Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса Омск-2008

Вид материала

Методическое пособие

Содержание Деятельность ассертивной бригады в рамках программы для пациентов с первым психотическим эпизодом Рисунок 3. Программа курации пациентов первого психотического эпизода. Деятельность ассертивной бригады в рамках программы «Жилье с поддержкой» Основными критериями отбора Эффективность применения метода ассертивных бригад на базе Отделения интенсивного лечения в сообществе Рис. 4 Алгоритм помощи пациентам с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в программе ИЛС Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами Оценка эффективности преобразований психиатрической службы Омской области

Подобный материал:

• Учебное-методическое пособие омск 2008 Печатается по решению, 602.49kb.
• Учебно-методическое пособие по дипломному проектированию для студентов специальности, 532.3kb.
• Учебное пособие Омск Издательство Омгту 2008, 2846.95kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
• Электронное учебно-методическое пособие для студентов специальности 1-24 01 02 Правоведение, 363.56kb.
• Методическое пособие для практических занятий красноярск 2002, 894.08kb.
• Элективный курс «Физика природных процессов» (методическое пособие для учителя) Омск, 336.07kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов всех форм, 757.37kb.
• Учебно-методическое пособие для специалистов системы дошкольного образования по организации, 563.82kb.
• Методическое пособие для студентов Второе издание, переработанное и дополненное Уфа, 448.39kb.

Психосоциальная терапия и реабилитация в условиях амбулаторного реабилитационного комплекса улучшает клинические и социальные показатели потребителей психиатрической помощи, повышает их комплаентность и формирует ответственность за свое здоровье, способствует раннему распознаванию признаков начинающегося обострения и совладению с остаточной психопатологической симптоматикой, а так же улучшению социально-правовой грамотности. В данном подразделении бригада специалистов состоит из врача-психиатра, медицинского психолога, специалиста по социальной работе, медицинской сестры, социального работника. Поскольку основным контингентом являются больные-хроники, акцент делается на реабилитационных формах оказания помощи. Как видно, из изложенного выше материала, они имеют самые разнообразные формы. Лечение после адекватного подбора препаратов и формирования стойкой лекарственной ремиссии остается практически постоянным. Поэтому психосоциальную работу в данном подразделении ведут все специалисты без исключения, уделяя повышенное внимание формированию стойкой адаптации пациента в обществе. В данной бригаде особенно значима роль психолога, специалистов по социальной работе, медицинских сестер, социальных работников.


Деятельность ассертивной бригады в рамках программы для пациентов с первым психотическим эпизодом

Проблема первых психотических эпизодов в последние годы приобрела особенную актуальность. Можно выделить две основных причины этого: важность данной проблемы в научно-исследовательском плане и ее актуальность в клинико-прогностическом отношении для эффективного оказания психиатрической помощи при условии раннего терапевтического вмешательства.

Более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания и положительно сказывается на социальном функционировании больных. В целом, данная точка зрения основывается на представлении о возможности сдерживающих мероприятий в отношении развития шизофрении. Исследователи шизофрении указывают на такие неблагоприятные последствия отсроченного терапевтического вмешательства как увеличение риска поведения, опасного для больного и окружающих, в особенности рост суицидального риска, а также на вероятность осложняющего клиническую картину злоупотребления психоактивными веществами за счет попыток самолечения.

С января 2005 года курация пациентов первого психотического эпизода выделена в отдельную Программу, которая включает следующие компоненты:

– отделение первого эпизода на 50 коек круглосуточного пребывания;

– 20 коек дневного пребывания при отделении первого эпизода;

– ассертивная бригада на 15 мест для интенсивного лечения пациентов на дому,

– 5 психиатрических участков для амбулаторного наблюдения пациентов с первым психотическим эпизодом по количеству административных округов г. Омска.

Подобная организация лечебно-реабилитационного процесса предполагает комплексное ведение больных двумя полипрофессиональными бригадами: стационарной и амбулаторной между которыми существует полная преемственность (рисунок 3).

Рисунок 3. Программа курации пациентов первого психотического эпизода.

Отделение разделено на две половины: женскую и мужскую. Работа отделения обеспечивается полипрофессиональной бригадой, в состав которой входит заведующая отделением (врач-психиатр), психотерапевт, 2 врача психиатра, психолог, 2 специалиста по социальной работе, 18 медицинских сестер и 19 младших медицинских сотрудников. Условия пребывания в отделении достаточно комфортные. Подобрана команда персонала, отрабатываются принципы партнерских взаимоотношений. Создана психотерапевтическая среда в отделении. Психосоциальная работа проводится параллельно с медикаментозной терапией. Помощь на постгоспитальном этапе лечения оказывается в условиях специализированного участка, вынесенного за пределы диспансерного отделения и базирующегося в Отделении интенсивного лечения в сообществе.

Практически с начала организации отделения все структуры клиники были проинформированы о показаниях к направлению в инновационную Программу первого психотического эпизода. Это связано с весьма важным аспектом научно-организационной проблемы – охватом Программой пациентов с первым психотическим эпизодом. Нередко эти больные, особенно направленные из районных военных комиссариатов, а также поступающие в больницу с острыми психотическими эпизодами на начальном этапе функционирования Программы направлялись в общепсихиатрические отделения, где их качественное лечение было затруднено целым рядом обстоятельств: стереотипное назначение традиционных антипсихотических средств, низкий уровень включенности в психообразовательные программы, госпитализм, индукция негативных социальных шаблонов со стороны пациентов, длительно страдающих шизофренией и утратившими социальные связи и т.д. В этой связи в клинике особое внимание уделялось целенаправленной работе как с врачами общепсихиатрических отделений, так и с амбулаторными службами (участки диспансерного отделения, врачи-психиатры районных военных комиссариатов, сельские врачи-психиатры, врачи Отделения интенсивного лечения в сообществе, психотерапевты и пр.).

Отметим важную тенденцию в показателях работы отделения. Выполнение плана по стационарной форме помощи в 2007 году составило 100,7 %, против 98,3 % в 2005 году. Длительность пребывания пролеченного и выписанного больного несколько увеличилась и составила 45,4 и 53,3, что связано с поступлением в отделение пациентов с более тяжелыми психозами. Эти показатели значительно ниже аналогичных показателей по общепсихиатрическим отделениям больницы. Оборот койки по пользованному больному в 2007 году составил 8,3 против 7,6 в 2005 году.

Психосоциальная реабилитация и когнитивная психотерапия являются неотъемлемой частью лечения как в на госпитальном этапе, так и на этапе постгоспитальной курации. Усвоение членами семьи и самим пациентом сведений о последствиях болезни и необходимости ее лечения способствует снижению частоты дальнейших рецидивов и улучшению терапевтических отношений между пациентами, специалистами и лицами, осуществляющими уход за больными. Это имеет значение для раннего распознавания и лечения начинающихся рецидивов. Уделяется внимание проблеме социальной изоляции, формируется адекватное отношение больного к медицинским службам и реабилитационным учреждениям.

Психообразовательные программы для родственников душевнобольных повышают компетентность участников программ в вопросах лечения и ухода за пациентами, способствуют появлению неформальных объединений «бывших» участников программ, часть из которых реализуется в рамках Амбулаторного реабилитационного комплекса, часть в рамках программы интенсивного лечения в сообществе.

Для психотерапии больных шизофренией использовались следующие подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая терапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия. Различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

Групповая психотерапия позволяла сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон существования психически больного человека – нарушение межличностного общения. Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций осуществляется с помощью различных вербальных и невербальных групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, театротерапия, психогимнастика, пантомима, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов).

Семейная психотерапия в данном случае это работа со всеми членами семьи (включая детей) в связи с проблемами, возникающими при наличии в семье душевнобольных. Её целью было устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины, формирование адекватного отношения к болезни, психообразование.

Сочетание шизоидных черт, астенических конституционных характеристик с низким стремлением к сексуальным взаимоотношениям и эмоциональным привязанностям характеризует особенности социально-семейной адаптации лиц с шизофренией. Часто у таких больных отмечается неправильное воспитание, болезненные внутрисемейные отношения. Улучшение семейной адаптации выступает защитным фактором от аутоагрессивных тенденций. Риск суицидального поведения меньше для состоящих в браке пациентов. Применялись также методы групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с несколькими семьями.

Одно из крупных направлений в психотерапии пациентов с первым психотическим эпизодом представлено гуманистической психологией (экзистенциально-гуманистическая психотерапия, недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.). Одним из основных её положений является тезис об ответственности человека за то, что с ним происходит: что бы ни происходило с пациентом, ответственен за это сам пациент, и именно он способен изменить существующее положение дел. Другим из основных постулатов гуманистической психологии является отношение к пациентам как к полноценным, заслуживающим уважения личностям и как просто к «другим». Врач и пациент как бы находятся по разные стороны баррикад. И когда стремишься перешагнуть эти «баррикады», что выражается, главным образом, в отношении к пациенту как к полноценной, но просто другой личности, это оказывается достаточно неожиданным даже для самих пациентов. Большинство из них продолжают заученно повторять, что им нужно избавиться от страхов, «голосов» и т. п.

Пациенты, страдающие шизофренией аутичны, а отсюда крайне пассивны. Необходимо принимать это как данность. Часть пациентов в исходе более или менее длительного участия в группе спонтанно начинают активнее включаться в процесс. Другие, оставаясь по-прежнему замкнутыми, нередко не произнося ни слова за время терапии, реально извлекают из групповой работы не меньше, а то и значительно больше, чем остальные участники (о чем свидетельствует обратная связь, которую они дают в конце психотерапии). Психотерапия шизофрении эффективна особенно, когда многое достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексном лечении. Адекватно подобранной психотерапией удается повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности и снизить частоту рецидивов, а также сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией.

Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач - больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом.

Конечными целями психотерапии первого эпизода шизофрении в нашей работе были: формирование адекватного отношения к заболеванию, предотвращение возможных рецидивов, снижение частоты госпитализаций, повышение ответственности пациентов за своё социальное поведение и процесс лечения.

В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий.

Обучение навыкам независимого существования касается вмешательств, связанных с основными видами повседневной активности и самообслуживания (например, принятие пищи, гигиенические процедуры, одевание, уборка и т.д.). Обучение социальным навыкам предполагает применение тех методов, в которых используются принципы теории обучения, направленные на приобретение, обобщение и закрепление навыков, необходимых в социальных и межличностных контактах.

Психологическая поддержка пациентам и их семьям. Психологическая поддержка является тем важным фоном, на котором должна проводиться ПСР. Независимо от того, какая именно применяется методика, интенсивная и постоянная психологическая поддержка пациентам и их семьям, включая просветительские и образовательные программы, рассматривается как ключевой компонент программ ПСР. Эффективной стратегией оказалось создание групп самопомощи для родственников больных, страдающих продолжительными психическими расстройствами.

Психологическая поддержка также включала информирование потребителей психиатрических услуг и их семей об их правах, а также о доступности служб, оказывающих психосоциальную поддержку.

Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет свои задачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал активно участвует в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создает психотерапевтическую среду в амбулаторном отделении, поддерживает психотерапевтическое сообщество больных, осуществляет мониторинг и закрепляет результаты групповых и индивидуальных форм работы.

Кроме того, младший и средний медицинский персонал организует досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее.

Создана когорта первичных пациентов, которые после выписки из отделения продолжают затем курироваться полипрофессиональной бригадой специалистов.

Отделение первого психотического эпизода, ориентированное на оказание специализированной психиатрической помощи впервые заболевшим пациентам с шизофрений, в своей работе активно использует как современные антипсихотические препараты, так и методы психосоциальной интервенции. Психосоциальная реабилитация и когнитивная психотерапия являются неотъемлемой частью лечения как в на госпитальном этапе, так и на этапе постгоспитальной курации. Усвоение членами семьи и самим пациентом сведений о последствиях болезни и необходимости ее лечения способствовало снижению частоты дальнейших рецидивов и улучшению терапевтических отношений между пациентами, специалистами и лицами, осуществляющими уход за больными. Это имеет существенное значение для стабилизации и дезактуализации позитивной и негативной симптоматики, а также для раннего распознавания и лечения начинающихся рецидивов.

Таким образом, как уже отмечалось ранее, главенствующая роль в ассертивной бригаде специалистов Отделения первого психотического эпизода отводится врачу-психиатру. Кроме того, существенную роль выполняют врачи-психотерапевты и медицинские психологи. Роль специалиста по социальной работе состоит в активной помощи пациентам в адаптации к социуму. Роль медицинских сестер в данной бригаде в основном сосредоточена на выполнении назначений врача и формировании адекватного отношения и обучении пациентов правильному приему препаратов.


Деятельность ассертивной бригады в рамках программы «Жилье с поддержкой»

Загородное реабилитационное отделение больницы находится за пределами ОКПБ, на территории Омской области. Оно было создано для лечения и реабилитации пациентов-хроников, утративших социальные связи и попавших в сложную жизненную ситуацию. В этом подразделении клиники реализуются следующие принципы работы: принцип максимального нестеснения (проживание большей части пациентов в условиях, напоминающих социум); принцип самоуправления, для чего избирается Совет самоуправления; принцип поэтапной реабилитации: самообслуживание, терапия занятостью внутри отделения, защищенное трудоустройство с работой на внешних объектах, выписка с трудоустройством и предоставлением жилья; принцип трудовой занятости в общественно-полезном труде в условиях защищенного трудоустройства на подсобном хозяйстве больницы и хозяйственных службах отделения с организацией: животноводческой, полеводческой, садовой бригад, хозяйственной группы по обслуживанию базы отдыха, швейные бригады; принцип повышения качества жизни пациентов за счет организации досуговых мероприятий под руководством культработника: работа видеозала, библиотеки, киоска по заявкам пациентов, подписка на периодические издания; принцип своевременного решения социальных проблем: восстановление или оформление новых паспортов и других документов, предоставление группы инвалидности, оформление пенсионного пособия с возможностью расходования средств на свои нужды под контролем утвержденной комиссии, восстановление родственных связей.

Разработаны алгоритмы проведения лечебно-реабилитационной работы для среднего и младшего персонала. В настоящее время организована работа полипрофессиональной бригады, которая включает: врача-психиатра, социального работника, медицинскую сестру, культработника, трудоинструктора. В задачи работы коллектива входят следующие: создание для пациентов условий пребывания с минимальным количеством ограничительных мероприятий, приближение проживания к условиям общежития; тренинг социальных и бытовых навыков; восстановление утраченных документов, пенсий, родственных связей, жилья; привлечение пациентов к трудовой деятельности; оказание пациентам медицинской помощи. Для восстановления утраченных бытовых навыков ведутся специальные группы под руководством медицинских сестер и врачей.

Новым направлением психосоциальной реабилитации психически больных на базе загородного отделения с 2000 г. явилось начало строительства общежития для утративших социальные связи, в соответствии с постановлением правительства РФ от 25.05.94 № 522 и распоряжением Главы администрации Омской области от 05.06.2000г. № 241 Р. В декабре 2003 г. общежитие открылось. При подготовке к заселению пациентами общежития стало очевидным, что часть клиентов обнаруживают практическую готовность к самостоятельному проживанию в сообществе, но по социальным мотивам (отсутствие жилья) не могут реализовать свой потенциал.

При Загородном отделении ОКПБ созданы современные внебольничные структуры «защищенного жилья», что является реабилитационным этапом возвращения пациентов психиатрической больницы, потерявших социальные связи в сообщество с одновременным решаением вопросов организации поддержки со стороны административных, социальных, юридических служб, что необходимо для самостоятельного проживания.

Для этого проекта решено использовать не востребованные помещения в жилом секторе поселка Рощинский, на базе которого существует загородное отделение. Из числа клиентов были выбраны претенденты на получение указанных квартир. На собственные средства, материалы выделенные больницей, спонсорские средства открыто три квартиры и групповой дом с поддержкой. При этом предполагается, что все пациенты продолжают находиться под наблюдением специалистов психиатрической службы. Подготовка к проживанию в «Групповом доме с поддержкой» и в квартирах с поддержкой предусматривает обучение на модульном цикле в психообразовательной и психосоциальной группах, где расширяются и закрепляются навыки самостоятельного проживания.

Задачи модуля «Защищенное жилье»:

1. Подготовка клиента к проживанию в сообществе.

2. Расширение и закрепление на практике социальных и бытовых навыков самостоятельного проживания.

3. Оживление социальных связей с родными и населением сообщества, включение в общественную жизнь.

4. Решение вопроса трудоустройства на «открытое» производство.

5. Преодоление стигмы психического заболевания у населения.

Основными критериями отбора являлось желание клиента участвовать в программе, отсутствие тяжелой соматической патологии, наличие как минимум медикаментозной ремиссии, отсутствие противопоказаний (суицид, общественно опасные действия, зависимости, психопатизация), наличие реальных реабилитационных перспектив, отсутствие глубоко выраженных психических дефектов. Анкетирование установило основные проблемы социального плана, препятствующие самостоятельному проживанию в сообществе: «госпитализм», дефицит социально-бытовых навыков, утрата социальных связей с родственниками, отсутствие жилья, неполный комплект документов.

Учитывая разнородность клиентов по полу, возрасту, нозологии, уровня выраженности психических расстройств, различную профессиональную подготовку было разработано 3 варианта психосоциальной реабилитационной программы:

1. 
   Отделение – общежитие – выписка – самостоятельное проживание в сообществе.
   
2. Отделение – общежитие – квартиры с поддержкой – трудоустройство.
   
3. Отделение – квартиры с поддержкой – трудоустройство.
   

Специалистами отделения проводились групповые и индивидуальные занятия с целью преодоления проблем общения, обучения приемам совладания с болезнью, предотвращением деструктивного поведения, развития когнитивных функций. Созданы 2 группы в 5-6 человек, смешанные по полу, возрасту, нозологии и проводились занятия 2 раза в неделю по 45 мин по тематике: «личная гигиена», «стирка», «уход за одеждой», «уборка помещений», «приготовление пищи», «тренинги по заполнению бланков коммунальных услуг, сберегательной кассы и т.д.

Проводились групповые занятия по модулю «Независимое проживание». Социальным работником составлялась и проводилась программа по восстановлению набора документов, необходимых для трудоустройства. На МСЭ определялись трудовые рекомендации с сохранением II-III групп инвалидности. Намечены индивидуальные реабилитационные программы, которые в результате деятельности специалистов ассертивных бригад привели к положительной динамике психического состояния пациентов и значительно улучшили их социальное функционирование и качество жизни.

В настоящее время заселены три однокомнатные квартиры с поддержкой. В них выполнен косметический ремонт. С помощью администрации отделения, родных и спонсорской помощи они укомплектованы необходимой мебелью, мягким инвентарем, кухонной посудой. Клиенты зарегистрированы в данных квартирах через администрации сельских советов.

Практически все пациенты удержались в программе, некоторые, восстановив связи с родственнкиами, переехали к ним. Большинство пациентов трудоустроены в подсобное хозяйство Загородного отделения и фермерские хозяйства. В общей сложности трудоустроено 69,2% пациентов. Кроме того, имеются случаи самостоятельного съема жилья и проживания в социальном жилье. Все пациенты продолжают посещать мероприятия, которые организуются в Загородном отделении, они активно участвуют в клубной работе.

Реализация данной программы показала, что психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия, выполняемые ассертивной бригадой по программе «Жилье с поддержкой» повышают степень адаптированности длительно болеющих больных шизофренией, способствуют формированию навыков автономного проживания и трудовой реадаптации. В данной ассертивной бригаде основная роль принадлежит специалистам по социальной работе и психологам, которые прикладывают максимум усилий для возвращения в социум пациентов, утративших социальные связи.


Эффективность применения метода ассертивных бригад на базе Отделения интенсивного лечения в сообществе

Программа интенсивное (настойчивое) лечения в сообществе (ИЛС) представляет собой инновационную форму оказания психиатрического сервиса с помощью полипрофессиональной бригады, предоставляющей различные виды лечебного и психосоциального воздействия на пациента и его окружения.

Отделение интенсивного лечения в сообществе предназначено для оказания помощи пациентам с тяжелыми хроническими психическими расстройствами, преимущественно с инвалидностью. В отделение направляются больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, а также тяжелыми и затяжными аффективными расстройствами с частыми и длительными госпитализациями, а так же пациенты с первым психотическим эпизодом.

Отделение предназначено для оказания помощи психически больным, состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации. Таким образом, оно представляет собой альтернативу стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность во внебольничных условиях, в том числе по месту жительства пациентов.

В состав бригады входят: врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, медицинская сестра и социальный работник.

Оказание помощи в ОИЛС осуществляется с участием мультидисциплинарных бригад, в наименее стигматизирующих условиях (амбулаторный режим) с соблюдением принципа партнерства с пациентом. В процессе терапии проводится переход от курации на дому (на начальных этапах) к активному посещению пациентом отделения; выбирается оптимальная антипсихотическая терапия преимущественно с использованием современных психофармакологических средств. Проводится раннее присоединение психосоциальных вмешательств, пациенты и их родственники включаются в психообразовательные программы. Работа направлена на формирование у пациента ответственности за свое здоровье и социальное поведение, повышение комплайентности и позитивного отношения к лечению в целом. Таким образом, больной активно включается в поэтапный процесс своего социального восстановления. Последующее лечение больных осуществляется на созданном при отделении участке, ориентированном на оказание помощи только пациентам ОИЛС.

Включение пациента в Программу осуществлялось на любом этапе лечебно-реабилитационного процесса и определялось актуальным психическим статусом в соответствии с разработанными алгоритмами (рис. 4).

Курация пациентов осуществляется бригадным методом (было сформировано 3 полипрофессиональных бригады). В состав бригады входят: врачи-психиатры, психолог, медицинские сестры, специалист по социальной работе, социальные работники. Руководителем бригады является врач-психиатр. Каждый специалист бригады реализует свое направление работы с пациентом. Клинико-динамические особенности заболевания, личность пациента, его индивидуальная семейно-бытовая и социальная ситуация в значительной мере определяют объем и характер лечебно-реабилитационных мероприятий в ОИЛС. В этой связи разработан стандартизированный этапный план ведения пациентов в отделении.

Еще на этапе подготовки отделения к открытию были определены обязанности каждого специалиста, его роль в комплексном лечении, определен порядок ведения учетной и медицинской документации. Решено, что полипрофессиональную бригаду специалистов будет возглавлять врач-психиатр, на которого возлагается координирующая функция. Каждый специалист бригады несет ответственность за свое направление работы с пациентом. На рабочих совещаниях бригады обсуждается выполнение лечебно-реабилитационного плана в отношении каждого находящегося на лечении пациента.

В процессе работы отделения ОИЛС были усовершенствованы некоторые подходы и введены новообразования, сделавшие его работу еще более эффективной. В частности, в отдельную программу выделено направление работы с пациентами с первым психотическим эпизодом шизофрении. Выписываясь из стационарного отделения, эти пациенты попадают на участок ИЛС и продолжают наблюдаться там, получая качественное лечение, активную психосоциальную поддержку и, в случае обострения состояния, незамедлительно госпитализируются в Отделение первого психотического эпизода. Кроме того, происходит активное формирование ассертивной бригады специалистов, работа которой основана на принципах партнерства с целью комплексной лекарственной и психосоциальной терапии пациентов.




Рис. 4 Алгоритм помощи пациентам с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в программе ИЛС

Интенсивная работа с пациентами на базе данного отделения показала его эффективность. Деятельность полипрофессиональной бригады существенно снижает количество госпитализаций у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, и позволяет разрешить целый комплекс клинических и психосоциальных проблем. Во многом этому способствует бригадный метод работы специалистов на основе принципа партнерства с пациентом путем поэтапного проведения комплексного лечения с возможностью его оказания в любое время суток.

На начальном этапе, терапия в случае необходимости осуществляется на дому, затем в отделении, и, наконец, на завершающей стадии – в амбулаторных условиях, но с соблюдением всех принципов ОИЛС. С самого начала лечения в отделении активная психофармакотерапия сочетается с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников. Объем психосоциальных воздействий с применением специально разработанных модулей и программ, проводимых в групповом формате, постепенно расширяется в соответствии с уровнем социальной дезадаптации пациента. На завершающем этапе психосоциальное лечение и реабилитационные мероприятия носят поддерживающий характер. Комплекс психосоциальных воздействий, проводимых в ОИЛС на различных этапах оказания помощи, включает эмоциональную поддержку пациента и его родственников, направленную на снижение общего уровня тревоги и напряжения и формирование терапевтического альянса; психообразование; семейную терапию; тренинг социальных навыков; инструментальную поддержку.

Результаты программы ОИЛС демонстрируют ее клинико-социальную и экономическую эффективность. У большинства больных удается решить социальные проблемы, превалирующие при поступлении в ОИЛС. Число больных с выраженной социальной дезадаптацией сокращается. Существенно снижена нагрузка на семью. Снижена и стоимость лечения больных при оптимизации структуры затрат и преобладании доли, расходуемой на внебольничную помощь.

Таким образом, новая организационная форма оказания психиатрической помощи – отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе является эффективной альтернативой стационарного лечения тяжелого контингента психиатрических пациентов – больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями и выраженной социальной дезадаптацией.

Поэтапное внедрение метода ассертивной бригады в деятельность Омской областной психиатрической службы, значительно повысило социальное функционирование и качество жизни психически больных за счет активной психосоциальной поддержки и интеграции их в общество. Инновационные формы психиатрической помощи, использующие взаимодействие специалистов разного профиля в рамках ассертивной бригады, способствуют снижению уровня регоспитализаций в психиатрические отделения и в значительной мере способствуют формированию адекватного отношения к проблемам психически больных в обществе.


Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами


Л.П. Васильева


В последние годы в Российской Федерации усиливается интерес к человеку, ко всем проблемам, которые сопровождают личность, живущую в обществе. Это связано с рядом факторов: во-первых, отмечается резкий рост расстройств психики, связанных с изменением образа жизни, глобализацией, усилением информационной нагрузки на человека, изменением профессионального поля каждого гражданина, каждой личности. В настоящее время здравоохранение стало больше уделять внимание проблеме психического здоровья населения. Так в постановлении правительства РФ от 10.05.2007года №280 о Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» посвящен целый раздел совершенствованию психиатрической помощи и представлены программы развития, отвечающие современным требованиям. Однако существует серьёзная проблема в отношении общества к проблемам психически больных. Часть общества считает, что психиатрическая больница - это заведение, окруженное колючей проволокой, где окна закрыты решетками и сетками. Значимо и то, что психиатрическая служба финансировалась по остаточному принципу, зачастую использовались давно устаревшие технологии психиатрического сервиса.

В настоящее время меняется направление развития психиатрической службы, она все больше и больше приобретает реабилитационное направление, основная задача которого состоит не в изоляции пациента от общества, а возвращении полноценной личности в формат привычного окружения. И здесь немаловажная роль принадлежит медицинским сестрам и социальным работникам. Их участие в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи позволяет обеспечить большую доступность и экономичность медико-социальной помощи пациентам с психическими расстройствами, о чем свидетельствует опыт реформирования психиатрической помощи в других странах.

Знания психиатрии необходимо не только медицинским сестрам психиатрических лечебно-профилактических учреждений, но и специалистам учреждений общего профиля, так как зачастую соматические проявления маскируют начинающуюся душевную болезнь до тех пор, пока не будет оказана специализированная психиатрическая помощь.

Все пациенты с психическими расстройствами нуждаются в правовой защите больше, чем лица страдающие другими видами патологии. В то же время и общество нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно предприняты пациентами.

В этой связи к медицинским сестрам, работающим в современных психиатрических клиниках, предъявляется ряд требований, весьма специфичных и отличающихся от требований в других лечебно-профилактических учреждениях:

1. Широкие функции медицинской сестры, оказывающей помощь пациентам с психическими расстройствами, предусматривают гибкость и разнообразие профессиональных подходов. В процессе своей деятельности ей необходимы навыки клинического мышления в области психиатрии, терапии, инфекционных болезней и т.д. Тактика ведения таких пациентов неоднозначна и требует весьма индивидуального подхода, а главное, динамического наблюдения за состоянием пациента. Используемая в лечении комплексная терапия соматическими и психотропными препаратами заставляет обращать особое внимание на их сочетаемость, и возможность возникновения тяжелых побочных эффектов. Это, в свою очередь, требует от медицинской сестры глубоких знаний в области фармакотерапии и, в частности, психофармакотерапии. В процессе наблюдения медицинская сестра должна уметь выделять и верно характеризовать ряд искусственно вызванных расстройств, суицидальных состояний, симуляций и т.д., что в психиатрической практике встречается довольно часто. Кроме широкого знания основных признаков психических и соматических расстройств, приходится весьма тщательно относиться к вопросам инфекционной безопасности пациентов, поскольку, зачастую пациенты ведут асоциальный образ жизни. Статистически подтверждено, что они являются группой риска таких опасных инфекций, как ВИЧ, туберкулёз, сифилис, кишечные инфекции и т.д., поскольку снижается уровень персональной гигиены.

2. Медицинской сестре психиатрической клиники необходимо иметь очень высокий уровень социального интеллекта, потому что психическое заболевания у пациента сопровождается не только медицинскими проблемами, сколько проблемами социального характера. Социальные проблемы выражаются в изменении семейных отношений, социальной изоляции, отсутствии навыков по уходу за инвалидом в семье, неэффективной адаптации в обществе. На первый план выходит психосоциальная реабилитация пациентов, которую медицинская сестра проводит на всех этапах оказания помощи. Основная цель данной работы -дольше сохранить и оптимально использовать то, что имеется, а, по возможности, восстановить утраченные функции. Объем профессиональных обязанностей медсестры становится намного шире, чем просто медицинская деятельность. Нередко они внедряются в социальную область. Медицинская сестра координирует всю деятельность по оформлению и переводу пациентов в учреждения социального обслуживания, решает вопросы восстановления социальных связей, узнает домашние условия своих пациентов. Медицинская сестра устанавливает с членами семьи психологический контакт, помогает адаптироваться к сложившимся условиям, обучает уходу за пациентами на дому.

3. Сестринское дело в психиатрии - один из специальных разделов сестринской практики, в котором медицинская сестра имеет дело с реакцией человека на стресс и кризис, взаимодействием множества факторов, влияющих на способность личности адаптироваться к стрессовым воздействиям. Применение инновационных форм сестринской деятельности в психиатрии имеет ряд особенностей, в первую очередь связанных с организацией и режимом учреждения данного профиля, психологическими нюансами подхода к пациентам, страдающим нервно-психическими заболеваниями, и особенностями ухода за пациентами. Так, при ряде психических заболеваний пациент может быть опасен и для себя и для окружающих. Учитывая это, медицинская сестра, использующая сестринский процесс, наряду с формированием уважительных партнерских отношений с пациентом, должна осуществлять надлежащий контроль, обеспечивая безопасность пациента, окружающих и свою личную. При этом, выполняя помимо лечебной, очень важную функцию охраны общества от наиболее агрессивных проявлений психического расстройства.

4. Медицинская сестра, работающая в психиатрии, должна владеть коммуникативными навыками в сочетании с прочными теоретическими знаниями в области психологии, психотерапии, иметь высокую степень эмпатии, доброты, отзывчивости, участия. Главная цель сестринской деятельности — это максимально возможная независимость пациента и облегчение его страданий, вызванных психическим недугом. Порой, непонимание окружающих и невозможность выразить свои мысли вызывают психологический дискомфорт у пациента, ведущий к нарушению комплаенса, поэтому особой ценностью в психиатрии считается умение налаживать атмосферу общения с пациентом. Также немаловажное значение придается умению устанавливать неформальные отношения не только с пациентами, но и с их родственниками, выполняя важную психообразовательную функцию.

5. Медицинская сестра должна иметь высокий уровень подготовки по основным правовым аспектам психических расстройств. Достаточно сказать, что психиатрия - это единственная область медицины, которая функционирует, руководствуясь Федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Выдержать необходимый баланс между правами пациента, безопасностью общества, безопасностью самого пациента и медицинской сестры - это искусство, которое должно быть доступно для любого специалиста, работающего в сфере психического здоровья.

Независимо от существующих и будущих возможностей для профессиональной реализации медицинской сестры в психиатрии ее профессиональная роль утрачивает узкомедицинский характер, приобретая новое медико-социальное содержание, или новую социальную роль, которая требует от нее компетентности организатора, координатора, исполнителя, менеджера, советника. В этом контексте хочется отметить еще один наиболее важный аспект реформирования сестринского дела в психиатрии. А именно, аспект образования и подготовки специалистов в области ухода за пациентами психиатрического профиля. Как показывает практика, базовое среднее специальное медицинское образование не может в полной мере обеспечить должного уровня профессиональной квалификации в данной области. Формирование качественно нового уровня сестринской помощи должно основываться на совершенствовании учебных программ базового, последипломного и профессионального непрерывного образования. Существует реальная потребность внедрения системы многоуровневой подготовки специалистов в области сестринского дела в психиатрии. Необходима организация на базе психиатрических учреждений учебно-методических комплексов, как новой формы сотрудничества практического здравоохранения и образовательного учреждения. Это позволяет максимально приблизить теоретические знания к практическому использованию, корректировать учебный материал в зависимости от быстро сменяющихся требований лечебно-профилактических учреждений, связанных с нововведениями в лечении и реабилитации пациентов, страдающих, психическими расстройствами. В этом направлении уже предприняты определенные шаги. Так, Ассоциацией медицинских сестер России при организационной поддержке Министерства здравоохранения и социального развития и Ассоциацией медицинских сестер Чувашской Республики была предоставлена уникальная возможность встречи ведущих специалистов отрасли и лидеров сестринского дела на Всероссийской научно – практической конференции «Сестринское дело в психиатрии». В результате плодотворной работы форума, была принята резолюция, одним из пунктов которой являлась организация в РАМС секции «Сестринское дело в психиатрии».

В последнее время все чаще Международным Советом медицинских сестер поднимаются вопросы развития сестринского дела в психиатрии. Европейским форумом ВОЗ (2003г.) создан проект «Внедрение гуманного подхода в оказании психиатрической помощи через совершенствование сестринского дела», основной задачей которого является повышение качества оказания сестринской помощи с психическими заболеваниями. В рамках реализации этого проекта проводятся международные обучающие семинары и конференции, как за рубежом, так и в нашей стране.

Нам видится, что основной целью организации секции «Сестринское дело в психиатрии» будет реализация экономически эффективных форм и методов психиатрической помощи на сестринском этапе.

Для достижения данной цели мы ставим перед собой следующие задачи:

1. Интеграция передового сестринского опыта психиатрических учреждений Российской Федерации и других стран.

2. Обеспечение безопасных условий для лечения и реабилитации пациентов, путем улучшения качества медицинской помощи.

3. Внедрение новых организационных форм и ресурсосберегающих технологий психиатрического сервиса, оценка их эффективности.

4. Развитие научных исследований и создание учебно-методической баз в области «Сестринское дело в психиатрии».

5. Освещение в средствах массовой информации передового опыта и научных сестринских исследований в области психиатрии.

6. Формирование перспективного плана реформирования сестринского дела в психиатрии, с учетом накопленного отечественного и международного опыта.

7. Обеспечение правовой защищенности специалистов психиатрических лечебных учреждений.

8. Оптимизация нагрузки и штатного расписания психиатрических клиник за счет четкого стандартизированного распределения функциональных обязанностей персонала.

9. Обеспечение адекватной охраны труда персонала психиатрических лечебных учреждений, гарантий и льгот, установленных законодательством России при особых условиях труда.

В рамках реализации поставленных задач были созданы и обобщены методические рекомендации по составлению нормативных документов, касающихся сестринской работы в психиатрии. Эти рекомендации предложены в составе данного методического пособия.


Оценка эффективности преобразований психиатрической службы Омской области


Ю.В.Ерофеев, А.А.Уткин, О.Н.Степанова, Т.А.Драчук


Эффективность оценивалась по утвержденным критериям основных показателей деятельности психиатрической службы посредством информационно-аналитической системы локальной сети «Психиатрия», созданную в 1992г., которая позволяет осуществлять системный мониторинг количественных и качественных показателей в режиме реального времени. Показатели получаются в автоматизированном режиме на основе государственных статистических отчетов, контролируются экономистами и медицинскими статистиками. Неоднократные проверки достоверности ввода данных и выходных форм экспертами НИИ Психиатрии МЗСР РФ и ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, специалистами МЗОО, МИАЦ подтвердили достоверность получаемых результатов.

Анализ показателей за 2005-2007гг. позволяет сделать следующие выводы:

• снизились показатели первичного выхода на инвалидность с 41,7 до 30,4 в 2007г (РФ-36,3 на 100 тыс. населения),
  
• средняя длительность пребывания пользованного больного на койке снизилась с 74 до 66 дней,
  
• средняя длительность лечения в стационаре стабильно составляет 71,4 дня (РФ-77,4),
  
• число повторных поступлений в году снизилось с 16 % до 12%; (РФ-21,4%),
  
• доля больных, пребывающих в стационаре больше года снизилась с 20 до 14,1% (РФ-22,3%),
  
• увеличилось число больных, пролеченных в подразделениях с дневным пребыванием и ОИЛС с 2033 до 2158,
  
• доля пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи увеличивается и составляет более 40% (план к 2011г. РФ-34%)
  
• достигнут положительный экономический эффект в 2007г. от внедрения ресурсосберегающих технологий составляет более 102,1 тыс. руб.
  

На территории Омской области оказываются все виды психиатрической помощи, гарантированные государством в рамках Федерального Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Долгосрочные задачи развития психиатрической службы Омской области определены Концепцией развития психиатрической помощи населению Омской области (2008-2011гг.).

Итогами выполнения Концепции развития психиатрической помощи населению Омской области можно считать:

1. Улучшение кадрового состава, во всех подразделениях больницы;
   
2. Формирование полипрофессиональных бригад, куда входят врачи-психиатры, психотерапевты, медицинские психологи, специалисты по социальной работе медицинские сестры и социальные работники;
   
3. Улучшение качества жизни пациентов. Формирование действенного сообщества пациентов, их родственников и социального окружения.
   
4. Частичноеи полное трудоустройство более 100 человек;
   
5. Восстановление родственные связи у 400 пациентов и улучшение взаимоотношений в семье 290 человек;
   
6. Расширение социальных сетей, снижение нагрузки на семью, улучшение социального функционирования и качества жизни у 90,0 % пациентов пилотных подразделений;
   
7. Достижение положительного экономического эффекта за счет внедрения ресурсосберегающих технологий.
   

Активная и оптимистическая позиция сотрудников больницы позволяет разрабатывать и решать поставленные в рамках преобразований психиатрической службы задачи и продвигаться вперед по намеченному пути.

Однако, решить в одиночку проблемы лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе с проблемами инвалидности не представляется возможным. Необходима консолидация, программные мероприятия, утвержденные нормативы, совершенствование базы для подготовки кадров, активная деятельность различных институтов общества.