Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 7 ] --

чало маточной артерии прикрыто сверху мочен Фи к с и р у ющи й а п п а р а т внутренних точником. На расстоянии 4Ч5 см книзу от месн половых органов женщины представляет собой та отхождения маточная артерия проникает в связки, находящиеся в тесной связи с париен основную связку матки, лежащую в основании тальной и висцеральной фасциями таза широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки (рис. 119). Они состоят из соединительнотканн матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бон ных тяжей и гладких мышечных волокон. К кового края матки артерия отдает влагалищную ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх по боковон крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково му краю матки и анастомозирует в широкой пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся связке с яичниковой артерией и артерией кругн в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Подн лой связки матки. Вены матки образуют маточн д е р жи в а ющи й (опорный) а п п а р а т ное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, внутренних половых органов образует группа располагающееся по сторонам от шейки матки мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалин и в околоматочной клетчатке. Оно широко анан ща участвуют не только волокна глубокой пон стомозирует с венозным сплетением влагалища, перечной мышцы промежности, но и медиальн plexus venosus vaginalis, венами наружных пон ные пучки мышцы, поднимающей задний прон ловых органов и другими венами органов таза.

ход. По д в е ши в а ющи й а п п а р а т обн Отток венозной крови идет через маточные разован круглыми и широкими связками матки, вены во внутренние подвздошные вены и через ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

яичниковые вены Ч в нижнюю полую вену.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг Регионарными лимфатическими узлами шейн шейки матки и влагалища и между листками широкой связки матки имеется слой парамет- ки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней пон ральной клетчатки.

верхности крестца. Ли мфо о т т о к от тела Кр о в о с н а б же н и е матки (рис. 120) матки происходит в лимфатические узлы, расн осуществляется двумя маточными артериями, положенные в окружности аорты и нижней пон аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичникон выми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аор- лой вены. От дна матки по отводящим лимфан тическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки слин ваются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатическими сон судами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Иннерван ция матки и влагалища осуществляется обширн ным маточно-влагалищным нервным сплетен нием, plexus uterovaginalis, представляющим сон бой средний отдел парного нижнего подчрев ного сплетения (тазового), plexus hypogastri cus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки отнон сятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, Ч парный орган, соединяюн щий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы нен одинаков и колеблется от 0,5Ч1,0 до 6Ч8 мм.

В трубе различают маточную часть, pars uterina, 119.

с маточным отверстием, ostium uterinum, перен Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красн шеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, ным изображены соединительнотканные образован infundibulum. Воронка маточной трубы имеет ния, голубым Ч брюшинные.

бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отн 1 Ч ligg. pubovesicalia;

2 Ч lig. vesicouterinum;

3 Ч lig. car верстие трубы, ostium abdominale tubae. Стенка dinale;

4 Ч lig. sacrouterinum;

5 Ч lig. ovarii proprium;

6 Ч трубы содержит циркулярные и продольные lig. latum uteri;

7 Ч lig. suspensorium ovarii;

8 Ч lig. teres гладкомышечные пучки и способна к пери uteri.

стальтике. При воспалительных процессах перин брюшной части аорты на уровне I поясничного стальтика нарушается: оплодотворенное яйцо позвонка, а также соответствующими ветвями может задержаться в просвете трубы и, развин маточной артерии. Анастомозы маточной и яичн ваясь (внематочная Ч трубная Ч беременность), никовой артерий располагаются под собственн вызвать разрыв ее. ной связкой яичника, в связи с чем при операн Кровоснабжение маточных труб осуществлян тивных вмешательствах по поводу внематочной ется из яичниковой и маточной артерий. беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови Яичник, ovarium. Парный орган размером происходит в нижнюю полую вену. Л и м ф о 1,5Х 1,5Х 1 см. Он покрыт зародышевым эпитен от т ок осуществляется по отводящим лимфан лием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичн тическим сосудам, сопровождающим яичникон ник фиксирован к задней поверхности широкой вую артерию, в лимфатические узлы, располон связки матки и лежит в углублении париетальн ной брюшины Ч яичниковой ямке, fossa ova- женные вокруг аорты, и в подвздошные лимфан тические узлы. В иннервации яичника участн rica. Маточный конец яичника связан с телом вуют сплетения, заложенные в основании шин матки посредством собственной связки яичника, рокой связки матки.

lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, Влагалище, vagina. Влагалище располагается lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой в переднем отделе малого таза между мочевым стенки таза. Под брюшинным покровом этой пузырем и прямой кишкой. Своим верхним конн связки лежат сосуды яичника. Медиальнее цом влагалище окружает шейку матки, нижний связки, подвешивающей яичник, под париетальн конец его открывается между малыми половын ной брюшиной, контурируется мочеточник, что ми губами. К передней стенке влагалища прин создает опасность его повреждения при операн лежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательн циях на придатках матки.

ный канал. Они плотно спаяны с пузырно-вла Кр о в о с н а б же н и е яичника осуществн галищной перегородкой, septum vesicovaginale.

ляется a. ovarica, которая берет начало от Вследствие этого при разрывах влагалища 120.

Матка и ее придатки. Кровеносн ные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил;

вид сзади.

1 Ч г. ovaricus;

2 Ч lig. teres uteri;

3 Ч r. tubarius;

4 Ч a. et v. ovaricae;

5 Ч a. et v. iliacae communes;

6 Ч a.

et v. iliacae internae;

7 Ч ureter;

8 Ч a. et v. gluteae superiores;

9 Ч m.

piriformis;

10 Ч a. et v. gluteae infeн rior;

11 Ч a. et vv. uterinae;

12, 22 Ч a. et v. rectales mediae;

13 Ч m. ob turatorius internus;

14 Ч a. et v. puн denda interna;

15 Ч tuber ischiadicum;

16 Ч m. levator ani;

17 Ч corpus adi posum fossae ischiorectalis;

18 Ч ca nalis analis;

19 Ч mm. sphincter ani externus et internus;

20 Ч ampulla recti;

21 Ч vagina;

23 Ч cervix uteri (portio supravaginalis);

24 Ч ovarium;

25 Ч lig. suspensorium ovarii;

26 Ч mesovarium;

27 Ч fimbria ovarica;

28 Ч fimbriae tubae;

29 Ч tuba uteri na (ampulla);

30 Ч mesosalpinx;

31 Ч lig. ovarii proprium;

32 Ч isthmus tubae uterinae;

33 Ч corpus uteri;

34 Ч fundus uteri.

(роды, травма) здесь нередко образуются пу- малого таза влагалище отделено от прямой зырно-влагалищные свищи. К задней стенке кишки прямокишечно-влагалищной перегородн влагалища прилежит прямая кишка. Между кой, septum rectovaginale.

вдающейся во влагалище частью шейки матки и Кр о в о с н а б же н и е влагалища осуще его стенками образуются углубления Ч своды ставляется влагалищными ветвями из a. uterina влагалища: передний и задний.

и a. pudenda interna. Вены влагалища обран Задний свод наиболее глубокий. Со стороны зуют венозное сплетение, plexus venosus vagiн полости малого таза брюшина, спускающаяся с nalis. Отток венозной крови, лимфоотток и инн задней поверхности Ч надвлагалищной части нервация такие же, как у матки. Нижняя часть шейки матки, покрывает задний свод влагалища влагалища получает ветви от п. pudendus.

на протяжении 2 см. В среднем отделе полости ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS Промежность закрывает выход из полости таза, ягодичных мышц. Акушерская промежность Ч являясь его нижней стенкой. Область промежн участок между задней комиссурой больших ности имеет форму ромба. половых губ и анальным отверстием. Линией, Внешними ориентирами являются следующие соединяющей седалищные бугры, как мужская, образования: впереди пальпируется нижний так и женская промежность условно делится на край лобкового симфиза, сзади Ч верхушка два неравных треугольника: передний Ч мочен копчика, с боков Ч седалищные бугры. Прон половая область, regio urogenitalis, и задний Ч межность отделена от медиальных отделов обн заднепроходная область, regio analis.

ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Мочеполовая область (треугольник) огранин Сзади контурируются нижние края больших чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин Ч arcus pubis), сзадиЧусн ловной линией, соединяющей седалищные бугн ры, с боков Ч нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике расн полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph ragma urogenitale,через которую у женщин прон ходят влагалище и уретра, у мужчин Ч уретра.

Границами заднепроходной области (треугольн ника) являются спереди Ч условная линия, соединяющая седалищные бугры;

сзади Ч копн чиковая кость;

с боков Ч крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также нан ружные мужские и женские половые органы.

Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежнон сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода имен ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наружн ного сфинктера заднего прохода с кожей. Кон жа содержит большое количество сальных и пон 121.

товых желез и покрыта волосами. Подкожная Мочеполовая диафрагма женщины.

жировая клетчатка и поверхностная фасция 1 m. ischiocavernosus;

2 Ч bulbus vestibuli: 3 Ч т. transн больше выражены в заднем отделе промежнон versa perinei profundus;

4 Ч gl. vestibularis major;

5 Ч anus сти. В иннервации кожи промежности участн и т. sphincter ani externus;

6 Ч m. bulbospongiosus;

7 Ч m.

вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio transversus perinei superficialis;

8 Ч fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;

9 Ч ostium vaginae;

10 Ч ostium ure- inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и про thrae externum;

11 Ч clitoris.

межностная ветвь заднего кожного нерва бедра, 122.

Топография мышц, фасций, сосудов и нервов женской (а) и мужской (б) промежности.

а: 1 Ч preputium clitoridis;

2 Ч frenulum clitoridis;

3 Ч m. ischiocavernosus;

4 Ч a. profunda clitoridis;

5 Ч diaphragma urogenitale;

6 Ч m. transversus perinei superficialis;

7 Ч m. sphincter ani exter nus;

8 Ч m. levator ani;

9 Ч m. gluteus maximus;

10 Ч a. et n. rectales inferiores;

11 Ч a. et n. perineales;

12 Ч a. bulbi vestibuli (vaginae);

13 Ч m. bulbospon giosus;

14 Ч r. labialis posterior и п. la bialis posterior.

6: 1 Ч corpus spongiosum penis;

2 Ч corн pus cavernosum penis;

3 Ч a. perinealis:

4 Ч n. perineus;

5 Ч n. pudendus;

6 Ч a. et v. pudendae internae;

7 Ч lig. sacroн tuberal;

8 Ч m. levator ani;

9 Ч m.

sphincter ani externus;

10 Ч anus;

11 Ч lig. anococcygeum;

12 Ч fascia diaphrag matis pelvis inferior;

13 Ч a., v. et n.

rectales inferiores;

14 Ч fascia obturato ria;

15 Ч canalis pudendalis;

16 Ч m. gluн teus maximus;

17 Ч tuber ischiadicum;

18 Ч m. transversus perinei superficialis;

19 Ч centrum tendineum perinei;

20 Ч m.

ischiocavernosus;

21 Ч m. bulbospongio sus;

22 Ч funiculus spermaticus.

r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Кровон nei. Сюда в этот центральный фасциальный снабжение этой области осуществляется за счет узел промежности вплетаются, перекрещин внутренней половой артерии. Отток крови прон ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т.

исходит по одноименной вене во внутреннюю transversus perinei superficialis. ЭТОТ участок пен подвздошную вену, отток лимфы Ч в паховые реплетения мышечных волокон, подкрепленный лимфатические узлы. сухожильными волокнами, обусловливает функн циональную взаимозависимость мышц этой обн Мочеполовой треугольник (рис. 121). В подн ласти и является ориентиром при хирургичен кожной клетчатке располагается слабо выран ских вмешательствах. Под фасцией мочеполон женный листок поверхностной фасции. Фасция вого треугольника проходят конечные ветви а.

мочеполового треугольника представляет собой et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis тонкий рыхлый прозрачный листок, который penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже пон образует футляры для поверхностного слоя верхностного слоя мышц лежит н и жн я я мышц, расположенных в виде парных треугольн ников: медиально располагаются луковично- фа с ц и я мо ч е п о л о в о й д и а фр а г мы губчатая мышца, m. bulbospongiosus;

латераль- (мембрана промежности), fascia diaphragmatis но Ч седалищно-пещеристая мышца, m. ischio- urogenitalis inferior (membrana perinei), затем Ч глубокая поперечная мышца промежности, cavernosus;

сзади Ч поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su- m. transversus perinei profundus. Мышечные пучн ки ее располагаются поперечно и охватывают perficialis. Под седалищно-пещеристыми мышн со всех сторон перепончатую часть уретры у цами, которые располагаются вдоль нижнемен мужчин (уретру и влагалище у женщин), обран диальных краев лобково-седалищных ветвей тан зуя кольцо Ч жом. Верхняя поверхность т.

зовой кости, у мужчин находятся ножки мужн transversus perinei profundus покрыта верхней ского полового члена, crura penis, у женщин Ч фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaн crura clitoridis. В центре мужского мочеполовон phragmatis urogenitalis superior, которая являн го треугольника, под луковично-губчатой мышн ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя цей, лежит луковица мужского полового члена, фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по bulbus penis. Под основанием этой луковицы, переднему и заднему краям глубокой поперечн рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul- ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом прон bouretbrales (Cooperi).

странстве гноя с прорывом его в уретру. Спен Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин реди фасции диафрагмы образуют поперечную располагается луковица преддверия, bulbus ves связку промежности, lig. transversum perinei, tibuli, имеющая мощное венозное сплетение которая не доходит до подлобкового угла. Нен (соответствует луковице мужского полового сколько выше располагается lig. arcuatum puн члена).

bis. В щели между этими связками у мужчин Мышечные пучки m. bulbospongiosus в задн проходит v. dorsalis penis profunda, а у женн нем отделе прикрепляются к сухожильному щин Ч v. dorsalis clitoridis profunda.

центру промежности, centrum tendineum periн 123.

Седалищно-прямокишечная ямка;

косопопе речный разрез через женский таз.

1 Ч peritoneum;

2 Ч vesica urinaria;

3 Ч m. obtu ratorius internum;

4 Ч urethra;

5 Ч vagina;

6 Ч fascia obturatoria;

7 Ч fascia diaphragmatis pelvis superior;

8 Ч rectum;

9 Ч a. et v. pudendae inн ternae и n. pudendus;

10Ч m. levator ani;

11 Ч corpus adiposum fossae ischiorectal;

12 Ч fascia diaphragmatis pelvis inferior.

Заднепроходный треугольник промежности стие фасция внутренней запирательной мышцы (см. рис. 112). В центре области находится и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза.

заднепроходное отверстие прямой кишки, окрун Глубина ямки от поверхности кожи до вершины женное полуовальными мышечными пучками угла у взрослого составляет 5,0Ч7,5 см. Пон наружного сфинктера заднего прохода (m. sphiн степенно она уменьшается кпереди, где составн ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой сращен с сухожильным центром промежности, диафрагмы образуется лонный карман, recessus задний Ч с lig. anococcygeum. Латерально от pubicus, сзади, под краем большой ягодичной наружного сфинктера заднего прохода располан мышцы, Ч ягодичный карман, recessus glutealis.

гается обильный слой жировой клетчатки, вын Последний соответствует нижнему участку глун полняющий седалищно-прямокишечную ямку. бокого клетчаточного пространства ягодичной Эта клетчатка является продолжением подкожн области на уровне подгрушевидного отверстия.

ного жирового слоя без четких границ между Седалищно-прямокишечная ямка может быть ними. местом образования гнойных скоплений (пара проктит). Через нее в ряде случаев необходимо Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ rectalis (рис. 123). Парные, треугольной формы ных пространств малого таза.

пространства, расположенные по бокам от про межностной части прямой кишки. Границами Половой сосудисто-нервный пучок появляется седалищно-прямокишечной ямки служат изн из ягодичной области через малое седалищное нутри m. sphincter ani externus, снаружи Чtuber отверстие и проходит в расщеплении запиран ischii, спереди Ч т. transversus perinei superfi- тельной фасции (половом канале) на 4Ч5 см cialis, сзади Ч нижний край т. gluteus maximus. выше нижнего края седалищного бугра (ориенн Стенками ямки являются латерально Ч нижние тир для блокады полового нерва при обезболин '/з m. obturatorius internus, покрытой прочной вании родов).

париетальной фасцией таза, в расщеплении кон Под задней половиной крестцово-бугорной торой проходит половой сосудисто-нервный пун связки, прободая запирательную фасцию, почти чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху во фронтальной плоскости к заднему проходу и изнутри Ч диафрагма таза, т. е. нижняя пон направляется нижний прямокишечный сосудин верхность m. levator ani, покрытая нижней фасн сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn.

цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelн rectales inferiores Ч ветви полового сосудисто vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, нервного пучка. Их топографию следует учитын снаружи и медиально и образует с плоскостью вать при операциях по поводу парапроктитов и латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза.

По линии стыка фасции располагается сухон Внутренняя половая артерия и половой нерв жильная дуга фасции таза, arcus tendineus дают ветви к коже промежности, мошонке, пон fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел ловому члену (у женщин Ч к большим половым малого таза). В ее образовании принимают уча- губам, клитору).

МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM MASCULINUM Половой член, penis (рис. 124). Состоит из трех углубления основания которой входят дисталь пещеристых тел, corpus cavernosum penis, нан ные концы пещеристых тел. Пещеристые тела чальные отделы которых находятся на нижней соединены между собой так, что на тыльной и поверхности мочеполовой диафрагмы и начинан задней их поверхностях образуются углубления, ются от нижних ветвей лобковой и седалищной в которых располагаются на тыльной поверхн костей. Расположенное ниже пещеристое тело, ности сосуды и нервы, а на задней Ч губчатое которое содержит мочеиспускательный канал, тело полового члена с уретрой. Пещеристые принято называть губчатым телом мужского тела и губчатое тело полового члена покрыты полового члена, corpus spongiosum penis. Нан fascia penis, являющейся продолжением собн чальные отделы пещеристых тел у корня пон ственной фасции промежности;

каждое пещен лового члена называют ножками мужского пон ристое и губчатое тело окружено белочной обон лового члена, crura penis. Они покрыты m. ischio- лочкой, tunica albuginea. Ко жа полового член cavernosus. Задний конец губчатого тела полон на очень подвижна. На переднем конце его вого члена образует утолщение Ч луковицу, она образует дупликатуру, крайнюю плоть, bulbus penis, прикрытую луковично-губчатой preputium. Эта дупликатура кожи покрывает гон мышцей. Передний конец губчатого тела полон ловку полового члена и может быть сдвинута вого члена заканчивается головкой члена, в к ее основанию.

Кр о в о с н а б же н и е и и н н е р в а ц и я следней выделяют еще луковичную часть, pars из полового сосудисто-нервного пучка (рис. 125).

bulbosa, которая соответствует положению bul Внутренняя половая артерия отдает ветви: а.

bus penis. Предстательная часть уретры имеет dorsalis penis Ч к коже, пещеристым телам, гон длину 3Ч4 см. В этой части уретры, на задней ловке и частично к губчатому телу полового ее стенке, по бокам от семенного бугорка члена;

a. profunda penis Ч к пещеристым телам, находятся устья семявыбрасывающих протоков в толще которых она проходит. Поверхностные и выводные протоки предстательной железы.

вены полового члена впадают в бедренную вену, Длина перепончатой части уретры не превын а глубокие Ч во внутреннюю половую вену.

шает 1,5Ч2,5 см. К задней стенке перепончан V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетен той части уретры прилежат бульбоуретральные ние мочевого пузыря. Лимфоотток осуществлян железы. Их выводные протоки открываются ется к внутренней группе паховых узлов и к в луковичной части уретры. Губчатая часть наружным подвздошным лимфатическим узлам уретры имеет длину 14Ч15 см. Диаметр уретры (частично).

неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая Мочеиспускательный канал, urethra. У мужн узкая часть уретры Ч перепончатая (произн чин он имеет длину 20Ч22 см. Мочеиспускан вольный сфинктер). Второе сужение находится тельный канал подразделяется на предстательн у внутреннего (пузырного) отверстия мочен ную, pars prostatica, перепончатую, pars membra- испускательного канала (непроизвольный сфинн nacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из пон ктер), третье сужение Ч у наружного отверстия 124. 125.

Пещеристые и губчатое тела полового члена и мочен Сосуды и нервы мужского полового члена (по испускательного канала (по Р. Д. Синельникову).

Ю. Л. Золотко).

1 Ч glans penis;

2 Ч ostium urethrae externum;

3 Ч corona 1 Ч lig. suspensorium penis;

2 Ч п. dorsalis penis;

3 Ч fascia glandis;

4 Ч corpus spongiosum penis;

5 Ч m. ischiocavernosus;

penis superficialis;

4 Ч a. dorsalis penis: 5 Ч v. dorsalis penis;

6 Ч m. bulbocavernosus;

7 Ч bulbus urethrae;

8 Ч membrana 6 Ч glans penis;

7 Ч caput epididymidis;

8 Ч testis;

9 Ч scroн obturatoria: 9 Ч a. et v. dorsales penis;

10 Ч gl. bulbourethra tum;

10 Ч tunica vaginalis testis (lamina parietalis);

11 Ч iis;

11 Чtuber ischiadicum;

12 Ч m. transversus perinei proн tunica vaginalis testis (lamina visceralis);

12 Ч fascia sperma fundus;

13 Ч fascia diaphragmatis urogenitals inferior;

14 Ч tica externa;

13 Ч cavum serosum;

14 Ч corpus epididymidis;

m. sphincter urethrae membranaceus;

15 Ч cms penis;

16 Ч 15 Ч lig. epididymidis superius: 16 Ч fascia spermatica interna:

fascia penis;

17 Ч corpora cavernosa penis.

17 Ч plexus pampinifonnis;

18 Ч ductus deferens;

19 Ч a.

testicularis;

20 Ч in. cremaster и fascia cremasterics.

лочки находится небольшая серозная полость уретры. Суженные участки уретры чередуются с (при патологии в ней скапливается жидкость, расширениями в простатической, луковичной например при водянке яичка).

частях и в конце уретры, на уровне ладьевидн ной ямки. Стенки уретры эластичны и пропусн Кр о в о с н а б же н и е яичка и придатка кают инструмент диаметром до 10 мм (буж, осуществляется из a. testicularis и a. cremasteн катетер). На всем протяжении уретра образует rica. Отток крови происходит в яичковую вену два изгиба: верхний подлонный Ч при переходе через лозовидное венозное сплетение, которое перепончатой части в пещеристую и нижний входит в состав семенного канатика, funiculus предлонный Ч при переходе фиксированной чан spermaticus. Правая яичковая вена впадает в сти уретры в подвижную. При отведении полон нижнюю полую, а левая Ч в левую почечную вого члена к передней брюшной стенке оба вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в изгиба переходят в общий изгиб, обращенный составе семенного канатика и оканчиваются в вогнутостью вперед и вверх. Это позволяет ввон дить в уретру металлические инструменты (катетер, цистоскоп и др.).

Кр о в о с н а б же н и е в основном осущен ствляется за счет внутренней половой артерии.

Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток Ч в паховые лимфатичен ские узлы. Иннервация осуществляется из пон лового сплетения.

Мошонка и ее органы. Мошонка, scrotum, представляет собой кожное мешковидное обран зование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti, мошонка разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 126).

Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа;

2) мян систая оболочка, tunica dartos;

3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa;

4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fasн cia cremasterica;

5) мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster;

6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna;

7) влагалищн ная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, подн вешивающей яичко, a. cremasterica. Венозный отн ток происходит в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis;

лимфоотток Ч в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация мон шонки осуществляется ветвями из полового, 126.

поясничного и крестцового сплетений.

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis. Мошонка;

оболочки, сосуды и нервы яичка (по В яичке различают наружную и внутреннюю F. Kiss и J. Szentagothai).

1 Ч cutis;

2 Ч fascia m. obliqui externi abdominis;

3 Ч m.

поверхности, передний и задний края. Вдоль obliquus externus abdominis;

4 Ч m- obliquus internus abdomiн заднего края располагается придаток яичка, nis;

5 Ч m. transversus abdominis;

6 Ч fascia transversalis;

переходящий в семявыносящий проток. Яичко 7 Ч peritoneum;

8 Ч plexus pampiniformis;

9 Ч a. spermatica имеет две собственные оболочки: влагалищную, interna;

10 Ч vasa deferentiaiis;

11 Чductus deferens;

12 Ч tunica vaginalis testis, и белочную, tunica albu- plexus testicularis;

13 Ч funiculus spermaticus;

14 Ч tunica dartos: 15 Ч fascia spermatica externa;

16 Ч m. cremaster и ginea. Влагалищная оболочка покрывает больн fascia cremasterica;

17 Ч fascia spermatica interna;

18 Ч шую часть яичка и имеет пристеночную, lamina testis;

19 Ч tunica vaginalis testis (lamina parietalis);

20 Ч parietalis, и внутренностную, lamina visceralis, tunica vaginalis testis (lamina visceralis);

21 Чepididymis;

22 Ч cavum vaginale.

пластинки. Между листками влагалищной обон узлах, расположенных в окружности аорты и externa;

под ней располагаются мышца, подвен нижней полой вены. Иннервация осуществлян шивающая яичко, m. cremaster, с fascia cremas ется за счет яичкового сплетения. terica и внутренняя семенная фасция, fascia Семенной канатик, funiculus spermaticus. Предн spermatica interna.

ставляет собой комплекс образований: семявы- Длина семенного канатика в процессе опускан носящий проток, ductus deferens, артерия сен ния яичка увеличивается, составляя у взрослых мявыносящего протока, a. ductus deferentis (из в среднем 15Ч20 см. Семенной канатик начин a. umbilicalis), яичковая артерия, a. testicularis, нается от придатка яичка, а кончается у внутн лозовидное венозное сплетение, plexus pampini- реннего отверстия пахового канала. Его можно formis, яичковые вены и вены семявыносящего прощупать в мошонке в виде округлого тяжа протока, лимфатические сосуды, нервное сплен толщиной почти с мизинец. Консистенция сен тение (яичковое и семявыносящего протока), менного канатика мягкая, поверхность его остаток влагалищного отростка брюшины, рыхн гладкая. В состав семенного канатика входят лая клетчатка. Все эти образования покрыты также кровеносные сосуды и нервы, сплетение наружной семенной фасцией, fascia spermatica отводящих лимфатических сосудов.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM FEMINIUM В области мочеполовой диафрагмы располаган toridis, сращены с нижними ветвями лобковых ются наружные половые органы женщины: костей и покрыты седалищно-пещеристыми большие и малые половые губы, преддверие мышцами промежности. У нижнего края лобн влагалища, большие железы преддверия (бар- кового симфиза пещеристые тела, соединяясь, толиновы), клитор и луковица преддверия влан образуют тело клитора, которое заканчивается галища. В преддверие влагалища, под клитором, округлой головкой, glans clitoridis. Кзади и книн открывается наружное отверстие мочеиспускан зу от клитора располагается наружное отверн тельного канала. стие мочеиспускательного канала, ostium ureth rae externum, еще ниже Ч вход во влагалище, Женский мочеиспускательный канал, urethra суженный за счет девственной плевы или ее feminina. Начинается на уровне нижнего края остатков. Преддверие влагалища ограничено лобкового симфиза, на 1,5Ч2,0 см кзади от с боков внутренней поверхностью малых полон него, направляется вниз и вперед, прободает вых губ, сверху Ч клитором, снизу Ч уздечкой мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобкон малых половых губ. Границей между преддвен вому симфизу и открывается в преддверие влан рием влагалища и влагалищем является девн галища между клитором и отверстием влаган ственная плева или ее остатки.

лища. Своей задней поверхностью уретра сран щена с передней стенкой влагалища. Складки больших половых губ соответствуют положению луковиц преддверия, bulbus vesti Половая щель, rima pudendi. Она занимает buli, покрытых луковично-губчатыми мышцами.

середину области и ограничена с боков кожнын Bulbus vestibuli имеет вид синеватого губчатого ми складками больших и малых половых губ, слоя. Верхние суженные части луковицы охван labia majora и labia minora pudendi. По наружн тывают сверху мочеиспускательный канал. Нижн ному краю больших половых губ имеется ние (задние) утолщенные концы прилежат к волосистый покров. В толще их залегают жирон большим железам преддверия, gl. vestibulares вая клетчатка и венозные сплетения. Спереди, majores.

в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comis- Бо л ь ша я же л е з а п р е д д в е р и я sura labiorum anterior, сзади, на границе с прон (бартолинова) располагается в основании больн межностью, Ч задней спайкой губ, comissura laн шой половой губы, на уровне задней спайки, в biorum posterior. толще глубокой поперечной мышцы промежносн ти, на глубине 1,0Ч1,5 см и прикрыта часн Малые половые губы ограничивают предн тично луковично-пещеристой мышцей. Она имен дв е рие в л а г а л ища, vestibulum vaginae, ет вид красновато-желтого тела величиной с и, сходясь вверху на клиторе, образуют его крупную горошину. Чтобы увидеть наружное крайнюю плоть, preputium clitoridis, а под клин отверстие ее протока, направляющегося вперед тором Ч его уздечку, frenulum clitoridis.

и медиально, надо оттянуть кнаружи малые Клитор, clitoris. Непарное образование, сосн губы на границе их средней и задней третей, а тоящее из двух пещеристых тел, corpora caverн остатки плевы отдавить внутрь.

nosa dextrum et sinistrum;

ножки их, crura cliн Глава ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ.

ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Оперативная хирургия Ч учение о хирургических ких доступов могут позволить себе только действин операциях, посвященное разработке и изучению тельно опытные хирурги, хорошо знакомые с тон способов и правил производства оперативных вмен пографией оперируемых областей. Начинающим шательств. хирургам следует все-таки предпочесть широкие Хирургической операцией (operatio Ч работа, доступы, которые позволят им оперировать более действие) называется производимое врачом фин безопасно, поскольку хороший обзор операционн зическое воздействие на ткани и органы, сопрон ной раны уменьшает риск совершения ошибок.

вождающееся их разъединением для обнажения Оперативный прием Ч главный этап операции, больного органа с целью лечения или диагностин во время которого осуществляется хирургическое ки, и последующее соединение тканей. воздействие на патологический очаг или поран Хирургическая операция состоит из трех осн женный орган: вскрывают гнойник, удаляют пон новных этапов: оперативного доступа, оперативн раженный орган или его часть (желчный пузырь, ного приема и завершающего. аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях Оперативным доступом называют часть операн оперативный доступ одновременно является и ции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, оперативным приемом, например при проведен на котором предполагается выполнение оперативн нии разрезов для дренирования клетчаточных ного приема. Оперативный доступ должен обеспен пространств.

чить максимальную близость к патологическому Название хирургической операции составлян очагу, достаточно широкое обнажение измененнон ется из названия органа и названия хирургичесн го органа и быть малотравматичным, т.е. сопрон кого действия на нем (оперативного приема).

вождаться минимальным повреждением тканей. При этом используются следующие термины:

Некоторые доступы имеют специальные назван л-томия Ч рассечение органа, вскрытие его ния Ч лапаротомия, торакотомия, трепанация чен просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохото репа и пр. Обоснование оперативных доступов Ч мия и т.д.);

л-эктомия Ч удаление органа (апн одна из основных задач оперативной хирургии. пендэктомия, гастрэктомия и т.д.);

л-стомия Ч создание искусственного сообщения полости В настоящее время опытные хирурги все чаще органа с внешней средой, т.е. наложение свища выполняют многие операции из так называемых (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

мини-доступов (длиной 3Ч4 см) с использованием специатьного инструментария и системы освещен Названия других операций часто не связываютн ния. И уж совсем малыми являются разрезы при ся с определенным органом: пункция Ч прокол;

проведении операций с помощью лапароскопичесн биопсия Ч иссечение участка ткани для гистологин кой техники. Фактически при этом делаются всего ческого исследования;

резекция Ч удаление или 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длин иссечение части органа на его протяжении (резекн ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких ция желудка);

ампутация Ч удаление периферичесн трубок, через которые в оперируемую область, кой части органа или конечности (надвлагалищная чаще всего брюшную полость или полость малого ампутация матки, ампутация голени и т.д.);

экстирн таза, нагнетают газ под определенным давлением, пация Ч полное удаление органа вместе с окружан а также вводят оптическую технику и микроинн ющими тканями (экстирпация матки с придатками, струменты. Современные лапароскопы выводят экстирпация прямой кишки);

анастомозирова изображение на экран монитора. В настоящее ние Ч создание искусственного соустья полых орн время с помощью этой техники возможно выполн ганов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастон нение таких операций, как аппендэктомия, холе- моз и т.д.);

пластика Ч ликвидация дефектов в орн цистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Пацин гане или тканях с использованием биологических енты, которым были произведены подобные опен или искусственных материалов (пластика пахового рации, поднимаются уже на 2-й день, а через 1Ч2 канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.);

нед возвращаются к работе. Однако следует скан трансплантация Ч пересадка органа или ткани зать, что выполнение операций из очень маленьн одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга);

протезирование Ч замена патолон производят операцию, временно облегчающую сон гически измененного органа или его части искусстн стояние больного (например, наложение желудочн венно созданными аналогами (протезирование тан ного свища при неоперабельном раке пищевода).

зобедренного сустава металлическим протезом). Операции бывают одно-, двух- и многомо Завершение операции Ч последний этап. На ментные. Большинство операций выполняют одн этом этапе производят восстановление нарушенн номоментно. Двухмоментные операции осущестн ных в процессе выполнения доступа анатомичесн вляются, если необходимо подготовить организм к ких соотношений органов и тканей (перитониза- длительному нарушению некоторых его функций.

ция, плевризация, послойное ушивание операцин Например, операция при аденоме предстательной онной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают железы: первый момент состоит в наложении надн дренаж и пр. Тщательность выполнения всех ман лобкового свища мочевого пузыря, а второй (через нипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягн 10Ч12 дней) Ч в удалении аденомы. Многомо ких тканей имеют большое значение для предупн ментные операции чаще производят в пластичесн реждения осложнений и обеспечения благоприятн кой и восстановительной хирургии.

ного исхода операции.

Повторными называются операции, выполненн Хирургические операции могут быть лечебнын ные несколько (2 или более) раз по поводу одного ми и диагностическими. Лечебные операции прон и того же заболевания (например, при рецидивин изводят с целью удаления очага заболевания, диан рующих грыжах).

гностические Ч для уточнения диагноза (наприн По срокам выполнения операции подразделян мер, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные ются на экстренные, срочные и плановые. Эксн операции могут быть радикальными и паллиативн тренные операции требуют немедленного выполн ными. При радикальных операциях полностью нения (например, при кровотечениях из крупных удаляют патологический очаг, а при паллиативных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнен ния диагноза и подготовки больного к операции.

Плановые операции выполняют после достаточн но полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Техника разъединения тканей Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, тон пографии органа и его проекции на кожу. Вследстн вие подвижности кожи с подкожной клетчаткой нен обходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выполн няют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпенн дикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 и продолжают разрез до конечн ной точки. Выкол производят также перпендикун лярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхностн ным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориенн тиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стон роне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности поврежн 127.

дения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой Положение скальпеля и пинцета.

разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый а Ч положение скальпеля: 1 Ч позиция смычка;

2 Ч полон зонд или изогнутые ножницы, или пинцет;

апоневн жение столового ножа;

3 Ч способ держания ампутационн ного ножа;

4 Ч позиция писчего пера;

б Ч положение роз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы пинцета.

для меньшей их травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости широн Фиксация тканей кого разведения краев раны апоневрозы и мышцы Для разведения кожи и подкожной клетчатки пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, Для разъединения мягких тканей используют мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми пласн скальпели, ножи, ножницы и другие инструменн тинчатыми крючками и специальными ранорасши ты, а для костей Ч пилы, долота. Разъединение рителями. При расширении ран грудной и брюшн тканей производится также электроножом, ультн ной полостей надо следить за тем, чтобы под бран развуком, лазером.

ши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Остановка кровотечения Разведение краев раны и фиксация тканей и Различают артериальное, венозное, смешанное, кан органов должны обеспечивать хирургу свободную пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Крон работу и достаточный обзор основного объекта вотечение бывает наружным (с истечением крови оперативного вмешательства в глубине раны.

наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, В конце операции полостная рана должна быть органы, полости) и смешанным (наружное и внутн тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случайн реннее). Остановка кровотечения может быть врен но оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

менной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешанн Соединение тканей ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помон Соединение тканей достигается различными спосон щью давящей повязки. Она же показана при нан бами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгун ружном венозном и капиллярном кровотечении.

та, капрона или танталовыми скрепками с помон Временная остановка артериального кровотечения щью различных сшивающих аппаратов;

костную на конечностях достигается наложением резиновон ткань соединяют с помощью металлических пласн го жгута выше места повреждения.

тинок разнообразной формы с винтами, специаль В операционной ране временная остановка крон вотечения может быть достигнута прижатием кровон точащих сосудов стерильным тампоном или пальн цем. Чаше же кровотечение останавливают путем нан ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычн но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежн денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязн ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичесн кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим;

в этих случаях крон вотечение останавливают методом прошивания 128.

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Виды хирургических швов.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, а Ч узловой: б Ч непрерывный;

в Ч обвивной Мультанов сальнике два зажима накладывают параллельно екого;

г Ч матрацный.

друг другу на участок ткани, которая будет пересен чена между ними. Затем под зажимами перевязын вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатер мокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что пон зволяет экономить время, затрачиваемое на остановн ку кровотечения. Применение электроножа особенн но целесообразно при операциях на паренхиматозн ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возн 129.

можно реже Ч к перевязке их. Сосудистые швы Виды узлов.

накладывают ручным и механическим способами.

а Ч двойной хирургический;

б Ч простой (женский);

в Ч Технику их наложения см. Операции на сосудах.

морской.

ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой узловые швы. Края раны кожи захватывают пинн частоты и ультразвука. В любом случае соединяют цетом, делают вкол на расстоянии 1 Ч 1,5 см от гистологически однородные ткани. края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и однон Выбор материала для швов Ч шелк, капрон временно движением руки соответственно крин или кетгут Ч зависит от требований к хирургичесн визне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На кому шву. Шелковая и некоторые синтетические другой стороне делают выкол из глубины кнаружи нити в тканях организма не рассасываются. Они тем же приемом. Шов накладывают на кожу вмесн инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и те с подкожной клетчаткой. При значительной некоторые синтетические нити (викрил, дексон и толщине подкожной клетчатки вначале накладын др.) рассасываются в течение 8Ч12-Ч24 дней (в зан вают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или висимости от толщины нити и способа ее обработн тонкий капрон), а затем шелковые Ч на кожу.

ки). В тех случаях, когда необходима особая прочн Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см ность (например, швы на апоневроз при грыжах), друг от друга и затягивают до соприкосновения чаще пользуются шелком, капроном. кожных краев, не сдавливая тканей. При этом асн систент адаптирует края, точно сопоставляя друг Швы бывают различных видов: узловые, нен с другом однородные ткани. Узел шва следует прерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой размещать сбоку от линии раны.

шов состоит из отдельных стежков, каждый из кон торых включает 4 момента: вкол, выкол, протягин Для снятия узловых кожных швов анатомичесн вание лигатуры и ее завязывание. ким пинцетом захватывают узел, оттягивают Различают следующие виды узлов: хирургин нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вын ческий, простой и морской узел (рис. 129). На тягивают из лигатурного канала в противоположн кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают ную сторону.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Хирургические инструменты (рис. 130) по их ности тела, остроконечный Ч для глубоких назначению можно разделить на пять групп: разрезов и проколов.

1) для разъединения тканей: скальпели, нон Скальпель держат в руке одним из трех спон жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачн собов: 1) как смычок, обеспечивая больший ки и др.;

объем движений руки, но меньшую силу;

2) как 2) для остановки кровотечения: кровоостан столовый нож, что позволяет приложить больн навливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, шую силу давления и достичь значительной Холстеда и др.) и лигатурные иглы Купера величины разреза;

3) как писчее перо (см.

и Дешана;

рис. 127).

3) инструменты фиксационные (расширяюн Для точных и тонких движений хирург дерн щие и вспомогательные): пинцеты анатомичесн жит нож в положении писчего пера. В этом кие, хирургические, лапчатые;

тупые и острые положении разрез может быть строго дозирован крюки;

зонды;

большие расширители (зеркала);

как по длине, так и по глубине. В случаях, костные фиксационные щипцы;

если нужна особая осторожность (операция на 4) для соединения тканей иглодержатели ткани мозга, сосудах), движения скальпеля разных систем с колющими и режущими игн производят с предельной точностью, придавая лами, инструменты для костного шва;

ему отвесное положение. Положением ножа или 5) инструменты специального назначения, скальпеля в кулаке пользуются только при применяемые для разного рода специализирон ампутации конечностей.

ванных оперативных вмешательств в офтальн Не следует резать лезвием скальпеля, направн мологии, отоларингологии, нейрохирургии, карн ленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез диологии и пульмонологии, гинекологии и ведется по зонду.

урологии (рис. 131).

К режущим инструментам надо отнести такн 1. Инструменты для разъединения тканей же резекционные ножи, применяемые для разн (режущие инструменты). Рассечение тканей реза плотных сухожильных тканей вблизи сусн производят скальпелем. Различают брюшистый, тавов, и ампутационные ножи, употребляемые остроконечный и прямой скальпели. У первого при удалении конечностей: односторонние Ч длинная ось проходит по спинке, у второго Ч для бедра и плеча и двусторонние Ч для голени по середине ножа, а у последнего Ч по лезвию. и предплечья.

Брюшистый скальпель применяют для произн При рассечении тканей хирург пользуется водства длинных линейных разрезов на поверх- ножницами Ч прямыми или изогнутыми. Наи более часто употребляют тупоконечные изогн гические. Зонды пуговчатые применяют для нутые ножницы. Их преимущество состоит в выявления свищевых ходов, инородных тел.

том, что при продвижении вперёд они не ранят Желобоватые зонды часто используют при ткани, так как идут вперед тупыми концами. рассечении фасций, апоневроза (зонд Кохера).

Кроме того, применяются ножницы, у которых 4. Инструменты для соединения тканей. Имен одна бранша имеет тупой конец, а другая Ч ются различные системы иглодержателей, разн острый. Тупой конец продвигают в глубь ткани, личающихся главным образом устройством а острым режут под контролем глаза. Широко замка. Наиболее широко используют иглодерн используются тупоконечные ножницы Купера, жатели типа Гегара, Троянова, замок которых изогнутые по плоскости. Их часто используют аналогичен замку кровоостанавливающих зажин и как инструмент для тупого расслоения мышц. мов. Иглодержатель Матье используется реже.

Реже, например для рассечения мозговых обон Недостатком этого иглодержателя является лочек, употребляются ножницы Рихтера, изогн быстрая изнашиваемость его замка. Иглы бын нутые по ребру под углом. Наконец, для снятия вают прямые и изогнутые. Как те, так и другие марлевых и гипсовых повязок применяются могут быть режущими, колющими, круглыми и специальные перевязочные ножницы Листера, атравматическими. Режущие трехгранные хин изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Сун рургические иглы с различным радиусом крин ществуют ножницы специального назначения: визны применяются для прошивания относин глазные, сосудистые и др. тельно плотных тканей (кожа, фасция, мышн ца, апоневроз);

колющие иглы, круглые в сен 2. Кровоостанавливающие инструменты. Крон чении, Ч для соединения стенок полых орн воостанавливающие зажимы, прямые или изон ганов и тканей, паренхиматозных органов, так гнутые, типа Кохера, Бильрота, Холстеда, отн как острые края трехгранной иглы могут прин носятся к наиболее употребляемым и необхон вести к повреждениям ткани и негерметичности димым инструментам. Важной частью кровоосн анастомоза. Атравматические иглы используют, танавливающих зажимов является исправный как правило, для наложения сосудистого шва.

замок, с помощью которого инструмент удержин вает ткани не соскакивая с них. Зажимы Кон Иглу зажимают концом клюва иглодержателя хера с зубчиками и зажимы Бильрота без зубн ближе к ушку так, чтобы /з иглы, считая от чиков захватывают сосуды с окружающими острия, оставались свободными (рис. 132).

тканями. Для остановки кровотечения из нен При работе без иглодержателя используют больших сосудов желательно применять малые длинные прямые иглы. Иглы различаются по кровоостанавливающие зажимы москит, зан ушку. Иглы с обыкновенным ушком, как у жимы Холстеда, захватывающие вместе со портняжных, применяют редко, удобнее иглы стенкой сосуда незначительное количество с двойным механическим ушком, через которое окружающей сосуд ткани. легче провести нить. Лигатуру длиной 15Ч18 см 3. Фиксационные инструменты. Для расшин (для узловых швов) или значительно большую рения раны употребляют различного рода крюн для непрерывных швов вдевают в автоматин чки: острые, тупые, пластинчатые, одно-, дву- ческое ушко хирургической иглы сверху. Имен и трехзубые. В тех случаях, когда нет опасн ются также различные виды игл на ручке. Прон ности ранения сосудов или повреждения ткан стейшая из них Ч игла Дешана. Она упон ни, используют острые крючки. При продвижен требляется при перевязке сосудов, а также мягн нии в глубь ткани и вблизи больших сосудов ких тканей вместе с сосудами. Ее недостатн применяются тупые, чаще пластинчатые, крючн ками являются отсутствие механического ушка ки. Размер и форма выбранных крючков завин и трудность вдевания нити. Поэтому при работе сят от длины операционного разреза и харакн с иглой Дешана лигатура должна быть вставн тера операционной раны. Для расширения ран лена в ушко заранее. По изгибу игла может брюшной или грудной полости используют быть для правой и левой рук. Более усоверн ранорасширители различных типов, в частности шенствованной иглой на ручке является игла винтовые. Для захватывания тканей и материн Ревердена различных изгиба, величины и форн ала употребляют пинцеты, состоящие из двух мы. С ее помощью можно шить без иглодерн пластинок Ч ветвей, расходящихся в силу их жателя все ткани.

упругости. Пинцет анатомический, без зубчиков, 5. Инструменты специального назначения.

и лапчатые пинцеты захватывают ткани более Для операций в брюшной полости, кроме обычн нежно, а пинцет хирургический, с зубчиками на ных, необходимы специальные расширители ран конце, Ч более грубо, но удерживает надежнее.

брюшной стенки Ч зеркала. В зависимости При операциях на мягких тканях, сосудах, от размера и места операции эти расширин кишечнике употребляют анатомические пинцен тели могут быть различными. Наиболее удобны ты, для захватывания более плотных тканей и просты Г-образные крючки. При операциях (апоневроз, сухожилие, края кожи) Ч хирурн ниже пупка добавляется еще угловое зеркало.

Для фиксации краев рассеченной брюшины Для введения штифтов, работы с костными применяют зажимы Микулича. долотами, проведения остеотомии и других ман Перед вскрытием просвета желудка или кишн нипуляций употребляют различного вида и ки во избежание вытекания содержимого в формы молотки, преимущественно металличен рану используют специальные зажимы (жомы). ские. Для выскабливания костных полостей По устройству и форме желудочно-кишечные применяют костные ложки на ручке различной зажимы делятся на две группы: к первой отнон величины и формы. Для перепиливания кости сятся зажимы, не повреждающие кишечной используют пилы. Полотно пилы различной стенки (мягкие);

вторую группу составляют ширины можно вставлять в специальную раму желудочно-кишечные зажимы, которые отличан (дуговые пилы), причем в хорошо устроенной ются тем, что при захватывании ими стенка раме пила может быть закреплена под любым кишки и желудка раздавливается. Такие зажин углом. Более просто устроены пластинчатые пин мы поэтому накладывают только на удаляемую лы на ручке (пила-ножовка). Нередко примен часть желудка или кишки либо в месте их няют проволочную пилу Джильи Ч Оливекрона.

пересечения. Желудочные зажимы больше по Ее проводят вокруг кости и в ее кольца вден размерам и массивнее кишечных. вают ручки. Кость перепиливают потягиванин ем пилы в ту и другую сторону. Такие пилы Троакары прямые и изогнутые применяют непрочны и часто рвутся, поэтому всегда слен для выведения жидкого содержимого из брюшн дует иметь их запас. Подобно проволочным ной полости. При кипячении, чтобы троакар применяется и цепочная пила.

не тупился, на его конец надевают наконечник с пуговкой. Для захватывания кости служат секвестраль При операциях на желчных путях дополнин ные щипцы и костодержатели различных форн тельно используются подъемник для удержания мы и вида. Для перекусывания небольших косн печени (печеночные зеркала), зонды для исн тей, а также для скусывания острых концов следования желчных путей, ложки и особые больших применяются всевозможного вида щипцы для захватывания камней. костные щипцы (кусачки): костные ножницы Костные инструменты многочисленны и разн Листона различных размера и изгиба, костные нообразны. Для сдвигания надкостницы и отден кусачки Люэра различных величины и изогнун ления ее от кости применяются различной тости. С их помощью можно удалять кости формы распаторы. Для сдвигания надкостницы черепа, скусывая их края на значительном прон с ребра используется реберный распатор Дуайн тяжении. Для пересечения ребер используют рен ена. Для поднимания костей употребляются берные ножницы, для пересечения костей черен элеваторы с различным изгибом в зависимости па Ч костные щипцы Дальгрена. При сшивании от их назначения. кости проволокой употребляются перфораторы, Большую группу инструментов составляют дрели и буравчики. Для соединения костей, крон костные долота. Они могут быть различных ме проволочного шва, применяют внутрикостные длины, ширины и толщины (большие, средние, штифты различной конструкции и пластинки малые) в зависимости от того, с какой целью с винтами. При проведении проволоки для шва применяются. Долото, заточенное с обеих стон применяют особые зонды-проводники. При опен рон, употребляется для пересечения кости и нан рациях на черепе Ч трепанациях Ч отверстия зывается остеотомом. Долото может иметь форн в черепной кости делают с помощью фрез, ручн му желоба. ных или с электрическим приводом. Отверстия 130.

Общие хирургические инструменты.

I Ч режущие инструменты: 1 Ч скальпель брюшистый;

2 Ч скальпель остроконечный;

3 Ч нож резекционный прямой;

4 Ч нож ампутационный;

5 Ч ножницы тупоконечные;

6 Ч ножницы остроконечные;

7 Ч ножницы Купера;

8 Ч ножницы Рихтера;

9 Ч ножницы сосудистые;

II Ч кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 Чзажим Кохера прямой и изогнутый;

12, 13 Ч зажим Бильрота прямой и изогнутый;

14, 15 Ч зажим Дмоскит" прямой и изогнутый;

16 Ч диссектор;

17 Ч сосудистая клемма Блелока;

III Ч инструменты фиксационные: 18 Ч пинцет хирургический;

19 Ч пинцет анатомический;

20 Ч пинцет лапчатый;

21, 22 Ч острый и тупой зубчатые крючки;

23 Ч пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;

24 Ч острый однозубый крючок;

25 Ч зонд желобоватый;

26 Ч зонд пуговчатый;

27 Ч зонд Кохера;

28 Ч лопаточка Буяльского;

29 Ч цапка для белья;

30 Ч корнцанг;

IV Ч инструменты для соединения тканей: 31 Ч игла Дешана;

32 Ч игла Ревердена;

33 Ч иглодержатель Гегара;

34 Ч игн лодержатель Троянова;

35 Ч иглодержатель Матье;

36 Ч иглы колющие;

37 Ч иглы режущие;

37а Ч игла прямая;

38 Ч скобочник Мишеля;

39 Ч пинцет для снятия скобок;

40 Ч скобки Мишеля.

131.

Некоторые виды специального хирургического инструментария.

1,2 Ч распатор прямой и изогнутый Фарабефа;

3 Ч распатор реберный Дуайена;

4 Ч элеватор;

5Ч7 Ч долота;

8 Ч остео том;

9 Ч молотки;

10 Ч костные ложки;

11 Ч ретрактор;

12 Ч пила листовая;

13 Ч пила дуговая;

14 Ч проволочная пила Джильи Ч Оливекрона;

15 Ч секвестральные щипцы;

16 Ч костные щипцы Люэра;

17 Ч костные щипцы Листона;

18 Ч костные щипцы Дальгрена;

19 Ч костодержатель;

20 Ч реберные ножницы Дуайена;

21 Ч трепан ручной;

22 Ч фреза шаровидная;

23 Ч фреза копьевидная;

24 Ч буравчик;

25 Ч сверло;

26 Ч перфоратор;

27 Ч штифты для остеосинтеза;

28, 29 Ч металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза;

30 Ч проводник Поленова;

31 Ч шпатели мозговые;

32 Ч костный однозубый крючок;

33 Ч ранорасширитель;

34 Ч зеркало угловое;

35 Ч зеркало С-образное;

36 Ч кишечный жом эластический;

37 Ч кишечный жом раздавливающий;

38 Ч зажим Микулича;

39 Ч жом Пайера;

40 Ч зеркало печеночное;

41, 42 Ч троакары прямой и изогнутый;

43 Ч буж металлический печеночный;

44 Ч щипцы биопсионные;

45 Ч щипцы лапчатые;

46 Ч зеркало пузырное;

47 Ч зеркало почечное;

48 Ч зажим Федорова;

49 Ч щипцы Левковича изогнутые;

50 Ч щипцы ложечные;

51 Ч проводники для ретроградного введения катетеров;

52 Ч бужи уретральные;

53 Ч цистоскоп;

54 Ч зеркало прямокишечное;

55 Ч зажим Люэра;

56 Ч ректороманоскоп;

57 Ч аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с кишн кой или желудком;

58 Ч аппарат УКЛ-60 большой для ушивания корня легкого;

59 Ч аппарат НЖК для желудочно-кин шечного анастомоза;

60Чэлектродерматом с вращающимся ножом;

61 Чаппарат для сшивания кровеносных сосудов;

62 Ч криозажим;

63 Ч криопинцет;

64 Ч установка УРСК-8-Н Ч ультразвуковой генератор и волноводы для рассечения и соединения тканей.

нием более сложной аппаратуры и совершенн в черепе просверливают путем вращения фрезы, ствованием хирургического инструментария.

после чего пилу Джильи проводят между отн Так, появились механизированные инструменты верстиями по проводнику Поленова. Различают для разъединения тканей: электронож, электрон фрезы копьевидные и шаровидные. Для удерн трепан, электропила, ультразвуковой и лазерный жания мозга в полости черепа применяют осон скальпели, криоскальпель, ультразвуковые френ бые крючки-шпатели.

зы и пилы.

Инструментарий, применяемый при операцин Необходимость совершенствования методов ях на мочевых путях, разнообразен и специн взятия крупных лоскутов кожи при пластике фичен. Сюда относятся различные зеркала, исн по поводу обширных ожогов привела к создан пользуемые при операциях на почках и мочевом нию электродерматомов, пневмодерматомов и пузыре. Для захватывания почечной ножки механизированных дерматомов с ручным привон применяются особые кровоостанавливающие дом. Электродерматомы нужны также для загон зажимы Федорова. Для извлечения камней из товки и консервации трупной кожи. Для совн почек и мочевого пузыря и удаления предстан ременных полостных операций характерны обн тельной железы служат всевозможные щипцы.

ширные доступы, в том числе чрезгрудинные, Для расширения мочеиспускательного канала торакоабдоминальные и др., в связи с чем прин применяют расширители Ч бужи, для рассечен менявшиеся ранее простые крючки, лопатки, ния уретры Ч уретротомы. Для выпускания мочи зеркала уже не могут удовлетворить хирургов.

пользуются различного рода катетерами: тверн На смену им пришли различные виды механин дыми металлическими, полужесткими синтетин ческих ранорасширителей. Они не только более ческими и мягкими резиновыми. Для осмотра мощные, но и лучше удерживаются в ране, мочевого пузыря употребляют смотровые и в них имеются органоудерживатели, вмонн катетеризационные цистоскопы, для осмотра тированные устройства для освещения глубоких мочеиспускательного канала Ч уретроскоп.

участков раны, наконечники для отсоса жидкосн К инструментам для операций на прямой кин ти из раны. Примерами таких конструкций шке относятся различные зеркала, позволяюн могут служить ранорасширитель мочевого пун щие расширить рану. Для захватывания геморн зыря, ранорасширитель с оригинальным съемн роидальных узлов применяются окончатые зан ным зеркалом для операции на желчных путях, жимы Люэра, для осмотра прямой кишки Ч самоудерживающееся влагалищное зеркало.

ректоскопы.

Значительным достижением хирургической техн Новое в хирургическом оборудовании. Соверн ники является создание сшивающих полуавн шенствование техники операций и современный томатов, соединяющих ткани с помощью тантан уровень хирургии неразрывно связаны с созда ловых скобок, упрощающих выполнение операн тивных приемов и улучшающих их исход.

К ним относятся аппараты для наложения гаст роэнтероанастомоза (НЖКА), ушивания кульн ти бронха (УКБ), ушивания культи желудка (УКЖ), наложения пищеводно-кишечного сон устья (ПКС).

Применение сшивающих аппаратов, механин зирующих хирургический шов, расширило возможности хирургического лечения, улучшило исходы операции, позволило создать ряд новых методов лечения. Первенцем сшивающих аппан ратов явился аппарат для циркулярного сшин вания сосудов конец в конец, разработанный группой отечественных инженеров и врачей.

Позднее было создано около 25 новых моделей сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, ушка сердца, артериального (боталлова) протока, бронха, корня и ткани легкого, пищевода, жен лудка, кишки, мочевого пузыря, роговицы, тверн дой мозговой оболочки, костей, аппарата для механической перевязки сосудов.

Среди сшивающих аппаратов наибольшее 132.

распространение получил УКЛ-60. Первонан Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание чально аппарат использовался для ушивания нитки в иглу (б).

корня легкого целиком, но в настоящее время Из специализированных наборов инструменн он применяется не только при всех видах тов следует отметить создание торакальных резекций легких, но и для ушивания органов наборов, куда входят до 60 типоразмеров инн желудочно-кишечного тракта и в хирургии струментов, часть из которых новой оригин сердца при удалении аневризм.

нальной конструкции. Для остановки кровон В последнее время разработаны новые модели течения из сосудов мозга, мягких тканей пон вальвулотомов и расширителей для сердца. С кровов черепа существуют кровоостанавлин помощью этих инструментов можно расширить вающие зажимы различных типов, ложки суженное фиброзное кольцо, рассечь створки кюретки и т. д. Имеются специальный набор клапанов сердца и одновременно измерить давн для церебральной ангиографии, аппараты для ление в полостях сердца до и после ликвидации стереотаксических операций по типу аппаратов порока без дополнительных травматических Купера, Шингеля, Фермана и отечественная прокалываний сердечной стенки. Широкое модель Поленова.

применение нашли в последние годы различные Для акушерско-гинекологической практики конструкции электростимуляторов сердечной из новых инструментов нужно отметить создан деятельности, дефибрилляторов.

ние светящихся зеркал, оригинальных щипцов и Для сосудистой хирургии наряду со сшиваюн скобок Роговина. Кроме того, разработаны сан щими аппаратами созданы приспособления моудерживающиеся операционные влагалищные Шпунга по типу щипцов, позволяющие наклан зеркала с держателями для пулевых щипцов, дывать швы на сосуды любого диаметра, инструменты для биопсий и др.

лигатурой при восстановленном кровотоке;

кольца Донецкого;

специальные инструменты В области травматологии созданы поворотная для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы кровать для лечения больных с ожогами, порн для транслюмбальной или трансторакальной тативный аппарат для репозиции костных отн аортографии, сосудистые зажимы, различные ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых по форме, размерам и насечкам на губах, повязок, электропилы и электродерматомы, с учетом особенностей строения и расположен распылители лекарственных веществ, аппараты ния сосудов. Для гомотрансплантации сосудов для компрессионно-дистракционного остеосин разработаны установки, обеспечивающие лио- теза, аппарат для механического сшивания филизацию и быстрое замораживание сосудов, ключицы, аппараты для сшивания отломков взятых от трупа. трубчатых костей при помощи металлических Важным направлением совершенствования скобок.

хирургической аппаратуры является создание Наряду с этим ведутся поиски клеев для аппаратов с использованием систем искусственн склеивания костей и мягких тканей, разрабон ного кровообращения. Назначение таких апн тан аппарат для ультразвуковой сварки и резки паратов может быть различным: обеспечение костей. В ортопедии созданы искусственные кровообращения в организме при полностью суставы (средние и крупные).

или частично выключенном сердце, при выклюн За последние годы в хирургическую пракн ченных сердце и легких, для производства опен тику все больше начинают внедряться синтен раций на сухом сердце, для осуществления тические изделия и изделия из пластмасс. Они автономного искусственного кровообращения в экономичнее, прочнее, удобнее для стерилизан конечностях и некоторых внутренних органах ции и обработки.

с целью их консервации перед трансплантацией.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Современные способы обезболивания предусн ное обезболивание, главный принцип которон матривают не только устранение боли, но и го Ч индивидуальность выбора метода. Аппан управление основными функциями организма во ратный управляемый наркоз с релаксантами время операции и в ближайшее время после является наиболее распространенным и одним нее.

из лучших методов современного обезболин Анестезиология располагает сложнейшими вания.

методами управления функциями организма: По месту воздействия на нервную систему гипотермией, искусственной гибернацией, упн различают следующие виды обезболивания:

равляемой гипотензией и др. 1) местное обезболивание;

2) проводниковую В настоящее время ни один метод обезбон анестезию;

3) спинномозговую анестезию;

ливания в чистом виде не применяется и осн 4) перидуральную анестезию;

5) общее обезн новой анестезиологии является комбинирован- боливание.

Местное обезболивание том новокаина позволяет оперировать почти на всех участках человеческого тела. Расход Анестезия смазыванием или орошением. В офн 0,25 % раствора новокаина на одну операцию тальмологии, оториноларингологии и урологии может достигать 1,5Ч3,0 л. Вследствие вытен широко пользуются этим методом, применяя кания части анестезирующего раствора при разн 1 Ч10 % раствор солянокислого кокаина, 0,25Ч резе тканей интоксикации обычно не отмечаетн 3 % раствор дикаина, 1Ч2 % раствор кси ся. Преимуществом этого метода является каина, 5Ч10 % раствор новокаина.

возможность применения так называемой гидн Методом смазывания достигается обезболин равлической препаровки тканей, осуществляен вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогран мой тугим ползучим инфильтратом, который, фии;

с этой целью применяют 0,5 % раствор раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вын дикаина или, что значительно безопаснее, деление пораженных органов из окружающих 5Ч10 % раствор новокаина.

образований и спаек.

В связи с быстрым всасыванием слизин Проводниковая анестезия. Метод проводнин стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина ковой, или регионарной, анестезии основан на возможны тяжелые осложнения, что требует перерыве проводимости чувствительных нервов особой осторожности при использовании этих на протяжении. Анестезирующий раствор ввон средств.

дят непосредственно в периневральную клетчатн Инфильтрационная анестезия. В основе ее лен ку. Близость расположения крупных кровеносн жит пропитывание обезболивающим раствором ных сосудов делает эту анестезию опасной в тканей в области операции. Наиболее часто для связи с возможностью их повреждения. Во изн местной анестезии применяют 0,25Ч0,5 % ран бежание повреждения кровеносных сосудов створ новокаина;

2 % и 1 % растворы новон иглу подводят к месту расположения нервного каина используют для регионарного обезболин ствола без шприца: когда игла достигает нервн вания.

ного ствола, больной ощущает острую боль. При Местная анестезия длится 1 Ч1 ' / ч. Новон эндоневральном введении 1Ч2 % раствора каин не обладает кумулятивными свойствами, новокаина анестезия наступает через 3Ч5 мин, быстро распадается в крови и печени, что позн а при введении в периневральное пространстн воляет при необходимости вводить большие во Ч через 10Ч15 мин. В настоящее время количества его без вреда для больного.

проводниковую анестезию широко используют в Инфильтрация тканей производится снаружи стоматологической практике, в частности при внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри экстракции зубов, а также при операциях на кожно создают лимонную корочку на всем пальцах (анестезия по Лукашевич Ч Оберсту) протяжении кожного разреза. Через анестезин и как дополнительный метод при инфильтран рованную таким путем кожу послойно инфильн ционной анестезии (например, при внутригруд трируют ткани в процессе операции. Кроме ных операциях Ч анестезия симпатического того, раствором новокаина обязательно пропин ствола, блуждающего и чревных нервов). Ван тывают и боковые стороны оперируемой обласн риантом проводниковой анестезии является ти, чем блокируют все нервные стволы, подхон межреберная анестезия, применяемая главным дящие к операционной ране. Разновидностью образом при переломах ребер, операциях на инфильтрационной анестезии является футлярн грудной клетке.

ная анестезия (анестезия поперечного сечения Внутрикостная анестезия. Используется чаще конечности), которая с успехом применяется при операциях на конечностях. Конечности при ампутации конечности у ослабленных больн придают возвышенное положение, >после чего ных. Инфильтрационный способ анестезии шин накладывают жгут, который затягивают до исн роко распространен, что объясняется его прон чезновения пульса в периферических артериях.

стотой, доступностью и эффективностью.

Укороченной бировской иглой с мандреном Местная анестезия по А. В. Вишневскому.

прокалывают ткани и вращательными движенин Введение раствора новокаина в ткани под знан ями продвигают иглу через кортикальный слой чительным давлением обеспечивает непосредстн кости на 1,0Ч1,5 см в губчатое вещество.

венный контакт анестезирующего вещества с Подтянув иглу обратно на 0,3Ч0,5 см, вводят рецепторами и нервными стволами. Это осущен 0,25Ч1Ч2 % раствор новокаина. Количество нон ствляется применением большого количества вокаина, места вкола иглы и наложения жгута раствора новокаина, вводимого методом тугого определяются анестезируемой областью. Так, послойного ползучего инфильтрата, распростран для анестезии стопы жгут накладывают на нижн няющегося по фасциальным и апоневротиче- нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку ским футлярам. Хирург попеременно работает плюсневой кости или в пяточную кость, вводя шприцем и скальпелем.

50Ч60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под Способ анестезии тугим ползучим инфильтран этим видом обезболивания с успехом произ го иглу продвигают на глубину 2Ч5 см. При водят операции по поводу остеомиелита, при появлении спинномозговой жидкости к игле переломах, вывихах, ранениях конечностей.

присоединяют шприц с точно отмеренным колин Венная и артериальная местная анестезия.

чеством анестезирующего раствора и набирают После наложения на конечность эластического в него 2Ч5 мл спинномозговой жидкости, кон бинта с целью ее обескровливания тотчас выше торую смешивают с анестезирующим раствором.

бинта у верхней границы операционного поля После этого медленно вводят содержимое накладывают жгут. Эластический бинт снимают шприца в субарахноидальное пространство.

и у нижней границы операционного поля нан При укладывании больного на операционный кладывают второй жгут. В этих пределах от стол нужно следить, чтобы голова была выше сепаровывают артерию или вену и в нее вводят уровня позвоночника, а подбородок был прижат новокаин. Для получения хорошей анестезии к груди. В зависимости от места операции на верхней конечности обычно вводят 50 мл выбирают уровень спинномозговой анестезии.

0,5 % раствора новокаина, на нижней Ч Так, при всех операциях на промежности и 80Ч100 мл. Анестезия обычно наступает через 10Ч15 мин.

Спинномозговая анестезия (рис. 133). Спинн номозговое обезболивание является одним из видов проводниковой анестезии. Анестезируюн щий раствор вводят в субарахноидальное простн ранство спинного мозга специальной иглой.

Приходя в соприкосновение с корешками спинного мозга, раствор воздействует на них.

В настоящее время для спинномозгового обезболивания применяют новокаин в виде 5 % раствора 1,5Ч2 мл и совкаин в виде 0,5Ч 1 % раствора 0,3Ч1 мл. Доза зависит от сосн тояния больного и предполагаемой длительн ности операции. Больного усаживают поперек стола спиной к врачу;

руки больного Ч на животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо свободно свешиваются, либо под них подставн ляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расшин рения расстояния между остистыми отростками и дужками позвонков). Определить уровень расположения остистого отростка того или инон го позвонка не всегда легко, особенно у тучн ных людей. В этих случаях могут быть испольн зованы следующие ориентиры: 1) линия, соедин няющая верхние точки гребешков правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка;

2) линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка;

3) остин стый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается. Пользуясь укан 133.

занными ориентирами, можно определить нужн Спинномозговая и перидуралъная анестезия.

ный для пункции уровень. Затем в кожу на а Ч горизонтальный распил позвоночника;

б Ч сагиттальн этом уровне между остистыми отростками тонн ный распил позвоночника.

кой иглой вводят 3Ч5 мл 5 % раствора новон 1 Ч наружный листок твердой мозговой оболочки;

2 Ч внутренний листок твердой мозговой оболочки;

3 Ч пери каина. После этого хирург берет пальцами пран дуральное (эпидуральное) пространство;

4 Ч паутинная вой руки специальную иглу с мандреном, а оболочка;

5 Ч субдуральное пространство;

6 Ч субарахн большим и указательным пальцами левой руки ноидальное пространство;

7 Ч передний корешок;

8 Ч задн упирается в остистый отросток позвонка на ний корешок;

9 Ч ganglion spinale;

10 Ч г. communicans albus;

11 Ч ganglion sympathicum;

12 Ч положение иглы при уровне пункции. По верхнему краю пальца игн спинномозговой анестезии;

13 Ч положение иглы при пери лой прокалывают кожу, грудопоясничную фасн дуральной анестезии;

14 Ч неправильное положение иглы.

цию, надостистую, межостистую, желтую связки Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией, двигательный Ч непрерывной, симпатический Ч волнистой.

и твердую мозговую оболочку. Обычно для этон в области заднего прохода анестезирующий ран 6 см, толщина Ч не более 1 мм. Иглу вводят створ вводят между L[v и L \ при операциях в ранее намеченное межпозвоночное пространн v на нижних конечностях, мошонке, гинекологин ство на глубину 2 см, затем к игле присоедин ческих вмешательствах Ч между LIUЧLiv или няют шприц. Пока конец иглы проходит между LnЧLin. При операциях на желудке, печени, волокнами межостистой и желтой связок, ввен почках пункцию следует делать между Di2ЧLi сти раствор, находящийся в шприце, не удан или DeЧD12. Более высокая спинальная анен ется даже при некотором усилии. Попадание стезия представляет значительную опасность, иглы в эпидуральное пространство опреден так как дает большое количество осложнений. ляется по ощущению, что игла как бы прон Проведение спинномозговой анестезии выше валивается в пустоту, а также по свободному уровня XII грудного позвонка опасно. поступлению раствора в это пространство даже при незначительном давлении на поршень Перидуральная анестезия. Анестезирующий шприца;

при этом обратного истечения жидкон раствор вводят в эпидуральное пространство сти из иглы после ее разъединения со шприн между наружным и внутренним листками тверн цем не происходит.

дой оболочки спинного мозга, где он приходит в соприкосновение с корешками спинного мозга. Следует помнить, что одноразовая доза дин Для перидуральной анестезии лучше пользон каина, превышающая 5 мл, является токсичен ваться раствором дикаина или тримекаина. ской. Поэтому категорически запрещается ввон Следует помнить о высокой токсичности этих дить в первой порции более 5 мл 0,3 % расн препаратов и тщательно соблюдать правила их твора дикаина. Возможным осложнением этого введения. вида анестезии является коллапс.

Для проведения анестезии больного усажин При правильном стоянии иглы анестезия дон вают на операционный стол, как и для спинн стигается через 10Ч15 мин. Если анестезия номозговой анестезии. Нащупывают пространн наступает тотчас после введения раствора, это ство между остистыми отростками позвонков указывает на прокол внутреннего листка тверн в зависимости от области оперативного вмен дой мозговой оболочки и попадание в субарах шательства и производят анестезию кожи в ноидальное пространство (т. е. наступление месте укола. спинномозговой анестезии). Резкое снижение Для анестезии необходима игла с хорошо артериального давления или появление тошнон отшлифованным коротким срезом. Длина иглы ты, рвоты, головной боли также является сигн налом к немедленному прекращению введения анестезирующего раствора.

Тело поясничного позвонка.

Глава ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ денные или приобретенные дефекты, требующие По к а з а н и я к операциям на конечностях:

реконструктивных операций, и др.

травма, гнойно-воспалительные процессы, забон левания нервов, артерий, вен, опухоли, врож ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ Травма нередко приводит к закрытым (без ной перегородке плеча;

в нижней трети доступ повреждения кожных покровов) или открытым к плечевой кости проходит через промежуток переломам костей. При закрытых переломах, между плечелучевой и плечевой мышцами.

не поддающихся одномоментному сопоставлен Доступ к костям осуществляется при операн нию отломков, или при невозможности иммобин ции иссечения (резекции) участка кости, нан лизации места перелома гипсовой повязкой пример, пораженного злокачественной опун применяют с к е л е т н о е в ыт я же н и е холью. При замещении иссеченного участка (рис. 134). Через метафиз сломанной кости кости гомотрансплантатом остеосинтез произн с помощью дрели проводят металлическую водится с помощью специальных аппаратов, спицу, которую затем зажимают в специальной позволяющих путем компрессионного соединен скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе ния создать постоянное взаимное сдавление шнур подвешивают дозированный груз, обесн отломков.

печивающий постоянное натяжение. Вместо Ко мп р е с с и о н н ым о с т е о с и н т е спицы можно использовать специальную клемн з о м называются все виды соединения костей му, концы которой через разрез мягких тканей с помощью металлических конструкций, резн доводят до кости и вбивают на глубину 1 Ч ко увеличивающих устойчивость отломков за 2 см.

счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление После этого дуги клеммы прочно закрепляют отломков может быть осуществлено посредстн винтом. вом наружных фиксирующих аппаратов и прин Доступ к костям при о с т е о с и н т е з е способлений. За счет пружинных качеств натян осуществляется со стороны, свободной от крупн нутых тонких спиц и деформации их при одн ных сосудов и нервов. К бедренной кости Ч номоментном сдавлении отломков компрессия по линии от верхушки большого вертела до постоянна и эластична.

задней трети латерального мыщелка бедра, Один из таких аппаратов Ч компрессионно разрез ведут через промежуток между m. vaн дистракционный аппарат Илизарова Ч примен stus lateralis и т. biceps femoris, ориентируясь няется при переломах трубчатых костей, лечении по хорошо выраженной латеральной межмын ложных суставов, а также при корригирующих шечной перегородке бедра. К большеберцовой остеотомиях длинных трубчатых костей (под кости подходят со стороны ее свободной передн вертельные, надмыщелковые), при удлинениях ней поверхности. К малоберцовой кости доступ нижних конечностей, замещении дефектов и осуществляется по линии, проходящей от шейн артродезах.

ки малоберцовой кости к заднему краю латен Операции при остеомиелите Ч гнойном восн ральной лодыжки. Разрез ведут через промен палении костей. Эти операции различаются в зан жуток между трехглавой мышцей голени и висимости от вида его патогенеза (гематон малоберцовыми мышцами, ориентируясь по генный, раневой или травматический).

задней межмышечной перегородке голени.

При безуспешности консервативного лечения Доступ к плечевой кости Ч по латеральн остеомиелита производятся следующие опен ной борозде, по направлению от акромиона рации.

лопатки до латерального надмыщелка плечевой Трепанация костномозговой полости. В диа кости: в верхней трети заходят в дельтовидно- физе кости с помощью трепана просверливают грудную борозду;

в средней трети идут через несколько отверстий диаметром до 1 см, через промежуток между трехглавой и плечевой мышн которые гной оттекает из костномозговой полон цами, ориентируясь по латеральной межмышеч- сти.

тяжелом общем состоянии больного, если пункн ция не дает эффекта, вскрывают поднадкост ничный гнойник путем рассечения надкостн ницы.

Секвестрэктомия. При хронических остеон миелитах производят вскрытие костной полости (секвестральной коробки) и удаление образон вавшихся костных секвестров. Цель операн ции Ч вскрыть секвестральную коробку, заполн ненную гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости и расположение секвестров уточняют 134.

с помощью рентгенографии, а при наличии Места, через которые проводят спицу для скелетного свища Ч посредством фистулографии: через вытяжения.

свищ полость заполняют сергозином, диодо I Ч большой вертел;

2 Ч надмыщелки бедра;

3 Ч бугрисн ном или другими рентгеноконтрастными вещен тость большеберцовой кости;

4 Ч надлодыжечная область;

5 Ч пяточная кость;

6 Ч локтевой отросток. ствами.

После удаления содержимого секвестральной полости ее стенки выскабливают и обрабатын В случае прорыва гноя в околокостную или вают антибиотиками. Нередко остаточную пон межмышечную клетчатку образовавшиеся лость в кости пломбируют, чаще всего мы гнойные затеки вскрывают (см. Операции шечно-фасциальным лоскутом на сосудистой при гнойных процессах на конечностях). При ножке или используют ауто- и гомоткани.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункции суставов применяются с диагностичесн ступах к суставам применяют разрезы, форма и кими и лечебными целями. Диагностическую длина которых отличаются большим разнообн пункцию производят иглами разного диаметра. разием. Величина и место доступа должны Иногда при диагностической пункции в полость обеспечивать широкий обзор пораженных отден сустава вводят рентгеноконтрастный раствор лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, или воздух, что позволяет на снимке опреден разъединяют по ходу их волокон. При необн лить состояние костей, хрящей и суставной ходимости пересечения мышц лучше это делать капсулы (артрография, пневмоартрография). в пределах сухожилий, у места прикрепления После анестезии кожи иглу вводят обычно этих мышц к кости;

иногда отделяют сухожилие через смещенный участок кожи, чтобы исклюн вместе с участком кости. Особую осторожность чить образование сквозного канала, сообщаюн необходимо соблюдать при вскрытии синовиальн щего полость сустава с внешней средой. Содерн ной оболочки, чтобы не повредить суставной жимое полости сустава берут на бактериологин хрящ. С этой целью суставную капсулу берут ческий анализ. Быстрое введение даже толстой в складку, оттягивают ее и рассекают ножнин иглы проходит, как правило, безболезненно. цами.

В большинстве случаев иглу вкалывают через Дренажные артротомии применяют в тех слун предварительно анестезированный участок кожи чаях, когда консервативная терапия гнойного на разгибательной поверхности сустава, где нет воспаления сустава пункциями не привела к изн крупных сосудов и нервов (рис. 135). лечению. Такую артротомию производят по пран Диагностическая пункция может быть перен вилам гнойной хирургии: делают не менее двух ведена в лечебную: после удаления воспалительн разрезов Ч апертуру и контрапертуру.

ного экссудата в полость сустава вводят растн Резекция сустава. Производится при поражен вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не нии хрящей и костей сустава. Различают экон вынимая иглы, следует заменить шприц, соедин номную резекцию, когда удаляют только поран ненный с иглой посредством резиновой трубки. женные участки суставных поверхностей;

геми Артротомия Ч операция вскрытия сустава. резекцию, когда удаляют одну из сочленяюн Различают артротомию с целью доступа в пон щихся костей, и полную резекцию сустава.

лость сустава и артротомию как метод дренин В зависимости от того, производится или не рования полости сустава. При оперативных до- производится вскрытие суставной капсулы, раз личают внутрикапсульную и внекапсульную рен удаления хряща и применения ауто- и гомо зекции. Внекапсульная резекция Ч иссечение костных штифтов, скрепляющих суставные пон костных концов, составляющих сустав, за гран верхности. При внесуставном артродезе кости ницами прикрепления суставной капсулы, кон соединяют костной пластинкой, уложенной пон торая при этом может остаться невскрытой, что верх невскрытой суставной капсулы.

важно, например, при туберкулезном поражении Артропластика Ч резекция сустава с послен сустава. дующим восстановлением его функции. Объем Артродез, или артрориз. Это ортопедические оперативного вмешательства зависит от харакн операции, цель которых Ч укрепление так тера сращения суставных поверхностей.

называемых разболтанных суставов. Стабилизин При фиброзном анкилозе артропластика нен рующие сустав операции необходимы в тех слун редко состоит из операции артролизиса Ч расн чаях, когда мышцы, например после полиомиен сечения сращений между суставными поверхн лита, не в состоянии управлять движениями ностями. В случаях костного анкилоза произн сустава. Операции, стабилизирующие сустав, ден водится остеотомия, причем сочленяющимся лятся на внутрисуставные и внесуставные. При костям придают конгруэнтную форму. Успех внутрисуставных артродезах сращение суставн артропластики зависит от качества прокладочн ных поверхностей достигается посредством ного материала, препятствующего повторному 135.

Пункция суставов.

а Ч задняя пункция плечевого сустава;

б Ч передняя и латеральная пункции плечевого сустава;

в Ч пункция локтен вого сустава;

г Ч пункция лучезапяст ного сустава.

сращению вновь образованных суставных пон Операции на плечевом суставе верхностей. В качестве прокладок испытаны Пункция. Эту операцию производят в положен многие биологические и аллопластические ман нии больного лежа на здоровом боку или сидя.

териалы, но до сих пор еще не удалось подобн Пункция плечевого сустава может быть произн рать полноценного заменителя живого хряща.

ведена спереди, снаружи и сзади. Спереди Наилучшие функциональные результаты при Плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по артропластических резекциях суставов получен клювовидному отростку, который пальпируется ны при использовании аутотканей больного:

на 3 см книзу от акромиального конца клюн широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов чицы. Иглу вкалывают непосредственно под кожи и др. В случае применения консервирон отростком и проводят вглубь на 3Ч4 см между ванных гомотканей достигаемые функциональн ним и головкой плечевой кости. При пункции ные результаты хуже, чем при аутопластике.

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наин Техника фиксации прокладочного материала более выпуклой части акромиального отростка различна. Прокладки в виде гомохрящевых, во фронтальной плоскости через толщу дельтон акрилатовых или металлических колпачков видной мышцы. При пункции плечевого сустава укрепляют с помощью интрамедуллярных стерн сзади иглу вводят книзу от акромиального жней. В этих случаях артропластическая резекн отростка, между задним краем дельтовидной ция приближается к операции замещения рен мышцы и нижним краем надостной мышцы зецированного сустава эндопротезом.

перпендикулярно на глубину 4Ч5 см.

Пересадка и замещение суставов. При этих Артротомия плечевого сустава при гнойном операциях применяют консервированные гомо артрите. Те х н и к а п е р е д н е й а рт рон трансплантаты или искусственные металличесн т омии (рис. 136): положение больного на кие суставы. При использовании гомотранс спине с приведенной и ротированной кнаружи плантатов сохраняются нормальные взаимоотн рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки ношения тканей и даже суставного хряща, и фасции проводят книзу от переднего края что имеет большое значение для восстановления акромиона на 6Ч8 см. Обнажают и разден функции.

ляют по ходу волокон дельтовидную мышцу:

В последние годы получает распространение обнажается сухожилие длинной головки двуглан операция замещения резецированных суставов вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber титанокобальтовыми эндопротезами суставов cularis. Фиброзное влагалище, прикрывающее конструкции К. М. Сиваша, которые не вызын сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вают осложнений, зависящих от лусталости вскрывают по желобоватому зонду, после чего металла и электролитических явлений. Прин сухожилие длинной головки двуглавой мышцы меняемый для эндопротеза материал не вызын плеча оттягивают в сторону. Затем вскрывают вает реакции в окружающих тканях.

136.

Доступ к плечевому суставу.

а Ч линия разреза при переднем достун пе к плечевому суставу;

б Ч резекция головки плечевой кости.

дения под углом 70Ч80 и положении отклон ножницами взятую в складку капсулу сустава.

нения кпереди под углом 30.

Одна передняя артротомия не обеспечивает достаточного оттока гноя из полости сустава, Операции на локтевом суставе поэтому в большинстве случаев необходима одновременная задняя артротомия плечевого Пункция. Эту операцию производят сзади или сустава. Те х н и к а опе ра ции: положение сзади и снаружи в положении больного на здон больного на здоровом боку. Корнцангом, введенн ровом боку или сидя. Сзади пункцию произн ным в передний разрез, выпячивают ткани водят при руке, согнутой в локтевом суставе на задней поверхности плечевого сустава. Разн под углом 135;

иглу вкалывают над верхушкой рез кожи, подкожной клетчатки и поверхностн локтевого отростка и направляют вперед. Сзади ной фасции производят сверху вниз от заднего снаружи иглу вкалывают книзу от латеральн края акромиона над выпячивающимся корнцанн ного надмыщелка плечевой кости и кнаружи гом. Дельтовидную мышцу разделяют по ходу от локтевого отростка локтевой кости и пронин ее волокон, обнажая надостную, подостную и кают в сустав непосредственно выше головки малую круглую мышцы, имеющие поперечное лучевой кости.

направление. Поэтому далее поперечным разрен Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойн зом разделяют две последние мышцы Ч подн ном артрите локтевого сустава производят три остную и малую круглую и над концом корнн продольных разреза: два передних и один зад цанга вскрывают капсулу плечевого сустава.

ненаружный. Продольный разрез длиной 3Ч Корнцангом захватывают дренажную трубку, 4 см делают через все слои до суставной имеющую боковые отверстия, и протягивают ее сумки на 1 см кпереди от медиального надн в полость сустава. В переднем разрезе при нен мыщелка плечевой кости. Сумку отсекают у обходимости на несколько дней оставляют марн места прикрепления ее к блоку плечевой кости.

левый тампон, пропитанный раствором антибион Через этот разрез (фронтально через полость тика.

сустава) на наружную сторону проводят корнн Резекция плечевого сустава. Положение больн цанг и над ним делают второй продольный ного на спине с отведенной на приставной разрез длиной 3Ч4 см через все слои, включая столик рукой. Те х н и к а о п е р а ц и и из суставную капсулу. Лучевой нерв, лежащий на п е р е д н е г о дос т упа : разрез кожи, подн суставной капсуле плечелучевого сустава, расн кожной клетчатки и поверхностной фасции по полагается на 1 см кпереди и кнутри от наружн sulcus deltoideopectoralis на 10Ч12 см книзу ного разреза. Задний разрез проводят послойно от клювовидного отростка. Обнажают и отвон в продольном направлении кнаружи от локтен дят кнутри v. cephalica. По желобоватому зонду вого отростка, ближе к наружному надмыщелку рассекают фасцию над промежутком между плечевой кости. Дренажную трубку через него дельтовидной и большой грудной мышцами, кон вводят в поперечном направлении к заднемеди торые разводят. Ротируя руку кнутри, находят альному отделу полости локтевого сустава.

межбугорковую борозду, по желобоватому зонн Резекция локтевого сустава. Положение больн ду разрезают прикрывающую ее одноименную ного на спине: рука отведена и согнута в локн связку и влагалище сухожилия длинной головки тевом суставе под углом 135.

двуглавой мышцы, после чего сухожилие отн Те х н и к а р е з е к ц и и по Кохе ру:

тягивают кнутри. Суставную сумку вскрывают разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по ходу сухожилия и отсекают от анатомичен производят по линии, идущей по наружной стон ской шейки плечевой кости. Ротируя плечо роне плеча от точки на 3Ч4 см выше латен еще более кнутри, выводят в рану большой рального надмыщелка, затем по наружнозадней бугорок плечевой кости, сбивают его долотом поверхности предплечья до головки лучевой вместе с прикрепляющимися здесь надостной, кости и далее к локтевой кости. На плече разн подостной и малой круглой мышцами. Затем рон двигают трехглавую и плечелучевую (с лучевыми тируют плечо кнаружи, выводят в рану малый разгибателями кисти) мышцы. Ниже проникают бугорок плечевой кости и сбивают его долотом через щель между локтевым разгибателем кисн вместе с прикрепляющейся здесь подлопаточн ти и локтевой мышцей вдоль заднего края локн ной мышцей. После этого, вывихнув в рану тевой кости на 6Ч7 см ниже ее локтевого головку плечевой кости, отпиливают ее пилой отростка. Распатором отделяют прикрепление Джильи, ножницами удаляют остатки пораженн мышц от плечевой и лучевой костей, долотом ной суставной сумки, кусачками Ч измененные сбивают локтевой отросток с прикреплением участки суставной впадины лопатки. Конец плен трехглавой мышцы, после чего рассекают нан чевой кости сопоставляют с суставной впадиной ружную боковую и кольцевую лучевую связки, лопатки и рану послойно ушивают. Руку фикн отделяют суставную капсулу и мягкие ткани от сируют гипсовой повязкой в положении отвен суставных концов костей. Вывихнутые в рану суставные концы плечевой и лучевой костей не, рука отведена, кисть пронирована и умен отпиливают (рис. 137). Концы костей сопоставн ренно согнута.

ляют, рану послойно зашивают;

на руку нан Артротомия по Лангенбеку, Разрез кожи, кладывают гипсовую повязку в положении сгин подкожной клетчатки и поверхностной фасции бания в локтевом суставе под углом 100. производят вдоль лучевой кости на тыльной Те х н и к а р е з е к ц и и по Ла нг е нб е - поверхности начиная от середины II пястной к у: задний продольный разрез кожи, подкожн кости и на 2Ч3 см выше линии лучезапястного ной клетчатки и фасции начинают на 4Ч5 см сустава. По желобоватому зонду рассекают выше линии надмыщелков плечевой кости и, retinaculum mm. extensorum Ч вскрывают переходя на верхнюю треть предплечья, обнан костно-фиброзные каналы сухожилий длинного жают локтевой отросток. Поднадкостнично сбин разгибателя большого пальца и разгибателя вают его долотом вместе с сухожилием трехн указательного пальца. Обнаженные сухожилия главой мышцы плеча;

поднадкостнично сбивают разводят. Суставную капсулу оттягивают в и внутренний надмыщелок плечевой кости. складку и вскрывают.

При полном сгибании в локтевом суставе стан Артротомия по Кохеру. Разрез кожи, подн новятся доступными для опиливания суставные кожной клетчатки и поверхностной фасции концы плечевой, локтевой и лучевой костей. производят на тыле сустава от середины V При опиливании им придают конгруэнтную пястной кости через середину запястья на 2Ч форму. 3 см выше лучезапястного сустава. По желобон Концы костей сближают, руку сгибают в локн ватому зонду вскрывают костно-фиброзные кан те под углом 100, рану послойно зашивают, налы сухожилий разгибателя V пальца и локтен конечность фиксируют гипсовой повязкой. вого разгибателя кисти. Сухожилия разводят в стороны, суставную капсулу оттягивают в складку и вскрывают. Кисть иммобилизуют Операции на лучезапястном суставе в положении сгибания под углом 20. В полость Пункция. На пронированной кисти иглу вкалын лучезапястного сустава вводят полоски перчан вают с тыльно-лучевой стороны в точке перен точной резины. Дя лучшего дренирования лучен сечения линии, соединяющей шиловидные отн запястного сустава при гнойном его воспан ростки, с линией, являющейся продолжением лении показана частичная резекция костей прон II пястной кости. ксимального ряда запястья.

Артротомия при гнойном воспалении лучеза- Резекция лучезапястного сустава. Разрезы пястного сустава. Положение больного на спи- мягких тканей на тыле те же, что и при дренин ровании сустава;

лишь на предплечье разрезы продолжаются еще на 2Ч3 см выше. Вскрыв суставную капсулу, постепенно распатором и резекционным ножом скелетируют удаляемые кости, освобождая их от капсулы, связок и прикрепления сухожилий. Затем скелетирован ные кости вывихивают в рану и резецируют с помощью кусачек, пилы Джильи и острой ложечки. Кисть фиксируют в полусогнутом пон ложении. Рану послойно зашивают.

Операции на тазобедренном суставе Пункция. Тазобедренный сустав чаще пунктин руют спереди в положении больного на спине.

Иглу вкалывают строго в переднезаднем нан правлении в точку, находящуюся посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедра к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол произн водят кнаружи от прощупываемого пульса бедн ренной артерии, у внутреннего края портняжн ной мышцы. При пункции сустава снаружи иглу 137.

вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной Наружный доступ к локтевому суставу.

и ротированной кнутри конечности.

1 Ч m. triceps brachii;

2 Ч т. brachioradialis;

3 Ч capitulum radii;

4 Ч capitulum humeri.

При гнойном воспалении тазобедренного сус тава (гнойный коксит) артротомия не создает ной мышц. Продольным заднемедиальным разн достаточного оттока экссудата. Поэтому в тян резом над выпячивающимся зондом вскрывают желых случаях гнойного коксита применяется послойно задний верхний медиальный заворот резекция головки бедренной кости. коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава. Положение Заднелатеральный разрез проводят на 0,5Ч больного на здоровом боку, оперируемая конечн 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, ность слегка согнута. являющейся продолжением малой берцовой кон Резекция по Лангенбеку. Производят послойн сти, с горизонталью, проведенной через верхушн ный разрез мягких тканей от середины расн ку надколенника: обнажается промежуток межн стояния между задней верхней подвздошной ду малоберцовой коллатеральной связкой и остью и верхушкой большого вертела к заднему сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через краю его на 5Ч6 см ниже верхушки. Осторожн этот промежуток проникают к латеральной но рассекают собственную фасцию, тупым инн головке икроножной мышцы и, разделив тупым струментом разъединяют волокна большой ягон инструментом ее пучки, обнажают суставную дичной мышцы и подходят к промежутку между капсулу, которую оттягивают в складку и средней ягодичной и грушевидной мышцами, вскрывают.

через который проникают к капсуле тазобедн Для предупреждения преждевременного зан ренного сустава. Т-образным разрезом вскрын крытия артротомических разрезов края сумки вают капсулу сустава, обнажают шейку бедн могут быть подшиты к коже (рис. 139).

ренной кости и поворотом бедра кнутри созн Резекция коленного сустава. Положение дают условия для рассечения связки головки больного на спине, нога согнута под прямым бедра, натянутой между головкой и вертлужной углом.

впадиной. После этого удается, ротируя конечн Резекция сустава по Текстору. Дугообразным ность кнаружи, вывихнуть головку бедренной разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхн кости. Измененную часть головки отпиливают ностной фасции на передней поверхности кон пилой Джильи, а пораженные участки вертлужн ленного сустава соединяют задние края внутн ной впадины удаляют кусачками, острой ложн реннего и наружного мыщелков бедра, проходя кой, сбивают долотом. После резекции вправн на 1 см ниже бугристости большеберцовой ляют остатки головки (или шейки) бедра в кости. Выше бугристости обнажают и поперечно вертлужную впадину и сшивают края разреза рассекают связку надколенника, вскрывают капн суставной капсулы. Рану послойно зашивают, сулу сустава и лоскут мягких тканей с надкон конечность фиксируют в гипсовой повязке в ленником отворачивают кверху: обнажаются положении отведения под углом 10е и сгибания все кости, образующие коленный сустав. Измен бедра под углом 160Ч170".

ненные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой.

Операции на коленном суставе Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые вын Пункция. Производят пункцию на уровне оснон пускники. Конечность фиксируют в положении вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1Ч2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри межн ду задней поверхностью надколенника и эпифин зом бедра (рис. 138).

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разн резами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отстун пив от него на 1Ч2 см и заходя кверху на 5Ч6 см выше его основания, а книзу Ч до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетн чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на прон тяжении всего кожного разреза.

Из медиального парапателлярного разреза 138.

проводят назад через верхний медиальный бон Пункция коленного сустава.

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпян а Ч места пункции верхних и нижних заворотов сумки чивают суставную сумку в промежутке между коленного сустава;

б Ч техника пункции верхнего наружн ного заворота.

сухожилиями большой приводящей и портняжн небольшого сгибания в коленном суставе и отн ранной костью и наружной лодыжкой. Оттянун ведения в тазобедренном суставе. тую в складку капсулу вскрывают ножницами.

В обоих передних разрезах оставляют дренажн ные трубки, обернутые марлевыми тампонами, Операции на голеностопном суставе смоченными раствором антибиотика.

Пункция. Эту операцию производят спереди, Заднемедиальный разрез кожи, подкожной лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают клетчатки и поверхностной фасции проводят перпендикулярно к коже в щель между таранн позади внутренней лодыжки на протяжении 6Ч ной костью и лодыжкой. Точка пункции расн 8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. Пон положена на 2 см выше верхушки лодыжки, следнюю вскрывают по желобоватому зонду;

на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции сосудисто-нервный пучок (задние большеберцо у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точн вые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают ку, расположенную на 1 см выше верхушки тупым крючком кпереди. В промежутке между лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней сухожилиями длинных сгибателей пальцев и поверхности. При выпоте в суставе места пункн большого пальца захватывают и вскрывают на ции определяются по предлодыжковым валин уровне щели голеностопного сустава суставную кам. капсулу. В этот разрез вводят в поперечном Артротомия по Войно-Ясенецкому. Сустав направлении дренажную трубку вплоть до латен вскрывают тремя отдельными разрезами. Полон ральной лодыжки. Стопу сгибают под углом жение больного на спине. 90Ч100, конечность иммобилизуют.

Переднемедиальный разрез длиной 3Ч4 см Резекция голеностопного сустава по Кохеру.

проводят продольно впереди наружного края Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхн внутренней лодыжки. По желобоватому зонду ностной фасции начинают на 9Ч10 см выше рассекают retinaculum mm. extensorum superius наружной лодыжки и на 1 см кзади от малон кнутри от костно-фиброзного канала передней берцовой кости, сгибают наружную лодыжку и большеберцовой мышцы, затем вскрывают оттян ведут разрез до бугристости V плюсневой кости, нутую в складку суставную капсулу. обнажают retinaculi mm. peronaeorum superius et inferius. По желобоватому зонду вскрывают Переднелатеральный разрез длиной 3 Ч 4 см влагалища длинной и короткой малоберцовых проводят продольно кнаружи от сухожилия мышц, сухожилия их оттягивают кпереди. Под длинного разгибателя пальцев, по желобоватому надкостнично отделяют прикрепление суставной зонду рассекают retinaculum mm. extensorum капсулы от передней поверхности таранной и superius соответственно промежутку между тан 139.

Артротомия коленного сустава.

а Ч дренирование сустава двустон ронним парапателлярным разрезом с кожно-сумочными швами;

б Ч разн рез Текстора для расширенной арн тротомии;

в Ч показан вскрытый разрезами Текстора сустав, надкон ленник крючком оттянут кверху.

большеберцовой костей, мягкие ткани оттягин отклоняя стопу кнаружи, вывихивают в рану тан вают кпереди, затем таким же образом поднад ранную кость, которую в зависимости от стен костнично отделяют мягкие ткани от задней пон пени ее поражения удаляют частично или полн верхности большеберцовой кости. Сильно ротин ностью. Полное удаление таранной кости носит руя стопу кнаружи, натягивают и рассекают название астралэктомии. Рану зашивают пон связки, идущие от наружной лодыжки к пяточн слойно. Конечность иммобилизируют в положен ной и таранной костям;

затем, еще более нии с согнутой стопой под углом 100Ч110.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ Мышцы редко бывают объектами оперативного Пересадка мышц и сухожилий Ч вмешательства.

миотенопластика Чаще через слои мышц осуществляются дон Пересадка мышц и сухожилий предприниман ступы к костям, сосудам и нервам, причем мын ется в связи с параличом функционально шечные пучки разъединяют обычно по ходу важных мышц вследствие повреждения перин волокон. Пересечение мышцы сопровождается ферических нервов или перенесенного полион сильным кровотечением, а пересеченные концы миелита. При миотенопластике к месту фикн ее расходятся на значительное расстояние.

сации парализованной мышцы перемещают сун Разъединенные по ходу волокон мышцы хожилие функционально полноценной мышцы.

обычно не сшивают, кровотечение при этом При этом соблюдают условия рационального незначительное. Концы пересеченной мышцы размещения этой мышцы, так как пересаженн сшивают П-образными узловыми или матрацн ная мышца может быть ослаблена в ходе ее ными непрерывными швами.

перемещения, если хирург не сумеет избежать При наложении швов через поперечно или перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно косо рассеченные мышцы для прочности швов выбирают способ проведения пересаживаемой иглу проводят также через фасциальный футн мышцы и сухожилия к новому месту фиксации:

ляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани через подкожную жировую клетчатку или через используется кетгут;

фасции соединяют кетгун синовиальное влагалище парализованной мышн том или синтетическими нитями.

цы.

Последние накладывают на края разреза апон невроза.

Шов сухожилий, tenoraphia Рассечение сухожилий, tenotomia Техника сухожильных швов представляет больн По к а з а н и я : сгибательные контрактуры и шие трудности, так как наложенные на концы как первый этап операции при удлинении сухон сухожилия лигатуры нередко прорезаются, жилий. Тенотомия может быть закрытой (без расщепляя их. При захвате в шов большого предварительного разреза кожи тенотомом) и числа сухожильных волокон нарушается их открытой, когда сухожилия рассекают под конн кровоснабжение, а расположение узлов лигатур тролем глаза. Закрытая тенотомия показана на поверхности сухожилий нарушает их скольн при рассечении ахиллова сухожилия и произн жение.

водится тенотомом в косом или поперечном По к а з а н и е м к наложению шва на сухон направлении. Сделанные насечки позволяют жилия чаще всего является травма. В зависин удлинить сухожилие и исправить положение мости от сроков оперативного вмешательства стопы при так называемой конской стопе. Расн различают первичный, вторичный ранний и втон положением насечек при варусной деформации ричный поздний сухожильные швы. Шестичасон стопы на медиальном крае, а при вальгусной Ч вой срок после травмы может быть продлен на латеральном крае сухожилия удается не под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще только удлинить сухожилие, но и перераспреден можно наложить первичный сухожильный шов.

лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточн Первичный шов нельзя накладывать в сильно ную кость. Чаще используется открытая тенон загрязненной ране и при большом дефекте сун томия.

хожилия. В последнем случае чрезмерное натян Z-образно рассеченное в сагиттальной или жение сшитого сухожилия приведет к огранин фронтальной плоскости ахиллово сухожилие зан чению его функции.

тем сшивают при резком подошвенном разгин Вторичный ранний сухожильный шов наклан бании (тыльном сгибании) стопы. В таком пон дывают при заживлении раны первичным натян ложении резкой гиперкоррекции конечность жением через 2Ч3 нед после травмы.

фиксируют гипсовой повязкой.

Вторичный поздний сухожильный шов накла жилий другим способом: оба конца на 1 см от дывают после заживления раны вторичным среза связывают толстой шелковой лигатурой натяжением. При этом в большинстве случаев так, чтобы она не соскочила. Затем концы в отдаленные сроки производят тенопластику сухожилий сближают, соединяют боковыми другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, швами, которые проводят проксимальнее лиган например, при наложении вторичного сухон туры на центральном конце и дистальнее жильного шва на сгибатели пальцев дефект в лигатуры на периферическом конце.

сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сгин бателя или сухожилием длинной ладонной Шов сухожилий, расположенных мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия в синовиальных влагалищах длинной малоберцовой мышцы, а иногда лосн П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов кута из широкой фасции бедра.

накладывают одной длинной лигатурой, которой При сшивании сухожилий необходимы бен вначале прошивают периферический конец режное отношение к тканям и строжайшее сухожилия в поперечном направлении. В местах соблюдение асептики. Синовиальная оболочка выхода лигатуры прошивают сухожилие прон сухожильных влагалищ легко травмируется, сан дольно так, чтобы нити вышли на торце перин мо сухожилие разволокняется. По ходу операн ферического конца. Затем лигатуры проводят ции во избежание высыхания сухожилия перион продольно с торца центрального конца сухон дически орошают изотоническим раствором жилия и выводят на боковую поверхность.

хлорида натрия.

Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Шов сухожилий, расположенных Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, вне синовиальных влагалищ однако узел размещается на поверхности сухон жилия, что мешает его скольжению.

При первичной обработке раны концы разорн ванного сухожилия захватывают тонкими пинн 8-Образный шов Кюнео. Этот шов накладын цетами и экономно отсекают до появления вают двумя прямыми иглами, надетыми на конн нормальной волокнистой структуры. Проксин цы одной лигатуры. Прошив центральный конец мальный, связанный с мышцей конец сухон в поперечном направлении на 2 см от среза жилия обычно значительно смещается вследн сухожилия, далее последовательно прокалывают ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, расн его косо так, что один стежок препятствует секая край раны в продольном направлении разволокнению сухожилия другой иглой. Игн над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия лы выкалывают через центр среза центн заводят друг за друга и сшивают боковыми рального конца. Таким же образом прошин швами, которыми одновременно соединяют оба вают с выколом игл на срезе периферический конца и сдавливают сухожилие, не давая ему конец сухожилия. Концы лигатур связывают разволокниться. Можно соединить концы сухо- между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубон кого сгибателей заполняют синовиальные влаган лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влан галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сгин бателей пальцев на ладонной поверхности удан ется соединить только одно из находящихся в канале сухожилий Ч сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещен ния дефекта.

140.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень Сухожильные швы.

тонким прочным шелком, капроновыми, лавн а Ч Ланге;

б Ч Кюнео;

в Ч Блоха и Бонне;

г Ч Казакова.

сановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры вторую проволоку, за которую поперечный шов не расслаивали концы сухожилий, на проксин может быть извлечен из сухожилия после того, мальный конец сухожилия, обычно ускользаюн как прочно срастутся его концы. С помощью щий от места ранения на несколько сантин двух прямых игл проксимальный конец прошин метров, накладывают временный проволочный вают проволокой крест-накрест и выводят шов Беннела. Им проксимальный конец сухон концы ее на срезе сухожилия. Периферический жилия подтягивают до полной адаптации конн конец сухожилия через середину его среза цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов прошивают обоими концами проволоки прон по Беннелу накладывают на участок сухожилия, дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от не заключенный в синовиальное влагалище, уровня наложения шва на сухожилие: если его и выводят через кожу, связывая концы этого сшивают в проксимальной части, концы провон шва над пуговицей, чтобы проволока не давила локи выводят через кожу и связывают над на кожу ладони. После сращения сухожилия пуговицей, если же в дистальном отделе, то конн этот временный шов удаляют. Для удержания цы проволоки выводят через ноготь. Натянув хорошо адаптированных концов сухожилия концы проволоки до полной адаптации срезов достаточно соединить их до соприкосновения сшиваемого сухожилия, их продевают через отн одним узловым швом тонкой капроновой нитью. верстия в пуговице и связывают над ней. Прон Этапы операции сшивания сухожилия сгибан волоку, с помощью которой будет удален шов телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой сухожилия после прочного его сращения, также проволокой поперечно прошивают проксимальн выводят через кожу и закрепляют на пуговице.

ный конец сухожилия. Под этот шов подводят Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахон и боковые ветви. Накладывают сосудистые вой связки для введения контрастного вещества зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви (целиако-, мезентерико- и Сшиваемые концы после иссечения поврежденн ренография) по методу Сельдингера производят ных участков соединяют тремя П-образными иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через швами-держалками, при растягивании которых просвет находящейся в артерии иглы вначале соединяемые края сосуда выворачиваются.

вводят проводник, затем иглу извлекают и В результате происходит плотное сопоставление вместо нее на проводник нанизывают полиэтин интимы с интимой;

окружности сосуда на месте леновый катетер с наружным диаметром 1,2Ч шва придают треугольную форму. Предварин 1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвин тельно тщательно срезают адвентицию, освон гают по бедренной артерии, подвздошным бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы, артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее проводник удаляют, а к катетеру присоединяют в просвет. Просвет промывают изотоническим шприц с контрастным веществом. раствором хлорида натрия. Ассистент натягин вает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который подн Сосудистый шов хватывает сшиваемые края тонким пинцетом Боковой шов артерии. Показание Ч ранение и прошивает их, ассистент же натягивает шьюн менее трети окружности артерии. Сосуд вын щую лигатуру, не давая распускаться уже нан деляют из паравазальной клетчатки и наклан ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сшин дывают сосудистые зажимы выше и ниже места вать одну грань, связывают лигатуру с одним из ранения. После иссечения поврежденных краев концов держалки, следя, чтобы при этом не раны сосуда в поперечном направлении наклан был стянут или гофрирован наложенный непрен дывают через все слои сосудистой стенки узлон рывный шов. Аналогичным способом накладын вые шелковые швы на расстоянии 1,5Ч2,0 мм вают непрерывные швы на две другие грани.

один от другого. При кровотечении между Перед завязыванием последнего стежка слегка швами линию швов прикрывают лоскутом собн приоткрывают дистально наложенный сосудисн ственной фасции или вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Завязав последний узел, полностью открывают Показания: обширные повреждения сосуда дистальный сосудистый зажим, кровоточащие вплоть до полного пересечения его. Выден участки сосудистого шва прижимают тампоном ляют ствол артерии, не повреждая адвентиции, на несколько минут и кровотечение, как пра вило, останавливается. Если кровотечение не Операции при непроходимости сосудов прекращается, накладывают дополнительные Причиной обтурации артерий чаще всего быван швы.

ют эмболы и тромбы, развивающиеся сегмен Циркулярный шов по Морозовой. Техника тарно или диффузно в зависимости от харакн та же, что и при описанной выше операции.

тера патологического процесса в сосуде.

Отличие в том, что накладывают два шва-дерн Существуют паллиативные и радикальные мен жалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, тоды хирургического лечения эмболии артерий.

которой начинают сшивать первую грань окружн Паллиативные способы удаления эмболов Ч ности сосуда.

эмболэктомии Ч также разделяются на две Шов Карреля Ч Морозовой имеет тот недостан группы: прямые и непрямые эмболэктомии. При ток, что непрерывная лигатура создает неподатн прямой эмболэктомии артерию обнажают и ливое кольцо. Некоторые из стежков этой лиган вскрывают непосредственно над местом поражен туры могут выступать в просвет сосуда или ния. Через продольный (чаще) или поперечный не обеспечивать достаточной его герметизации.

разрез стенки артерии эмбол может быть удан Более надежно шовные нити изолируются от лен различными способами. Небольшой эмбол просвета при инвагинационных сосудистых выдавливают в разрез артерии пальцами.

швах, когда вывернутый интимой наружу ценн Можно снять сосудистый зажим, которым на тральный конец сосуда вворачивают в просвет время операции перекрывают кровоток в артен периферического конца сшиваемого сосуда и рии проксимальнее места ее вскрытия, и тогда укрепляют несколькими узловыми швами. Вын эмбол начинает рождаться и выбрасывается ворачиваемый конец сосуда можно фиксировать струей крови. Наконец, ломкий тромб, который на шипах металлического кольца, на которые не удается извлечь потягиванием окончатыми затем натягивают периферический конец сосуда щипцами, приходится удалять специальным (способ Донецкого). Существуют и другие мен зондом, кюреткой или тупыми металлическими тоды инвагинационных швов.

ложечками. Дефект в стенке артерии после Недостатками инвагинационных швов являн удаления тромба замещают заплатой из пластин ются сужение просвета на месте шва, а также ческого материала или из стенки вены, взятой необходимость мобилизовать сшиваемый сосуд у того же больного. При непрямой (ретрон на большем протяжении, чем при наложении градной) эмболэктомии тромб из труднодоступн обвивных сосудистых швов.

ной артерии удаляют через поверхностно расн Недостатки, свойственные ручным способам положенную артерию.

сосудистого шва, сведены к минимуму при мен При непрямой ретроградной эмболэктомии ханическом сшивании сосудов, для чего в применяют специальные катетеры с надувными стране впервые в мире был создан специальн баллонами на конце (катетер Фогарти). После ный сосудосшивающий аппарат. Он состоит из того как катетер проведен за эмбол, баллон двух частей Ч скрепочной и упорной, а также надувают, при потягивании катетера баллон из сосудистых зажимов. Пережав сосуд, концы приближает к разрезу поверхностной артерии его пропускают через кольца скрепочной и тромб, находившийся в глубокой артерии. Сун упорной частей аппарата и разбортовывают на ществует также методика ретроградной вакуум них. Соединяют обе части, сопоставляют разн экстракции тромба.

бортованные концы сосуда и, нажимая на зан Другая группа хирургических вмешательств твор аппарата, прошивают концы сосуда тантан при окклюзии магистральных артерий конечно ловыми скрепками.

141.

Техника сосудистого шва по Каррелю.

а Ч края сосуда сближены тремя фиксационн ными швами;

б Ч сшивание сосуда непрерывн ным швом;

в Ч сшивание сосуда узловыми швами.

применяться в инфицированной ране в связи стей основана на воздействии на симпатичен со свойством коллагена соединяться с антибин скую нервную систему с целью раскрытия и отиками, гепарином и другими лекарственными дальнейшего развития коллатералей. Применян веществами.

ется новокаиновая блокада соответствующих Обычно берут протезы несколько большего нервных сплетений на стенке сосудов по ходу диаметра, чем оперируемая артерия, так как операции на них. Новокаиновая блокада нервн изнутри протез покрывается фибринной пленн ных сплетений, удаление их со стенки поран кой. Вшиваемый в дефект эндопротез предварин женного сосуда или удаление узлов симпатин тельно смачивают кровью. Концы шунта срен ческого ствола в разных его отделах (симпат зают косо, чтобы центральный из них можно эктомии) снимают спазм артериол и коллатеран было подшить под острым углом, обращенным лей в целом.

книзу, а периферический Ч под острым углом, Радикальные хирургические вмешательства открытым кверху. Концы шунта вшивают не в при заболеваниях сосудов конечностей. Эти разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в операции состоят из резекции пораженного стенке артерии выше и ниже окклюзии. При участка с замещением его трансплантатом (эн этом необходимо строго соблюдать все приемы допротез) или наложения обходного пути Ч наложения ручного обвивного шва атравматиче шунта.

ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов Для замещения удаленного участка артен не должны выступать шовный материал или кан рии или наложения шунта используют собн кие-либо слои сосудистой стенки, кроме инн ственную вену больного, артерии, взятые от трун тимы.

па, консервированные замораживанием при Шунт укладывают вблизи сосудисто-нервного Ч196 С и высушиванием в вакууме, а также пучка в свободный туннель, не сдавливающий синтетические протезы из полимерных материан протез. При анастомозировании периферичесн лов.

По мере развития химии полимеров ангиохи- кого конца перед завязыванием последнего шва рурги получают все новые материалы для эндо- шунт промывают кровью, чтобы убрать из его просвета сгустки крови и воздух.

протезов. Применяются также полубиологин ческие протезы, когда основу протеза составн Операцию шунтирования производят у тяжен ляет сетка из синтетического материала, лобольных. В более легких случаях шунт окан пропитанная коллагеном. Такие протезы могут зывает отрицательное влияние на функцию кол 142.

Вскрытие вены (венесекция) и укрепление иглы для внутривенных вливаний.

а Ч наложен жгут;

б Ч вена обнажена;

в Ч вена рассечена;

г Ч канюля введена и закреплена лигатурой;

д Ч после введен ния канюли или иглы наложены швы на рану;

игла и резиновая трубка фиксированы к коже полосками липкого пластыря.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации