Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 12 | Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...
-- [ Страница 5 ] --Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пин щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связн кой. Величина участков соприкосновения средо стенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела.
Плевра на отдельных участках плотно фиксин рована к стенке пищевода посредством фасци альных листков и тяжей, что затрудняет выден ление пищевода при операциях на нем и сон здает опасность ранения плевры. Наддиафраг мальный отдел пищевода фиксирован к задне нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральн ной связки, которая в виде двух листков Ч переднего и заднего Ч окружает пищевод, сран стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пин щевода может привести к повреждению средо стенной плевры и двустороннему пневмотон раксу.
Лимфатическая система пищевода представн лена имеющими различное направление внутри стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра хеальные лимфатические узлы, реже Ч в тра хеобронхиальные и предпозвоночные узлы;
от средних отделов Ч в трахеобронхиальные и 91.
бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток;
от нижних Топография пищевода.
отделов пищевода ток лимфы направляется в 1 Ч a. carotis communis dextra;
2 Ч pharynx;
3 Ч a. carotis communis sinistra;
4 Ч v. jugularis interna sinistra;
5 Ч сторону желудка (околокардиальные, левые plexus brachialis;
6 Ч v. subclavia sinistra;
7 Ч ductus thora желудочные), а также в околоаортальные и cicus;
8 Ч a. subclavia sinistra;
9 Ч n. laryngeus recurrens предпозвоночные узлы.
sinister;
10 Ч a., v. et n. intercostales;
11 Ч n. vagus sinister;
12 Ч aorta thoracica;
13 Ч esophagus;
14 Ч truncus sympathiн es ;
15 Ч plexus esophageus nn. vagorum;
16 Ч diaphragma;
Грудной проток, ductus thoracicus 17 Ч aorta abdominalis;
18 Ч truncus celiacus;
19 Ч n.
splanchnicus major;
20 Ч n. vagus dexter;
21 Ч rr. esophagei Грудной проток образуется в забрюшинном aortae;
22 Ч v. azygos;
23 Ч a. subclavia dextra.
пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясн полой вен, переходит на заднюю поверхность ничного позвонка и представляет собой слегка корня правого легкого и на уровне нижнего извилистую тонкостенную трубку длиной 30Ч края правого главного бронха подходит к задн 35 см и диаметром 2Ч4 мм. В грудную полость, ней поверхности пищевода, отдает ветви к пин в заднее средостение грудной проток проходит щеводному сплетению и проходит вместе с через аортальное отверстие диафрагмы, распон пищеводом в брюшную полость. Левый блужн лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть дающий нерв проходит впереди начального отн протока в большинстве случаев представлена дела левой подключичной артерии, кзади от одним стволом, проходящим в вертикальном левой плечеголовной вены, по левой стороне направлении несколько правее срединной линии дуги аорты, где от него отходит левый возвратн в предпозвоночной клетчатке между листками ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты предпозвоночной фасции. Наблюдаются добан снизу и сзади. После отхождения возвратного вочные лимфатические протоки, расположенные гортанного нерва левый блуждающий нерв прон кпереди или слева от позвоночного столба, ходит в щель между дугой аорты и левой впадающие на разных уровнях в основной прон легочной артерией на заднюю поверхность ток. По добавочным лимфатическим стволам корня легкого и на уровне его нижнего края осуществляется коллатеральный отток лимфы. переходит на переднюю стенку пищевода, по В заднем средостении грудной проток распон которой проходит в брюшную полость. Блуждан ложен между грудной аортой и непарной веной. ющие нервы образуют пищеводное нервное Кзади от протока проходят правые задние межн сплетение, связанное с симпатическими стволан реберные артерии и венозные анастомозы ми и спинномозговыми нервами.
между непарной и полунепарной венами. Спен Симпатические стволы, trunci symphatici, в реди грудной проток прилежит к околопищеводн грудном отделе образованы 11 Ч12 грудными ной фасции. По ходу грудного протока, особенн узлами, ganglia thoracica, соединенными меж но в нижнем его отделе, расположены лимфан ганглионарными ветвями, и расположены в тические узлы, к которым подходят сосуды от листках предпозвоночной фасции на поверхнон органов заднего средостения. Справа проток сти головок ребер. Симпатический ствол прон может быть частично или полностью покрыт ходит кпереди от межреберных сосудов, кнарун задней переходной складкой плевры. На уровне жи от непарной (справа) и полунепарной бифуркации трахеи (VЧVI грудные позвонки) (слева) вен. Ветви симпатического ствола вмен грудной проток отклоняется влево от срединной сте с блуждающими нервами участвуют в обран линии, проходит по передней поверхности IVЧ зовании нервных сплетений грудной полости, III и левой боковой поверхности IIЧI грудных отдают соединительные ветви к межреберным позвонков в отрогах предпозвоночной фасции. нервам, образуют большой и малый внутренн ностные нервы, п. splanchnicus major (от VЧ Проток располагается справа от аорты, пон IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от степенно приближаясь к ее левой поверхности, XЧXI грудных узлов). Внутренностные нервы проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен- располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят в межмышечную ной плевры по направлению к верхнему отверн щель ножек диафрагмы и направляются к узлам стию грудной клетки, где он переходит на купол чревного (солнечного) сплетения.
плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного прон Нервные сплетения Ч рефлексогенные зоны тока проходит левый возвратный гортанный грудной полости. Ветви от симпатических ствон нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нерн прилежит к задней поверхности фасциальной вов к клетчатке средостения образуют многон оболочки пищевода и может быть поврежден численные связи, которые располагаются нен при оперативном вмешательстве на пищеводе. равномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержан щих также нервные клетки и нервные узлы.
Нервы Основными сплетениями являются: 1) поверхн ностное левое сердечно-легочное сплетение, Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пран расположенное на передней поверхности левой вого и левого блуждающих нервов различна.
части дуги аорты и на передней поверхности Правый блуждающий нерв при переходе в грудн верхней части корня левого легкого. От сплетен ную полость лежит спереди от правой подклюн ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перин чичной артерии, на этом уровне от него отходит карду, левому легкому;
2) глубокое правое серн правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus дечно-легочное сплетение, расположенное на recurrens, огибающий подключичную артерию передней поверхности трахеи, позади дуги аорн снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв ты и на верхней части передней поверхности идет позади правой плечеголовной и верхней корня правого легкого. От сплетения отходят ограничено задним листком пищеводно-трахен ветви к дуге аорты, перикарду, правому легн альной фасции и предпозвоночной фасцией.
кому;
3) пищеводное сплетение, расположенное Спереди пищевод непосредственно прилежит к на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до трахее и заключен в общую для них фасциаль диафрагмы, отдает ветви к пищеводу, легким;
ную оболочку. В заднем средостении околопин 4) предпозвоночное сплетение, расположенное щеводное пространство распоЪжено между на передней и боковых поверхностях грудного задней стенкой перикарда и передним листком отдела позвоночника. Сплетение образовано в аортальной фасции. Плотные фасциальные отн основном ветвями симпатических стволов.
роги, соединяющие боковые стенки фасциаль Предпозвоночное сплетение лучше выражено на ного влагалища пищевода со средостенной плевн уровне IIIЧVI грудных позвонков и вокруг рой ниже корней легких, делят околопищен органов, непосредственно прилегающих к позвон водное пространство на передний и задний отн ночнику: нисходящей аорты, непарной и полун делы.
непарной вен, грудного протока. Предпозвон Анатомическим фактором, определяющим ночное сплетение связано с пищеводным и распространение гнойно-воспалительных прон сердечно-легочным сплетениями. Повреждение цессов по фасциально-клетчаточным пространн нервных ветвей и узлов сплетения может нан ствам средостения, является неравномерное рушить иннервацию отдельных органов и реф- развитие фасциальных пучков и клетчатки, лекторно влиять на другие нервные сплетения вследствие чего различные отделы средостения грудной полости.
оказываются не отграниченными друг от друга.
Подвижность плевральных листков и диафрагн Фасциально-клетчаточные пространства мы, постоянные пространственные и объемные средостения изменения органов и сосудов средостения спон собствуют распространению гнойной инфекции, Между фасциальными влагалищами органов которая может возникнуть при повреждениях и крупных сосудов средостения образуются меж заболеваниях грудной стенки, органов средостен фасциальные щели и пространства, заполненн ния, а также распространяться из области шеи ные клетчаткой, в которой расположены лимн по предпозвоночной фасции, сосудистым влаган фатические узлы, сосудистые и нервные сплетен лищам и претрахеальной клетчатке.
ния средостения, проходят фасциальные тяжи и пластинки, фиксирующие образования средон Топография плевры и легких стения.
Основными пространствами являются:
1) предперикардиальное пространство, распон Топография плевры. Плевра представляет собой ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя тонкую серозную оболочку, которая покрывает стенка этого пространства образована фасцин каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная альными ложами вилочковой железы и сосудов, или легочная, плевра, и переходит на внутренн расположенных кпереди от трахеи, и перикарн нюю поверхность стенок грудной полости, а дом. Сверху предперикардиальное пространство также отграничивает легкое от образований отграничено от клетчатки шеи фасциальными средостения (париетальная плевра). Таким обн отрогами, отходящими от ложа вилочковой разом, каждое легкое заключено в замкнутый железы к надкостнице ключицы, рукоятке грун серозный мешок. Между висцеральным и париен дины, фасциальным влагалищам плечеголовных тальным листками плевры образуется щелевид вен и к претрахеальной фасции. Внизу прон ное капиллярное пространство Ч полость плевн странство ограничено диафрагмальной фасцией, ры, в которой имеется небольшое количество отроги которой связаны с фиброзным перикарн серозной жидкости. В зависимости от отделов дом;
2) претрахеальное пространство, огранин грудной полости, к которым прилежит париен ченное слева дугой аорты и начальными отден тальная плевра, в ней различают реберную, лами ее ветвей, а справа Ч средостенной диафрагмальную и средостенную (медиасти плеврой и дугой непарной вены. Передней стенн нальную) плевру. При переходе одной части кой пространства являются фасциальное ложе париетальной плевры в другую образуются пен вилочковой железы, межсосудистые фасции и реходные складки, которые определяют границы задняя стенка перикарда. Задняя стенка прон париетальной плевры и, следовательно, плевн странства образована передней пластинкой ральной полости. Передние границы плевры, пищеводно-трахеальной фасции и межбронхин соответствующие линии перехода реберной альной фасцией;
3) околопищеводное прон плевры в средостенную, на правой и левой странство в верхнем средостении с боков и стороне расположены несимметрично, что свян сзади отделено листками внутригрудной фасн зано с положением сердца, оттесняющим левую ции, прилежащими к средостенной плевре, и плевральную складку. Справа передняя граница виде полукруга от хряща VI ребра до позвон пересекает грудино-ключичное сочленение, нан ночника. Глубина его неодинакова на всем прон правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грун тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна дины, проходит косо справа налево, пересекая 2 см, а на уровне VIIЧX ребра по средней подн срединную линию на уровне хряща II ребра.
мышечной линии при максимальном выдохе Ч Затем граница проходит вертикально вниз до 8 см. Сзади синус доходит справа до непарной уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, вены, слева Ч до аорты. Легкие не заполняют откуда переходит в нижнюю границу плевральн этот синус даже при максимальном вдохе. Зад ной полости. Слева передняя граница начинан немедиальный участок реберно-диафрагмально ется так же, как и справа, проходит затем по го синуса расположен соответственно положен левому краю грудины до прикрепления к ней нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что хряща IV ребра, откуда соответственно положен следует учитывать при оперативных доступах к нию сердца проходит кнаружи,- пересекая почке. Другие плевральные синусы Ч с ре до четвертый межреберный промежуток, хрящ с т е н н о - д и а фр а г ма л ь н ый, пе ре дн V ребра, пятый межреберный промежуток и на ний и з а д н и й р е б е р н о - с р е д о с т е н уровне середины хряща VI ребра переходит н ы е Ч значительно меньшей величины и обычн в нижнюю границу плевральной полости.
но целиком заполняются легкими при вдохе.
На уровне IIЧIV реберных хрящей правая и По краям ворот легких висцеральная плевра левая передние плевральные складки близко переходит в париетальную, прилежащую к орган подходят друг к другу и частично фиксированы нам средостения, в результате чего на плевре и при помощи соединительнотканных тяжей.
легких образуются складки и вдавления. Ниже Выше и ниже этого уровня образуются верхний ворот легких образуется складка средостенной и нижний межплевральные промежутки. Нижн плевры в месте перехода ее в висцеральный ние границы плевральных полостей проходят по листок в виде фронтально расположенной ду среднеключичной линии Ч по VII ребру, по пликатуры Ч легочной связки, lig. pulmonale, средней подмышечной линии Ч по X ребру, по которая опускается до диафрагмы и ниже ворот лопаточной линии Ч по XI ребру, по околопозн легких соединяет париетальную и висцеральную воночной линии Ч по XII ребру.
плевры и делит плевральную полость на венн Задние границы плевральных полостей соотн тральный и дорсальный отделы. При мобилизан ветствуют ребернО-позвоночным суставам.
ции нижней доли легкого легочную связку Купол плевры выступает над ключицей в обн обычно пересекают.
ласть шеи и соответствует сзади уровню остин Топография легких. Легкие Ч парные орган стого отростка VII шейного позвонка, а спереди ны, занимающие большую часть грудной полон проецируется на 2Ч3 см выше ключицы. Высон сти. Расположены в плевральных полостях, в та купола плевры над ключицей определяется основном повторяющих очертания легких. Легн конституциональными особенностями и может кие отделены друг от друга средостением.
меняться при патологических процессах в верн В каждом легком различают верхушку и три хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к поверхности: наружную, или реберную, которая головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, прилежит к ребрам и межреберным промен нижнему шейному узлу симпатического ствола, жуткам;
нижнюю, или диафрагмальную, прилен снаружи и спереди Ч к лестничным мышцам, плечевому сплетению;
снутри Ч к плечеголов- жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо стенную, прилежащую к органам средостения.
ному стволу (справа) и левой общей сонной Размеры правого и левого легкого неодинаковы артерии (слева), спереди Ч к позвоночной арн вследствие более высокого стояния правого кун терии и вене.
пола диафрагмы и положения сердца, смещенн Пл е в р а л ь н ые с ину с ы составляют ного влево. В каждом легком различают доли, часть плевральной полости и образуются в мен разделенные глубокими щелями. В левом легн стах перехода одного отдела париетальной ком имеются две доли (верхняя и нижняя), плевры в другой. Стенки синусов, выстланные в правом Ч три доли (верхняя, средняя и листками париетальной плевры, близко соприн нижняя).
касаются и отходят друг от друга во время Ко с а я щель, fissura obliqua, в левом легн вдоха, когда синусы частично или полностью ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в заполняются легкими. Они расходятся также правом Ч верхнюю и среднюю долю от нижней.
при заполнении синусов жидкостью (кровь, В правом легком имеется дополнительная гон экссудат и др.). Различают три плевральных р и з о н т а л ь н а я щель, fissura horizon синуса.
talis, отходящая от косой щели на наружной пон Р е б е р н о - д и а фр а г ма л ь н ый син верхности легкого и отделяющая среднюю долю нус Ч самый большой. Он образуется между от верхней (рис. 92).
реберной и диафрагмальной плеврой и распон Скелетотопия легких. Передние и задние гра ложен на уровне прикрепления диафрагмы в ницы легких и плевры почти совпадают. Передн ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро няя граница левого легкого (см. границы плевн у места перехода его костной части в хрящевую.
ры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки Горизонтальная междолевая щель правого легн начиная от хряща IV ребра отклоняется кнарун кого соответствует проекции IV ребра от средн жи, к левой среднеключичной линии и, таким ней подмышечной линии до прикрепления IV образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты лен реберного хряща к грудине.
гочной тканью. Нижние границы легких не совн Сегменты легкого. Каждая доля легкого сон падают с границами плевры и соответствуют стоит из сегментов Ч участков легочной ткани, справа по грудинной, а слева по окологрудинной вентилируемых бронхом третьего порядка (сегн линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной ментарный бронх) и отделенных от соседних линии Ч верхнему краю VII ребра, по передней сегментов соединительной тканью. По форме подмышечной линии Ч нижнему краю VII ребн сегменты напоминают пирамиду, вершиной ра, по средней подмышечной линии Ч VIII рен обращенную к воротам легкого, а основанием Ч бру, по лопаточной линии Ч X ребру, по околон к его поверхности. На вершине сегмента нахон позвоночной линии Ч XI ребру. При глубоком дится его ножка, состоящая из сегментарного вдохе нижняя граница легких опускается по бронха, сегментарной артерии и центральной окологрудинной линии до нижнего края VII вены. Через центральные вены оттекает лишь ребра, по околопозвоночной линии Ч до верхн небольшая часть крови из ткани сегмента, а него края XII ребра. Междолевые косые щели основным сосудистым коллектором, собираюн проецируются справа и слева одинаково: по щим кровь из прилежащих сегментов, являются позвоночной линии соответствуют уровню остин межсегментарные вены. Каждое легкое состоит стого отростка III грудного позвонка, направлян из 10 сегментов (рис. 93).
92.
Легкие;
вид спереди.
1 Ч trachea;
2 Ч п. vagus sinister;
3 Ч v. brachiocep halica sinistra;
4 Ч pulmo sinister (lobus superior);
5 Ч arcus aortae;
6, 16 Ч fissura obliqua;
7 Ч lobus inferior;
8 Ч lingula pulmonis sinistri;
9 Ч incisure car diaca pulmonis sinistri;
10 Ч cor и pericardium;
11 Ч arcus costalis;
12 Ч diaphragma;
13 Ч pleura;
14 Ч pulmo dexter (lobus inferior);
15 Ч lobus medius;
17 Ч fissura horizontalis;
18 Ч lobus superior;
19 Ч truncus brachiocephalicus;
20 Ч apex pulmonic;
21 Ч a. subcla via;
22 Ч a. carotis communis dextra.
Сегменты легких реди от него расположена легочная артерия, ниже артерии Ч верхняя легочная вена. От пран вого главного бронха еще до вступления в вон Ве р х н я я д о л я Вер х н я я д о л я рота легких отходит верхнедолевой бронх, котон I Ч верхушечный IЧII Ч верхушечно рый делится на три сегментарных бронха Ч II Ч задний задний I, II и III. Ниже отхождения правого верхнен III Ч передний III Ч передний долевого бронха участок бронха до отхождения Ср е д н я я д о л я IV Ч верхний язычн от него среднего долевого бронха носит назван IV Ч латеральный ковый ние промежуточного бронха. Среднедолевой V Ч медиальный V Ч нижний язычн бронх распадается на два сегментарных брон Ни жн я я д о л я ковый VI Ч верхушечный Ни жн я я д о л я VII Ч медиальный ба- VI Ч верхушечный зальный VII Ч медиальный VIII Ч передний ба- базальный Ч зальный (непостоянн IX Ч латеральный ба- ный) зальный VIII Ч передний бан X Ч задний базаль- зальный ный IX Ч латеральный базальный X Ч задний базальн ный Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легн ких, через которые проходят образования корн ней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, располон женное на внутренней (средостенной) поверхн ности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует VЧVIII грудн ным позвонкам сзади и IIЧIV ребрам спереди.
Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5,6Ч6,6 см. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средон стенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости. Все элеменн ты корня легкого подплеврально покрыты отрон гами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой распон ложены сосуды и нервные сплетения. Эта клетн 93.
чатка сообщается с клетчаткой средостения, что Сегменты легких (по Д. А. Жданову, с изменен имеет значение при распространении инфекции.
ниями).
Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня а, в Ч правого, б, г Ч левого;
1 Ч верхушечный сегмент легкого к перикарду, образуют перикардиально (верхней доли);
2 Ч задний сегмент;
3 Ч передний сегмент;
бронхиальные и перикардиально-легочно-арте 4 Ч латеральный сегмент (правого легкого) и верхний риальные связки. Пересечение этих связок обн язычковый сегмент (левого легкого);
5 Ч медиальный сегн мент (правого легкого) и нижний язычковый сегмент (лен легчает внеперикардиальное обнажение и обран вого легкого);
6 Ч верхушечный сегмент (нижней доли);
ботку сосудов и бронхов при удалении легкого.
7 Ч медиальный (сердечный) базальный сегмент;
8 Ч бан Элементы корней правого и левого легкого зальный передний сегмент;
9 Ч базальный латеральный сегн расположены асимметрично. мент;
10 Ч базальный задний сегмент. В воротах легких син ним цветом показана легочная артерия, красным Ч легочн В корне правого легкого самое верхнее полон ные вены, голубым Ч бронхи, желтым Ч лимфатические жение занимает главный бронх, а ниже и кпен узлы.
ха Ч IV и V. После отхождения среднедолевого ются питающие их бронхиальные артерии (от бронха промежуточный бронх переходит в грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаюн нижнедолевой, который проходит в ворота щие их вены, лимфатические сосуды. На стенн нижней доли у внутреннего края междолевой ках бронхов и легочных сосудов располагаются поверхности, где распадается на 5 сегментарн ветви легочного сплетения (см. рис. 90).
ных бронхов Ч VI, VII, VIII, IX и X. Правая Правый главный бронх шире и короче левого;
легочная артерия делится на долевые и сегменн он состоит из 6Ч8 хрящевых полуколец и в пон тарные артерии, уровни отхождения которых не перечнике в среднем достигает 2 см.
всегда соответствуют уровням деления бронхов. Левый бронх уже и длиннее правого, он сон Легочные вены (верхняя и нижняя) формин стоит из 9Ч12 хрящевых полуколец. Средний руются из межсегментарных и центральных диаметр его 1,2 см.
вен. Длина внеперикардиальной части верхней Ворота легких расположены ниже места бин легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо легочная вена короче верхней и расположена вниз и кнаружи. Правый бронх опускается крун кзади и книзу от последней..
че левого и является как бы продолжением трахеи.
В корне левого легкого наиболее верхнее пон На медиальной поверхности правого легкого ложение занимает легочная артерия, ниже и позади его корня на всем протяжении сверху кзади от нее располагается главный бронх.
вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к ление.
передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в вон На медиальной поверхности левого легкого ротах легкого дугообразно обходит левый главн позади его корня располагается хорошо выран ный бронх, проходит над верхнедолевым бронн женная аортальная бороздка.
хом, а затем располагается вдоль задненаруж- Корень правого легкого огибает в направлен ной поверхности левого нижнедолевого бронха. нии сзади наперед непарная вена, корень лен Левый главный бронх в воротах легкого ден вого легкого Ч в направлении спереди назад дун лится на долевые Ч верхний и нижний Ч бронн га аорты.
хи. Верхнедолевой бронх распадается на два Лимфатическая система легких сложна, она ствола Ч верхний, который образует два сегн складывается из поверхностных, связанных с ментарных бронха Ч IЧII и III, и нижний, или висцеральной плеврой и глубоких органных сен язычковый, ствол, который делится на IV и тей лимфатических капилляров и внутридолько V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх вых, междольковых и бронхиальных сплетений начинается ниже места отхождения верхнедон лимфатических сосудов, из которых формин левого бронха. руются отводящие лимфатические сосуды.
От него отходит сегментарный бронх к верхун По этим сосудам лимфа оттекает частично в шечному сегменту нижней доли Ч VI сегмент, бронхолегочные лимфатические узлы, а также в после чего нижнедолевой бронх продолжается в верхние и нижние трахеобронхиальные, около базальный бронх, который делится на сегменн трахеальные, передние и задние средостенные тарные бронхи Ч VII (непостоянный), VIII, узлы и по ходу легочной связки в верхние диа IX, X. фрагмальные узлы, связанные с узлами брюшн По стенкам бронхов проходят и разветвлян ной полости.
Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Гра ницы. Верхней наружной границей жин ниже ее, что надо иметь в виду, производя кожн вота спереди являются края реберных дуг и ные разрезы при грыжесечениях. Поперечные мечевидный отросток. Нижней наружной гранин беловатые полоски, striae gravidarum, опреден цей живота являются гребни подвздошных кон ляются у женщин после родов вследствие ран стей, паховые связки и лобковый симфиз.
стяжения кожи и разрыва соединительнотканн Боковые границы, отделяющие живот от поясн ных волокон.
ничной области, соответствуют вертикальным Условными линиями, проведенными на пен линиям, проведенным от передних концов XI редней брюшной стенке, живот разделяют на ребер к гребням подвздошных костей.
области. Верхняя горизонтальная линия, linea При изучении живота выделяют его стенки и bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и полость живота, или брюшную полость, cavitas соответствует верхнему краю III поясничного (regio) abdominis. Полость живота включает в позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea себя брюшинную полость (полость брюшины), bispinarum, соединяет обе передние верхние cavitas peritonei, с различно расположенными подвздошные ости и соответствует верхнему по отношению к брюшине (интра-, мезо- или краю II крестцового позвонка. Горизонтальные экстраперитонеально) внутренними органами, линии делят живот на три основные области:
и забрюшинное пространство, spatium retrope надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, ritoneale, с забрюшинно расположенными орган и подчревную, hypogastrium.
нами, organa retroperitonealia.
Две вертикальные линии, проведенные вверх Внутренние границы полости живота не соотн от лобковых бугорков вдоль наружных краев ветствуют наружным. Вверху внутренней гранин прямых мышц до реберной дуги, делят их на цей живота является диафрагма, купол которой более мелкие области. Таким образом, выделян глубоко вдается в грудную полость. Внизу пон ется 9 областей Ч 3 парные и 3 непарные.
лость живота отграничивается от полости малон Непарные области: собственно надчревная, regio го таза условной плоскостью соответственно epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобкон пограничной линии Ч linea terminalis.
вая, regio pubica. Парные области: правая и Вне шние о р ие нт ир ы. Реберная дуга, левая подреберные, regiones hypochondricae arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, dextra et sinistra;
правая и левая боковые, regioн IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз nes abdominalis laterales dextra et sinistra;
пахон и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевидн вые области, regiones inguinales dextra et sinistra.
ного отростка грудины, образуя вместе с ним Пр о е к ц и и орг а нов. На переднюю подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечен брюшную стенку в собственно надчревной облан видный отросток, processus xiphoideus, опреден сти проецируются желудок, левая доля печени, ляется пальпацией в вершине подгрудинного поджелудочная железа, двенадцатиперстная угла в виде суживающейся книзу выпуклости.
кишка. В правом подреберье проецируются пран В области нижней границы пальпируются подн вая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб вздошный гребень, crista iliaca, передняя верхн ободочной кишки, верхний полюс правой почки, няя подвздошная ость, spina iliaca anterior suн в левом подреберье Ч дно желудка, селезенка, perior, лобковый симфиз, symphysis pubica (опн хвост поджелудочной железы, левый изгиб обон ределяется посередине волосистой части лобн дочной кишки, верхний полюс левой почки.
ка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum В пупочной области проецируются петли тонн (кнаружи от симфиза).
кой кишки, поперечная ободочная кишка, нижн На середине расстояния между мечевидным няя горизонтальная и восходящая части двен отростком и лобковым симфизом располагается надцатиперстной кишки, большая кривизна жен пупок. Паховая кожная складка между брюшн лудка, ворота почек, мочеточники, в правой ной стенкой и передней поверхностью бедра боковой области Ч восходящая ободочная соответствует проекции паховой связки. У тучн кишка, часть петель тонкой кишки, нижний ных людей паховая складка не соответствует полюс правой почки. В лобковой области проен положению паховой связки, а располагается цируются мочевой пузырь (в наполненном со стоянии), нижние отделы мочеточников, матка, полового члена и промежности. Поэтому расн петли тонкой кишки, в правой паховой облан пространение гематом, гнойников, развиваюн сти Ч слепая кишка, конечный отдел подн щихся под глубоким листком фасции передней вздошной кишки, червеобразный отросток, пран брюшной стенки, ограничивается паховыми вый мочеточник;
в левой паховой области Ч связками, а мочевая инфильтрация при ранении сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочевого пузыря распространяется по рыхлой мочеточник. клетчатке на половой член, мошонку, промежн Ко жа на животе тонкая, подвижная, легко ность.
собирается в складку, отличается растяжимон Фа с ции, покрывающие наружную и внун стью. треннюю поверхности косых мышц живота, Во л о с я н о й по к р о в у женщин выран отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, жен только на участке лобкового симфиза, прин но кзади от средней подмышечной линии они чем верхняя линия волос идет горизонтально;
срастаются в один фасциальный листок. Между у мужчин она проходит под углом к средней внутренней косой и поперечной мышцами живон линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда та имеется только одна фасция, в которой до середины грудины. проходят межреберные нервы и сосуды. При пен Для поверхностного слоя п о д к о жн о й реходе мышц в сухожилия фасция с ними сран к л е т ч а т к и характерна ячеистая структура, стается.
для глубокого Ч слоистая. Подкожный жирон Пёреднебоковая стенка живота состоит из вой слой сильнее развит в нижней половине 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота. живота, расположены прямые мышцы, подкрепн По в е р х н о с т н а я фа с ц и я является ленные внизу двумя пирамидальными мышцами.
продолжением поверхностной фасции груди и Кнаружи от них, образуя боковые стенки, состоит из двух листков: поверхностного и глун располагаются в три слоя наружная косая, бокого. Поверхностный листок тонкий и рыхн внутренняя косая и поперечная мышцы живота лый, расположен под поверхностным слоем (рис. 94).
клетчатки и переходит на соседние области.
На р у жн а я к о с а я мышца живо Глубокий листок хорошо выражен в нижней т a, m. obliquus externus abdominis, берет начало половине живота и известен под названием от поясничной фасции и от боковой поверхн фасции Томсона.
ности грудной клетки (8 нижних ребер), черен Глубокий листок фасции прикрепляется к дуясь с мышечными пучками m. serratus anteн паховым связкам, а над лобковым симфизом rior. Мышечные волокна ее направляются сверн переходит в поверхностную фасцию мошонки, ху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу 94.
Передняя брюшная стенка. Кожа, подн кожная клетчатка и поверхностная фасн ция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.
1 Ч m. obliquus externus abdominis;
2 Ч т. recн tus abdominis;
3 Ч intersectiones tendineae;
4 Ч^ aponeurosis m. obliqui externi abdominis;
5 Ч m. pyramidalis;
6 Ч funiculus spermaticus;
7 Ч n. ilioinguinalis;
8 Ч anulus inguinalis superficia lis;
9 Ч lig. inguinale;
10 Ч rr. cutanei anterio res et laterales n. iliohypogastrici;
11 Ч передняя стенка влагалища m. recti abdominis;
12 Ч rr.
cutanei anteriores et laterales nn. intercostalium.
к переднему отделу гребня подвздошной кости;
прямая мышца подкрепляется небольшой пиран спереди, у наружного края прямой мышцы жин мидальной мышцей, m. pyramidalis, начинаюн вота, m. obliquus abdominis externus переходит в щейся от верхнего края лобковой кости и прин широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апон крепляющейся к белой линии. Пирамидальные невроз наружной косой мышцы живота участн мышцы в 16Ч17 % случаев отсутствуют. Вон вует в образовании передней стенки влагалища локна прямой мышцы выше пупка прерываются прямой мышцы живота. Нижний край апонен 3Ч6 сухожильными перемычками, intersectiones вроза, подворачиваясь, утолщается и образует tendineae. Они плотно сращены с передней па х о в у ю с в я з к у, lig. inguinale, натянутую пластинкой влагалища прямой мышцы живота и между передней верхней подвздошной остью и рыхло Ч с задней.
лобковым бугорком. Длина связки колеблется Влагалище прямой мышцы живота, vagina m.
от 12 до 16 см.
recti abdominis, в зависимости от уровня его Волокна апоневроза наружной косой мышцы протяжения построено различно. На уровне живота выше внутреннего края паховой связки ребер переднюю пластинку влагалища составлян расходятся и образуют две ножки: латеральную, ет апоневроз наружной косой мышцы живота, а прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и мен заднюю Ч хрящи VЧVII ребер. В верхней пон диальную Ч к симфизу. Между ножками обран ловине живота до линии, проходящей на зуется щель Ч п о в е р х н о с т н о е к о л ь ц о 2Ч5 см ниже пупка, переднюю пластинку обран п а х о в о г о к а на ла, anulus inguinalis super- зуют апоневроз наружной косой мышцы живота ficialis. и поверхностный листок апоневроза внутренней Вн у т р е н н я я к о с а я мышца ж и в о- косой мышцы живота, а заднюю Ч глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, т a, m. obliquus internus abdominis (второй мышечная и апоневротическая части поперечн слой), берет начало от поверхностного листка ной мышцы живота. На 5 см ниже пупка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошн переднюю пластинку влагалища образуют апон ной кости и наружной половины паховой связн неврозы обеих косых мышц и поперечной мышн ки. Направление волокон веерообразное, верхн цы живота, заднюю пластинку Ч только пон ние волокна имеют восходящее направление, перечная фасция (рис. 95).
средние Ч горизонтальное, нижние Ч нисхон дящее. Часть волокон идет вдоль паховой связн Нижняя граница апоневротической части задн ки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не ней стенки влагалища прямой мышцы имеет доходя 1Ч3 см до прямой мышцы живота, пен дугообразную форму, располагается на 5 см реходят в апоневроз, который выше пупка ден ниже пупка и носит название дугообразной лится на два листка, охватывающих прямую линии, linea arcuata.
мышцу спереди и сзади, а на 2Ч5 см ниже пупн Вн у т р и б р юшн а я фа с ция, fascia ка оба листка апоневроза проходят впереди endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изн прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее нутри. Та часть внутрибрюшной фасции, котон влагалища. рая прилежит к поперечной мышце живота, получила название поперечной фасции. В верхн По п е р е ч н а я мышц а жив от а, т.
нем отделе живота она тонкая, книзу, особенно transversus abdominis, составляет третий слой ближе к паховой связке, утолщается, превран переднебоковой его стенки. Верхняя часть щаясь в фиброзную пластинку. В области внутн мышцы берет начало от внутренней поверхности реннего отверстия пахового канала у мужчин хрящей нижних 6 ребер, средняя Ч от глубокон поперечная фасция образует внутреннюю семенн го листка пояснично-грудной фасции и нижн ную фасцию, fascia spermatica interna, семенного няя Ч от гребня подвздошной кости. Кпереди канатика и уходит в виде слепого выворота через поперечно направленные мышечные пучки перен паховый канал в мошонку.
ходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную Пр е д б р юши н н а я к л е т ч а т к а отн форму и носит название полулунной линии. деляет поперечную фасцию от брюшины.
Грыжи, возникающие вследствие расхождения Клетчатка неодинаково выражена в разных отн апоневроза поперечной мышцы, носят название делах: вверху, спереди она выражена слабо, в грыж полулунной (спигелевой) линии. Апоневн нижнем отделе, особенно ближе к лобковому роз мышцы выше пупка идет позади прямой симфизу, а также в задних отделах развита мышцы, ниже пупка Ч спереди. хорошо.
Париетальная брюшина на внутренней пон Пр я ма я мышц а жив от а, m. rectus верхности передней брюшной стенки образует abdominis, начинается от передней поверхности ряд складок и углублений, или ямок (рис. 96):
хрящей VЧVII ребер и мечевидного отростка, 1) lig. teres hepatis Ч круглая связка печен направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется ни Ч складка брюшины, идущая от пупка кверн к верхнему краю лобковой кости между лобкон ху и проходящая в одноименной щели печени.
вым бугорком и лобковым симфизом. Внизу В ней лежат облитерированная вена, v. umbili- ralis. Ла т е р а л ь н а я п а х о в а я ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располан calis, и проходят vv. paraumbilicales;
2) plica гается кнаружи от plica umbilicalis lateralis.
umbilicalis mediana (непарная) Ч складка брюн Эти ямки имеют значение при формировании шины над заросшим мочевым протоком, идун паховых грыж. Если выпячивание грыжевого щая от верхушки мочевого пузыря к пупку;
мешка происходит через латеральную ямку с 3) plica umbilicalis medialis (парная) Ч складка прохождением его через паховый канал, грыжа над облитерированной a. umbilicalis, идущая от называется косой паховой. Если грыжевой мен боковой поверхности мочевого пузыря к пупку;
шок проникает через медиальную паховую ямн 4) plica umbilicalis lateralis (парная) Ч складка ку, то формируется прямая паховая грыжа.
брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.
При внедрении грыжевого мешка в надпузыр Между указанными складками брюшины на ную ямку и выходе его наружу возникают реже задней поверхности передней брюшной стенки встречающиеся внутренние косые, или надпу располагаются следующие брюшинные углублен зырные, паховые грыжи.
ния, или ямки.
На д п у з ыр н а я ямка, fossa supravesica- Артерии переднебоковой стенки живота подн разделяются на поверхностные и глубокие.
lis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediн По в е р х н о с т н ые а р т е р ии. Поверхн ana, латерально Ч plica umbilicalis medialis. ностная надчревная, a. epigastrica superficialis, Ме д и а л ь н а я п а х о в а я ямка, fossa отходит от a. femoralis под паховой связкой и inguinalis medialis, парная, находится между направляется к области пупка, анастомозируя с plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis late- ветвями верхней надчревной артерии. Поверхн ностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca anteн rior superior и к коже этой области. Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae exter пае, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.
Гл у б о к и е а р т е р ии. Верхняя надн чревная артерия, a. epigastrica superior, Ч одна из конечных ветвей внутренней грудной артен рии, пересекает хрящ VII или VIII ребра, прон никает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. Нижняя надчревн ная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутн ри семенной канатик и в предбрюшинной клетн чатке направляется вверх, к пупку. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. cirн cumflexa ilium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее 95.
вдоль гребня подвздошной кости. Переднебоко Поперечные разрезы передней брюшной стенки на вую стенку живота кровоснабжают также разных уровнях. Влагалище прямой мышцы живота.
5 нижних межреберных артерий и поясничные а Ч на уровне хрящевого конца IX ребра;
б Ч на уровне выше полукружной линии (выше пупка). Видно переплетен артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно ние сухожильных пучков апоневрозов внутренней и наружн четыре).
ной косых мышц обеих сторон в области белой линии;
Вены переднебоковой стенки живота подн в Ч на уровне ниже полукружной линии. Черным закран разделяются соответственно на поверхностные шены пре- и ретромускулярные пространства, позволяющие ориентироваться в локализации возможных затеков при и глубокие. Глубокие вены сопровождают однон нагноениях брюшной стенки.
именные артерии. Поверхностных вен больше, 1 Ч linea alba;
2 Ч m. rectus abdominis;
3 Ч m. obliquus чем артерий, и они образуют многочисленные externus abdominis;
4 Ч costa IX;
5 Ч m. transversus abdomiн сплетения и сети в подкожной клетчатке, nis;
6 Ч lig. teres hepatis;
7 Ч m. obliquus internus abdominis;
особенно в области пупка, анастомозируя 8 Ч fascia transversalis.
между собой и с глубокими венами. Поверхн ностные паховые. Глубокие лимфатические сон ностные вены брюшной стенки, главным обран суды из верхних отделов живота впадают в надн зом через грудонадчревные вены, vv. thoracoepi- чревные, передние средостенные лимфатические gastricae, впадающие в подмышечную вену, и узлы, а из средних и нижних отделов Ч в глубокие вены через vv. epigastricae superiores поясничные, подвздошные и глубокие паховые вливающиеся в подключичные вены, осущестн лимфатические узлы. Лимфатические сосуды вляют венозные связи систем верхней и нижней всех слоев переднебоковой стенки живота ана полых вен (каво-кавальные анастомозы). Вены стомозируют между собой.
передней брюшной стенки через vv. paraumbili- В иннервации переднебоковой стенки живота cales, идущие в круглой связке печени, связаны принимают участие ветви VIIЧXII межреберн также с системой воротной вены (портокаваль- ных нервов и два нерва поясничного сплетен ные анастомозы). ния Ч подвздошно-подчревный, п. iliohypogastri Затруднение оттока крови из нижней полой и cus, и подвздошно-паховый, п. ilioinguinalis.
воротной вен приводит к расширению подкожн Нервы проходят между внутренней косой и ных вен передней брюшной стенки, которые поперечной мышцами живота, проникают в просвечивают через кожу в виде змеевидных позадимышечную щель влагалища прямой мышн сплетений в области пупка (отсюда название цы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой этого симптома Ч голова Медузы'). и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы брюшной из пахового канала, становится поверхностным стенки разделяют на поверхностные и глубокие. и разветвляется в области мошонки или больн Глубокие отводящие лимфатические сосуды ших половых губ.
сопровождают кровеносные сосуды, а поверхн Белая линия живота, linea alba, представляет ностные располагаются в подкожной клетчатке.
собой сухожильную пластинку, образованную Поверхностные лимфатические сосуды от верхн переплетением сухожильных волокон апоневрон ней половины живота направляются в подмын зов всех трех пар широких мышц живота и шечные, надчревные, грудные лимфатические расположенную между прямыми мышцами. Она узлы, из нижней половины живота Ч в поверх- соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых люн дей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на Медуза Ч в греческой мифологии одна из горгон, у которой на голове вместо волос были змеи. разных уровнях различна: у мечевидного от 96.
Передняя стенка живота и таза;
вид изнутри.
1 Ч plica umbilicalis mediana;
2 Ч m. rectus abdominis;
3 Ч a. el v. epigastrica inferiores;
4 Ч annulus inguinalis profundus;
5 Ч a. et v.
testiculars;
6 Ч a. iliaca externa;
7 Ч v. iliaca externa;
8 Ч lig interfoveolare;
9 Ч ductus defeн rens;
10 Ч ureter;
11 Ч vesica urinaria;
12 Ч vesicula seminalis;
13 Ч prostata;
14 Ч fossa supн ravesical;
15 Ч fossa inguinalis medialis;
16 Ч fossa inguinalis lateralis;
17 Ч plica umbilicalis lateralis;
18 Ч plica umbilicalis media;
19 Ч peritoneum parietale.
ростка она равна 0,4Ч0,5 см, чуть ниже Ч ются грыжи белой линии, hernia lineae albae.
1 см, на уровне пупка Ч 2Ч3 см. Ниже пупка Грыжи белой линии значительно чаще вознин белая линия суживается и идет в виде узкого кают выше пупка, где белая линия тонкая и тяжа, расположенного между прямыми мышцан широкая, а равнодействующая сила боковых ми. Иногда края прямых мышц заходят друг мышц живота направлена к ней под тупым на друга, и тогда белая линия почти не опреден углом. Ниже пупка белая линия узкая и толн ляется, поэтому нижняя лапаротомия часто стая, она испытывает меньшее растяжение, так сопровождается вскрытием влагалища прямой как равнодействующая сила широких мышц мышцы живота.
действует под острым углом. Наибольшему Толщина белой линии выше пупка 1Ч2 мм, растяжению белая линия подвержена на уровне ниже пупка Ч 3Ч4 мм. Под влиянием повын пупка, где направление сил составляет с ней шенного внутрибрюшного давления сухожильн прямой угол.
ные волокна белой линии могут растягиваться Белая линия живота широко используется и между ними возникают щели, через которые для оперативных разрезов при вскрытии брюшн выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ной полости.
ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, Пупок, umbilicus, представляет собой втянун lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возн тый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное никшие щели выпячивается и брюшина, появлян кольцо Ч щель в белой линии с острыми и ров 97.
Органы брюшной полости;
вид спереди.
Желудок и брыжеечная часть тонкой кишки удалены.
1 Ч vesica fellae;
2 Ч зонд в foramen epiploi cum;
3 Ч hepar;
4 Ч lig. hepatoduodenal;
5 Ч lig. hepatogastricum;
6 Ч lobus caudatus;
7 Ч plica gastropancreatica;
8 Ч pancreas;
9 Ч ventriculis;
10 Ч mesocolon transversum;
11 Ч bursa omentalis (resessus lienalis);
12 Ч lien;
13 Ч lig. phrenicocolicum;
14 Ч flexura coli sinistra;
15 Ч flexura duodenojejunal;
16 Ч plica duodenalis superior;
17 Ч recessus duode nalis superior;
18 Ч ren sinister;
19 Ч pars ascendens duodeni;
20 Ч radix mesenterii;
21 Ч peritoneum parietale;
22 Ч colon descendens;
23 Ч mesocolon sigmoideum;
24 Ч colon sig moideum;
25 Ч vesica urinaria;
26 Ч cavum pelvis;
27 Ч rectum;
28 Ч appendix vermiformis;
29 Ч caecum;
30 Ч recessus ileocaecalis inferior;
31 Ч ileum;
32 Ч recessus ileocaecalis superior;
33 Ч colon ascendens;
34 Ч ren dexter;
35 Ч duodenum;
36 Ч flexura coli dextra;
37 Ч pyн lorus.
ными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пун почное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.
Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой.
При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.
Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являютн ся семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности кон торых проходит п. ilioinguinalis. В состав семенн ного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv.
deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sym pathicus deferentialis, plexus sympathicus testicuн laris и остаток влагалищного отростка брюшин ны. Все эти образования заключены в фасци альную оболочку, образованную поперечной фасцией.
В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки.
Поверхностное паховое кольцо, annulus inguiн nalis superficialis, образовано двумя расходящин мися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца подн крепляется дугообразно идущими межножко выми волокнами, fibrae inter cru rales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, прон дольный размер его 2Ч3 см, поперечный 1 Ч 2 см. У женщин размеры поверхностного кольн ца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубон кого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.
Передняя стенка пахового канала образована 98.
апоневрозом наружной косой мышцы живота, Ход брюшины (полусхематично). Срединный сагитн задняя стенка Ч поперечной фасцией, связанн тальный разрез брюшной и тазовой полостей мужн ной с горизонтальной ветвью лобковой кости.
чины.
Поперечная фасция в трети всех случаев подн 1 Ч lig. coronarium hepatis;
2 Ч lig. hepatogastricum;
3 Ч крепляется сухожильными волокнами поперечн зонд, введенный в полость сальниковой сумки через foramen ной мышцы. Верхняя стенка пахового канала epiploicum;
4 Ч pancreas;
5 Ч spatium retroperitoneale;
6 Ч образована нижними свободными краями внутн duodenum;
7 Ч radix mesenterii;
8 Ч jejunum (петли);
9 Ч mesocolon sigmoideum;
10 Ч rectum;
11 Чexcavatio rectove ренней косой и поперечной мышц живота, сран sicalis;
12 Ч vesica urinaria;
13 Ч ileum (петли);
14 Ч omenн щенными между собой. Нижней стенкой пахон tum majus;
15 Ч peritoneum parietale;
16 Ч cavum peritonei;
вого канала является паховая связка.
17 Ч colon transversum;
18 Ч mesocolon transversum;
19 Ч Пространство между паховой связкой внизу, bursa omentalis;
20 Ч ventriculus;
21 Ч hepar;
22 Ч dia phragma.
нижними свободными краями внутренней косой (к VIIIЧIX месяцу внутриутробного развития).
и поперечной мышц вверху и наружным краем Важную роль в продвижении яичка в каун прямой мышцы живота медиально, что соответн дальном направлении играет так называемый ствует задней стенке пахового канала, выделяют проводник семенника, gubernaculum testis.
как паховый промежуток. Различают паховые У нижнего полюса яичка образуется полоска, промежутки щелеобразно-овальные и треугольн состоящая из эмбриональной соединительной ные. При щелеобразно-овальной форме внутн ткани (lig. testis), продолжением которой являн ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубон ется производное наружного слоя processus vaн кое паховое кольцо и при своем сокращении в ginalis Ч фиброзный тяж, идущий к мошонке виде клапана сжимает семенной канатик. При (lig. scroti). Обе эти связки вместе составляют треугольной форме пахового промежутка внутн gubernaculum.
ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразн но книзу, идет горизонтально и прикрепляется Прохождение яичка через паховый канал в к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка мошонку связано с формированием влагалищн пахового канала при таком строении на больн ного отростка брюшины, вначале сообщающегон шем протяжении не прикрывается мышцами, ся с полостью брюшины, а затем зарастающего, размеры пахового промежутка увеличиваются и в результате чего серозная полость яичка окан он приобретает высокую треугольную форму. зывается замкнутой.
В таких случаях клапанная функция мышц отн Опускаясь, яичко движется забрюшинно и сутствует и имеются более благоприятные услон вступает в мошонку не непосредственно, а завон вия для возникновения паховых грыж. рачивая перитонеальный слой вокруг себя. Этот слой, прирастая к белочной оболочке яичка, Опускание яичек, descensus testiculorum.
образует его висцеральный серозный листок.
В этом сложном процессе следует выделить Пристеночный листок серозной оболочки яичка следующие 3 основные стадии: 1) закладка яичн образуется за счет отшнуровавшейся части proн ка забрюшинно в поясничной области, рядом с cessus vaginalis.
первичной почкой, и образование в Паховой области с каждой стороны тела выпячиваний Если заращения влагалищного отростка не целома, выстланных брюшиной Ч processus vaн происходит, то полость брюшины непосредстн ginalis, а также формирование мошонки на мен венно сообщается с полостью мошонки и создан сте половых валиков (первые IIIЧIV месяца ются условия для возникновения врожденной внутриутробного развития);
2) смещение яичка пахово-мошоночной грыжи. В отдельных слун в каудальном направлении в полость таза к глун чаях, несмотря на открытый влагалищный отрон бокому паховому кольцу (V месяц внутриутробн сток брюшины, грыжа может и не образоваться, ного развития);
3) прохождение через паховый так как глубокое кольцо пахового канала сперен канал (VII месяц);
4) опускание в мошонку ди защищено мышцами брюшной стенки.
ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ, ИЛИ БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITONEI нам брюшной полости, органы, занимающие Брюшинная полость Ч часть полости живота, забрюшинное, ретроперитонеальное, положение ограниченная пределами париетального листка (частный случай экстраперитонеального), Ч к брюшины (рис. 97).
органам забрюшинного пространства.
Брюшина представляет собой серозную обон лочку, которая покрывает внутреннюю поверхн Пространство между брюшинными поверхн ность стенок живота и органы, расположенные ностями отдельных органов и париетальным в ней, образуя замкнутую полость (у женщин листком и есть брюшинная, или брюшная, пон она через маточные трубы и матку имеет выход лость в собственном смысле этого слова во влагалище). В связи с этим различают прин (рис. 98). В норме она имеет характер щели, стеночную, или париетальную, брюшину, peritoн заполненной серозной жидкостью. Давление в neum parietale, и внутренностную, или висцен замкнутой полости в норме приближается к ральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутри- атмосферному и равно 0Ч0,25 мм рт. ст. Колин брюшинно, или интраперитонеально, располон чество серозной жидкости обычно не превышает женные органы покрыты висцеральной брюшин 25Ч30 мл. У мужчин полость брюшины замкн ной со всех сторон, мезоперитонеально Ч с нута, у женщин через маточные трубы сообщан трех сторон и экстраперитонеально Ч с одной ется с полостью матки.
стороны. В топографической анатомии традин При патологических состояниях (скопление ционно принято считать, что интра- и мезопен жидкости, крови или гноя) объем брюшной пон ритонеально лежащие органы относятся к орга- лости увеличивается.
ДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ Для более удобного изучения топографической всего по правому боковому каналу из правой анатомии брюшной полости ее условно делят на подвздошной ямки или из подпеченочного прон два этажа Ч верхний и нижний. Границей межн странства по наружному краю печени.
ду ними является поперечная ободочная кишка Левое поддиафрагмальное пространство сон с ее брыжейкой, mesocolon transversum.
стоит из двух широко сообщающихся друг с В верхнем этаже брюшной полости располан другом отделов: преджелудочной сумки, bursa гаются печень с желчным пузырем, желудок, pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa селезенка, верхняя половина двенадцатиперстн hepatica sinistra.
ной кишки, поджелудочная железа и четыре Пространство между левой долей печени снин важных в практическом отношении пространн зу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatiн ства: правое и левое поддиафрагмальные, пред- ca sinistra, справа ограничено серповидной желудочное, подпеченочное, а также сальникон связкой, сзади Ч левой частью венечной связки вая сумка.
и левой треугольной связкой печени.
Нижняя половина двенадцатиперстной кишн Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ки, тонкая и толстая кишка занимают нижний ограничена сзади малым сальником и желудн этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вын ком, спереди и сверху Ч диафрагмой, левой дон деляют два боковых брюшинных канала (пран лей печени и передней брюшной стенкой, спран вый и левый) и два брыжеечных Ч мезентери- ва Ч серповидной и круглой связками печени альные синусы (правый и левый). (рис. 99).
Правое поддиафрагмальное пространство, или Следует особо выделить латеральный отдел правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, bursa pregastrica, расположенный кнаружи от ограничено сверху и спереди диафрагмой, снин большой кривизны желудка и заключающий в зу Ч верхнезадней поверхностью правой доли себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и печени, сзади Ч правой венечной и правой трен сзади lig. phrenicolienale, сверху Ч lig. gastrolie угольной связками печени, слева Ч серповидной nale и диафрагмой, внизу Ч lig. phrenicocolicum.
связкой печени. В его пределах часто образуютн Пространство это расположено вокруг селезенн ся так называемые поддиафрагмальные абсцесн ки, носит название слепого мешка селезенки, сы, развивающиеся как осложнения гнойного saccus caecus lienis, и может при воспалительн аппендицита, холецистита, прободных язв жен ных процессах отграничиваться от медиального лудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспан отдела bursa pregastrica.
лительный экссудат поднимается сюда чаще Левое поддиафрагмальное пространство отде 99.
Положение желудка в брюшной полости.
1 Ч lig. hepatogastricum;
2 Ч lien;
3 Ч ventricu lus;
4 Ч lig. gastrocolicum;
5 Ч duodenum;
6 Ч lig. hepatorenale;
7 Ч foramen epiploicum;
8 Ч lig. hepatoduodenale;
9 Ч vesica fellea;
10 Ч hepar;
11 Ч lig. teres hepatis.
лено от левого бокового канала хорошо выран ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale;
сверн женной левой диафрагмально-ободочной связн ху Ч хвостатой долей печени и снизу Ч почеч кой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного но-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore сообщения с ним не имеет. Возникающие в лен nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверн вом поддиафрагмальном пространстве абсцессы стие имеет различные размеры. При воспалин в результате осложнений прободных язв желудн тельных процессах оно может быть закрыто ка, гнойных заболеваний печени и др. могут спайками, в результате чего сальниковая сумка распространяться слева в слепой мешок селен оказывается полностью изолированной.
зенки, а спереди опускаться между передней Форма сальниковой сумки весьма сложна и стенкой желудка и верхней поверхностью левой индивидуально различна. В ней можно выделить доли печени до поперечной ободочной кишки переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую и ниже. стенки, а справа Ч преддверие сальниковой Подпеченочное пространство, bursa subhepati- сумки.
Преддверие сальниковой сумки, vestibulum са, расположено между нижней поверхностью bursae omentalis, самая правая ее часть, распон правой доли печени и mesocolon с поперечной ложено позади печеночно-двенадцатиперстной ободочной кишкой, справа от ворот печени и связки и ограничено сверху хвостатой долей сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, пато- печени и покрывающей ее брюшиной, снизу Ч двенадцатиперстной кишкой, сзади Ч париен морфологически оно может быть разделено на тальной брюшиной, покрывающей нижнюю пон передний и задний отделы. В передний отдел лую вену.
этого пространства обращены почти вся брюн шинная поверхность желчного пузыря и верхнен Передней стенкой сальниковой сумки являн наружная поверхность двенадцатиперстной ются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig.
кишки. Задний отдел, расположенный у заднего hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig.
края печени, справа от позвоночника, представн gastrocolicum;
задней Ч париетальный листок ляет собой наименее доступный участок под- брюшины, покрывающий здесь поджелудочную печеночного пространства Ч углубление, назын железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные ваемое печеночно-почечным карманом. Абсцесн сплетения верхнего этажа брюшной полости;
сы, возникающие вследствие прободения язвы верхней Ч хвостатая доля печени и частично двенадцатиперстной кишки или гнойного холен диафрагма;
нижней Ч брыжейка поперечной цистита, располагаются чаще в переднем отден ободочной кишки;
левой Ч селезенка и ее связн ле;
периаппендикулярный абсцесс распростран ки Ч lig. gastrolienal et phrenicolienale.
няется преимущественно в задний отдел подпе- Сальниковая сумка также может быть местом ченочного пространства.
формирования гнойных процессов вследствие Сальниковая сумка, bursa omentalis, располан прободных язв желудка, гнойных заболеваний гается позади желудка, имеет вид щели и являн поджелудочной железы и др. В таких случаях ется наиболее изолированным пространством воспалительный процесс ограничивается преден верхнего этажа брюшной полости. Свободный лами сальниковой сумки, а при заращении спайн вход в сальниковую сумку возможен лишь через ками сальникового отверстия остается изолирон расположенное около ворот печени сальниковое ванным от остальной части брюшной полости.
отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено Оперативные доступы в сальниковую сумку спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, чаще осуществляются путем рассечения lig.
lig. hepatoduodenal, сзади Ч париетальной брюн gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной шиной, покрывающей v. cava inferior, и пече- кишки, через mesocolon transversum.
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Печень, hepar ной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро.
Печень занимает правое подреберье, собственно Граница нижнего края печени подвержена надчревную область и отчасти левое подреберье. значительным колебаниям, особенно при патон Относительно постоянна лишь верхняя гран логических состояниях органа. В норме край ница печени. Она проецируется по левой печени справа по средней подмышечной линии среднеключичной линии в пятом межреберье, по соответствует десятому межреберью, затем вын правой парастернальной линии на хрящ V ребн ходит из-под реберной дуги, идет косо влево ра, по правой среднеключичной линии в четверн и вверх, проецируясь по средней линии тела на том межреберье, по правой средней подмышеч- середине расстояния между пупком и основа нием мечевидного отростка. Левую часть реберн до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где ной дуги нижний край печени пересекает прин сосуды и желчные протоки располагаются пон мерно на уровне хряща VI ребра. верхностно, вне паренхимы печени, и сравнин Печень имеет клиновидную форму со сглан тельно легко доступны для оперативных вмешан женными краями. Основание клина относится к тельств и препарирования.
правой половине;
толщина его постепенно Паренхима печени покрыта фиброзной обон уменьшается по направлению к левой доле. Пан лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита тологические состояния отражаются на форме в воротах печени, где образует влагалища сосун и размерах печени. дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и прон Печень имеет две п о в е р х н о с т и : верхн никает вместе с ними в толщу паренхимы.
нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma- В области расположения нижней полой вены tica, и нижнюю, или висцеральную, facies visce- соединительнотканный покров печени переходит ralis, а также два края. Нижний край всегда на печеночные вены и образует их влагалища.
острый и имеет две вырезки: вдавление от желчн Прочностью соединительнотканных влагалищ ного пузыря и вырезку круглой связки печени. сосудов печени, особенно портальных и печен Задний край, обращенный к задней брюшной ночных вен, обусловливается успех перевязки стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени сосудов и протоков при наложении печеночных выпуклая и гладкая, соответствует форме диан швов: паренхима органа прорезается, а целостн фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхн ность сосудов не нарушается.
ность печени неровная, на ней имеются вдавле- Поверх фиброзной оболочки печень покрыта ния от прилегающих органов, две продольные и брюшиной со всех сторон, за исключением вон одна поперечная борозды, своим расположен рот и дорсальной поверхности, прилежащей к нием напоминающие букву Н. диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы обран Поперечная борозда соответствует воротам зует с в я з о ч н ый а п п а р а т пе че ни.
печени, porta hepatis. Правую продольную бон розду составляют в передней части ямка желчн Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет ного пузыря, а в задней Ч борозда нижней пон от пупка в одноименной борозде к воротам лой вены, sulcus venae cavale. печени. В ней располагаются v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. С круглой связкой сливается Левая продольная борозда представляет сон передняя часть серповидной связки.
бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. Передн Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, няя часть представляет собой щель круглой натянута в сагиттальной плоскости между диан связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в котон фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пен рой залегает остаток пупочной вены. Задняя чени, а сзади Ч вправо и влево переходит в вен часть этой борозды называется щелью венозной нечную связку.
связки, fissura lig. venosi, в ней находится остан Венечная связка печени, lig. coronarium hepaн ток венозного протока, соединяющего во tis, представляет собой переход париетальной внутриутробном периоде развития пупочную вен брюшины во фронтальной плоскости от нижней ну с нижней полой веной. поверхности заднего отдела диафрагмы в висцен Печень подразделяется на большую правую и ральную брюшину печени в области заднего меньшую левую доли. Границей между ними на отдела диафрагмальной ее поверхности. Брюн диафрагмальной поверхности печени является шинные листки венечной связки, особенно сагиттально расположенная серповидная связка справа от серповидной связки, расходятся на (lig. falciforme), а на нижней поверхности Ч значительное расстояние. Между листками вен левая продольная борозда. Кроме того, выден нечной связки расположена не покрытая брюн ляют квадратную и хвостатую доли печени. шиной дорсальная поверхность печени, прочно Квадратная доля, lobus quadratus, заключена фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний между передними отделами двух продольных листки венечной связки, сливаясь у правого и борозд. Между задними отделами продольных левого краев печени, образуют треугольные борозд расположена хвостатая доля печени, связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
lobus caudatus. Квадратная доля отделена от Нижняя поверхность печени связана с малой хвостатой поперечной бороздой, соответствуюн кривизной желудка и верхней частью двенадцан щей воротам печени, porta hepatis.
типерстной кишки непрерывной дупликатурой Переднюю границу в о р о т пе ч е ни обран брюшины Ч печеночно-желудочной, lig. hepato зует задний край квадратной доли, правую Ч gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig.
правая доля, заднюю Ч хвостатая доля и чан hepatoduodenale, связками.
стично правая, слева Ч левая доля. Поперечный Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе- strophrenicum, соединяющие двенадцатиперстн реднезадний Ч от 0,6 до 3 см, глубина Ч от 1 ную кишку, малую кривизну желудка и его кар диальный отдел с печенью и диафрагмой, сон используется в хирургической практике, чем ден ставляют малый сальник, omentum minus. ление на сегменты по кавальной системе Крайнее правое положение занимает пече- (рис. 100).
ночно-двенадцатиперстная связка, между листн В клинике большое распространение полун ками которой проходят слева печеночная артен чила схема сегментарного деления печени по рия и ее ветви, справа Ч общий желчный прон портальной системе по Куино [Couinaud, 1957].
ток и формирующие его общий печеночный и Автор различает в печени 2 доли (правую и лен пузырный протоки, между ними и сзади Ч вон вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегн ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке ментов. Сегменты, группируясь по радиусам располагаются лимфатические узлы и сосуды. вокруг ворот печени, входят в более крупные В самом нижнем отделе связки проходят пран самостоятельные участки органа, называемые вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же- секторами. Существует и ряд других классифин лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro- каций по портальной системе, в основном сходн duodenales, сосуды. Печеночную артерию окрун ных между собой.
жает переднее печеночное нервное сплетение, Особенность кровоснабжения печени состоит а между воротной веной и желчным протоком в том, что кровь в нее приносится двумя находится заднее печеночное нервное сплетен сосудами: печеночной артерией и воротной вен ние. Эти сплетения обычно описываются как ной.
печеночное, plexus hepaticus. Со б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я артен рия, a. hepatica propria, является продолжен При кровотечении из печени можно, введя нием общей печеночной артерии, a. hepatica указательный палец в сальниковое отверстие, communis, которая в свою очередь отходит от временно сдавить между его краем и большим пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе- чревного ствола, truncus celiacus. Общая печен ночная артерия проходит забрюшинно вдоль ченочно-двенадцатиперстной связке.
верхнего края головки поджелудочной железы Наблюдается относительное совпадение хода до печеночно-двенадцатиперстной связки;
непон внутриорганных ветвей воротной вены, печеночн средственно в ней, над привратником желудка, ной артерии, входящих в печень со стороны вон она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica рот и желчных путей. Разветвление внутри орн propria. Последняя направляется в lig. hepato гана сосудов и желчных протоков принято нан duodenale, располагаясь левее и несколько глубн зывать глиссоновой, или портальной, системой.
же общего желчного протока, впереди от воротн Разветвление печеночных вен в печени именуют ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от кавальной системой. Ход сосудов и желчных 0,5 до 3 см, диаметр Ч от 3 до 6 мм. A. hepatica протоков портальной системы не совпадает полн propria в своем начальном отделе отдает правую ностью с направлением сосудов кавальной син желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот стемы. Деление печени на сегменты обусловн печени или в их пределах она делится на пран лено требованиями хирургии анатомичной рен вую и левую долевые печеночные артерии, зекции органа и производится условно по двум аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некотон системам: портальной (глиссоновой) и кавальн рых случаях печеночная артерия делится на ной (система печеночных вен).
три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к С современных позиций долей, с е кт он квадратной доле.
ром и с е г ме н т о м принято называть учан Перед вступлением ветвей печеночной артен сток печени, имеющий до некоторой степени рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к обособленные кровоснабжение, желчный отток фиброзной оболочке печени.
и лимфоотток. Следует отметить, что деление Левая печеночная артерия снабжает кровью печени на сегменты по портальной системе анан левую, квадратную и хвостатую доли печени.
томически больше обосновано и поэтому чаще Длина ее у взрослых 2Ч3 см, диаметр 2Ч3 мм.
Правая печеночная артерия крупнее левой.
Длина ее 2Ч4 см, диаметр 2Ч4 мм. Она снабн жает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю Ч a. cystica. Перевязка во время операции долевой ветви печеночной артен рии крайне опасна и ведет к некрозу печеночн ной паренхимы.
Ве н о з н о е к р о в о о б р а ще н и е в пен чени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой 100.
печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю Сегментарное строение печени (по Couinaud). полую вену.
Воротная вена, v. portae, приносит кровь от Ветви правого диафрагмального нерва идут всех непарных органов брюшной полости. Она по нижней полой вене и проникают в орган возникает от слияния верхней брыжеечной, через венечную связку печени. Волокна его вхон v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena- дят в состав печеночного сплетения, являются lis, вен. Место их слияния, т. е. место формирон источниками афферентной иннервации желчнон вания v. portae, находится позади головки подн го пузыря и печени. Этим и объясняется ирран желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, диация болей в правую надключичную область v. mesenterica inferior, как правило, впадает в (френикус-симптом) при заболеваниях желчн селезеночную, реже Ч в верхнюю брыжеечную ного пузыря и печени.
вену, но иногда может быть одним из самостоян В печени выделяют в н у т р и о р г а н н у ю тельных корней образования ствола воротной л и мфа т и ч е с к у ю с ис т е му, э к с т ра н вены. В воротную вену впадают v. pancreatico- о р г а нные с п л е т е н и я л и мфа т и ч е н duodenalis superior, v. prepylorica и правая и лен с ких с о с у д о в и отводящие лимфатические вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et сосуды, направляющиеся в р е г и о н а р н ые sinistra. Последняя нередко впадает в селезен л и мфа т и ч е с к и е уз лы.
ночную вену. Эк с т р а о р г а н н ые отводящие лимфатин Располагаясь позади головки поджелудочной ческие сосуды печени по направлению тока железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена лимфы из органа можно подразделить на три при опухолях поджелудочной железы может группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной ими сдавливаться, вызывая развитие портальной поверхности, которые формируются в крупные гипертензии. Направляясь к печени позади двен коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впан надцатиперстной кишки, воротная вена прохон дающие в лимфатические узлы, расположенные дит затем в печеночно-двенадцатиперстной в малом сальнике по ходу печеночной артерии;
связке, где она находится позади печеночной 2) лимфатические сосуды диафрагмальной пон артерии и общего желчного протока. Длина вон верхности и внутрипеченочные отводящие лимн ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расн фатические сосуды, формирующиеся вокруг стоянии 1,0Ч1,5 см от ворот печени или в ворон печеночных вен, которые следуют далее вместе тах она разделяется на правую и левую долен с нижней полой веной и впадают в регионарные вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et лимфатические узлы, расположенные над диа sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери руется только частично вблизи пупочного кольн ца, а дальше проходит в круглой связке к печен ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контрастных веществ в систему воротной вены при рентгеновазогра фии и введения лекарственных препаратов.
Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Кон личество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый.
Печеночные вены впадают в нижнюю полую вен ну тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеночн ных веч нижняя полая вена образует ампуляр ное расширение и может быть легко поврежден на при выделении.
101.
Участок печени, соответствующий прохожден нию нижней полой вены и месту впадения в Топография образований, заключенных в печеночно нее печеночных вен, принято называть вторыми двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в сальниковую сумку через сальниковое отверстие.
(кавальными) печеночными воротами.
1 Ч ductus hepaticus communis;
2 Ч a. hepatica propria;
3 Ч Ин н е р в а ц и я печени осуществляется пен a. gastrica dextra;
4 Ч a. hepatica communis;
5 Ч ventriculus;
ченочным сплетением, в состав которого входят 6 Ч duodenum;
7 Ч a. gastroduodenalis;
8 Ч v. portae;
9 Ч ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего ductus choledochus;
10 Ч ductus cysticus;
11Чr. sinister a.
диафрагмального сплетений, а также правого hepaticae propriae;
12 Ч r. dexter a. hepaticae propriae;
13 Ч vesica fellea.
диафрагмального нерва.
фрагмой и в заднем средостении. Частично эти кишкой, пилорическим отделом желудка и двен сосуды впадают непосредственно в грудной лимн надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения фатический проток;
3) лимфатические сосуды объясняют возможность образования спаек при брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих воспалительных процессах пузыря со стенками к ней слоев ткани печени направляются, пробон полых органов, образования внутренних желчн дая диафрагму, к регионарным узлам средостен ных свищей, возможность попадания крупных ния, а также в чревные лимфатические узлы. желчных камней в полость тонкой или толстой Связи печеночных и чревных лимфатических кишки.
узлов с другими узлами брюшной полости допун Следует отметить две к р а й н и е форн скают двусторонний отток лимфы. Между лимн мы п о л о же н и я пуз ыря : 1) желчный фатическими сосудами печени и желудка нет пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и прямых анастомозов, однако некоторые отводян имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече щие сосуды желудка и печени впадают в одни ночное положение пузыря. Мобильный пузырь, и те же регионарные лимфатические узлы. имеющий собственную брыжейку, может перен кручиваться, что бывает причиной его некроза.
Редко встречаются случаи удвоения желчного Желчный пузырь и желчные пути пузыря, его дистопии, например положение между листками серповидной связки или в обн Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), распон ласти левой доли печени и др.
лагается в fossa vesicae felleae на нижней пон верхности печени между правой и квадратной Кровоснабжение желчного пузыря осущестн ее долями. вляется пузырной артерией, a. cystica, отходян Пр о е к ц и я дна желчного пузыря на пен щей, как правило, от правой печеночной артен реднюю брюшную стенку соответствует углу, рии. Иногда она может отходить от собственной образованному наружным краем правой прямой печеночной, левой печеночной, желудочно-две мышцы живота и реберной дугой на уровне надцатиперстной артерии и других источников.
слияния хрящей правых IXЧX ребер. Кроме Эти варианты следует иметь в виду при выделен того, она также соответствует пересечению двух нии шейки желчного пузыря и перевязке линий: вертикальной, правой парастернальной и a. cystica.
горизонтальной, соединяющей концы X ребер. В области шейки желчного пузыря, под сен У лиц повышенной упитанности, когда опреден розной оболочкой, пузырная артерия делится на ление наружного края прямой мышцы живота две ветви, распространяющиеся по верхней и затруднено, проекцию дна желчного пузыря нижней его поверхностям.
находят в точке пересечения реберной дуги Ве н о з н ый о т т о к от желчного пузыря линией, соединяющей вершину правой подмын происходит через пузырную вену в правую долен шечной ямки с пупком. вую воротную вену.
Желчный пузырь представляет собой резерн Ин н е р в а ц и я желчного пузыря и его вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и протока осуществляется печеночным сплетен подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, нием.
corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желчн Ли мфо о т т о к происходит в лимфатичен ного пузыря, выступающий за нижний край ские узлы ворот печени.
печени, носит название дна, противоположный Пузырный проток, ductus cysticus, сливается узкий конец Ч шейки, а средняя его часть межн с общим печеночным протоком, ductus hepaticus ду ними называется телом пузыря. Шейка пун communis. Угол впадения пузырного протока в зыря продолжается в пузырный проток, ductus печеночный может быть острым и тупым. До cysticus. Длина желчного пузыря 7Ч8 см, диан слияния оба протока могут идти на некотором метр в области дна 2Ч3 см, вместимость пузын протяжении параллельно друг другу, иногда ря достигает 40Ч60 см3. Различают две стенки пузырный проток имеет спиралевидный ход вон желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пен круг печеночного. Длина пузырного протока в чени, и нижнюю, свободную, обращенную в среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто брюшную полость. Желчный пузырь чаще расн встречаются значительные вариации как длины, положен мезоперитонеально, брюшина покрын так и диаметра пузырного протока.
вает дно пузыря на всем протяжении, тело и В воротах печени оба долевых печеночных шейку Ч с трех сторон. Между брюшиной и протока сливаются в один крупный Ч общий фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется печеночный проток, ductus hepaticus communis.
рыхлая волокнистая клетчатка, которая облегн На 2,5Ч3,0 см ниже слияния правого и левон чает субсерозное его выделение при холеци- го печеночных протоков в общий печеночный стэктомии. проток вливается пузырный, образуя общий Дно желчного пузыря и нижняя поверхность желчный проток, ductus choledochus. В среднем тела его соприкасаются с поперечной ободочной он имеет длину 5Ч8 см и подразделяется исхо дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль кардиального отдела пищевода значительно ную Ч от места слияния с пузырным до двен утолщен, образуя поджелудочный сфинктер.
надцатиперстной кишки;
ретродуоденальную Ч Правый край пищевода без заметной границы позади двенадцатиперстной кишки;
панкреатин переходит в малую кривизну желудка, а левый ческую Ч в толще головки поджелудочной жен край образует с дном желудка углубление, нан лезы или на ее задней поверхности и интерсти зываемое кардиальной вырезкой, или углом циальную Ч участок протока, расположенный в Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка стенке кишки до отверстия на вершине большон и пищевода, образующих угол Гиса, выступает го дуоденального сосочка, papilla duodeni major.
в просвет желудка в виде своеобразного мыса.
Супрадуоденальная часть общего желчного Соответственно вершине угла находится выран протока проходит в правом крае lig. hepatoduo- женная кардиальная складка слизистой оболочн denale и имеет протяженность 0,3Ч3,2 см, ки, plica cardiaca, которая в совокупности с ретро дуоденальная часть протока длиной 1,8 см указанным мысом образует затворное устройстн залегает позади верхней части двенадцатиперстн во Ч клапан Губарева, препятствующий регур ной кишки. Выше и слева от него проходит вон гитации желудочного содержимого в пищевод.
ротная вена, ниже и справа Ч a. gastroduodena- Совокупность функций всех перечисленных iis. Расстояние от этого отдела протока до прин образований создает специальный замыкающий вратника желудка равно 3Ч4 см. Панкреатичен аппарат Ч пищеводно-кардиальный сфинктер.
ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади Передняя поверхность брюшного отдела пин головки поджелудочной железы, либо в ее пан щевода прикрыта листком брюшины, переходян ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к щим на него с диафрагмы. Этот участок брюшин правому краю нижней полой вены, которая ны называется диафрагмально-пищеводной расположена влево и кзади от него. Воротная связкой. Под ней на передней поверхности пин вена пересекает панкреатическую часть общего щевода располагается передний ствол, truncus желчного протока в косом направлении слева.
vagalis anterior, образованный левым блуждаюн Часть общего желчного протока, расположенн щим нервом или его ветвями, а на задней Ч ная в толще или вблизи поджелудочной железы, задний блуждающий ствол, truncus vagalis poн может оказаться сдавленной при заболеваниях sterior (за счет правого блуждающего нерва).
этого органа. Поэтому рак головки поджелудочн ной железы, как правило, сопровождается обту- Желудок, ventriculus (gaster) рационной желтухой.
Желудок большей своей частью располагается в Интерстициальная часть протока длиной левом подреберье, меньшей Ч в надчревной 1,6 см прободает заднюю стенку средней трети области.
нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине Начальная часть желудка называется кардин большого дуоденального сосочка. В большинстн альной, pars cardiaca, конечная Ч пилорической, ве случаев конечная часть общего желчного pars pylorica;
большая, средняя часть желудка, протока сливается с основным протоком поджен расположенная между кардиальной и пилоричен лудочной железы, образуя при вхождении в кин ской, называется телом желудка, corpus ventri шку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахон hepatopancreatica. В окружности ампулы в толн дящаяся вверху и слева от кардии, Ч дном жен ще стенки большого дуоденального сосочка лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.
имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, При исследовании желудка живого человека образующие сфинктер печеночно-поджелудоч- (например, рентгенологическом) соответственно ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan- анатомо-физиологическим особенностям кардин creaticae. альная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus dige storius, а пилорическая часть и сам пилорус Ч Брюшной отдел пищевода в эвакуаторный канал, canalis egestorius.
В желудке различают переднюю стенку, paries Брюшной отдел пищевода от пищеводного отн anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя верстия диафрагмы до перехода в желудок имен ет длину 1Ч3 см. Пищеводное отверстие диан стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе фрагмы ограничено ее медиальными ножками. стенки при переходе одна в другую образуют Пищевод связан с диафрагмой посредством верхний и нижний края желудка. Верхний край, фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пен более короткий и слегка вогнутый, называется реходом адвентиции пищевода на мышцы диан малой кривизной желудка, curvatura ventriculi фрагмы. Во время вдоха в результате сокращен minor;
нижний край выпуклый, значительно ния ножек диафрагмы внутридиафрагмальный длиннее верхнего и называется большой крин отдел пищевода закрывается. Мышечный слой визной желудка, curvatura ventriculi major.
вратника Ч к задней брюшной стенке, окрун При умеренном наполнении желудок проен ц и р у е т с я на переднюю стенку в эпигаст- жающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным ральной области и большей частью в левом подн за счет перехода брюшины с желудка на стенки реберье. Вход в желудок, cardia, соответствует брюшной полости, а также из остатков первичн прикреплению к грудине хрящей левых VIЧVII ных дорсальной и вентральной брыжеек его.
ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется Различают поверхностные и глубокие связки на 2,0Ч2,5 см вправо от средней линии на желудка. Поверхностные связки желудка лежат уровне хряща VIII ребра. При наполненном во фронтальной плоскости, глубокие Ч в горин желудке pylorus смещается вправо от средней зонтальной. Поверхностные связки желудка линии на 3Ч5 см.
непосредственно переходят друг в друга и сон Малая кривизна желудка, прикрытая пен здают непрерывный связочный ореол.
ченью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снин Же л у д о ч н о - о б о д о ч н а я с в я з к а, зу. Пр о е к ц и я б о л ь шо й к р и в и з н ы lig. gastrocolicum, представляет собой переход же л у д к а начинается вверху от нижнего двух листков висцеральной брюшины (переднен края V ребра по левой среднеключичной линии го и заднего) с большой кривизны желудка и идет по изогнутой влево пологой дуге к X рен на поперечную ободочную кишку. Она связын бру по той же среднеключичной линии и дальше вает большую кривизну желудка с поперечной дугообразно вправо к латеральному краю левой ободочной кишкой на протяжении от привратн прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. ника до нижнего полюса селезенки, являясь Отсюда она направляется вправо и вверх на верхней частью большого сальника. Связка середине правой прямой мышцы, на уровне рыхло соединена с брюшиной передней стенки восьмого межреберного промежутка, скрываетн поперечной ободочной кишки, что позволяет ся под нижней границей печени. при резекции желудка по поводу рака бескровн но отделять большую кривизну желудка вместе Га з о в ый п у з ыр ь же л у д к а (прон с большим сальником от поперечной ободочн странство Траубе) соответствует дну желудка, ной кишки.
скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка. Вдоль всей большой кривизны желудка мен жду листками связки идут навстречу друг другу Фо р ма же л у д к а непостоянна и менян справа Ч правая желудочно-сальниковая артен ется в зависимости от наполнения, положения рия, a. gastroepiploica dextra, слева Ч левая жен тела, функционального состояния, состояния лудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica окружающих органов, а также при патологии sinistra, которые анастомозируют между собой.
его. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого Же л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я с в я з внутренними поверхностями, покрытыми слизин к a, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть стой оболочкой, соприкасаются друг с другом. большой кривизны желудка с воротами селен При понижении тонуса желудок удлиняется. зенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толн ще связки проходят a. et vv. gastricae breves.
Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рент- Же л у д о ч н о - д и а фр а г ма л ь н а я с в я з ка, lig. gastrophrenicum, образуется за геноанатомических исследований выделено его счет перехода париетальной брюшины с диан несколько форм: желудок в форме чулка, в форн фрагмы на переднюю поверхность дна желудка ме крючка (форма Ридера), в форме рога (форн и частично кардии. В ней мало сосудов и при ма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желун мобилизации желудка не требуется лигиро док имеет веретенообразную форму. При патон вания.
логических состояниях выделяют ряд характерн ных форм: желудок в форме песочных часов, Ди а фр а гма ль но - п и ще в о д н а я улиткообразный желудок, каскадный желудок с в я з к а, lig. phrenicoesophageum, также предн и др. ставляет собой переход париетальной брюшины Вме с т и мо с т ь же л у д к а чрезвычайно с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть индивидуальна;
средней можно считать 1,5Ч желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке 2,5 л. по передней поверхности пищевода идут г. eso Желудок расположен по отношению к брюн phageus из a. gastrica sinistra и ствол левого шине интраперитонеально, не покрыты брюшин блуждающего нерва (truncus vagalis anterior).
ной лишь участки большой и малой кривизны Пе ч е н о ч н о - же л у д о ч н а я с в я з к а, в месте прикрепления к ним большого и малого lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхн сальников, где проходят сосуды и нервы желудн ность печени с малой кривизной желудка, она ка. Желудок удерживается в своем положении Идет от ворот печени в виде двух листков за счет фиксации пищеводно-желудочного перен брюшины и имеет форму трапеции, широкое хода в пищеводном отверстии диафрагмы, прин основание которой располагается на малой кри визне, где она, расходясь на два листка, перен и правой частью тела поджелудочной железы.
ходит в висцеральную брюшину передней и Она треугольной формы и содержит между задней стенок желудка. В клетчатке вдоль листками жировую клетчатку и лимфатические малой кривизны желудка проходят анастомози- узлы.
рующие между собой левая и правая желудочн Артериальное кровоснабжение желудка осун ные артерии, а также лимфатические сосуды, ществляется из системы tr uncus celiac us через здесь находятся левые желудочные лимфатичен aa. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae ские узлы. Количество жировой клетчатки межн sinistra et dextra, а также aa. gastricae breves.
ду листками связки по направлению от малой Ле в а я же л у д о ч н а я а р т е р ия, кривизны к воротам печени постепенно уменьн a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола шается. (75%), реже Ч от общей печеночной, селезен Гл у б о к и е с в я з к и же л у д к а выявн ночной артерии или даже непосредственно от ляются после рассечения lig. gastrocolicum и отн аорты (рис. 102). Длина ее у взрослых в средн ведения желудка вверх. В этом положении вын нем 3Ч7 см, диаметр 2Ч5 мм. A. gastrica siн являются две складки брюшины, идущие от nistra идет в желудочно-поджелудочной связке верхнего края поджелудочной железы к карди- к малой кривизне желудка в области кардии.
альной и пилорической частям желудка. При подходе к желудку она отдает восходящие Же л у д о ч н о - п о д же л'у д о ч н а я пищеводные ветви, rr. esophageales. Основная с вя з ка, lig. gastropancreaticum, образуется в нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль результате перехода париетальной брюшины с малой кривизны, отдавая передние и задние верхнего края поджелудочной железы на задн ветви соответственно стенкам желудка.
нюю поверхность тела и кардии желудка. Пр а в а я же л у д о ч н а я а р т е р ия, В связке проходят левые желудочные сосуды, a. gastrica dextra, начинается чаще от собственн a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus. ной печеночной артерии, реже Ч от общей пен Пр и в р а т н и к о в о - п о д же л у д о ч н ченочной или желудочно-двенадцатиперстной на я с в я з к а, lig. pyloropancreaticum, распон артерии. Длина ее в среднем 2Ч5 см, диаметр ложена между пилорическим отделом желудка 1Ч2 мм. Она идет справа налево между листка 102.
Артерии органов брюшной полости;
вид спереди.
1 Ч v. cava inferior;
2 Ч а.
hepatica communis;
3 Ч trun cus coeliacus;
4 Ч aorta;
5 Ч a. gastroepiploica sinistra;
6 Ч aa. gastricae breves;
7 Ч a.
gastrica sinistra;
8 Ч rr. liena les;
9 Ч v. lienalis;
10 Ч a. lie nalis;
11 Ч a. pancreaticoduoн denal superior anterior;
12 Ч a. gastroduodenalis;
13 Ч v.
portae;
14 Ч a. gastrica dextra;
15 Ч a. hepatica propria;
16 Ч a. gastroepiploica dextra.
они могут быть причиной угрожающих жизни ми печеночно-двенадцатиперстной связки, отдан пищеводно-желудочных кровотечений.
вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии. Ле в а я же л у д о ч н а я вена, v. gastrica Таким образом, на малой кривизне желудка sinistra, проходит в желудочно-поджелудочной образуется мощная анастомотическая артерин связке брюшины справа от левой желудочной альная дуга, от которой к стенке желудка идут артерии и за головкой поджелудочной железы многочисленные ветви. впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или Ле в а я же л у до ч но - с а ль ни к о в а я v. mesenterica superior.
а рт е рия, a. gastroepiploica sinistra, является Пр а в а я же л у д о ч н а я вена, v. gastriн ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диаметн ca dextra, идет с одноименной артерией по ман ром 0,5Ч1,5 мм располагается между листками лой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной селезеночно-желудочной связки, достигает связке достигает ворот печени, где впадает в большой кривизны желудка и идет вдоль нее воротную вену или ее левую ветвь.
слева направо. Длина ее колеблется от 3 до Пр а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о 25 см, в среднем 9Ч14 см. Левая желудочно- в а я вена, v. gastroepiploica dextra, как пран сальниковая артерия отдает левую сальниковую вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену артерию, направляющуюся в большой сальник. вблизи места формирования воротной вены, Пр а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о - реже Ч непосредственно в воротную вену.
в а я а рт е рия, a. gastroepiploica dextra, нан Анастомоз между правой желудочно-сальни чинается обычно от желудочно-двенадцатипер- ковой и правой желудочной венами на передней стной артерии и идет к большой кривизне жен поверхности pylorus носит название пилориче лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в ской вены, которую при оперативных вмешан среднем 20Ч27 см, диаметр 1,5Ч3,0 мм. тельствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-саль- кишкой.
Ле в а я же л у д о ч но - с а ль ни к о в а я никовых артерий также образуется хорошо вын вена, v. gastroepiploica sinistra, проходит межн раженная артериальная дуга, от которой отхон ду листками большого сальника, отступя на дят многочисленные ветви к передней и задней 0,5Ч3,5 см от нижнего края желудка, идет к стенкам желудка, а также 4Ч8 правых сальнин воротам селезенки и впадает в селезеночную ковых артерий.
вену.
Ко р о т к и е а р т е р и и же л у д к а, Ко р о т к и е ве ны же лудк а, vv. gasн аа. gastricae breves, отходят от селезеночной tricae breves, соответствуют одноименным артен артерии в количестве 1Ч6 ветвей. В селезеночн риям и впадают в селезеночную вену.
но-желудочной связке они подходят к желудку и анастомозируют с ветвями левой желудочно- Лимфатическая система желудка также подн сальниковой и левой желудочной артерий. разделяется на внутриорганную (сети лимфан Ветви перечисленных выше артерий пронин тических капилляров и сосудов по слоям стенки кают в стенку желудка и, разветвляясь, обран желудка) и экстраорганную (отводящие лимн зуют внутриорганные сети, которые располаган фатические сосуды, несущие лимфу в регионарн ются в различных слоях стенки желудка. Вын ные узлы).
деляют подсерозную, межмышечную, подсли- Внутриорганные лимфатические сосуды нахон зистую и внутрислизистую сети. дятся во всех слоях стенки желудка и подразн Вены желудка, как и артерии, разделяют на деляются на капиллярные сети слизистой обон внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная лочки, подслизистого слоя, мышечной и серозн венозная сеть возникает из венозных сплетений ной оболочек. Перечисленные сети соединены слизистой оболочки и подслизистого слоя и в единое целое многочисленными лимфатичен серозной оболочки. Лучше всего выражено под- скими анастомозами и образуют отводящие слизистое венозное сплетение, оно рассматрин лимфу сосуды.
вается как центральное. Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела Крупные вены подслизистого слоя располан идут по ходу желудочных кровеносных сосудов гаются поперечно к оси органа, идут к большой к регионарным лимфатическим узлам первого и малой кривизне, где формируют соответственн порядка, расположенным в малом сальнике. Из но левую и правую желудочные, левую и пран этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам вую желудочно-сальниковые и короткие вены второго порядка, расположенным у чревного желудка. Иногда вены подслизистого слоя мон гут быть резко расширены, особенно в пище- ствола.
водно-кардиальном отделе, где они, набухая, Лимфатические сосуды большой кривизны участвуют в замыкании пищеводно-желудочного идут по ходу желудочно-сальниковых и коротн соустья. В случаях варикозного расширения ких желудочных кровеносных сосудов к регио нарным лимфатическим узлам первого порядка Двенадцатиперстная кишка, области ворот селезенки, тела и хвоста поджен duodenum лудочной железы, в подпилорические и верхнен Двенадцатиперстная кишка представляет нан брыжеечные узлы.
чальный отдел тонкой кишки между желудком Чревные лимфатические узлы, nodi lympha и тощей кишкой.
tici coeliaci, в количестве 1Ч3, расположенные В двенадцатиперстной кишке различают чен непосредственно у чревного ствола, являются тыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисн основными регионарными узлами второго пон ходящую, pars descendens, горизонтальную рядка для желудка, печени, поджелудочной (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восхон железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной дящую, pars ascendens.
кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аорн Верхняя часть двенадцатиперстной кишки тальные и кавальные лимфатические узлы.
располагается между привратником желудка и При резекции желудка, производимой по пон верхним изгибом кишки, flexura duodeni supeн воду рака, обязательно удаление лимфатических rior, расположенным у свободного края lig.
узлов первого и второго порядка, собирающих hepatoduodenale. Длина ее 3Ч5 см, диаметр лимфу из области локализации опухоли.
около 4 см в самом широком месте. Pars supeн Иннервация желудка осуществляется ветвян rior на 3Д окружности покрыта брюшиной, отн ми переднего и заднего блуждающих стволов, носительно подвижна, что позволяет использон чревного сплетения и его производных;
верхнен вать этот участок при наложении соустья с го и нижнего желудочных, печеночного, селен культей резецируемого желудка.
зеночного и верхнего брыжеечного сплетений.
Брюшиной не покрыт участок в месте прин Передний (левый) блуждающий ствол, расн крепления к кишке lig. hepatoduodenale и пран полагаясь на передней поверхности брюшного вой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадн отдела пищевода, при подходе к желудку расн ний участок поверхности кишки, прилежащий падается на ветви, идущие к передней поверхн к головке поджелудочной железы.
ности желудка. Он отдает 3Ч6 ветвей к пищен Верхняя часть двенадцатиперстной кишки воду, кардиальному отделу желудка, ко дну, имеет округлую форму, а при рентгеноскопии посылает 1Ч3 ветви между листками малого в ней иногда определяется газовый пузырь.
сальника к печени, а остальная часть левого Этот отдел называется ампулой двенадцатин ствола следует вдоль переднего края малой перстной кишки, ampulla duodeni.
кривизны желудка и распадается на многочисн Нисходящая часть двенадцатиперстной кишн ленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь ки начинается от flexura duodeni superior в виде его, идущая к пилороантральному отделу жен дуги, направленной выпуклостью вправо, опусн лудка, получила название ветвь Латарже (лен кается вниз, образует нижний изгиб (влево), вая).
flexura duodeni inferior, и переходит в горизонн Задний (правый) блуждающий ствол лежит тальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной между задней поверхностью пищевода и брюшн кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее ной аортой. В области кардии он также распан 9Ч12 см, диаметр 4,5Ч5 см. Верхний участок дается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к нисходящей части кишки расположен выше задней поверхности дна и тела желудка. Самая mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной пон крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum лости. Средний участок примерно такой же sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному длины лежит позади корня брыжейки поперечн сплетению, а самая длинная (правая ветвь Лан ной ободочной кишки. Нижний участок длиной тарже) Ч к задней поверхности пилороантраль до 6 см находится ниже mesocolon, справа от ного отдела желудка.
корня брыжейки тонкой кишки и доступен обн Ветви обоих блуждающих стволов в области следованию из нижнего этажа брюшной полосн кардиального отдела в малой кривизны желудка ти после отведения поперечной кишки вверх, имеют многочисленные связи. Кроме того, к а петель тонкой кишки с их брыжейкой Ч желудку подходят также нервы диафрагмально влево.
брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через Нисходящая часть малоподвижна, брюшина чревное сплетение.
покрывает лишь передненаружную часть кишки Наличием широких связей афферентных над брыжейкой поперечной ободочной кишки.
нервов желудка с нервами окружающих соседн Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие них органов брюшной полости (печень, двенадн к фасциям забрюшинного пространства и к гон цатиперстная кишка, поджелудочная железа ловке поджелудочной железы, а также участок и др.) объясняются сходная иррадиация болей передней поверхности за корнем mesocolon tran при заболевании этих органов, а также нарушен sversum лишены брюшинного покрова.
ние функции одного органа при поражении друн Горизонтальная (нижняя) и восходящая час гого.
ти двенадцатиперстной кишки идут горизонн шины, покрывающей мышцу, подвешивающую тально в виде пологой дуги от flexura duodeni двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duoн inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба, deni. Мышечные пучки последней возникают flexura duodenojejunalis. из циркулярного мышечного слоя кишки в месн Нижняя часть двенадцатиперстной кишки те ее перегиба. Узкая и прочная мышца направн расположена ниже mesocolon и покрыта брюн ляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади шиной спереди, кроме восходящего участка, поджелудочной железы она веерообразно расн расположенного за корнем брыжейки тонкой ширяется и вплетается в фасцию и мышечные кишки. Брюшинного покрова лишена задняя пучки левой ножки диафрагмы.
поверхность кишки, прилежащая к fascia endo- Бо л ь шо й д у о д е н а л ь н ый ( фате abdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая ров) с ос оче к, papilla duodeni major, Ч к головке поджелудочной железы. место впадения в двенадцатиперстную кишку Двенадцатиперстная кишка прое циру н общего желчного протока и протока поджелун е т с я на переднюю брюшную стенку между дочной железы, ductus pancreaticus, располаган двумя горизонтальными линиями: верхней, прон ется на середине или на границе средней и нижн веденной через передние концы VIII ребер, ней третей нисходящей части кишки, на слин нижней, проведенной через пупок, и двумя верн зистой оболочке заднемедиальной стенки. Вын тикальными, из которых левая проведена на сота сосочка над уровнем слизистой оболочки 4 см влево от срединной линии, а правая Ч на может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосредн 6Ч8 см вправо от нее. На 4Ч6 см выше пупка ственно над сосочком, нередко прикрывая его по середине ширины правой прямой мышцы с проксимальной стороны, располагается попен проецируется ампула (луковица) двенадцатин речная складка слизистой оболочки длиной перстной кишки. 1Ч2 см. На вершине сосочка имеется устье Верхний уровень двенадцатиперстной кишки диаметром 2,0Ч4,5 мм, через которое в кишку соответствует верхнему краю I поясничного изливается желчь и панкреатический сок. Тан позвонка, нижний Ч IV поясничному позвонку. кой формы сосочек бывает, когда перед впаден Основной формой двенадцатиперстной кишки нием в двенадцатиперстную кишку происходит следует считать кольцевидную. Кроме того, слияние общего желчного и панкреатического встречаются U-образная, V-образная, С-образ- протоков (80 % случаев). В 20 % случаев на ная и складчатая формы;
эти отклонения не большом дуоденальном сосочке открываются следует рассматривать как патологические. два устья: устье основного протока поджелун У взрослого человека двенадцатиперстная дочной железы и несколько выше его Ч устье кишка фиксирована соединительнотканными общего желчного протока. Еще выше, на малом образованиями к задней стенке живота от нан дуоденальном сосочке на расстоянии 3Ч4 см чала нисходящей части до flexura duodenojejuн от большого более чем в 30 % случаев открын nalis. Наиболее плотно фиксирован участок вается добавочный проток поджелудочной жен кишки, огибающий головку поджелудочной лезы, ductus pancreaticus accessorius.
железы. Наименее фиксированными участками Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки кишки являются начальный, ampulla duodeni, осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesen и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis. terica superior (рис. 103).
В этих местах и располагаются связки двенадн От a. gastroduodenalis отходит a. pancreatico цатиперстной кишки.
duodenalis superior, которая вскоре разделяется Пе ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т н на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et на я с в я з к а, lig. hepatoduodenale, располон superior posterior. От начального отдела a. me жена между воротами печени и верхней стенн senterica superior отходят a. pancreaticoduode кой bulbus duodeni. Она является крайней пран nalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis вой частью малого сальника и ограничивает inferior posterior.
сальниковое отверстие спереди.
Две передние (верхняя и нижняя) панкре Дв е н а д ц а т и п е р с т но - п о ч е ч н а я атодуоденальные артерии идут сверху и снизу с в я з ка, lig. duodenorenale, в виде широкой навстречу друг другу параллельно вогнутому складки натянута между наружнозадним краем внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, нисходящей части двенадцатиперстной кишки и в борозде между нею и передним краем головки областью правой почки, где эта связка станон поджелудочной железы и анастомозируют друг вится париетальным листком задней стенки с другом, образуя так называемую переднюю брюшной полости спереди от почки. Она огран артериальную дугу. От нее радиально отходят ничивает сальниковое отверстие снизу. прямые короткие стволики, проникающие в пен Поддерживающая с в я з к а Тр е й т ц а реднюю стенку двенадцатиперстной кишки.
удерживает flexura duodenojejunalis в нормальн В задней подобной борозде располагается задн ном положении. Она образована складкой брю- няя артериальная дуга, образованная за счет 103.
Типы кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.
а Ч вид спереди;
хорошо выражена передняя артериальная дуга: 1 Ч pars superior duodeni;
2 Ч ductus choledochus;
3 Ч v. portae;
4 Ч a. hepatica propria;
5 Ч v. cava inferior;
6 Ч a. hepatica communis;
7 Ч aorta abdominalis;
8 Ч truncus coeliacus;
9 Ч a. gastrica sinistra;
10 Ч a. lienalis;
11 Ч flexura duodenojejunal;
12 Ч ren sinister;
13 Ч lien;
14 Ч a. mesenterica superior;
15 Ч pars ascendens duodeni;
16 Ч v. mesenterica superior;
17 Ч a. pancreaticoduodenalis inferior anterior;
18 Ч a. colica media;
19 Ч caput pancreatis;
20 Ч передняя артериальная дуга;
21 Ч a. pancreaticoduodenalis superior anterior;
22 Ч a. pancreaticoduodenalis superior posterior;
23 Ч a. gastroepiploica dextra;
24 Ч a. gastroduodenalis;
б Ч вид сзади;
хорошо выражена задняя артериальная дуга: 1 Ч truncus coeliacus;
2 Ч a. mesenterica superior;
3 Ч a. hepaн tica communis;
4 Ч a. hepatica propria;
5 Ч v. portae;
6 Ч ductus choledochus;
7 Ч a. pancreaticoduodenalis superior posterior;
8 Ч v. mesenterica superior;
9 Ч pars descendens duodeni;
10 Ч задняя артериальная дуга;
11Чcaput pancreatis;
12 Ч a.
pancreaticoduodenalis inferior posterior;
13 Ч pars ascendens duodeni;
14 Ч v. mesenterica inferior;
15 Ч lien;
16 Ч v. lienalis;
17 Ч a. lienalis;
18 Ч a. gastrica sinistra.
верхней и нижней задних панкреатодуоденаль- на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют ных артерий. Короткие сосуды, отходящие от также участок между головкой и телом Ч шейн нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперстн ку железы.
ной кишки. Головка поджелудочной железы утолщена и Таким образом, почти вся двенадцатиперстн приближается по форме к неправильному чен ная кишка, за исключением начальной и конечн тырехугольнику;
занимая внутренний изгиб ной ее частей, получает артериальную кровь из двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксин двух артериальных дуг Ч передней и задней. рована вместе с общим желчным и поджелун Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки дочными протоками к ее нисходящей части.
снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, В отдельных случаях головка имеет на нижнем gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica своем крае вытянутую вниз и влево часть, нан propria. зываемую крючковидным отростком, processus Flexura duodenojejunal получает кровь из uncinatus.
передней и задней нижних панкреатодуоденаль- В переднезаднем направлении головка уплон ных артерий и из первой тонкокишечной арн щена, на поперечном разрезе имеет форму ован терии.
ла. В ней различают переднюю и заднюю пон Ве ны двенадцатиперстной кишки следуют верхности, а также верхний и нижний края.
ходу одноименных артерий, вливаясь в систему Тело поджелудочной железы представляет воротной вены. среднюю, наибольшую часть органа. По форме Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадн ее сравнивают с продолговатой трехгранной цатиперстной кишки, по отводящим лимфатин призмой, имеющей переднюю, заднюю и нижн ческим сосудам, сопровождающим кровеносные нюю поверхности. Правая часть передней пон сосуды, следует в регионарные лимфатические верхности несколько выступает вперед, образуя узлы, расположенные в воротах печени, по кран, сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis.
ям поджелудочной железы и в корне брыжейки На задней поверхности расположено различно тонкой кишки. выраженное продольное углубление для прохон Ин н е р в а ц и я двенадцатиперстной кишки дящей здесь селезеночной вены.
осуществляется чувствительными, симпатичен Хвост поджелудочной железы уплощен и не скими и парасимпатическими нервными волокн имеет граней. В нем различают переднюю и нами, которые подходят к органу в виде пери- заднюю поверхности, а также верхний и нижн артериальных нервных сплетений;
возможны и ний края. Форма его обычно конусовидная или прямые ветви от нижеперечисленных сплетений грушевидная.
брюшной полости. Источниками ее иннервации Длина поджелудочной железы 16Ч17 см являются оба блуждающих нерва, чревное, (возможны колебания от 14 до 23 см). Ширина верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и органа в области головки 5 см (колебания от нижнее желудочные и желудочно-двенадцати- 3,0 до 7,5 см), в области тела Ч в среднем перстное сплетения. 3,5 см, в области хвоста Ч 0,3Ч3,4 см. Толщин на головки в норме 1,3Ч3,4 см, тела Ч 1,0Ч 2,8 см, хвоста Ч 0,6Ч2 см.
Поджелудочная железа, pancreas Выв о д н а я с и с т е ма поджелудочной Поджелудочная железа располагается забрю- железы включает мелкие дольковые протоки, шинно, позади желудка, в верхней половине которые впадают в основной и добавочный подн живота. Функционально и анатомически она желудочные протоки.
связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью Пр о т о к п о д же л у д о ч н о й же ле и желудком, поэтому ее изучают вместе с орн з ы, ductus pancreaticus, формируется путем ганами верхнего этажа брюшной полости. слияния дольковых протоков большей части Поджелудочная железа проецируется на пен органа и прослеживается на протяжении всей реднюю брюшную стенку по горизонтальной железы, располагаясь на равном расстоянии от линии, соединяющей концы VIIЧVIII ребер, верхнего и нижнего краев ее. В зависимости от или по горизонтальной линии, проходящей чен величины железы имеет длину от 9 до 26 см рез середину расстояния между мечевидным (в среднем около 20 см). Диаметр его в обн отростком и пупком, что соответствует уровню ласти головки наибольший и равен 3,5 мм. В обн тела I поясничного позвонка. ласти большого дуоденального сосочка он сон единяется с общим желчным протоком или Фо р ма п о д же л у д о ч н о й же л е з ы открывается самостоятельно. У места соединен индивидуально различна. Она может быть вын тянутой, дугообразно изогнутой, молотообраз- ния проток поджелудочной железы имеет собн ственный гладкомышечный сфинктер, функцион ной и углообразной. Чаще встречается вытянун нирующий совместно со сфинктером печеночно тая форма.
поджелудочной ампулы, что обеспечивает регу Поджелудочная железа условно разделяется железы, тесно связанные друг с другом. Нервн ляцию поступления в двенадцатиперстную кишн ные сплетения поджелудочной железы предн ку только поджелудочного сока или поджелун ставляют собой мощную рефлексогенную зону, дочного сока и желчи одновременно.
раздражение которой может вызвать шоковое Добавочный проток поджелудочной железы, состояние.
ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы и встречается в 94 % случаев. Он соединяется с Селезенка, lien (splen) главным протоком в головке на расстоянии Селезенка Ч непарный паренхиматозный орган, 2,5Ч3,5 см от устья последнего, чаще впадает расположенный глубоко в заднем отделе левого самостоятельно на малом дуоденальном сосочн подреберья. Брюшина покрывает ее со всех ке двенадцатиперстной кишки. Длина добавочн сторон, кроме ворот органа.
ного протока поджелудочной железы колеблетн Наружная поверхность селезенки прилежит ся от 2 до 6 см, диаметр его равен 1Ч5 мм.
к реберной части диафрагмы. Зона проекции Поджелудочная железа малоподвижна. Гон ее соответствует левому реберно-диафрагмаль ловка ее смещается только вместе с прилежан ному синусу и может быть определена при перн щей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост куссии. В норме селезенка проецируется между железы более подвижен, он без особых затрудн IX и XI ребрами по средней подмышечной лин нений выделяется из клетчатки поджелудочно нии, не выходя вперед за переднюю подмышечн селезеночной связки.
ную линию. Задний конец селезенки отстоит Участие в фи к с а ц и и органа связок подн от позвоночника на 4Ч6 см и соответствует желудочной железы относительно мало. Они уровню XЧXI грудных позвонков.
представляют собой складки брюшины при пен Селезенка имеет продолговатую, часто овальн реходе ее на переднюю поверхность органа с соседних областей. Выделяют желудочно-под- ную форму. Соответственно продольной оси селезенки в ней различают два конца, или пон желудочную, привратниково-поджелудочную и люса: задний, extremitas posterior, закругленный, поджелудочно-селезеночную с в я з к и.
Поджелудочно-селезеночная связка, lig. рап- обращенный к позвоночнику, и передний, extreн creaticolienale, является продолжением диафраг- mitas anterior, заостренный, направленный к рен берной дуге, а также две поверхности: наружн мально-селезоночной связки и представляет ную, или диафрагмальную, fades diaphragma собой складку брюшины, которая тянется от tica, и внутреннюю, или висцеральную, fades хвоста железы к воротам селезенки.
visceralis.
Кровоснабжение головки поджелудочной жен Форма селезенки индивидуально различна, лезы, как и двенадцатиперстной кишки, осущен может изменяться также с возрастом. Разлин ствляется главным образом из передней и задн чают две крайние формы селезенки: короткую ней артериальных дуг, образованных двумя и широкую (овальную), длинную и узкую. Перн верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижн вая чаще встречается у детей, вторая Ч у взросн ними (от начального отдела a. mesenterica supeн лых. Размеры селезенки непостоянны. Длина rior) панкреатодуоденальными артериями. От ее чаще 12Ч14 см, ширинаЧ 8Ч10 см и толн каждой из названных дуг в паренхиму головки щина Ч 3Ч4 см.
отходит от 3 до 7 артерий.
На внутренней поверхности селезенки, в Тело и хвост поджелудочной железы снабн центральной части ее, по продольной оси нахон жаются кровью из rr. pancreatici от селезеночн дятся ворота селезенки, hilus lienis, длиной 5Ч ной артерии.
6 см и шириной 2Ч3 см.
Отток венозной крови происходит непосредн Ан о ма л и и р а з в и т и я органа проявн ственно в воротную вену и ее главные притон ляются во врожденном отсутствии селезенки, ки Ч vv. lienalis et mesenterica superior.
недоразвитии ее, в наличии добавочных селен Регионарными лимфатическими узлами перн зенок и др.
вого этапа для поджелудочной железы являютн Будучи связана с подвижными органами ся пилорические, панкреатодуоденальные, верхн (желудок, диафрагма), селезенка и сама облан ние и нижние поджелудочные, а также селезен дает подвижностью, наибольшей по сравнению ночные узлы. Лимфатическими узлами второго с другими паренхиматозными органами живота.
этапа являются предаортальные, латеральные Связки селезенки образованы листками брюн кавальные, посткавальные, расположенные на шины, идущими от соседних органов и стенок уровне ворот обеих почек.
брюшной полости в основном к воротам органа.
Источниками и н н е р в а ц и и железы явн Различают следующие связки: желудочно-селе ляются чревное, печеночное, верхнебрыжеечн зеночную, lig. gastrolienale, диафрагмально-се ное, селезеночное и левое почечное сплетения.
лезеночную, lig. phrenicolienale, поджелудочно Их многочисленные ветви образуют переднее селезеночную, lig. pancreaticolienale. Участвует и заднее нервные сплетения головки и тела в фиксации селезенки и диафрагмально-обо женная извилистость ее хода, которая после дочная связка, lig. phrenicocolicum.
60 лет особенно прогрессирует вплоть до обран Диафрагмально-селезеночная связка выполн зования изгибов в форме спирали.
няет основную фиксирующую функцию;
в ней Длина селезеночной артерии у взрослых чаще содержатся также сосудисто-нервные образон равна 10Ч12 см. С возрастом она удлиняется, вания селезенки. В связке выделяют два листка иногда до 26Ч32 см. Диаметр начального отн брюшины, идущие от поясничной части диан дела чаще равен 7Ч10 мм;
по мере отделения фрагмы. Задний листок подходит к заднему боковых ветвей и приближения к селезенке краю ворот селезенки, покрывает ее почечную ствол артерии постепенно сужается.
поверхность, а передний листок с ножек диан Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к фрагмы переходит на поджелудочную железу, телу и хвосту поджелудочной железы, к жен покрывает левый надпочечник, подходит к ворон лудку и большому сальнику.
там селезенки, где и соединяется с задним Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки листком lig. phrenicolienale. Нижний участок делится на 2 ветви (80Ч90 % случаев): верхн переднего листка lig. phrenicolienale, натянутый нюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхн от хвоста поджелудочной железы к воротам ней (задней) половине селезенки, нижняя Ч селезенки, выделяют как поджелудочно-селезе к нижней (передней). В ряде случаев a. lienalis ночную связку, lig. pancreaticolienale.
делится на 3Ч4 ветви. В дальнейшем артерин Диафрагмально-ободочная связка представн альные ветви в паренхиме или даже до погрун лена дупликатурой брюшины и тянется в виде жения распадаются на более мелкие ветви пон широкого листка от нижней поверхности диан следующих порядков. Анастомозы между внут фрагмы к левому изгибу поперечной ободочной риорганными артериями селезенки довольно кишки. При движениях селезенка своим нижн редки и имеют небольшой диаметр. Этим обън ним концом опирается на связку, которая прон ясняется тот факт, что тромбоз отдельных ветн гибается вниз в виде гамака. Связка замыкает вей a. lienalis или закрытие их эмболами часто снизу так называемый слепой карман, saccus ведет к образованию локальных ишемических caecus lienis, куда спускается передний конец инфарктов селезенки соответственно зоне расн селезенки. Нередко lig. phrenicocolicum sini- пространения закупоренного сосуда.
strum срастается с передним краем ворот и нижн Внеорганные вены селезенки собираются, ним полюсом селезенки, при этом передний кон как правило, в крупную с е л е з е н о ч н у ю нец селезенки более фиксирован, чем обычно.
вену, v. lienalis. Диаметр ее в l'/гЧ2 раза В селезенке различают наружную фиброзную больше одноименной артерии. Селезеночная оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная капн вена идет по задней поверхности тела поджен сула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена лудочной железы и позади ее головки сливается с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а с верхней брыжеечной веной, формируя воротн изнутри Ч с трабекулами. Разделить их, так же ную вену.
как отделить фиброзную капсулу от паренхимы, В селезеночную вену впадают короткие вены что легко удается на почке, здесь невозможно. желудка, левая желудочно-сальниковая вена, Фиброзная капсула достаточно прочна, эласн вены хвоста и тела поджелудочной железы, тична и растяжима, что позволяет селезенке а также нижняя брыжеечная вена.
значительно изменять свой объем и способстн Отводящие лимфу от паренхимы селезенки вует предотвращению разрыва паренхимы при л и мфа т и ч е с к и е с о с уды выходят из травме. При значительном увеличении селезенн ворот селезенки вместе с кровеносными сосун ки и рыхлости паренхимы прочность капсулы дами и впадают в поджелудочно-селезеночные оказывается недостаточной: в таких случаях лимфатические узлы. Часть их расположена ушибы могут привести к так называемым самон непосредственно у ворот селезенки, другие Ч произвольным разрывам селезенки.
в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.
Основным источником кровоснабжения орн Количество и положение лимфатических узлов гана является с е ле з е ночна я артерия, индивидуально варьируют.
a. lienalis. Она отходит в большинстве случаев Иннервация селезенки осуществляется ветн от чревного ствола, являясь самой крупной его вями левой половины чревного сплетения. Крон ветвью. Артерия располагается позади верхнего ме того, в иннервации ее участвуют левое надн края тела поджелудочной железы, затем над почечное и левое диафрагмальное сплетения.
ним, а на границе тела и хвоста переходит на Из этих сплетений к селезенке отходят многон переднюю поверхность железы и входит в lig.
численные ветви, которые формируют селезен pancreaticolienale. При этом форма артерии не ночное сплетение, расположенное по ходу селен всегда одинакова. Прямолинейный ствол артен зеночной артерии. Оно содержит висцеросен рии встречается у детей и молодых людей.
сорные, симпатические и парасимпатические С возрастом (после 30 лет) появляется выра- волокна.
НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нижний этаж брюшной полости простирается Между листками брюшины в клетчатке брын от mesocolon transversum до полости малого жейки располагаются верхняя брыжеечная арн таза;
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 12 | Книги, научные публикации