вопросы для самоподготовки и эталоны. 5. Ситуационные задачи и эталоны. Занятие № 18 4. Материальное обеспечение занятия. 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам. Ситуационная задача Занятие № 19 2. Этапы достижения цели ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические рекомендации по акушерству для самоподготовки, 902.49kb.
• Методические рекомендации по акушерству для самоподготовки студентов 4 курса, 494.7kb.
• Методические рекомендации для преподавателей Москва-Санкт-Петербург 2007, 339.67kb.
• Методические рекомендации к написанию рефератов, 30.98kb.
• Методические рекомендации по практикам Методические рекомендации Для преподавателей, 189.12kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 1735.85kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 1736.31kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 4520.71kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 4534kb.
• Студентов по акушерству и гинекологии, 118.08kb.

Ситуационная задача

Беременная И, 24 лет, доставлена в обсервационное отделение роддома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,0 ⁰С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Состоит на учёте в женской консультации. Начиная с 1-х недель беременности отмечала боль в поясничной области чаше справа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Симптом поколачивания справа резко положительный АД-130/90 мм рт.ст., пульс - 106 уд. в 1 мин. Живот увеличен за счёт бе­ременной матки, которая легко возбудима, безболезненна при пальпации. Ок­ружность живота - 85 см. высота стояния дна матки- на 26 см выше лона. Положение плода неустойчивое, головка плода определяется над входом в м/таз. С/Б плода - 140 уд. в т мин., ритм.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки чистая, сформирована, цервикальный канал закрыт. Костный таз без патологических изменений . Выделения из влагалища молочного цвета, скудные.

1. Диагноз. План обследования и лечения беременной.
   
2. Какие могут возникнуть осложнения у беременной и плода.
   
3. Меры профилактики данных осложнений.
   

Эталон ситуационной задачи

1. Диагноз: беременность 24-25 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. Общий анализ крови, мочи, исследование мочи по Нечипоренко, Земницкому, бакпосев мочи, УЗИ почек и матки. Исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Консультация терапевта, уролога, окулиста.

Лечение должно быть комплексное: диета, антибактериальная терапия с учетом результатов бакпосева мочи, дезинтоксикационная терапия, включаю­щая белковые препараты, гемодез, реополиглюкин, глюкозу с витаминами. Десенсибилизирующие и спазмолитические средства. Проведение токолиза матки, профилактика ФПН и гипоксии плода.

3. В 50% случаев может быть тяжёлых гестоз, высокая перинатальная смертность, СЗРП, в/утробное инфицирование плода, сепсис у матери. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. 1 степень - неосложненный пиелонефрит, 2 степень - хронический пиелонефрит, существовавший до бе­ременности, 3 степень - пиелонефрит и гипертензия или пиелонефрит единственной почки.

ЗАНЯТИЕ № 16

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. БЕРАМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. По окончании изучения данной темы занятия, студент должен уметь диагностировать эндокринную патологию у беременных, проанализировать полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты объективных дополнительных методов обследования, составить и обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов, профилактику возможных осложнений.
   
2. ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ.
   

1. В учебной комнате теоретический разбор этиопатогенеза эндокринных заболеваний, решение ситуационных задач.

2. В отделении патологии беременных курации женщин.

3. В родильном блоке участие в родоразрешении беременных с эндокринными заболеваниями и туберкулёзом.

4. В послеродовом отделении курация родильниц, разбор тактики их ведения, лечения, предупреждения возможных осложнений.

5. В отделении новорожденных осмотр детей от матерей с изучаемой патологией.

3. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ( В % всего времени занятий).

1. Введение. Орг. Моменты ( 3% ).
   
2. Контроль исходного уровня знаний (до 15% ).
   

• Фронтальный опрос.
  

• Тест – эталонный контроль.
  

• Коррекция исходного уровня, методические установки.
  

3. Самостоятельная работа ( курация, обход, клинический разбор).( 70% ).

4. Приём “выполненной работы”. Контроль достижения цели. (10% ).

5. Подведение итогов / оценка /. Задание на дом / 2% /.
   

4. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Тесты и методические рекомендации для студентов по подготовке к занятию и самостоятельной работе. Таблицы, слайды.

3. Клинические истории родов, вопросы, ситуационные задачи.

4. Беременные, роженицы и родильницы с изучаемыми заболеваниями, новорожденные от больных матерей.

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1) Частота родов при сахарном диабете.

2) Клиническая классификация диабета беременных .

3. На чём основана диагностика явного диабета у беременных.
   
4. Укажите степени тяжести диабета на основании лабораторных данных.
   
5. Клинические проявления сахарного диабета у беременных.
   
6. Течение диабета во время беременности.
   
7. Осложнения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете.
   
8. Особенности детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом.
   
9. Врачебная тактика при ведении беременных с сахарным диабетом.
   
10. Противопоказания для продолжения беременности.
    
11. Сроки беременности и обоснование госпитализации женщин с сахарным диабетом.
    
12. Оптимальные сроки родоразрешения таких беременных.
    
13. Методы родоразрешение и их обоснование.
    
14. Осложнения беремености при нарушеии функции щитовидной железы.
    
15. Патогенез диффузного токсического зоба.
    
16. Частота диффузного токсического зоба у беременных.
    
17. Течение диффузного токсического зоба во время беременности.
    
18. Роды у больных диффузным токсическим зобом.
    
19. Особенности послеродового периода у родильниц с тиреотоксикозом.
    
20. Состояние регенеративной функции у больных с гипотиреозом.
    
21. Осложнения для матери и плода при гипотиреозе.
    
22. Особенность течения заболевания у беременных и основной принцип их ведения.
    

Эталоны вопросов.

1) 0,1 – 0,3% от общего числа родов.

2) Явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особая группа - беременные с угрожающим диабетом.

3) Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); Сахарный диабет III типа – гестационный (ГД), развивающийся у беременных после 28 недель и представляющий собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы при беременности.

4) Основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортолуоидиновым методом натощак.

5) Лёгкая форма – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 6,66 ммоль / л, отсутствует кетоз. Диабет средней тяжести – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12,21 ммоль / л., кетоз отсутствует или устраняется диетой. При тяжелом диабете уровень глюкозы натощак превышает 12,21 ммоль / л, наблюдается кетоз, сосудистые поражения / ангиопатия сосудов сетчатки, гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голени, нефроангиосклероз /.

6) Ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия, булимия, наряду с похуданием и общей слабостью. Кожный зуд, пиорея, фурункулёз.

Выявляется три стадии изменения клиники. I – с 10 недель беременности и продолжается 2 – 3 месяца. Улучшается компенсация диабета , что требует снижения доз инсулина . II – На 24 – 28 нед. Беременности. Понижается толерантность к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом и требует увеличение доз инсулина. За 3 – 4 недели до родов может быть улучшение общего состояния. III – роды и послеродовый период, в процессе которых есть опасность возникновения метаболического ацидоза. Толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

7) Самопроизвольное прерывание беременности , гестоз , многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей , наличие крупного плода и клинически узкого таза, травмы у матери. Функциональная незрелость, перинатальная и ранняя детская смертность. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей, врождённый диабет у детей.

8. Большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку беременности, кушингоподобный вид за счёт увеличения массы жировой ткани. Изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, снижение веса мозга и зобной железы. Незрелость органов и систем. Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Перинатальная смертность 5 – 10 %, Частота врождённых аномалий – 6 – 8%. Недоразвитие нижней части туловища – синдром каудальной регрессии.
   

9) Тщательное обследование при первом обращении для решения вопроса о возможности пролангирования беременности, профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и метода родоразрешения, специализированный уход за новорожденным.

10) А) наличие диабета у обоих родителей; б) инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; в) ювенильный диабет , осложнённый ангиопатией; г) сочетание диабета и активного туберкулёза; д) сочетание диабета и резус – конфликта.

11) Не менее 3 раз. При первом обращении к врач, при 20 – 24 нед. беременности, когда часто меняется потребность в инсулине, при 32 – 36 нед. беременности, когда нередко присоединяется гестоз и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

12) От 35 до 38 недель.

13) Должны быть индивидуальны с учётом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При планировании родов через естественные родовые пути следует помнить о часто встречающемся поперечно-суженном тазе у беременных с диабетом, диспропорция у плода между головкой, плечиками, а также высокой вероятности развития клинически узкого таза, аномалии родовых сил. В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.

14) Невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода, гестоз.

15) Обязательным компонентом в патогенезе является диффузная гипертрофия , гиперплазия щитовидной железы и её гиперфункция.

16) От 0,19 до 8%.

17) Жалобы беременных специфичны: сердцебиение, повышенная нервозность, быстрая утомляемость, нарушение сна, выпуклость глаз, ув. шеи в области щитовидной железы. Суетливость в поведении, быстрая речь, эмоциональная неустойчивость. В 10% случаев у беременных наблюдается узловой токсический зоб.

18) У большинства рожениц особенностей в течении родов нет. Характерно быстрое течение родов, менее 10 часов. Но заслуживает особого внимания последовый и ранний послеродовый периоды, при которых возможны кровотечения, обусловленные нарушения и в системе гемостаза.

19)Часты осложнения: у 40% - недостаточная лактация; обострение тиреотоксикоза в I-е сутки, при этом в случае резкого обострения заболевания следует прекратить кормление ребёнка, подавить лактацию и начать лечение мерказолилом.

20) резко снижена. Чаще бесплодие, а в случае наступления беременности очень редко донашивание до срока, во всех случаях неблагоприятные исходы.

21)Тяжёлый гестоз, часто эклампсия, глубокие аномлии развития плода, тяжёлая анемия беременных, упорная слабость родовой деятельности.

22)С развитием беременности симптомы гипотиреоза уменьшаются. У больных постоянно принимавших определённые дозы тиреоилина , во II триместре беременности появляется характерный признак гиперфункции щитовидной железы- смена брадикардии тахикардией. В течении всей беременности должна проводится заместительная терапия тиреоидином или его комбинацией с трийодтиронином, в зависимости от степени тяжести и данных лабораторного обследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.

Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.

Из анамнеза выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 \ 70 – 110 \ 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд \ мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.

Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.

1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных

Эталон ситуационной задачи

1Беременность 30 недель. ОАГА. Сахарный диабет.

2.Характерные жалобы, анамнез, гипергликемия и глюкозурия.

3.Невынашивание беременности, гестоз, ФПН, многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии развития плода.

4.Тактика ведения беременной определяется совместно с врачом-эндокринологом. Диета должна быть физиологической по содержанию белков, жиров и углеводов, полноценной по содержанию витаминов и энергетически ценных пищевых веществ. Лечение: перорально бутамид по 0,5г 3 раза в день, или хлорпропамид по 0,5г 3 раза в день, или метформин по 0,5г 3 раза в день ежедневно; либо в/м инсулин по индивидуальной дозировке.

5.Постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Регулярное исследование глюкозы в крови и моче. Обязательно 3-кратная госпитализация : при 1 явке, по истечении 20-24 недель, в 32-36 недель беременности. В случае нарушения компенсации диабета или осложнениях беременности немедленное стационарное лечение в любые сроки.

Вопросы к теме туберкулез и беременность.

1.Частота туберкулёза во время беременности.

2.Влияние беременности на туберкулёзный процесс.

3.При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.

4.При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.

5.Показания для искусственного прерывания беременности.

6.Оптимальные сроки для прерывания беременности.

7.Лечение туберкулёза, лекарственные препараты.

8.Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.

Эталоны вопросов.

1.Зависит от распространенности заболевания в данной популяции и регионе.

2.Беременность не повышает степень риска активации процесса с ранее леченными или активными ТБК.

3. Переутомление беременных, плохое питание, несвоевременная профилактика и лечение акушерских осложнений беременности.

4.Свежевыявленные мелкоочаговые процессы, ограниченные фиброзно-очаговые образования, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Основные условия для сохранения беременности: своевременное распознавание, систематическое наблюдение и лечение в туберкулезном диспансере и стационаре.

5.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает при прогрессирующем течении любой формы ТБК с образованием каверны; активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; двухсторонний, далеко зашедший туберкулез почек.

6. Только ранние (до 12 недель), так как прерывание в более поздние сроки нецелесообразно, поскольку оно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

7. ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витамином В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов первого ряда, или побочных явлениях, применяют препараты второго ряда- циклосерин, этионамид.

8. роды надо стараться провести через естественные родовые пути, родоразрешающие операции (КС, акушерские щипцы) должны быть резко ограниченны, только по акушерским показаниям или при сердечно-легочной недостаточности. В родах показана дыхательная гимнастика, обезболивающие и спазмолитические средства.

Исход беременности и родов для матери и плода благоприятный при условиях своевременного распознавания процесса и его лечения. Всем новорожденным проводится профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма ТБК, она может кормить ребенка грудью. После выписки из роддома мать и дитя наблюдаются врачами тубдиспансера, женской и детской консультации.

Ситуационная задача.

Беременная Я., 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.

Эталон к ситуационной задаче .

1.Беременность 36 недель. Головное предлежание. Очаговый туберкулез легких в фа-

зе инфильтрации. 2. Врачи поступили правильно, разрешив женщине донашивать беременность, так как у нее с момента взятия на учет был затихший очаговый туберкулез легких. 3. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на ВК в течение 3-х дней. 4. Лечение согласовать с фтизиатром учитывает эффективность лекарственных средств и их безвредность для плода.


ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: Кровотечения во второй половине беременности.

1. Цель занятия: Развивающая. По окончании изучения этой темы студент должен уметь своевременно оценить тяжесть состояния пациентки и быстро диагностировать нозологические формы заболевания, которое стало причиной развития кровотечения во 2-ой половине беременности. Знать основные правила обследования беременной при подозрении на предлежание плаценты и быстро и четко проводить диф.диагностику с ПОНРП и разрывом матки по рубцу. Знать тактику ведения беременности и методы родоразрешения при маточном кровотечении. Уметь оказывать экстренную помощь при возникновении осложнений после остановки маточного кровотечения. Воспитывающая. При подготовке к данной теме занятия необходимо развивать клиническое мышление и умение правильно собирать акушерский анамнез, провести диф.диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП по клиническим данным Дидактическая. Необходимо отметить актуальность изучаемой темы. На клинических примерах показать схему постановки диагноза при маточном кровотечении в 1 и 2 половине беременности
   

2. Этапы достижения цели.

1. Показать на клинических примерах особенности течения предлежания плаценты всех степеней тяжести. Научить дифференциальной диагностике различных нозологических форм, сопровождающихся кровотечением во 2-й половине беременности,

2. Составить план по оказанию экстренной помощи при различных формах предлежания плаценты и ПОНРП.

3. Показать организационные мероприятия по борьбе с терминальными состояниями и осложнениями при кровотечениях во 2 –й половине беременности.

3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

• Введение. Орг.моменты. (3%)
  

• Контроль исходного уровня знаний (до 15%)
  

• Фронтальный опрос |

• Тест-эталонный контроль.

• Коррекция исходного уровня, методические установки. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход)(70%)
  
• Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).
  
• Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)
  

4. Вопросы для самоподготовки и эталоны.

1. Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности ? Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, полипы и эрозия шейки матки, разрыв варикозного узла, разрыв матки (гистопатический механизм).
   
2. Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты. а) родоразрешение через естественные родовые пути с при-менением амниотомии. б) кесарево сечение. в) гистерэктомия при истинном вращении ворсин плаценты.
   
3. Диф.диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки.
   

См.литературу

4. Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам.
   

Повышенный тонус матки — один из кардинальных признаков отслойки (не предлежания) плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

5. Перечислите основные признаки и симптомы, которые характерны для предлежания плаценты. а) определить локализацию плаценты, б) если нет предлежания или ПОНРП, то провести осмотр влагалища в зеркалах, в) исследовать коагуляционный потециал крови, г) оценить состояние плода, д) провести экстренное родоразрешение.
   
6. Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 нед. беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями.
   
7. В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты ? Только при развернутой операционной.
   

8. Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежание плаценты.

Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

9. Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты. Тяжелая форма отслойки плаценты характеризуется центральным отслоением плаценты – кровотечение возникает между стенкой матки и плацентой, формируется ретроплацентарная гематома, приводящая к судорожным схваткам и сильной боли в животе. В этой ситуации плод быстро погибает. Наружное кровотечение, если и бывает, то очень незначительное, поскольку отделение плаценты центральное, а не периферическое.
   
10. Тяжелая форма ПОНРП приведет к следующим осложнениям: Согласно определению, тяжелая форма отслойки – отслойка более 50% площади плаценты. При таком выраженном отслоении плод часто погибает вследствие недостатка крови и кислорода. С тяжелой формой отслойки плаценты связано и острая почечная недостаточность с некрозом почечных канальцев, икоагулопатия потребления с тромбоцитопенией. Гипертензия обычно обусловлена отслойкой плаценты любой степени тяжести
    

5. Ситуационные задачи и эталоны.

1. Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.

Диагноз.1-е сутки после операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. Массивное послеродовое кровотечение смешанного генеза. Подозрение на истинное вращение плаценты. После кесарева сечения обычно проводят осмотр полости матки, поэтому причиной кровотечения не должны быть остатки тканей плаценты или разрывы шейки матки. Такое кровотечение может возникать и при нормальной реакции матки на введение окситоцина, поскольку дно матки сокращается хорошо, а нижний сегмент – плохо из-за недостаточной мышечной массы. Коагулопатия потребления может быть вызвана отслойкой плаценты, но не ее предлежанием.

2. Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин., и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?

Диагноз. Беременность 37 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Маточное кровотечение на фоне отслойки частичного (краевого) предлежания плаценты. Подозрение на разрыв сосудов при оболочечном расположении пуповины.

У пациентки клиническая картина предлежания сосудов при этом происходит потеря крови плода, а не женщины. При вскрытии плодного пузыря происходит разрыв плацентарных сосудов, и плод начинает терять кровь При предлежании сосудов возникает дистресс плода, при предлежании плаценты до тех пор, пока у женщины не наступил шок, дистресса плода нет. Пото­му было бы целесообразно исследование мазка крови после окраски по Райту на наличие эритро­цитов плода. Определение биофизического профиля и локализации плаценты было бы полезно, но не настолько важно и экстренно, как определение эритроцитов плода и диагностика возможного глубокого дистресса плода.

3). Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состояние удов-летворительное,АД 120/8О мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.

Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты.

План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение.

4) В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглу­шенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань .Диагноз? Пдан ведения родов?

Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Анемия. Внутриутробная асфиксия плода.

План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома.

5) Беременность 4-я, предстояли 1-е роды. В анамнезе 2 медаборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке бере­менности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50 мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин. Бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненная. Положение плода поперечное, сердце­биение приглушенное ,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?

Диагноз. Беременность 36 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Поперечное положение плода. Отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика: срочно развернуть операционную, произвести кесарево сечение коррекция нарушения свертывающей системы крови, лечение геморрагического шока.

6) Повторнобеременная ,повторнородящая на сроке 37-38 недель поступила в родильный дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза.

Диагноз. Беременность 37 –38 недель. Тазовое предлежание. Подозрение на ПОНРП тяжелой степени. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная смерть плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. ОАГА. Тактика. Одновременно проводить экстренную подготовку к оперативному лечению и коррекцию геморрагического шока. Предполагаемый объем операции – гистерэктомия и дренирование брюшной полости. Необходимо дополнительное обследование – гемостазиограмма для оценки стадии ДВС-синдрома.

ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

1. Цель занятия: закрепление теоретического материала по теме «Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах», развитие клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в родильном зале (признаки отделения и выделения последа, осмотр последа и родовых путей), на большом акушерском фантоме (проводить осмотр и ушивание мягких тканей родовых путей, проводить ручную ревизию полости матки).

2. Этапы достижения цели:

1. Курация пациенток в род. зале в последовом и раннем послеродовом периодах
   
2. Разбор клинического течения и ведения последового и раннего послеродового периодов
   
3. Изучение техники применения приемов наружных приемов отделения последа (Абуладзе, Гентера, Митлина, Креде-Лазаревича); осмотра родовых путей в зеркалах и ушивание травм мягких тканей родовых путей (на фантоме)
   

1. Разбор вопросов студентов и решение ситуационных задач.
   

3. График проведения занятия (ООД) (в % от времени проведения занятия)

1. Введение. Орг.моменты (3%)

2. Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

• Фронтальный опрос
  

• Тест-эталонный контроль.
  

3. Коррекция исходного уровня знаний, методические установки.

4. Самостоятельная работа (курация родильниц и рожениц, фантомный курс).

5. Прием «выполненной работы». Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов. Оценка знаний. Задание на дом (2%).

4. Материальное обеспечение занятия.

1. Пособие для самостоятельной работы студентов по данной теме
   
2. Тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые и нетиповые задачи
   
3. Фантом для осмотра родовых путей и проведения ручного отделения последа. Инструментарий для осмотра и ушивания травм мягких тканей родовых путей
   
4. Наглядные пособия (таблицы, слайды).
   

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

1. Назовите величину физиологической и допустимой кровопотери
   

• Физиологическая кровопотеря в родах – 250мл или 0,3% от массы тела роженицы. Допустимая (пограничная) кровопотеря – 250-400лм в родах или до 0,5% от массы тела роженицы. Патологическая кровопотеря – свыше 400мл ли более 0,5% от массы тела роженицы
  

2. Перечислите признаки отделения последа
   

• Гентера
  
• Альфреда
  
• Довженко
  
• Клейна
  
• Малиновского
  
• Кюстнера-Чукалова
  
• Штрассмана
  

• 
  

6. Перечислите меры профилактики кровотечений в родах
   

• Правильная и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности
  
• После рождения последа введение сокращающих средств (метилэргометрин 1,0; питуитрин), катетеризация мочевого пузыря
  
• Холод на низ живота и осмотр последа
  

7. Перечислите основные симптомы гипотонического кровотечения
   

• Кровь темная, свертывается
  
• Матка мягкая, плохо контурирует через переднюю брюшную стенку, однако при пальпации сокращается
  
• Послед цел
  
• Отсутствуют разрывы мягких тканей родового канала
  

8. Перечислите основные симптомы коагулопатического кровотечения
   

• Кровотечение продолжительное, кровь жидкая (в виде плазмы), не свертывается), (сгусток может быть нежный и быстро лизируется)
  

• Матка плотная, при пальпации хорошо сокращается
  
• Послед цел
  

• Отсутствуют разрывы мягких тканей родового канала
  

9. Перечислите основные симптомы кровотечения при разрыве мягких тканей
   

• Кровотечение начинается с момента разрыва мягких тканей, кровь ярко-красная (с примесью артериальной), свертывается
  
• Матка плотная
  

10. Перечислите показания для проведения ручной ревизии полости матки
    

• Кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для женщины. Задержка отделения последа более 2 часов на фоне применения сокращающих средств и проведения приема Креде-Лазаревича. Частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки. Подозрение на разрыв матки. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение
  

11. Назовите механические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде
    

• Клеммы по Генкель-Тинкадзе. Шов по Лосицкой. Щипцы на шейку матки по Бакшееву. Тампон с эфиром в задний свод
  

12. Назовите хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде
    

• Перевязка магистральных сосудов матки. Надвлагалищная ампутация матки
  
• Простая экстирпация матки. Перевязка внутренних подвздошных артерий
  

13. Назовите показания для чревосечения при послеродовых кровотечениях
    

• Неэффективность мероприятий I (профилактические мероприятия) и II (механические методы остановки кровотечения) этапов
  
• кровопотеря более 800мл
  

14. Последовательность мероприятий при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови
    

• Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой (оксиэтилированный крахмал, декстраны)
  
• Категорический отказ от введения гепарина
  
• Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс)
  
• Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы под прикрытием реополиглюкина
  
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат)
  
• При уровне гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25 г/л - переливание эритроцитарной массы не более 3-х уток хранения
  

15. Перечислите последовательность реанимационных мероприятий после массивных послеродовых кровотечений
    

• ИВЛ, оксигенотерапия
  
• Профилактика острой почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности
  
• Инфузионная терапия (заместительная, коррекция кислотно-щелочного равновесия, нормализация реологических свойств крови)
  
• Профилактика тромбоэмболических и септических осложнений
  
• Симптоматическая терапия
  

Ситуационная задача:

Родильница 25 лет. Роды закончились час назад рождением мертвого плода. Послед выделился самостоятельно, через 25 минут, целый. Величина кровопотери с последом – 250мл. Матка плотная, но из влагалища имеются обильные кровянистые выделения без сгустков.

Поставьте диагноз и определите тактику ведения.

Диагноз: коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Тактика ведения:

• Инфузионно-трансфузионная терапия с применением декстранов, ингибиторов протеаз, свежезамороженной плазмы и стимуляторов сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
  
• Обеспечить экстренное лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, развернутая гемостазиограмма), присутствие гематрансфузиолога и реаниматолога
  
• Развернутая операционная
  

ЗАНЯТИЕ № 19

ТЕМА: Родоразрешающие операции. Акушерский травматизм.

1.Цель занятия:

Научить студентов обоснованию абсолютных и относительных показаний к операции кесарева сечения, показаниям и условиям к операции наложения акушерских щипцов, противопоказаниям к этим родоразрешающим операциям. На фантоме отработать технику наложения выходных и полостных щипцов. Ознакомить студентов с причинами, клиникой, диагностикой, тактикой и профилактикой различных видов родового травматизма. Студенты должны уметь своевременно выявлять признаки клинического несоответствия, симптомы угрожающего и начинающегося разрыва матки, знать последовательность мероприятий по их предупреждению. диагностировать и ушивать разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

2. Этапы достижения цели:

• клинический разбор беременных, находящихся на дородовой госпитализации, для подготовки к плановому оперативному лечению;
  
• ознакомить с показаниями к экстренной операции кесарева сечения;
  
• ознакомить с разновидностями операций, техникой выполнения;
  
• разбор истории родов, закончившихся извлечением плода при помощи акушерских щипцов;
  
• ознакомить студентов с техникой наложения акушерских щипцов на фантоме;
  
• обучить диагностике угрозы разрыва матки, в том числе и по рубцу на матке после операции кесарева сечения;
  
• научить проведению мероприятий по предупреждению разрыва матки, тактике ведения при разрыве матки и обоснованию объема оперативного вмешательства.
  

3.График проведения занятия (ООД).

- Введение. Орг.моменты (3%).

• Контроль исходного уровня знаний (до 15%).
  
• - Фронтальный опрос.
  
• - Тест-эталонный контроль.
  
• Корекция исходного уровня, методические установки.
  
• Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход , 70%).
  
• Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).
  
• Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).
  

4.Материальное обеспечение занятия.

- пособие для самоподготовки студентов;

• беременные с рубцом на матке;
  
• тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые задачи;
  
• наглядные пособия: таблицы, слайды;
  
• фантом женского таза, кукла, акушерские щипцы.
  
• Фантом для осмотра родовых путей после родов.
  

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

1.Что понимают под термином «кесарево сечение».

Под термином «кесарево сечение» понимают родоразрешающую операцию извлечения плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

2.Что означает термин «малое кесарево сечение».

Термином «малое кесарево сечение» обознчают абдоминальное родоразрешение при беременности от16 до28 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде.

3.Перечислить абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны матери и плода.

См. литературу.

4.Назовите относительные показания к операции кесарево сечение со стороны матери и плода..

см. литературу.

5.Какие условия необходимы для проведения операции кесарева сечения.

1.Наличие хирургических условий: врач, владеющий техникой операции, достаточное наличие инструмента, соблюдение асептики и антисептики.

2. Акушерские условия:

а) плодный пузырь должен быть цел или продолжительность безводного периода не более 8-12 часов.

б) наличие жизнеспособного живого плода. В исключительных случаях в интересах женщины и плода при наличии длительного безводного периода и эндометрита в родах операция кесарева сечения может быть произведена только экстраперитонеальным доступом.

в) Кесарево сечение производить с началом родовой деятельности и раскрытии шейки в целях уменьшения опасности гипотонического кровотечения и улучшения достаточного оттока лохий после операции.

г) отсутствие признаков инфекции.

д) промывание желудка перед обезболиванием в случаях, если женщина недавно ела.

6.Укажите противопоказания для абдоминального родоразрешения.

1. Заболевания женщины при которых опасность кесарева сечения больше, чем акушерские осложнения.
   
2. Возможные признаки инфекции ( амниохорионит, эндометрит в родах, гнойничковые заболевания кожи.
   
3. Мертвый плод.
   
4. Глубокая недоношенность плода.
   
5. Длительная внутриутробная гипоксия плода.
   
6. Предварительная попытка родоразрешения влагалищным путем (попытка наложения щипцов, повороты плода на ножку).
   

7.Перечислить показания к плановому кесареву сечению.

1. Наличие несостоятельного рубца на матке.
   
2. Крупный и гигантский плод.
   
3. Анатомически узкий таз.
   
4. Поперечное положение плода.
   
5. Переношенная беременность.
   
6. Возрастная первородящая.
   
7. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, выкидыши, мертворождение, ЭКО).
   
8. Тазовом предлежании.
   
9. При различных сочетаниях указанной патологии.
   

8.Назовите показания и противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению.

Опасность развития инфекции ( безводный период более 12 часов, острые и хронические воспалительные заболевания).

9.Назначение щипцов как инструмента.

Только как влекущий инструмент.

10.Перечислить модели акушерских щипцов.

Русские, английские, французские и немецкие.

11.Наиболее употребительные модели щипцов.

Щипцы Феноменова-Симпсона и Лазаревича_Гумилевского (прямые).

12.Показания для акушерских щипцов.

1. Тяжелая экстрагенетальная патология – заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек и другие в стадии суб- или декомпенсации.

2. Преэклампсия, эклампсия.

3. Тяжелые осложнения в родах ( прогрессирующая отслойка плаценты, упорная слабость родовой деятельности, септический метроэнометрит, подозрение на эмболию околоплодными водами).

4. Острая или прогрессирующая хр. внутриутробная асфиксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

13.Противопоказания для наложения щипцов.

Клинически узкий таз, анатомически узкий таз с истинной коньюгатой 8 см. и менее, крупный плод, гидроцефалия, мертвый плод, начавшийся и совершившийся разрыв матки, глубокая недоношенность.

14.Условия для наложения акушерских щипцов.

Полное раскрытие шейки матки, нахождение головки в полости малого таза на уровне плоскости узкой части или выхода таза, отсутствие плодного пузыря, живой плод, соответствие размеров таза матери и головки плода, наличие показаний при отсутствии противопоказаний.

15. Сущность трех тройных правил для наложения акушерских щипцов.

Сущность первого тройного правила касается трех направлений тракций с учетом уровня стояния головки в малом тазу. Если головка в первой плоскости, то направление тракций не ниже сидящего врача; если головка в полости малого таза, то себе на колени (акушер сидит) ; головка в выходе таза - направление снизу кверху на лицо.

Второе правило касается введения щипцов: каждая ложка щипцов вводится соответствующей рукой в соответствующую сторону родовых путей. Левая ложка вводится всегда левой рукой в левую половину таза женщины, ( три слева). Правая ложка правой рукой в правую сторону таза (три справа).

Третье правило гласит: «Ось щипцов при извлечении головки должна совпадать с проводной осью таза».

16.Чем отличаются выходные щипцы от полостных.

Выходными (типичными) называются щипцы, наложенные в поперечном размере таза на головку, стоящую в плоскости выхода из малого таза стреловидным швом в прямом размере. Полостными (атипичными) называются щипцы наложенные на головку, стоящую в плоскости узкой части полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Щипцы накладываются в косом размере таза, противоположном расположению шва.

17.Какая ложка щипцов называется «блуждающей»

Ложка щипцов, смещенная сзади наперед (от крестца к лону), называется «блуждающей». «Блуждающей» может быть любая ложка в зависимости позиции и вида плода.

18. Осложнения для матери и плода при наложении акушерских щипцов.

Повреждения родовых путей роженицы – разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности, образование свищей, травма костей таза, повреждение корешков седалищного нерва с нарушением тыльного сгибания (конская стопа). От чрезмерного сдавливания головки в щипцах возможно повреждение кожи, нервов (лицевого, плечевого сплетения), костей , мозга.

19.Показания, противопоказания для вакуум-экстракции.

Стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению и начинающаяся гипоксия плода.Противопоказаниями являются заболевания, требующие выключения потуг( преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь 2б-3 степени, заболевания сердца с явлениями недостаточности, клинически узкий таз , недоношенность, разгибательные предлежания головки.

20.Виды родового травматизма.

Материнский - разрыв матки, шейки , влагалища, промежности, свищи, гематомы , расхождение костей таза, прижатие нервных стволов в парометрии, выворот матки.

Родовые травмы плода - кефалогематома. Разрыв мосто-мозжечкового канала, кровоизлияние в мозг и спинномозговой канал, нарушение целостности позвоночника в шейном отделе, вывихи, травма внутренних органов.

21.Основные причины разрывов промежности.

Ригидность тканей промежности у возрастных первородящих, высокая промежность, патологические изменения промежности пособия и операции при влагалищном родоразрешении .

22.Классификация разрывов шейки матки, промежности.

1 степень разрыва шейки матки характеризуется разрывом до 2 см.;

2 степень более 2см., но не доходящих до свода влагалища;

3 степень до сводов влагалища.

1степень разрыва промежности : разрыв кожи без вовлечения мышц тазового дна;

2 степень разрыв кожи и мышц кроме сфинктера прямой кишки;

3 степень в разрыв вовлекается сфинктер прямой кишки;

4 степень центральный разрыв промежности.

23.Профилактика разрывов, перинео-, эпизиотомия.

Правильная техника «защиты промежности», введение препаратов с целью расслабления тканей промежности (платифиллин, ректальная или пудендальная анастезия ).

Перинеотомия – рассечение промежности по средней линии. Эпизиотомия – рассечение промежности под углом 45 градусов к срединной линии.

24.Классификация разрывов матки Л.С.Персианинова.

1. По времени возникновения:

- во время беременности;

- во время родов;

2. По этиопатогенезу:
   

- самопроизвольные;

-насильственные;

-смешанные;

3. По локализации:

• в дне матки;
  
• в теле матки;
  
• в нижнем сегменте;
  
• кольпопорексис.
  

4.По клиническому течению:

• угрожающий;
  
• начавшийся;
  
• совершившийся;
  

5. По характеру повреждения:
   

- трещина;

• неполный разрыв;
  
• полный разрыв матки.