Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 3 ] --

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся по в е р х но н с т но е и г л у б о к о е к л е т ч а т о ч н ые п р о с т р а н с т в а по до шв ы: первое Ч 53.

между коротким и длинным сгибателями Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и пальцев, второе Ч между длинным сгибателем нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев.

и мышцей, приводящей большой палец. Срен 1 Ч rete calcaneum;

2 Ч г. calcaneus a. peroneae;

3 Ч rr. cu динное ложе подошвы сообщается с подфас- tanei a. plantaris lateralis;

4 Ч sulcus plantaris lateralis;

5 Ч aponeurosis plantaris;

6 Ч vasa metatarsalia и nn. digitales циальным пространством тыла стопы посредн plantares communes;

7 Ч vasa digitalia propria и п. digitalis ством анастомоза между тыльной и латеральной plantaris proprius;

8 Ч fasciculi transversi aponeurosis plantaн подошвенной артериями, через щель между кон ris;

9 Ч r. superficialis a. plantaris medialis;

10 Ч fasciculi сой и поперечной головками мышцы, приводян longitudinales aponeurosis plantaris;

11 Ч r. cutaneus a. planн щей большой палец, и межкостными мышцами taris medialis;

12 Ч sulcus plantaris medialis;

13 Ч r. calcaneus a. tibialis posterioris.

первого межплюсневого промежутка;

с клет чаткой межпальцевых промежутков и тыльной ных пальцевых сосудов, идущих через комис поверхностью пальцев Ч по ходу червеобразн суральные отверстия;

с медиальным ложем пон ных мышц;

с подкожной клетчаткой подошвы Ч дошвы Ч по ходу сухожилия длинного сгибан по ходу подошвенных плюсневых и подошвен- теля большого пальца, прободающего внутренн нюю межмышечную перегородку;

с латеральным ложем подошвы Ч по ходу сухожилия сгибатен ля мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перегон родку;

с глубоким пространством заднего ложа голени Ч по ходу сухожилия длинного сгибан теля большого пальца, а также сосудисто нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

Ме д и а л ь н о е фа с ц и а л ь н о е л о же по д о шв ы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны Ч короткий сгибан тель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m.

flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляюн щего собой промежуток между пяточной косн тью (латерально) и мышцей, отводящей больн шой палец (медиально). Длина его 3Ч4 см.

Фиброзной перегородкой канал делится на пен редний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальн цев, в заднем отделе Ч квадратная мышца пон дошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Медин альный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегон родке подошвы.

Ла т е р а л ь н о е фа с ц и а л ь н о е лон же по д о шв ы отделено от срединного фасн циальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая мин зинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, прин крывает мышцу, противопоставляющую его, т.

opponens digiti minimi.

Со с у д и с т о - н е р в н ые пучки. Задн ня я б о л ып е б е р ц о в а я а р т е р и я ден лится на медиальную и латеральную подошвенн 54.

ные в борозде на внутренней стороне пяточной Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения.

кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который 1, 10 Ч m. flexor digitorum brevis;

2 Ч septum intermusculare делится на подошвенные ветви дистальнее или plantare laterale (наружное фасциальное ложе вскрыто);

3 Ч m. abductor digiti minimi;

4 Ч vasa plantaria lateralia и проксимальнее бифуркации артерии.

n. plantaris lateralis;

5 Ч срединное фасциальное ложе;

6 Ч Ме д и а л ь н ые п о д о шв е н н ые сон m. flexor digiti minimi brevis;

7 Ч mm. interossei;

8 Ч arcus суды и нерв, a. et v. и п. plantares mediaн plantaris;

aa. metatarseae plantares;

9 Ч tendines m. flexoris tes, проходят в стыке фасций срединного и мен digitorum longi и m. quadratus plantae;

11 Ч tendo m. flexoris hallucis longi;

12 Ч m. adductor hallucis (caput obliquum);

диального фасциальных лож (медиальный фас 13 Ч внутреннее фасциальное ложе;

14 Ч m. flexor hallucis циальный узел подошвы) и отдают ветви к brevis;

15 Ч r. superficialis a. plantaris medialis и п. digitalis мышцам обоих лож, а также поверхностные и plantaris communis;

16 Ч m. abductor hallucis;

17 Ч tendo глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии m. peronei longi;

18 Ч vasa plantaria medialia и п. plantaris разветвляется на внутренней стороне I пальца и medialis;

19 Ч septum intermusculare plantare mediale;

20 Ч a. calcanea и rete calcaneum.

внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует нее головок проксимальных фаланг и на 2Ч с первой подошвенной плюсневой артерией, а.

3 мм дистальнее головок средних фаланг.

metatarsea plantaris I (из латеральной подошн Ко жа на тыльной поверхности пальцев венной), затем переходит в общие пальцевые тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.

артерии, аа. digitales plantares communes, идет Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

складки располагаются над межфаланговыми Ла т е р а л ь н а я п о д о шв е н н а я арн суставами. В подкожной клетчатке проходят т е рия, a. plantaris lateralis, более крупная, ближе к середине боковой поверхности тыльн чем медиальная, идет дугообразно между сухон ные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое жилиями короткого сгибателя пальцев и m. quaн у основания ногтей находятся выраженные анан dratic plantae в расщеплении глубокой фасции стомозы между тыльными пальцевыми артен подошвы вместе с одноименными венами и нерн риями.

вами. В области плюсны этот пучок располон Фа с ц и я на тыле пальцев истончена, плотн жен в латеральном фасциальном узле подошвы, но сращена с сухожилиями.

образованном стыком прилежащих фасций. На Сухожилие короткого разгибателя большого уровне основания плюсневых костей латеральн пальца прикрыто сухожилием длинного разгин ная подошвенная артерия переходит в подошн бателя, прикрепляющимся к основанию дис венную дугу, arcus plantae, расположенную в тальной фаланги. Сухожилия длинного разгин толще межкостной подошвенной фасции (см.

бателя IIЧV пальцев прикрепляются своими бон рис. 54). В первом межкостном промежутке ковыми частями к основаниям дистальных фан она анастомозирует с глубокой подошвенной ланг, средними частями Ч к основаниям средн ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении них фаланг. На уровне проксимальных фаланг латеральной подошвенной артерии одноименн сухожилия фиксируются циркулярными и крен ный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересен стообразными связками, вплетающимися здесь кает артериальную подошвенную дугу, находясь в собственную фасцию. Сухожилия короткого поверх ее. От артериальной дуги отходят пон разгибателя IIЧV пальцев без ясных границ дошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

plantares;

отдав мышечные ветви, дистально Ко жа подошвенной поверхности пальцев продолжаются в общие пальцевые артерии, аа.

утолщена, подкожная клетчатка хорошо развин digitales plantares communes. Последние делятся та, образует подушечки, пронизана соединин на собственные пальцевые артерии, аа. digitales тельными волокнами, разделяющими ее на plantares propriae (собственная пальцевая артен ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенн рия к наружному краю мизинца отходит непон но-пальцевой складки;

в этом слое на боковых средственно от a. plantaris lateralis). Медиальн сторонах пальцев проходят собственные подошн ный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, венные пальцевые сосуды, анастомозирующие иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибан между собой, и нервы.

тель пальцев, две медиальные червеобразные Сухожилия проходят в костно-фиброзных кан мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к налах, образованных связками и фалангами.

коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Синовиальные влагалища этих сухожилий начин наются на уровне плюснефаланговых суставов, Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris заканчиваются у основания дистальных фаланг, lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adн где сухожилия прикрепляются одной общей ductor hallucis, m. quadratus plantae, две латен пластинкой.

ральные червеобразные и все межкостные мышн цы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

Суставы стопы, arriculationes pedis В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствун По д т а р а н н ый с ус т а в, articulatio sub ет ходу срединного и локтевого нервов на кисти. talaris, образуют таранная и пяточная кости.

По п е р е ч н ый с у с т а в пр е дпл юс н ны, articulatio tarsi transversa (сустав Шопара).

Пальцы стопы, digiti pedis В нем из практических соображений объедин Пальцы о т г р а н и ч е н ы от стопы межпальн нены два не сообщающихся друг с другом сон цевыми кожными складками, которые соответн членения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубо ствуют серединам проксимальных фаланг. видное. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5Ч3,0 см дистальнее медиальной На подошве граница пальцев проходит по дун лодыжки и на 4,0Ч4,5 см дистальнее латеральн гообразной подошвенно-пальцевой складке (см.

ранее границы стопы), соответствующей дис- ной лодыжки.

тальной трети этих фаланг. Линии межфаланго- Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, вых суставов проецируются на 3Ч4 мм дисталь- пяточной и таранной костями соответствующи пересекают сухожилие m. peroneus longus, котон ми связками, укрепляющими таранно-ладьевид рое по выходе из своей борозды на кубовидной ный сустав. Капсула его укрепляется также сун кости прикрепляется двумя пучками к основан хожилиями передней и задней болыпеберцовых ниям I и II плюсневых костей и к медиальной мышц. В промежутке между сухожилиями пен клиновидной кости, укрепляя также со стороны редней большеберцовой мышцы и разгибателей подошвы и капсулу сустава Лисфранка.

пальцев на суставной капсуле лежит тыльный Пре дплюс не - плюс не вые суставы, сосудисто-нервный пучок стопы. Снаружи капн articulationes tarsometatarseae, в топографичен сула сустава граничит с пяточно-кубовидным ской анатомии объединяются в сустав Лисфранн суставом и пазухой предплюсны, sinus tarsi, кон ка. Он образуется сочленением трех клиновидн торая представляет собой канал, ограниченный ных костей с IЧIII плюсневыми костями и сон пяточной и таранной костями, в котором прохон членением кубовидной кости с IVЧV плюснен дит lig talocalcaneum interosseum.

выми костями. Суставная щель проецируется по Капсула пяточно-кубовидного сустава укрепн линии, проходящей кзади от tuberositas ossis me ляется мощной связкой, соединяющей пяточн tatarsalis V к точке, находящейся на 2,0Ч2,5 см ную кость с кубовидной и ладьевидной, Ч разн дистальнее бугристости ладьевидной кости, прин двоенной связкой, lig. bifurcatum.

чем II плюсневая кость входит своим основан Эта связка является ключом сустава Шопара нием в промежуток между клиновидными косн и прикрывает часть его капсулы. Снаружи капн тями. Ключ сустава Лисфранка, lig. cuneome сула наряду со связками укреплена коротким tatarseum interosseum mediale, идет от медиальн разгибателем пальцев и сухожилием m. abductor ной клиновидной кости к основанию второй digiti minimi. Co стороны подошвы этот сустав плюсневой кости. Только после рассечения этой укреплен подошвенной пяточно-кубовидной, связки сустав широко открывается.

длинной подошвенной, lig. plantare longum, связн ками, а наряду с ними m. quadratus plantae. Плюс не фа ла нг овые суставы, articuн Клиновидно - кубовидно - ладьен lationes metatarsophalangeae, образованы головкан видный сустав, articulationes cuneonavicu- ми плюсневых костей и основаниями проксин laris et cuneocuboideum, образован сочленением мальных фаланг пальцев. Суставная щель их клиновидных костей между собой и с выпуклой проецируется по линии, проходящей на тыле на поверхностью ладьевидной кости;

латеральная 2,0Ч2,5 см проксимальнее подошвенно-пальце клиновидная и ладьевидная кости снаружи сон вой складки. Эти суставы, как и сустав Лисн членяются с кубовидной. Кроме связок, соедин франка, с тыла прикрыты сухожилиями разгин няющих кости, образующие эти суставы, капсун бателей пальцев, а со стороны подошвы Ч кост ла укрепляется снутри сухожилием передней но-фиброзными каналами сухожилий сгибатен большеберцовой мышцы, дорсально Ч сухожин лей пальцев и caput transversum m. adductoris лиями длинных разгибателей и мышечными hallucis. Капсулы этих суставов укрепляются брюшками короткого разгибателя пальцев. С пон боковыми, межголовчатыми и другими связкан дошвенной стороны эти суставы укрепляются ми, а также сухожилиями мышц. Первый плю задней большеберцовой мышцей, прикрепляюн снефаланговый сустав снутри укрепляется сун щейся сухожильными пучками к ладьевидной, хожилием m. abductor hallucis. С фасетками на трем клиновидным, кубовидной костям и к осн нижней стороне головки I плюсневой кости нованиям трех плюсневых костей. Веерообразно сочленяются внутренняя и наружная сесамо идущие пучки задней большеберцовой мышцы видные кости.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ Граница головы проводится по краю и углу ли, передняя носовая ость соответствует уровню нижней челюсти к вершине сосцевидного отрон сочленения черепа с позвоночником Ч articula стка, а далее Ч по верхней выйной линии до tio atlantooccipitalis, а подбородок Ч уровню protuberantia occipitalis externa (inion).

тела IV шейного позвонка. Различают мозговой При положении головы, когда нижняя точка и лицевой отделы головы, костную основу кон входа в орбиту и верхняя точка наружного слун торых образуют соответствующие отделы чен хового прохода находится на одной горизонта репа.

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Свод и основание этого отдела отграничены н и я располагаются в подкожной клетчатке, друг от друга носолобным швом, надглазничным причем адвентиция кровеносных сосудов прочно краем, верхним краем скуловой дуги (что соотн сращена с соединительнотканными перемычкан ветствует crista infratemporalis клиновидной косн ми, разделяющими клетчатку на ячейки. Благон ти), основанием сосцевидного отростка, далее Ч даря этому сосуды, находящиеся в поверхностн верхней выйной линией и protuberantia occipitaн ном слое сухожильного шлема, при поврежден lis externa. нии зияют. Даже небольшие раны кожи, подн кожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Крон Свод черепа, fornix cranii вотечение при оказании первой помощи остан навливают прижатием раненых сосудов к косн В своде черепа выделяют области: непарные Ч тям черепа, для чего необходимо знать проекн лобную, теменную, затылочную и парные Ч ции сосудистых стволов, снабжающих кровью височные и области сосцевидных отростков.

мягкие ткани свода черепа.

В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну Ч л о б н о - На д г л а з н и ч н ые с о с у д ы и нервы, т е ме н н о - з а т ыл о ч н у ю, regio frontopa- a., v. et n. supraorbitals, выходят из глазницы и rietooccipitalis, ограниченную спереди по надн перегибаются через надглазничный край на гран глазничному краю, margo supraorbital, сзади по нице его средней и внутренней третей. Нерв лен верхней выйной линии, linea nuchae superior, в жит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды боковых отделах по верхней височной линии, и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируютн linea temporalis superior. ся на месте пересечения с надглазничным кран Ко жа большей части области покрыта вон ем вертикальной линии, проведенной через внун лосами. Она малоподвижна благодаря прочному тренний угол глазной щели.

соединению многочисленными фиброзными тян Основной ствол п о в е р х н о с т н о й вин жами с подлежащим сухожильным шлемом сочной артерии, a. temporalis superficia (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica lis, вместе с у шн о - в и с о ч н ым не рвом, (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностн п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного ной фасции других областей. Подкожная клетн нерва), п р о е ц и р у е т с я по вертикали кпен чатка представлена ячейками между указанн реди от козелка (tragus). З а д н и е у шные ными соединительнотканными тяжами, плотно с о с у д ы и нерв, a., v. et n. auriculares poste заполненными жировой тканью (рис. 55). riores, идут параллельно и кзади от прикреплен ния ушной раковины.

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой З а т ыл о ч н а я а р т е р ия, a. occipitalis, клетчатки. Этим объясняется нередко встречаюн на своде черепа п р о е ц и р у е т с я на серен щийся скальпированный характер ран свода дину расстояния между задним краем основан черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожн ния сосцевидного отростка и protuberantia occiн ная клетчатка и сухожильный шлем Ч целиком pitalis externa. Вместе с затылочными сосудами отслаивается на большем или меньшем протян выходит б о л ь шо й з а т ыл о ч н ый нерв, жении от костей свода черепа. п. occipitalis major. Ма л ый з а т ыл о ч н ый Со с у д и с т о - н е р в н ые о б р а з о в а- нерв, п. occipitalis minor,Ччувствительная ветвь из шейного сплетения Ч проецируется на мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетн 3,0Ч3,5 см кзади от верхнего конца прикрепн чатку.

ления ушной раковины. Кнутри от надглазничного сосудисто-нервнон Те ме н н ые э ми с с а р и и (места выхон го пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, да vv. emissariae parietales) пр о е цир у ют н которые на 1,0Ч1,5 см выше верхнеглазничнон ся по сторонам от сагиттального шва кпереди го края делятся на внутренние и наружные ветн и кзади от биаурикулярной линии, проведенной ви. В подкожной клетчатке лобной области на от отверстия правого наружного слухового прон 2,0Ч2,5 см выше наружной трети верхнеглазн хода к левому. ничного края сзади и кверху проходят передние Надглазничные сосуды и нерв по выходе из ветви поверхностной височной артерии и ушно одноименного канала (или вырезки) располаган височного нерва, а также височная ветвь лицен ются под слоем подкожной клетчатки и мышц, вого нерва (к лобному брюшку затылочно непосредственно на надкостнице. Затем идущие лобной мышцы).

в восходящем направлении их ветви прободают В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под слон ем подкожной клетчатки и затылочным брюшн ком m. occipitofrontalis в восходящем направлен нии идут затылочная артерия и большой затын лочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нен редко имеются дополнительные. Например, лобн ная вена Ч одиночная или двойная Ч располан гается выше надпереносья, glabella, по срединн ной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатичен ских узлов: от лобной области Ч в поверхностн ные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi;

из теменной области Ч в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei;

из теменной и затын лочной областей Ч в затылочные лимфатичен ские узлы, nodi lymphatici occipitales, располон женные под сухожильным шлемом или над ним.

По д а п о н е в р о т и ч е с к о е кле т ча Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенн т о ч но е п р о с т р а н с т в о под galea apoн ном через лобно-теменно-затылочную область (схема neurotic a заполнено рыхлой клетчаткой и широн по С. Н. Делицину, с изменениями).

ко распространяется на своде черепа: кпереди Ч 1 Ч кожа;

2 Ч подкожная клетчатка;

3 Ч сухожильный до прикрепления лобного брюшка m. occipitoн шлем;

4 Ч диплоическая вена;

5 Ч подапоневротическая клетчатка;

6 Ч надкостница;

7 Ч поднадкостничная клетн frontalis к надглазничному краю, кзади Ч до чатка;

8 Ч пахионовы грануляции;

9 Ч кровь, скопившаяся прикрепления затылочного брюшка этой мышн в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения цы к верхней выйной линии. По бокам листки средней менингеальной артерии (10);

11Чтвердая мозгон сухожильного шлема переходят в поверхностн вая оболочка;

12 Ч паутинная оболочка;

13 Ч спинномозгон вая жидкость подпаутинного пространства;

14 Ч мягкая ную фасцию височной области. По линии прин мозговая оболочка;

15 Ч кора полушарий большого мозга;

крепления височной мышцы глубокий листок 16 Ч серповидный отросток твердой мозговой оболочки;

сухожильного шлема прочно срастается с надн 17 Ч верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой обон костницей, отграничивая подапоневротическое лочки;

18 Ч вены мозга;

19 Ч артерия и вена твердой мозгон вой оболочки;

20Чэкстрадуральное пространство;

21Ч пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке внутренняя (лстекловидная) пластинка теменной кости;

этого пространства проходят теменные эмис 22 Ч губчатое вещество;

23 Ч наружная пластинка той же сарные вены, связывающие верхний сагитн кости;

24 Ч венозный выпускник;

25 Ч подкожные сосуды;

тальный синус твердой мозговой оболочки с 26 Ч соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом). подкожными венами свода черепа.

Подна дкос т ничные прос т ра нс т в а Височная область, regio temporalis располагаются между надкостницей и наружной Височная область о т г р а н и ч е н а от глазн пластинкой костей свода черепа и ограничены ницы скуловым отростком лобной и лобным отн пределами каждой кости. В области швов, соен ростком скуловой костей, от боковой области диняющих кости черепа, надкостница прочно лица Ч скуловой дугой. Верхняя граница опрен сращена с костью.

деляется контуром верхнего края височной Гематомы и воспалительные инфильтраты, мышцы.

широко распространяющиеся в подапоневроти Ко жа тоньше, чем в лобно-теменно-заты ческом пространстве (в границах прикрепления лочной области;

волосяной покров сохраняется сухожильного шлема), в поднадкостничной в заднем отделе области. Кожа менее прочно клетчатке остаются ограниченными пределами сращена с поверхностной фасцией, особенно в одной кости черепа.

передненижнем отделе.

Строение черепных костей имеет свои осон В клетчатке выше ушной раковины нередко бенности. Чешуя лобной и затылочной костей и встречается рудиментарная m. auricularis supeн медиальные части теменных костей, составн rior. В клетчатке между пластинками поверхн ляющие основу regio frontoparietooccipitalis, ностной фасции, являющейся продолжением состоят из прочной наружной lamina exн сухожильного шлема, проходят с т в о л ы пон terna и менее эластичной, хрупкой внутренней в е р х н о с т н ых в и с о ч н ых с о с у д о в и (лстекловидной) lamina interna (s. vitrea, BNA) ве т в и у шн о - в и с о ч н о г о нерва, п.

пластинок компактного костного вещества. Мен auriculotemporalis (из III ветви тройничного жду ними находится губчатое вещество Ч ди нерва), а также двигательные ветви лицевого плоэ, в котором располагаются многочисленные нерва, rr. frontalis et zygomaticus (рис. 56).

диплоические вены: vv. diploicae frontales, tem Поверхностные височные сосуды и ушно-ви porales anterior et posterior et occipitalis.

сочный нерв выходят из толщи околоушной В лобной области под наружной пластинкой слюнной железы и поднимаются прямо вверх находится выстланная слизистой оболочкой кпереди от козелка. На уровне надглазничного воздухоносная пазуха лобной кости, sinus fronн края сосуды делятся на лобную и теменную вет talis.

56.

Топография височной и лицевой областей;

вид сбоку.

1 Ч г. parietalis a. temporalis superficialis;

2 Ч г. frontalis a. temporalis superficialis;

3 Ч п. supraн orbitals;

4 Ч a. angularis;

5 Ч v. facialis;

6 Ч rr.

zygomatici n. facialis;

7 Ч a. facialis;

8 Ч rr. bucca les n. facialis;

9 Ч r. marginalis mandibulae;

10 Ч r. superior n. transversi colli (plexus cervicalis);

11 Ч n. auricularis magnus;

12 Ч m. masseter;

13 Ч gl.

parotis;

14 Ч ductus parotideus;

15 Ч a. transversa faciei;

16 Ч a. et v. temporales superficiales;

17 Ч n. auriculotemporalis;

18 Ч rr. temporofrontales n.

facialis.

ви. Лобная ветвь поверхностной височной артен ловой дуги. Между поверхностным и глубоким рии (из наружной сонной артерии) анастомо- листками височной фасции заключена меж зирует с надглазничной артерией (из внутренн а по не в р о т иче е к а я жирова я клетн ней сонной артерии). Теменная ветвь поверхн чатка.

ностной височной артерии анастомозирует с зан Под височным апоневрозом находятся височн тылочной артерией (из наружной сонной артен ная мышца, сосуды, нервы и жировая клетн рии). Кроме того, ветви левой и правой поверхн чатка. На наружной стороне височной мышцы ностных височных артерий анастомозируют располагается слой рыхлой п о д а п о н е в р о между собой.

т и ч е с к о й к л е т ч а т к и, продолжающийся Чувствительная иннервация височной обласн книзу от скуловой дуги в жевательно-челюст ти, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ную щель. Под височным же апоневрозом, в ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygoma- промежутке между передним краем височной ticotemporalis, который идет из полости глазнин мышцы и наружной стенкой глазницы, нахон цы через одноименное отверстие в скуловой дится височный отросток жирового тела щеки.

кости к коже переднего отдела височной облан Ви с о ч н а я мышц а начинается от надн сти.

костницы (planum temporale) и от глубокой пон Над передней третью скуловой дуги в подн верхности височного апоневроза. Волокна ее кожной клетчатке к лобному брюшку m. occipi- конвергируют книзу, кпереди и переходят в tofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мощное сухожилие, которое прикрепляется не мышце глаза Ч г. zygomaticus Ч ветвь лицевого только к венечному отростку, но и к переднему нерва.

краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височн Фа с ц и я височной области имеет вид апон ной мышцы настолько прочно, что при операции в невроза с веерообразно ориентированными пучн этой области приходится вместо рассечения ками соединительнотканных волокон. Прикрен этого сухожилия перепиливать венечный отрон пляясь к костям на границах области, фасн сток.

ция замыкает снаружи височную ямку. На Пе р е д н и е и з а д н и е в и с о ч н ые 3Ч4 см выше скуловой дуги фасция расслаин с ос уды и нервы, a., v. et n. temporales proн вается на поверхностный и глубокий листки, fundi anteriores et posteriores, поднимаются из которые прикрепляются к верхнему краю скун подвисочной ямки непосредственно по надкост 57.

Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С. С. Брюсовой).

1 Ч gyrus postcentral;

2 Ч sulcus centralis;

3 Ч gyrus precentralis;

4 Ч a. cerebri anterior;

5 Ч a. cerebri media;

6 Ч r. frontalis a. meningeae mediae;

7 Ч r. parietalis a. meningeae mediae;

8 Ч sinus cavernosus;

9 Ч a. meningea media;

10 Ч a. carotis externa;

11 Ч a. carotis interna;

12 Ч a. carotis communis;

13 Ч a. vertebralis;

14 Ч a. basilaris;

15 Ч a. cerebri posterior.

нице. Глубокие височные артерии отходят в глун горизонталью, т. е. у верхнего края скуловой бокой области лица от верхнечелюстной артен дуги на 2,0Ч2,5 см кзади от лобного отростка рии, нервы Ч от п. mandibularis (III ветвь тройн скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media ничного нерва). проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная Лимфа оттекает в узлы, расположенные в ветвь Ч на место перекреста этой горизонтали толще околоушной слюнной железы, Ч nodi с задней вертикалью.

lymphatici parotideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клин Область сосцевидного отростка, regio mastoidea новидной костей) разветвляется a. meningea media. Область сосцевидного отростка располагается Под твердой мозговой оболочкой находятся позади ушной раковины и прикрыта ею. Гранин лобная, теменная и височная доли мозга, разн цы ее соответствуют очертаниям сосцевидного деленные центральной (роландовой) и боковой отростка, который хорошо прощупывается. Свен (сильвиевой) бороздами. О проекции этих бон рху границу образует линия, являющаяся прон розд и a. meningea media, повреждение которой должением кзади скулового отростка височной нередко служит причиной внутричерепных крон кости. Для проекции внутрикостных образован вотечений с образованием эпи- и субдуральных ний отростка его наружная поверхность двумя гематом, можно судить по специально составн линиями делится на 4 квадранта: вертикальная ленной схеме черепно-мозговой топографии. линия проводится по высоте отростка от верн шины к середине его основания;

горизонтальн ная линия делит эту вертикаль пополам.

Схема черепно-мозговой топографии На передневерхний квадрант пр ое цир у н Эта схема предложена Кренлейном и позволяет е т с я пещера, antrum mastoideum, на передне проецировать на поверхность свода черепа осн нижний Ч костный канал лицевого нерва, сапа новные борозды и извилины больших полушан lis facialis, на задневерхний Ч задняя черепная рий головного мозга, а также ход ствола и ветн ямка и на задненижний квадрант проецируется вей a. meningea media (рис. 57). Схема и соотн сигмовидный венозный синус (рис. 58). В подн ветственно проекции образований изменяются кожной клетчатке нередко находятся пучки задн при различных формах головы.

ней ушной мышцы, а под ними Ч задние ушные Вначале проводится с р е д и н н а я с а г ит н артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, т а л ь н а я л и н и я г оловы, соединяющая задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricu надпереносье, glabella, с protuberantia occipitaн laris magnus (чувствительная ветвь от шейного lis externa. Затем наносится о с н о в н а я Ч сплетения), а также задняя ушная ветвь лицен н и жн я я Ч г о р и з о н т а л ь н а я линия, вого нерва, г. auricularis posterior n. facialis.

идущая через нижнеглазничный край и верхний Под апоневрозом, образованным сухожилием край наружного слухового прохода. Параллельн но нижней проводится в е р х н я я г орин з о н т а л ь н а я л и н и я Ч через надглазничн ный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии:

п е р е д н я я Ч к середине скуловой дуги, с р е д н я я Ч к середине суставного отростка нижней части и з а д н я я Ч к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пен ресечения задней вертикалью срединной сагитн тальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрин су угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхнон горизонталью, проецируется боковая (сильвие сти сосцевидного отростка височной кости (по ва) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занин П. А. Куприянову).

мает отрезок биссектрисы между передней и 1Чlinea temporalis;

2 Ч cellulae mastoideae (проекция);

задней вертикальными линиями.

3 Ч spina suprameatica;

4 Ч проекция лицевого нерва;

5 Ч Ствол a. meningea media проецируется на точн crista mastoidea;

6 Ч foramen mastoideum;

7 Ч проекция ку пересечения передней вертикали с нижней sinus sigmoideus.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или пон ной стенке* кроме aditus ad antrum, имеются верх него расположены сосцевидные лимфатин два возвышения, содержащие prominentia cana ческие узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые lis semicircularis lateralis, латеральный полун собирают лимфу от теменно-затылочной облан кружный канал, и prominentia canalis facialis Ч сти, с задней поверхности ушной раковины, от канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стенн наружного слухового прохода и барабанной пен ке пещеры, особенно у брахицефалов, при слан репонки. бом развитии сосцевидного отростка близко Под мышцами, начинающимися от сосцевидн подходит сигмовидный венозный синус. Обычно ного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее же этот синус отделен от пещеры довольно толн брюшко т. digastricus и т. splenius), параллельн стой костной пластинкой.

но и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

шириной 7 мм находится на глубине 1,5Ч2,0 см Надкостница прочно сращена с наружной пон костного вещества сосцевидного отростка. Велин верхностью сосцевидного отростка, за исключен чина пещеры варьирует в зависимости от пневн нием гладкой треугольной площадки, соответн матического, склеротического или диплоэтиче ствующей т р е п а н а ц и о н н о му треун ского строения сосцевидного отростка.

гольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается (см. рис. 58). Гра ница ми трен Оболочки головного мозга, meninges у г о л ь н и к а Шипо являются спереди задн ний край наружного слухового прохода и spina Твердая мозговая оболочка, dura mater encepha suprameatica, сзади Ч crista mastoidea, а сверн li, рыхло связана с костями свода и плотно ху Ч горизонтальная линия, проведенная кзади сращена с внутренним основанием черепа.

от скулового отростка височной кости. В прен Она легко расщепляется на два (рыхло делах треугольника Шипо находится резонин соединенных) листка, причем поверхностный рующая полость Ч сосцевидная пещера, сообн листок нередко используется для пластического щающаяся посредством aditus ad antrum с баран замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

банной полостью. Верхняя стенка отделяет пен Эпидуральное пространство, находящееся мен щеру от средней черепной ямки;

на ее медиаль жду dura mater и черепными костями, выявлян ется при скоплении здесь гематом, субдураль ное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой Ч arachnoidea.

В этих пространствах скапливаются эпи- и субдуральные гематомы при повреждении косн тей черепа и сосудов твердой мозговой обон лочки.

Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутинн ная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой мозн говой оболочки щелевидным субдуральным прон странством, а от мягкой Ч субарахноидальным пространством (рис. 60).

Мягкая мозговая оболочка, pia mater encephaн li, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды;

проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосун дистые сплетения.

Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спинн ного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов.

59.

Субарахноидальное пространство сообщается Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная с одноименным пространством спинного мозга и струна;

вид справа и снаружи. Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва. заполнено, так же как и желудочки мозга, спинн 1 Ч antrum mastoideum;

2 Ч cavum tympani;

3 Ч a. et v. temн номозговой жидкостью.

poralis superficiales;

4 Ч n. auriculotemporalis;

5 Ч membrana Субарахноидальное пространство особенно tympani;

6 Ч chorda tympani;

7 Ч gl. parotis;

8 Ч n. facialis;

хорошо выражено на базальной поверхности 9 Ч n. auricularis posterior;

10 Ч a. auricularis posterior;

11 Ч мозга, где соответственно глубокой щели межн m. digastricus (venter posterior);

12 Ч m. longissimus capitis;

13 Ч m. splenius;

14 Ч m. sternocleidomastoideus;

15 Ч a. et ду мозжечком и продолговатым мозгом образун v. occipitales;

16 Ч v. emissaria mastoidea.

ется мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью дохраняющими вещество мозга от травм. Верхн IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) ний край falx cerebri проецируется на сагитн водопровод Ч с III желудочком, имеющим сообн тальную линию, проводимую от glabella до рго щение с боковыми желудочками мозга. На уровн tuberantia occipitalis externa. Нижний край falx не верхнего края атлантозатылочной мембраны cerebri достигает мозолистого тела, а его задний эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь отдел соединяется с палаткой мозжечка. Tenн производится ее пункция с диагностическими torium cerebelli сзади прикрепляется вдоль пон или лечебными целями Ч субокципитальная перечной борозды, по сторонам Ч к верхним пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным краям каменистых частей височных костей и пространством спинного мозга.

спереди Ч на переднем наклоненном отростке, Кпереди от перекреста зрительных нервов processus clinoideus, клиновидной кости. От нижн располагается цистерна перекреста, cisterna chi- ней поверхности палатки мозжечка по срединн asmatis. Воспалительный процесс, развивающийн ной сагиттальной линии отходит небольшой ся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопрон серп мозжечка. В местах прикрепления твердой вождается потерей зрения. мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи Ч синусы (рис. 61). Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен Синусы твердой мозговой оболочки клапанов не имеют.

Тв е р д а я мо з г о в а я о б о л о ч к а отдан Верхний с а г ит т а ль ный синус тверн ет внутрь черепа три отростка. Один из них Ч дой моз г овой оболочки, sinus sagittalis серп большого мозга (falx cerebri) ограничин superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, вает медиально камеры, в которых расположены прикрепляющемся к одноименной борозде свода полушария большого мозга;

второй Ч серп мозн черепа, и простирается от crista galli до protube жечка (falx cerebelli) разделяет полушария rantia occipitalis interna. Нижний сагитн мозжечка и третий Ч намет мозжечка (tentoн тальный синус, sinus sagittalis inferior, нахон rium cerebelli) отделяет большой мозг от мозн дится в нижнем крае falx cerebri и переходит в жечка. Отростки твердой мозговой оболочки прямой синус, который располагается на являются своеобразными амортизаторами, прен стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой 60.

Головной мозг, артерии и вены гон ловного мозга;

вид справа и снарун жи. Головной мозг покрыт паутинн ной оболочкой, которая вскрыта в области cisterna cerebellomedullaris и fossa lateralis cerebri.

1 Ч vv. cerebri superiores;

2 Ч sul. lateraн lis (r. posterior);

3 Ч sul. postcentral;

4 Ч sul. centralis;

5 Ч sul. precentralis;

6 Ч sul., frontalis superior;

7 Ч sul. fronн talis inferior;

8 Ч sul. lateralis (r. ascen dens);

9 Ч polus frontalis;

10 Ч sul. lateн ralis (r. anterior);

11 Ч a. et v. cerebri media (поверхностные ветви);

12 Ч fosн sa lateralis cerebri (cisterna fossae lateн ralis cerebri вскрыта);

13 Ч sul. temporaн lis superior;

14 Ч polus temporalis;

15 Ч sul. temporalis inferior;

16 Ч a. basilaris;

17 Ч a. cerebelli inferior posterior;

18 Ч tonsilla cerebelli;

19 Ч a. vertebralis;

20 Ч medulla oblongata;

21 Ч arachnoidea en cephali;

22 Ч cisterna cerebellomedullaris (вскрыта);

23 Ч fissura horizontalis ceн rebelli;

24 Ч fissura transversa cerebri;

25 Ч vv. cerebri inferiores;

26 Ч polus occipitalis;

27 Ч sul. intraparietalis.

синус впадает большая вена мозга, v. cerebri и с глубоким крыловидным венозным сплен magna, собирающая кровь из вещества большого тением лица plexus pterygoideus. Последнее мозга. От заднего края большого затылочного связано также с пещеристым синусом через отверстия к слиянию синусов Ч confluens sinuum эмиссарии.

тянется в основании falx cerebelli затылочный Через пещеристый синус проходят внутренн синус, sinus occipitalis. няя сонная артерия, a. carotis interna, и отводян Из мелких синусов передней черепной ямки и щий нерв, п. abducens (VI пара);

через его нан глазничных вен кровь оттекает в парный п е- ружную стенку Ч глазодвигательный нерв, п.

ще р и с т ый с инус sinus cavernosus, расн oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. tro положенный по бокам от турецкого седла. Пен chlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного щеристые синусы соединяются межпещеристын нерва Ч глазной нерв, п. ophthalmicus.

ми анастомозами Ч sinus intercavernosus anteн К заднему отделу пещеристого синуса прин rior и posterior.

лежит узел тройничного нерва Ч gangl. trige Пещеристый синус имеет большое значение в minale (Gasseri). К переднему отделу пещерисн распространении воспалительных процессов. того синуса подходит иногда жировая клетчатн В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, ка, выполняющая крылонебную ямку и являюн анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, щаяся продолжением жирового комка щеки.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответн ствует одноименной борозде на внутренней пон верхности основания сосцевидного отростка вин сочной и затылочной костей. Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis interн nae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare.

Ар т е р и и т в е р д о й мо з г о в о й обон лочки. Основной артерией, снабжающей крон вью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. meningea media, Ч ветвь a. maxillaris, проходящая в пон лость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой мозн говой оболочки. Передняя менингеальная артен рия, a. meningea anterior, происходит из передн ней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сонн ная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea meн dia.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. menin 61.

gei, отходят от ветвей тройничного нерва: от Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р. Д. Син глазного нерва Ч г. tentorii, которая разветвлян нельникову).

ется в намете мозжечка;

от верхнечелюстного 1 Ч confluens sinuum;

2 Ч sinus rectus;

3 Ч incisura tentorii;

нерва Ч г. meningeus (medius), идущая вместе с 4 Ч v. cerebri magna;

5 Ч vv. cerebri superiores;

6 Ч sinus лобной ветвью a. meningea media;

от нижнечен petrosus superior sinister;

7 Ч sinus petrosus inferior;

8 Ч falx cerebri;

9 Ч sinus sagittalis superior;

10 Ч sinus sagittalis infeн люстного нерва Ч г. meningeus (spinosus), котон rior;

11 Ч infundibulum;

12 Ч a. carotis interna;

13 Ч n. optiн рая, отделившись под овальным отверстием, cus;

14 Ч crista galli;

15 Ч sinus intercavernosus anterior;

направляется в полость черепа вместе с a. meн 16 Ч sinus sphenoparietalis;

17 Ч foramen diaphragmaticum;

ningea media через foramen spinosum. Кроме того, 18 Ч vv. cerebri mediae;

19 Ч sinus intercavernosus posterior;

20 Ч dorsum sellae;

21 Ч sinus cavernosus;

22 Ч sinus petrosus к твердой мозговой оболочке в области задней superior dexter;

23 Ч bulbus v. jugularis internae superior;

черепной ямки идут оболочечные ветви от блужн 24 Ч sinus sigmoideus;

25 Ч tentorium cerebelli;

26 Ч vv. ceн дающего и подъязычного нервов.

rebri inferiores;

27 Ч sinus transversus.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ В лицевом отделе головы выделяют переднюю и palpebralis posterior, видны отверстия своеобразн боковую области лица. К передней относятся ных сальных (мейбомиевых) желез, заложенн области глазницы, regio orbitalis, носа, regio na- ных в толще хрящей век, служащих их мягким salis, и рта, regio oralis, с примыкающей к ней остовом. Свободные края век у латерального и подбородочной областью, regio submentalis. медиального углов глазной щели образуют углы, В боковую область лица входят следующие фиксированные к костям глазницы связками области: щечная, regio buccalis;

околоушно- (lig. palpebrale laterale и lig. palpebrale mediale).

жевательная, regio parotideomasseterica;

глубон кая латеральная область лица, regio facialis Имеют ресницы только латеральные две lateralis profunda.

трети свободных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слезное озеро, lacus lacrimalis, ограниченное снаружи Область глазницы, regio orbitalis слезной складкой конъюнктивы, plica lacrimaн Ст е нк и о р б и т ы образуют четырехстон lis. На дне слезного озера расположено слезное роннюю пирамиду, обращенную вершиной к тун мясцо, caruncula lacrimalis (рис. 63). Слезные рецкому седлу, а основанием Ч кпереди. Стенки канальцы, cannaliculi lacrimales, начинающиеся образованы различными по толщине костными в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, пластинками и отделяют глазницу: верхняя Ч расположенных на слезных сосочках, papillae от передней черепной ямки, нижняя Ч от прин lacrimales, и погруженных в жидкость слезного даточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя Ч от полости носа и наружная Ч от височной ямки.

Вход в г л а з ницу, aditus orbitae, огран ничен костными краями и закрыт г л а з нич н ной ме мб р а но й, septum orbitale, которая р а з д е л я е т о б л а с т ь век и с обс т н в е нно г л а з ницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала 4,0Ч5,5 см.

Полость глазницы сообщается через зрительн ный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничн ную щель, fussura orbitalis superior, с полостью черепа;

через медиальную часть нижней глазн ничной щели Ч с крылонебной ямкой и через латеральную часть этой же щели Ч с подвисочн ной ямкой. Подглазничные борозда и канал идут кпереди от круглого отверстия.

На наружной стенке орбиты видны отверстия:

скулолицевое, foramen zygomaticofacial, и скуло височное, foramen zygomaticotemporal, открын вающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от п. maxillaris (II ветвь тройничного нерн ва) (рис. 62). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые отн верстия, foramina ethmoidalia anterior et posteriн or, через которые проходят одноименные сосун дисто-нервные пучки.

Веки изогнуты по форме переднего сегмента глазного яблока, кожа их тонкая, подвижная.

Она прочно фиксирована по свободному краю Выход ветвей тройничного нерва из костных отверн век, где имеется щель, rima palpebrarum, разден стий черепа (по Sisher и Tandler, с изменениями).

ляющая их передний и задний края. Пе ре дн 1 Ч п. supraorbital;

2 Ч г. zygomaticofacialis;

3 Ч п. infraor bitalis;

4 Ч п. mentalis;

5 Ч m. depressor labii inferioris;

6 Ч ний кра й век, limbus palpebralis anterior, m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris;

7 Ч m. buccinaн имеет ресницы, в основании которых располон tor;

8 Ч corpus adiposum buccae;

9 Ч m. masseter;

10 Ч жены сальные железы. Гнойное воспаление m. zygomaticus major;

11Чm. orbicularis oculi;

12 Ч rr.

этих желез известно как ячмень Ч cholasion.

n. auriculotemporalis;

13 Ч venter frontalis m. occipitofron talis.

Ближе к з а д н е му к р а ю век, lumbus crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким озера, вначале удаляются друг от друга, а затем образом, слезный мешок ниже его свода распон идут горизонтально и впадают в слезный мешок, ложен между порциями круговой мышцы глаза saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким и прикрыт спереди медиальной связкой век.

каналом. Содержимое слезного мешка отводитн Такое расположение способствует постоянному ся носослезным каналом в нижний носовой ход.

оттоку слезной жидкости.

Носослезный канал, ductus nasolacrimal, проен По мышцей лежит слой, состоящий из хряща цируется вдоль носощечной складки от мен века и прикрепляющейся к нему глазничной диального угла глаза до основания крыла носа.

мембраны, которая другими краями фиксируетн В рыхлой подкожной клетчатке век легко ся к над- и подглазничному краям. У латеральн скапливается отечная жидкость. Здесь находятн ного и медиального углов глаза эта мембрана ся анастомозы сосудов глазного яблока, пронин утолщается и образует латеральную и медиальн кающих через глазничную мембрану, с сосудами ную связки век, ligg. palpebrale laterale et me лица и височной области.

diale. Задняя поверхность хряща и глазничной Мышечный слой век образован круговой мембраны выстлана слизистой оболочкой Ч мышцей глаза, в которой различают часть, вын конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, перехон ходящую за пределы век, Ч pars orbitalis и дящей на склеру глазного яблока Ч conjunctiva порцию, находящуюся в границах век, Ч pars bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного склеру образуют верхний и нижний своды конън брюшка m. epicranius вверху и на т. levator labii юнктивы Ч fornix conjunctivae superior et infeн superioris внизу. Мышечный слой век прикрепн rior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув ляется на латеральной и медиальной связках веко книзу. Для осмотра верхнего свода конън век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой юнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружн мышцы глаза идет позади слезного мешка к ной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной желен зы Ч ductuli excretorii gl. lacrimalis.

Сл е з н а я же л е з а, glandula lacrimalis, состоит из двух частей: большей, орбитальн ной, Ч pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и меньн шей, pars palpebralis, находящейся у латеральн ной части верхнего свода конъюнктивы и отгран ниченной от орбитальной порции железы чан стью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

По л о с т ь г л а з н и ц ы разделена фасн цией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi (тенонова капсула), на б у л ь б а р н ый и р е т р о б у л ь б а р н ый от де лы. Наружн ная поверхность фасции глазного яблока соедин няется тяжами с костными краями глазницы.

В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образован нии их фасциальных футляров.

Внутренняя поверхность vagina bulbi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры 63.

глазного яблока щелью, заполненной тканевой Слезный мешок, носослезные проток и канал (пран жидкостью. Благодаря такому строению глазн вые);

вид спереди. Передняя часть латеральной стенн ное яблоко свободно совершает свои движения.

ки полости носа удалена до носослезного канала.

В р е т р о б у л ь б а р н о м о т д е л е глазн Слезные мешок, канальцы и носослезный проток ницы книзу от верхней стенки, покрытой пе вскрыты спереди.

риорбитой, располагается окутанное фасцией 1 Ч corpus adiposum orbitae;

2 Ч sinus frontalis;

3 Ч canali ретробульбарное жировое тело глазницы, corн culi lacrimales superior et inferior;

4 Ч fornix sacci lacrimalis;

pus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся 5 Ч sinus ethmoidalis (cellula anterior);

6 Ч saccus lacrimalis;

7 Ч meatus nasi superior;

8 Ч concha nasalis media;

9 Ч надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbita ductus nasolacrimal;

10 Ч canalis nasolacrimal;

11 Ч meatus lis и a. frontalis;

надглазничный, п. supraorbiн nasi medius;

12 Ч concha nasalis inferior;

13 Ч meatus nasi t al, и надблоковый, п. supratrochlearis, нервы inferior;

14 Ч sinus maxillaris;

15 Ч m. orbicularis oculi (pars lacrimalis);

16 Ч papilla lacrimalis;

17 Ч caruncula lacrimalis;

(рис. 64).

18 Ч punctum lacrimale;

19 Ч ampula canaliculi lacrimalis.

На передневерхней части медиальной стенки глазницы располагается блок, trochlea, через кон В параневральной жировой клетчатке на торый перекидывается круглое сухожилие верхн верхней поверхности зрительного нерва нахон ней косой мышцы, идущее затем к склере глазн дятся nn. ciliares longi от п. nasociliaris, обесн ного яблока. печивающие чувствительную иннервацию глазн На нижней стенке глазницы подглазничные ного яблока. К наружной стороне зрительного сосуды и нерв, a., v. et n. infraorbitales, входят в нерва прилежит ресничный узел, ganglion cili одноименный канал.

На переднемедиальном участке нижней стенн ки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазн ницы к ее верхнему краю идут посередине орн биты ветви лобного нерва Ч п. supraorbital с одн ноименной артерией и п. supratrochlearis. Кнан ружи от указанного сосудисто-нервного пучн ка идут к слезной железе a., v. et n. lacrimales, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенн ке глазницы, Ч nn. ethmoidales anterior et posteн rior Ч ветви носоресничного нерва, проникаюн щие через одноименные отверстия в cellulae ethmoidales posteriores (n. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (п. ethmoidalis anterior), а далее Ч в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобн ного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посередин не ее протяжения.

Латеральнее верхней косой мышцы располон жена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthalmica, диаметром до 2 мм.

Кнутри от нее идет носоресничный нерв, п. па sociliaris, а кнаружи от него Ч верхняя ветвь глазодвигательного нерва, п. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимаюн щую верхнее веко.

Нижняя ветвь п. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы.

N. abducens (VI пара) направляется к латеральн ной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

З р и т е л ь н ый нерв, п. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочн 64.

ками. В жировой клетчатке, окружающей зрин Глазница.

тельный нерв с его оболочками, проходят глазн а Ч удалена верхняя стенка полости глазницы;

б Ч вскрыт ная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц канал п. optici;

1 Ч п. supratrochlearis;

2 Ч a. et n. supraorbiн глазного яблока. Глазная артерия идет спиральн tal s (г. medialis);

3 Ч a. et n. supraorbitals (r. lateralis);

но вокруг наружной и верхней сторон нерва, 4 Ч m. levator palpebrae superioris;

5 Ч gl. lacrimalis;

6 Ч отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а a., v. et n. lacrimales;

7 Ч m. rectus superior;

8 Ч v. ophthalн mica superior;

9Ч v. cerebri media;

10 Ч n. opticus;

11 Ч также ресничные артерии, аа. ciliares, вступаюн n. trochlearis;

12 Ч n. supraorbitalis;

13 Ч n. nasociliaris;

щие в глазное яблоко вокруг места вхождения 14, 22 Ч a. ophthalmica;

15 Ч m. obliquus superior;

16 Ч в него зрительного нерва. От глазной артерии n. ethmoidalis anterior;

17 Ч n. infratrochlearis;

18 Ч m.

отходят также слезная, надглазничная и другие rectus lateralis;

19 Ч n. abducens;

20 Ч n. ethmoidalis posteн rior;

21 Ч a. et n. ciliares posteriores breves.

артерии.

мя отверстиями, choanae, сообщается с носон are, к которому подходят ветвь от носорес глоткой. Перегородка носа обычно отклонена ничного нерва, radix nasociliaris (чувствительн вправо или влево и служит медиальной стенкой ный);

от глазодвигательного нерва, radix oco каждой половины. Верхняя стенка полости носа lomotorius (парасимпатический), и ветвь от симн образована спереди назад носовыми костями, патического сплетения глазной артерии, radix лобными отростками верхнечелюстных костей, sympathicus.

лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoiн От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, dalis и телом клиновидной кости с concha которые входят в глазное яблоко и иннервируют sphenoidalis. Последняя ограничивает отверсн гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dilaн тие Ч apertura sinus sphenoidalis, сообщающее tator pupillae, осуществляющие адаптацию и акн полость носа с пазухой клиновидной кости.

комодацию глаза. Строение глазного яблока Нижняя стенка полости носа образована сзан изучается в специальных руководствах.

ди горизонтальными пластинками небных косн тей, образующими по срединной линии spina Область носа, regio nasalis nasalis posterior, а спереди Ч небными отростн Ве р х н я я г р а н и ц а соответствует горин ками верхней челюсти, сходящимися в области зонтальной линии, соединяющей медиальные небного шва и образующими spina nasalis anteн концы бровей, нижняя Ч линии, проведенной rior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, через прикрепление носовой перегородки, а бокон спереди уже, затем расширяется, а сзади, к вые границы определяются носощечными и носо- хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости губными складками. Область носа делится на нан является крышей полости рта. Латеральная ружный нос и полость носа. стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lac На р у жн ый нос, nasus externus, вверху rimale, и lamina arbitalis решетчатой кости, отн образован носовыми косточками, определяющин деляющие полость носа от глазницы;

носовая ми форму этой его части. Боковые отделы обн поверхность лобного отростка верхней челюсти разованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilago nasi lateralis, cartilago ala- и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus ris major и др., причем латеральные хрящи вын maxillaris, которая сообщается с полостью носа полняют верхний угол грушевидного отверстия отверстием, прикрытым верхнечелюстным отн и соединяются с носовой перегородкой, распон ростком нижней носовой раковины.

ложенной в сагиттальной плоскости. Разрушен Кпереди от костного края грушевидного отн ние хрящевой носовой перегородки приводит верстия полость носа ограничена хрящевой бон к деформации носа (седловидный нос). Кожа ковой стенкой наружного носа. Заднюю часть кончика носа и на крыльях толстая, богата боковой стенки полости носа составляет медин сальными железами и прочно сращена с хрящан альная пластинка крыловидного отростка клин ми наружного носа. У носовых отверстий она новидной кости. Полость носа через клиновидн переходит на внутреннюю поверхность хрящей, но-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, образующих преддверие полости носа (хрящи сообщается с крылонебной ямкой.

крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae). На боковой стенке носа укреплены три костн ные носовые раковины: conchae nasales superior, У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В media (часть решетчатой кости) et inferior, имеюн подкожной клетчатке, лишенной жировой ткан щие различные высоту и длину. Между раковин ни, расположены мышцы, сосуды и нервы.

нами и боковой стенкой носа находятся три Сос уды н а р у жн о г о нос а представн носовых хода: верхний, средний и нижний.

ляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазн ной артерии) с ветвями лицевой артерии и Нижний носовой ход, meatus nasi infeн наружных вен носа, vv. nasales externae, впадан rior, Ч самый длинный, образован нижней ран ющих в лицевую вену, с истоками глазных вен, ковиной и дном полости носа. В него открываетн являющимися притоками пещеристого синуса. ся носослезный канал отверстием, которое Чу в с т в и т е л ь н а я и н н е р в а ц и я в находится на 3,0Ч3,5 см кзади от края ноздри области корня носа осуществляется ветвью под- и на 2 см выше дна полости носа. Через нижн блокового нерва, п. infratrochlearis (I ветвь ний носовой ход обычно вводят инструменты, тройничного нерва), а в области спинки, крыльн например трубку Блелока или мягкий катетер ев и кончика носа Ч наружными носовыми для задней тампонады носа при угрожающих ветвями, rr. nasales externi из п. ethmoidalis носовых кровотечениях.

anterior (от носоресничного нерва из I ветви Ср е д ний но с о в о й ход, meatus nasi тойничного нерва). medius, расположен между нижней и средней раковинами;

в него открываются передние ячейн Полость носа разделена перегородкой, ки и часть средних ячеек решетчатого лабирин septum nasi, на правую и левую половины и двун та, лобная придаточная пазуха Ч в передне- Придаточные пазухи носа верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus Ве р х н е ч е л юс т н а я па з уха, sinus ma semilunaris, расположенной под средней носон xillaris, Ч самая большая из придаточных полон вой раковиной, и верхнечелюстная пазуха Ч стей носа (рис. 66). По форме она близка к в нижнезаднюю часть этой расщелины.

четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенн Ве р х ни й н о с о в о й ход, meatus nasi ка образована участком верхней челюсти между superior, вдвое короче среднего, ограничен верхн подглазничным краем и альвеолярным отростн ней и средней раковинами. В него открываются ком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек по периферии. В ней проходят rr. alveolares и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади superiores anteriores et medius (ветви п. infraor на уровне верхнего носового хода расположено bitalis из II ветви тройничного нерва), образуюн foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой щие plexus dentalis superior, а также аа. alveoн оболочкой.

lares superiores anteriores от подглазничной арн Слизистая оболочка вплотную прилежит к терии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка костным стенкам полости носа и делится на представлена бугром верхней челюсти, tuber большую дыхательную, regio respiratoria, и меньн maxillae;

она ограничена сверху подглазничной шую обонятельную, regio olfactoria, области. Обон щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в нятельная область слизистой оболочки имеет области задневерхнего угла подходит вплотную желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis.

полости носа, переходит на верхний носовой К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaн ход и соответствующую ему часть перегородки ris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и носа.

a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые Дыхательная область слизистой оболочки отн одноименными венами, а также nn. palatini личается большей толщиной, особенно в обласн (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopala ти нижней раковины. Здесь слизистая оболочн tinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из ка имеет строение, подобное губчатой ткани.

II ветви тройничного нерва).

Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенн К передней части внутренней стенки sinus ных в толще костей лицевого и мозгового чен maxillaris прилежит носослезный канал, а к зад репа. неверхней части Ч решетчатые ячейки. Нижн нюю стенку верхнечелюстной пазухи образует Топография сосудов и нервов латеральной альвеолярный отросток верхней челюсти на стенки полости носа представлена на рис. 65.

65.

Топография сосудов и нервов латеральн ной стенки полости носа.

1 Ч nn. olfactorii;

2 Ч ветви a. ethmoidalis poste rioris;

3 Ч ganglion pterygopalatinum;

4 Ч sinus sphenoidalis;

5 Ч n. opticus;

6 Ч a. carotis interн na и a. ophthalmica;

7 Ч I, II и III ветви тройн ничного нерва;

8 Ч ganglion trigeminale;

9 Ч n. canalis pterygoidei;

10 Ч n. petrosus major и n. petrosus profundus;

11 Ч plexus caroticus internus;

12 Ч n. facialis (VII) и п. vestibulo cochlearis (VIII);

13 Ч a. carotis interna;

14 Ч a. meningea media;

15 Ч n. auriculotemporalis;

16 Ч часть затылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие;

17 Ч procesн sus mastoideus;

18 Ч п. facialis;

19 Ч processus styloideus;

20 Ч a. carotis externa и a. maxillaн ris;

21 Ч gl. parotis и ветвь нижней челюсти;

22 Ч chorda tympani;

23 Ч п. alveolaris inferior;

24 Ч m. pterygoideus medialis;

25 Ч n. lingualis;

26 Ч ganglion oticum;

27 Ч nn. palatini и a. paн latina descendens;

28 Ч n. palatinus posterior;

29 Ч n. palatinus medius и аа. palatinae minores;

30 Ч n. palatinus anterior и a. palatina major;

31 Ч n. nasopalatinus и г. nasalis posterior septi (a. sphenopalatina);

32 Ч a. sphenopalatina;

33 Ч a. ethmoidalis anterior;

34 Ч bulbus olfac torius;

35 Ч sinus frontalis.

протяжении от первого премоляра до бугра. от них Ч перекресту зрительных нервов. К верхн Верхняя стенка sinus maxillaris является однон ней части наружной стенки пазухи и к наружн временно нижней стенкой глазницы. Она может ной части ее верхней стенки прилежит sinus быть истончена, и тогда при воспалении верхн cavernosus с содержимым. Медиальная стенка нечелюстной пазухи (гайморит) процесс расн клиновидной пазухи, ее перегородка, septum si пространяется в область глазницы. nuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то Ло б н а я па з уха, sinus frontalis, значин вправо, делит клиновидную пазуху на правую и тельно варьирует в размерах. Она может отн левую половины.

сутствовать или простираться до малых крыльев Р е ше т ч а т ый л а б ир инт, labyrinthus и зрительного канала клиновидной кости, а ethmoidalis, находится кпереди от тела клинон также до скуловых отростков лобной кости. видной кости и участвует в образовании латен При воспалении лобной пазухи (фронтит) прон ральной стенки полости носа. Сверху он огранин цесс через ее истонченные стенки может расн чен глазничной частью лобной кости, снизу Ч пространиться в глазницу, а также в переднюю телом верхней челюсти, снаружи Ч глазничной черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобн пластинкой решетчатой кости и слезной костью.

ную пазуху на правую и левую, располагается В решетчатом лабиринте различают передние не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, celluн самая толстая стенка лобной пазухи составляет lae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores.

костную основу лобной области. Через эту стенн Передние и средние ячейки открываются в средн ку осуществляется оперативный доступ к лобн ний носовой ход, а задние Ч в верхний носовой ной пазухе. ход.

Кл и н о в и д н а я па з уха, sinus sphenoi- Через истонченные стенки решетчатого лабин dalis, располагается в теле клиновидной кости ринта воспалительный процесс может распростн и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В раниться в полость черепа, глазницу и на зрин медиальной части передней стенки имеется отн тельный нерв, канал которого при сильном разн верстие, через которое пазуха сообщается с пон витии клеток решетчатого лабиринта оказываетн лостью носа, Ч apertura sinus sphenoidalis. ся в непосредственной близости с ним.

Нижняя стенка клиновидной пазухи образует Область рта, regio oralis свод полости носа. Средний отдел верхней стенн ки пазухи соответствует турецкому седлу с расн К области рта относятся губы и полость рта, положенным в его ямке гипофизом, а кпереди разделенная альвеолярными отростками челюсн тей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Гран ницы обла с т и: сверху Ч горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу Ч горизонтальная линия, проведенн ная по подбородочно-губной складке, и с бон ков Ч носогубные складки. Губы образуют пен реднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

Ко жа тонкая, содержит большое количестн во сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, кон торая в боковых отделах продолжается на обн ласть щек, а вверху и внизу Ч на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ обран зует сагиттально расположенные складки Ч узн дечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежан щим мышечным слоем. Слизистая оболочка отн делена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые жен 66.

лезы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales Схема расположения придаточных пазух носа.

и г. marginalis mandibulae от лицевого нерва.

I Ч cellulae ethmoidales;

II Ч sinus frontalis;

III Ч sinus sphenoidalis;

IV Ч sinus maxillaris. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничн люстную пазуху от альвеол малых коренных зун ного нерва: для верхней губы Ч от п. rr. labiales бов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные прон superiores infraorbitalis, для нижней губы Ч цессы нередко переходят с пульпы или корня rr. labiales inferiores от п. mentalis.

зуба на верхнечелюстную пазуху.

Отводящие лимфатические сосуды верхней Со б с т в е н н о п о л о с т ь рт а при зан губы и наружной трети нижней губы, сопровожн крытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, дая лицевые артерии, направляются в подниж- ограниченной снизу Ч языком, спереди и с бон нечелюстные лимфатические узлы, nodi lympha- ков Ч зубами, а сверху Ч небом. Кзади пон tici submandibulares. От средней трети нижней лость рта переходит в зев, isthmus faucium, губы отводящие лимфатические сосуды идут ведущий в ротоглотку. При широко открытом непосредственно в подбородочные лимфатичесн рте позади последних коренных зубов натян кие узлы, nodi lymphatici submentales. гивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Пр е д д в е р и е рта, vestibulum oris, сообн Небо состоит из твердого неба, palatum duн щается с собственно полостью рта через межн rum, и мягкого, palatum molle;

твердое небо зубные щели и пространство позади задних мон изогнуто выпуклостью кверху. По срединной лин ляров. В преддверие рта на уровне первого Ч нии неба заметен шов, в области которого слин второго моляра верхней челюсти открывается зистая оболочка особенно прочно сращена с на околоушном сосочке слизистой оболочки надкостницей. Эта связь менее прочна в задне выводной проток околоушной слюнной железы, наружной части твердого неба, где через однон ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на именные отверстия выходят большой и малый передней поверхности нижней челюсти, на серен небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn.

дине расстояния между ее альвеолярным и palatini majores et minores.

нижним краями, находится подбородочное отн верстие, через которое выходят a., v. et n. menta- Спереди по срединной линии через foramen les. К верхней переходной складке слизистой incisivum открывается резцовый канал, где прон оболочки преддверия рта на передней поверхн ходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви ности верхней челюсти прилежат жировое тело тройничного нерва).

щеки, corpus adiposum buccae, и передний край Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягн жевательной мышцы, m. masseter. кое небо состоит из симметрично расположенн Костная пластинка, отделяющая верхнечен ных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы 67.

Мышцы, железы, сосуды и нервы тверн дого и мягкого неба;

вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные жен лезы и часть небно-язычной мышцы, отпрепарированы сосуды и нервы. Слева удалена только слизистая оболочка до слоя желез.

1 Ч a. palatina major;

2 Ч п. nasopalatine и a. nasalis posterior septi;

3 Ч gll. palatinae;

4 Ч m. buccinator;

5 Ч m. masseter;

6 Ч m. pala topharyngeus;

7 Ч tonsilla palatina (покрыта фасцией);

8 Ч m. palatoglossus;

9 Ч m. styloн glossus;

10 Ч lingua;

11 Ч uvula;

12 Ч m. ptery goideus medialis;

13 Ч n. lingualis;

14 Ч m. conн strictor pharyngis superior;

15 Ч m. tensor veli palatini;

16 Ч n. palatinus posterior;

17 Ч n. pa latinus medius;

18 Ч n. palatinus anterior;

19 Ч cavum dentis.

язычка. В одноименных дужках спереди и снизу рого отходят средний и задний небные нервы, залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу Ч пп. palatini medius et posterior (рис. 67).

т. palatopharyngeus. По бокам расположены Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tenн т. levator veli palatini и т. tensor veli palatini, sor veli palatini Ч из п. mandibularis (III ветвь а посередине Ч т. uvulae. тройничного нерва), а все остальные мышцы Ч из глоточного сплетения.

Мя г к о е не бо имеет вид неправильной Нервы небной миндалины вступают в нее с формы четырехугольника с выступом посредине наружной стороны. Они являются ветвями язы его свободного края Ч язычком. Оно составлян коглоточного нерва, п. glossopharyngeus (IX пан ет верхнюю границу зева. С боков зев огранин ра), блуждающего, п. vagus (X пара), а также чен небно-язычными дужками, а снизу Ч спинн язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) кой (корнем) языка, dorsum linguae.

и крылонебного узла.

Между дужками Ч небно-язычной спереди и Отводящие лимфатические сосуды твердого и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотн мягкого неба, небных миндалин прободают на ки располагается небная миндалина, tonsilla pa разных уровнях стенку глотки (около небной latina. Небная миндалина отделена от стенки миндалины или слуховой трубы) и впадают в глотки рыхлой клетчаткой.

заглоточные или глубокие шейные лимфатин Со стороны полости рта небная миндалина ческие узлы.

покрыта слизистой оболочкой, заходящей в Дно п о л о с т и рта, или н и жн я я крипты миндалины. Небные миндалины вместе с т е нка, образовано диафрагмой рта, которую с глоточной, трубными и язычной миндалин составляет челюстно-подъязычная мышца, т.

нами образуют лимфоэпителиальное кольцо зен mylohyoideus, натянутая между подъязычной кон ва и глотки.

стью и нижней челюстью (рис. 68).

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисн На нижней стенке укреплен своим корнем ходящей небной артерий, причем ветви артерий язык, lingua. Это мышечный орган, покрытый входят в миндалину со стороны ее глоточной слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка (наружной) поверхности. Адвентиция этих арн расположены в трех взаимно перпендикулярных терий прочно сращена с соединительнотканной плоскостях. Кроме того, к языку направляются капсулой миндалины. На наружной поверхности мышцы от костей: подбородочно-язычная, миндалины образуются венозные сплетения, из m. genioglossus, шилоязычная, т. styloglossus, и которых кровь оттекает в лицевую или непон подъязычно-язычная, т. hyoglossus. Последние средственно во внутреннюю яремную вену. мышцы входят в боковые края языка. М. genioн glossus идет веерообразно к корню языка и Чувствительная иннервация мягкого неба и лежит непосредственно под слизистой оболочн секреторная иннервация его желез осуществлян кой дна полости рта. Слизистая оболочка здесь ется из п. maxillaris (II ветвь тройничного отделена от подлежащего мышечного слоя нерва) через ganglion pterygopalatinum, от котон 68.

Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка;

вид сверху и спереди. Удалены слизин стая оболочка и подъязычные железы;

слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.

1 Ч клетчатка, расположенная между подбородочно язычными мышцами;

2 Ч m. longitudinalis inferior;

3 Ч a. lingualis;

4 Ч т. hyoglossus;

5 Ч cavum dentis;

6 Ч n. hypoglossus;

7 Ч v. lingualis;

8 Ч a. sublingualis;

9 Ч m. mylohyoideus;

10, 15 Ч m. genioglossus;

11 Ч a. facialis;

12 Ч n. lingualis;

13 Ч gl. sublingualis;

14 Ч ductus submandibularis.

обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорн ет в область дна полости рта по внутренней сальной поверхностью языка слизистая оболочн стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genio ка сращена более прочно, чем с его нижней glossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу стороной. веной, между m. genioglossus и т. longitudina lis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, На дорсальной поверхности языка слизистая чем к дорсальной, поверхности языка, отдает оболочка на границе корня и свободной части многочисленные г. dorsales linguae, глубокую арн приподнята в виде V-образного валика. Здесь терию языка и подъязычную артерию. Последняя расположены 7Ч12 крупных сосочков, papillae может отходить от a. submentalis (из лицевой vallatae, в окружности которых заложены вкусон артерии).

вые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, Яз ыч н а я ве на вначале сопровождает conicae et fungiformes, а по краям языка Ч papilн артерию, а затем идет вместе с подъязычным lae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoн Кзади от V-образной пограничной борозды слин glossus, которая отделяет их от язычной арн зистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугн терии.

ристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпи- Чу в с т в и т е л ь н а я и н н е р в а ц и я телиальных элементов, образующих язычную я з ык а обеспечивается я з ык о г л о т о ч миндалину, tonsilla lingualis.

ным не р в о м (IX пара) и я з ыч н ым От корня языка к надгортаннику тянутся три не рвом. К последнему в глубокой области складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, лица присоединяется барабанная струна, chorda и парные, plicae glossoepiglotticae laterales. tympani, которая выходит из барабанной полон На нижней поверхности языка слизистая сти через fissura petrotympanica. Chorda tympani оболочка образуется по бокам от срединной содержит волокна от вкусовых рецепторов пен линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, редних двух третей языка и секреторные Ч а по срединной линии Ч уздечку языка, freн к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным nulum linguae. железам. Язычный нерв, обогнув поднижнен челюстной проток снизу и снутри, рассыпается По сторонам от уздечки через истонченную на ветви, которые проникают на дорсальную слизистую оболочку просвечивают крупные поверхность языка через толщу органа. Ветви язычные вены.

язычного нерва иннервируют передние две трети На слизистой оболочке дна полости рта пан дорсальной поверхности языка.

раллельно внутренней поверхности нижней чен люсти идут и сходятся к срединной линии Яз ык о г л о т о ч н ый нерв, п. glossopha подъязычные складки. Под ними лежат подън ryngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу язычные слюнные железы, gll. sublinguales. Больн шилоглоточную мышцу, вступает в язык, ин шие протоки этих желез открываются вместе с нервируя заднюю треть дорсальной его поверхн протоками подчелюстных слюнных желез на ности и papillae vallatae.

подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расн Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, положенном у середины тела нижней челюсти. отходящего от блуждающего, обеспечивает чувн Малые протоки подъязычных слюнных желез ствительную иннервацию корня языка на пон открываются на подъязычных складках самон верхности, обращенной к надгортаннику. Нарун стоятельно. шение функции верхнего гортанного нерва прин Под слизистой оболочкой дна полости рта водит к аспирации пищевых масс.

кнутри от подъязычных слюнных желез идут вын Двигательная иннервация языка осуществлян водные протоки подчелюстных слюнных желез, ется п. hypoglossus (XII пара), который, кроме ductus submandibulars. В задней трети, под слин мышц языка, иннервирует подбородочно-подъ зистой оболочкой, на месте перехода ее с десны язычную мышцу (от верхнего корешка шейной на боковую поверхность языка лежит язычный петли).

нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной Лимфоотток: от кончика языка вдоль его слюнной железы проходит подъязычная артен уздечки и от передней части дна полости рта рия, а кнутри от язычного нерва Ч глубокая в подбородочные узлы, а оттуда Ч в поднижнече артерия языка. люстные и глубокие шейные лимфатические узн В задненижнем отделе дна полости рта через лы;

от боковой поверхности тела языка Ч непон промежуток между челюстно-подъязычной и средственно в поднижнечелюстные, а от глоточн подъязычно-язычной мышцами проходят подън ной поверхности корня языка и язычной миндан язычный нерв, п. hypoglossus (XII пара), и линыЧ в глубокие лимфатические узлы шеи.

язычная вена, а выше и латеральнее их Ч Область уха, regio auricularis выводной проток и передний отросток подчен люстной слюнной железы. На г р а ниц е мозгового отдела головы и бон ковой области лица располагается область ор Яз ыч н а я а р т е р ия, a. lingualis, вступан гана слуха и равновесия. Этот орган состоит Среднее ухо, auris media из наружного (ушная раковина и наружный Ба ра ба нна я полость, cavitas tympani слуховой проход), среднего (барабанная пон са, занимает центральное положение и располан лость, слуховая труба) и внутреннего (костн гается в каменистой части височной кости. В ный и перепончатый лабиринты) уха (рис. 69).

ней различают 6 стенок: наружную Ч перепончан тую, paries membranaceus;

внутреннюю Ч лабин Наружное ухо, auris externa ринтную, paries labyrinthicus;

заднюю Ч сосцен видную, paries mastoideus, имеющую aditus ad Ушна я р а к о в ина, auricula, представляет antrum, через которую барабанная полость сообн собой дупликатуру кожи с заложенным в нее щается с сосцевидной пещерой;

переднюю Ч хрящом, определяющим рельеф и форму нан сонную, paries caroticus, имеющую в верхней ружного уха. Ушная раковина имеет завиток, части отверстие слуховой трубы, ostium tympani helix, и ножку завитка, crus helicis, Ч валик, cum tubae auditive, а нижней частью гранин который делит раковину уха на две ямки: челн чащую с каналом внутренней сонной артерии;

нок раковины, cymba conchae, и полость ракон нижнюю Ч яремную, paries jugularis, прилежан вины, cavitas conchae.

щую к верхней луковице внутренней яремной На р у жн ый с л у х о в о й проход, meн вены, и верхнюю Ч покрышечную стенку, paries atus acusticus externus, состоит из хрящевой и tegmentalis, отделяющую барабанную полость от костной частей. Вход в него Ч porus acusticus средней черепной ямки. В барабанной полости externus Ч ограничен козелком ушной раковин находятся соединенные суставами и связками ны, tragus, спереди и противокозелком, anti слуховые косточки: снаружи спереди Ч молон tragus, сзади. Длина наружного слухового прон точек, malleus, сзади от него Ч наковальня, хода 3Ч4 см, вертикальный размер 0,9Ч1,1 см, incus, кнутри от которой располагается стремя, горизонтальный Ч 0,7Ч0,9 см. Проход более stapes. После удаления очень тонкой paries tegн узкий на месте перехода хрящевой его части в mentalis видно надбарабанное углубление, reces костную. На этом участке имеется изгиб прохон sus epitympanicus, где находятся головка молон да кпереди и книзу. Передняя стенка костной точка и часть наковальни.

части слухового прохода располагается тотчас На лабиринтной стенке барабанной полости кзади от височно-нижнечелюстного сустава, имеется мыс, promontorium, образованный осн задняя отделяет его от ячеек сосцевидного новным завитком улитки. Примерно напротив отростка, верхняя Ч от полости черепа, а нижн promontorium в полость среднего уха вдается няя его стенка граничит с околоушной слюнн пупок барабанной перепонки, umbo membranae ной железой.

tympani. Выше и кзади от promontorium на Наружный слуховой проход отделяется от лабиринтной стенке видно окно преддверия, среднего уха б а р а б а н н о й пе р е по нн fenestra vestibuli, с прочно фиксированным в кой, rhembrana tympani, которая образует с нем своим основанием stapes. Книзу от promonн верхней стенкой наружного слухового прохода torium находится окно улитки, fenestra cochle тупой, а с нижней Ч острый угол.

69.

Наружное, среднее и внутреннее ухо на фронн тальном разрезе головы (по Brodel, с изменен ниями).

ев 1 Ч слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя);

2 Ч латеральный (горизонтальный) полун кружный канал;

3 Ч задний (фронтальный) полун кружный канал;

4 Ч передний (сагиттальный) полун кружный канал;

5 Ч преддверие и овальное окно;

6 Ч лицевой и преддверно-улитковый нервы;

7 Ч костная и хрящевая части слуховой (евстахиевой) трубы;

8 Ч глоточное отверстие слуховой трубы;

9 Ч улитка и круглое окно;

10 Ч внутренняя сонная артен рия;

11 Ч барабанная перепонка и барабанная по -8 лость;

12 Ч хрящевая часть наружного слухового прохода;

13 Ч околоушная слюнная железа;

14 Ч наружный слуховой проход;

15 Ч височная мышца;

16 Ч костная часть наружного слухового прохода.

ае, затянутое вторичной барабанной перепонн чатым лабиринтами образуется перилимфати кой, membrana tympani secundaria. ческое пространство, заполненное перилимфой.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются Внутри перепончатого лабиринта находится эн от a. tympanica anterior (из a. maxillaris), долимфа. Внутреннее ухо снабжает кровью г. caroticotympanicus (из внутренней сонной арн a. labyrinthi;

вены впадают в верхний и нижний терии), a. tympanica superior (из средней обо- каменистые синусы.

лочечной), a. tympanica posterior (из a. stylomas toidea) и a. tympanica inferior (из a. pharyn- Поверхностная боковая область лица, gea ascendens). Иннервация осуществляется за regio facialis lateralis superficialis счет барабанного сплетения, plexus tympanicus.

Барабанная полость сообщается сзади с ячейкан Гра ницы: сверху Ч скуловая дуга и нижний ми сосцевидного отростка, а спереди посредством край глазницы, снизу Ч нижний край нижней слуховой трубы Ч с носоглоткой. челюсти, спереди Ч носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади Ч край ветн Сл у х о в а я т руба, tuba auditiva, Ч кан ви нижней челюсти.

нал, соединяющий барабанную полость с бокон вой стенкой носоглотки. Задненаружная треть Поверхностная боковая область лица делится трубы Ч костная, переднемедиальные две трен на расположенную кпереди от жевательной ти Ч перепончато-хрящевые. Длина слуховой мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно-же трубы 3Ч5 см, диаметр до 2 см. В ее верхнюю вательную, regio parotideomasseterica, области.

стенку переходит верхняя стенка барабанной Кнутри от ветви нижней челюсти находится полости;

медиальная стенка трубы прилен глубокая область лица, regio facialis profunda.

жит к каналу внутренней сонной артерии. Вне шние о р ие нт ир ы. Наиболее зан Самое узкое место трубы Ч ее перешеек, isthн метны на лице скуловые кости, расположенные mus tubae, находится на стыке хрящевой и костн ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая ной частей. Просвет хрящевой части трубы по кость переходит в скуловую дугу, arcus zygo направлению к глотке постепенно расширяется. maticus, наружную поверхность которой можно На наружной стенке хрящевой части фиксирун пропальпировать до наружного слухового прон ются мышцы, поднимающие и напрягающие хода.

мягкое небо, m. levator veli palatinae и т. tenн Кнутри от скуловой кости пальпируется подн sor veli palatinae. Труба кровоснабжается от глазничный край Ч острый в наружной части восходящих небной и глоточной артерий. Лимн и сглаженный при переходе его в спинку носа.

фа от барабанной полости и слуховой трубы Книзу от этого края у худощавых людей зан оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а метна на глаз клыковая ямка, fossa canina, от барабанной полости, кроме того, и в глубокие переходящая книзу в альвеолярный отросток околоушные. верхней челюсти.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток Внутреннее ухо, auris interna нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины Костный и перепончатый лабиринты заложены скуловой дуги, определяется венечный отросток в каменистой части височной кости между баран нижней челюсти. На наружной поверхности банной полостью и внутренним слуховым прон ветви нижней челюсти, особенно при плотно ходом. Внутренний слуховой проход, meatus стиснутых зубах, контурируется жевательная acusticus internus, имеет направление изнутри мышца, а кпереди от нее Ч углубление или кнаружи. В него входят п. facialis (VII пара) с п. intermedius, a. labyrinthi и п. vestibulo- возвышение (у детей), соответствующее щечной мышце и расположенному на ней жировому cochlearis (VIII пара).

телу щеки.

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, имеет в своем составе преддверие, vestibulum, Форма нижнего отдела лица зависит от осон расположенное посредине;

улитку, cochlea, расн бенностей строения нижней челюсти. По срен положенную кпереди и кнутри от преддверия, динной линии тела нижней челюсти имеется и находящиеся сзади и кнаружи три костных индивидуально развитый подбородочный высн полукружных канала, canales semicirculares ossei туп, protuberantia mentalis, по сторонам от нен anterior, posterior et lateralis, сообщающиеся с го Ч подбородочные бугорки, tuberculi menta преддверием 5 отверстиями. les. Степень развития альвеолярной части нижн ней челюсти зависит от возраста и наличия Пе р е п о н ч а т ый (соединительнотканн зубов. Околоушная слюнная железа не пальн ный) л а б ир инт, labyrinthus membranaceus, пируется, но ее выводной проток определяется заключенный в костный, в основном повторяет в виде плотного тяжа, идущего параллельно форму костного, но по объему он меньше.

скуловой дуге и ниже нее на 1Ч2 см по направ Вследствие этого между костным и перепонн губой, IV Ч по краю нижней челюсти, а V пан лению от наружного слухового прохода к серен лец направлялся вертикально вниз на шею. При дине расстояния между крылом носа и углом таком положении кисти г. temporalis соответн рта.

ствует I пальцу;

г. zygomaticus Ч II, г. bucн Пр о е к ции. По вертикальной линии, прон cales Ч III, r. marginalis mandibulae Ч IV и веденной через точку на границе между внутн г. coli Ч V пальцу. Лицевые артерии и вена ренней и средней третями надглазничного края, проецируются от места пересечения переднего проецируются места выхода чувствительных края жевательной мышцы с нижним краем разветвлений первой, второй и третьей ветвей нижней челюсти в восходящем направлении к тройничного нерва. По этой вертикали кожные внутреннему углу глаза. По этой линии прин ветви п. ophthalmicus выходят на уровне надн мерно на уровне крыла носа определяется важн глазничного края;

подглазничный нерв, п. infra нейший анастомоз лицевой вены с крыловидным orbitalis (от п. maxillaris), Ч на уровне подн венозным сплетением.

глазничного края, обычно на 0,5Ч0,8 см ниже него, и кожная ветвь п. mandibularis Ч подн бородочный нерв, п. mentalis, Ч на середине Щечная область, regio buccalis расстояния между альвеолярным и нижним Ко жа тонкая, содержит большое количество краями нижней челюсти.

потовых и сальных желез, прочно сращена с Ве т в и лицевого нерва, п. facialis, иннер хорошо развитым слоем подкожной жировой вирующие мимическую мускулатуру, проецирун клетчатки.

ются по линиям, расходящимся веерообразно Мимические мышцы, начинающиеся на косн от точки, находящейся книзу и кпереди от тях лицевого черепа, в щечной области распон козелка: rr. temporalis et zygomaticus направлян ложены в несколько слоев: поверхностно Ч ются к наружному углу глаза, г. buccales Ч к сен круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под редине расстояния между крылом носа и углом ней Ч малая и большая скуловые мышцы, рта, г. marginalis mandibulae Ч по нижнему т т. zygomatici minor et major, прикрывающие краю нижней челюсти или на 1Ч2 см ниже нен в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю го и г. coli Ч вертикально вниз. Для лучшего губу, т. levator labii superioris. Мышцы разден запоминания проекции ветвей лицевого нерва лены слоями подкожной клетчатки. Под мышн следует расположить кисть, обращенную развен цами подглазничной области, на дне fossa canina денными пальцами к середине лица, таким обн из-под глазничного отверстия выходит и разн разом, чтобы I палец пересекал вертикально ветвляется на ветви подглазничный сосудисто вверх середину скуловой дуги, II палец шел нервный пучок.

к наружному углу глаза, III Ч над верхней 70.

Связи поверхностных и глубоких вен лица с пен щеристым синусом твердой мозговой оболочки.

1 Ч v. nasofrontalis;

2 Ч анастомоз v. ophthalmica supeн rior и v. facialis;

3 Ч v. angularis;

4 Ч анастомоз v.

ophthalmica inferior и plexus venosus pterygoideus;

5 Ч v. facialis profunda;

6 Ч v. facialis;

7 Ч v. jugularis inн terna;

8 Ч v. retromandibularis;

9 Ч plexus pterygoideus;

10 Ч v. ophthalmica inferior;

11 Ч sinus cavernosus;

12 Ч v. ophthalmica superior.

По указанной ранее проекционной линии идут клетчатки они остаются глубже плоскости расн лицевые артерия и вена. Истоком л и ц е в о й сечения тканей.

вены является у г л о в а я вена, v. angula- Жи р о в о е т е ло ще к и в щечной обласн ris, анастомозирующая в области внутреннего ти располагается примыкая к переднему краю угла глаза с v. nasofrontalis (истоки верхней жевательной мышцы. Оно заключено в довольно глазной вены, впадающей в пещеристый синус). плотную фасциальную капсулу, которая отделян Ли ц е в а я ве на на уровне крыла носа, вын ет его от подкожной клетчатки и мимических ше или ниже его, анастомозирует с г лубон мышц, а также от щечной мышцы, располон ким к р ыл о в и д н ым в е н о з н ым сплен женной в глубине.

т е ние м лица. При тромбозе лицевой вены От р о с т к и жи р о в о г о т е ла щеки:

возможен ретроградный кровоток Ч в пещен височный, глазничный и крылонебный Ч пронин ристый синус твердой мозговой оболочки кают в соответствующие области. Височный отн (рис. 70).

росток поднимается под скуловой костью вдоль Ли ц е в а я а р т е р и я в отличие от вены наружной стенки глазницы. Глазничный отросн сильно извита, образует изгибы кнутри в местах ток жирового тела щеки, располагаясь в подн отхождения от нее нижней и верхней губных височной ямке, прилежит к нижней глазничной артерий. Начальный отдел артерии лежит в подн щели, а крылонебный отросток проникает через кожной клетчатке щечной области;

ее конечная промежуток, ограниченный сверху нижнеглазн ветвь Ч угловая артерия Ч проходит в прон ничной щелью, спереди Ч верхней и нижней межутке между мимическими мышцами. Ветви челюстями и сзади Ч большим крылом и оснон лицевой артерии анастомозируют с поперечной ванием крыловидного отростка клиновидной кон артерией лица, a. transversa faciei (от поверхн сти. Нередко крылонебный отросток жирового ностной височной), с щечными (из верхнечен тела щеки проникает через нижнемедиальную люстной), надглазничной артериями, а также часть верхнеглазничной щели в полость черепа, с ветвями глазной артерии (из внутренней сонн на внутричерепную поверхность тела клиновидн ной). ной кости и прилежит к стенке межпен щеристого синуса твердой мозговой оболочки.

По д г л а з н и ч н ый с о с у д и с т о - н е р н Этим объясняется распространение воспаления вный пучок выходит из одноименного при флегмоне лица на пещеристый венозный отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную синус в тех случаях, когда венозные анастон в fossa canina на передней стенке верхнечелюстн мозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, ной пазухи. По д г л а з н и ч н а я а р т е р ия, прилежащее к верхней и нижней челюстям, a. infraorbitalis, Ч ветвь верхнечелюстной, прон служит проводником воспалительных процесн никает через нижнюю глазничную щель в пон сов, первично развивающихся в челюстях лость глазницы, затем по нижнеглазничному (одонтогенного происхождения).

каналу в fossa canina. Одноименная вена влин вается в нижнюю глазную вену или в крылон Ще ч н а я мышца, m. buccinator, начинан видное венозное сплетение. По д г л а з н и ч н ется от обеих челюстей от raphe pterygoman ный нерв, п. infraorbitalis, является конечн dibularis и вплетается кпереди в мышцы, окрун ной ветвью п. maxillaris (II ветвь тройничного жающие ротовую щель. Наружная поверхность нерва). По выходе из одноименного канала щечной мышцы покрыта плотной щечно-гло нерв иннервирует кожу подглазничной области, точной фасцией, внутренняя Ч слизистой обон кожу и слизистую оболочку верхней губы, лочкой. На уровне первых верхних моляров верхнюю челюсть и верхние зубы.

ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности По д б о р о д о ч н ый с о с у д и с т о - н е р н щечной мышцы проходят п. buccalis (из п. тап вный пучо к выходит из одноименного dibularis), щечные сосуды и располагаются нен отверстия нижней челюсти и располагается на большие лицевые лимфатические узлы (nodi надкостнице.

lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris N. me n t a l i s Ч к о н е ч н а я в е т в ь и др.).

п. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерн ва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis Ч ветвь a. alveolaris Околоушно-жевательная область, inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименн regio parotideomasseterica ная вена является истоком v. alveolaris inн ferior, идущей в глубокую область лица.

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Двигательные нервы мимических мышц Ч Подкожная клетчатка пронизана соединительн ветви лицевого нерва Ч проходят в глубоком нотканными тяжами, связывающими кожу с слое подкожной клетчатки и входят в мимичен собственной фасцией Ч fascia parotideomasseteн ские мышцы со стороны их глубоких поверхн rica. Фа с ц и я области образует футляр же ностей. При рассечении кожи и подкожной вательной мышцы, переходящий кпереди в фас- ловои дугой вверх на наружную поверхность циальную капсулу жирового тела щеки.

височной мышцы до места фиксации ее к внутн На наружной поверхности жевательной мышн ренней поверхности височного апоневроза. Собн цы в поперечном направлении идут ductus ственная фасция боковой области лица, расщепн parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ляясь, образует капсулу околоушной слюнной ветви лицевого нерва, которые вначале лежат железы.

в р а с ще п л е н и и fascia parotideomasseteri- Ок о л о у шн а я с л юн н а я же л е з а, са, а затем в подкожной клетчатке.

gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную Между жевательной мышцей и ветвью нижн ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри ней челюсти находится же в а т е л ь н о - ч е - до жировой клетчатки, расположенной у бокон л юс т н о е п р о с т р а н с т в о, выполненное вой стенки глотки в переднем отделе околон рыхлой клетчаткой. В это пространство из глун глоточного пространства. Нижний отросток бокой области лица проникают a., v. et n. mas- околоушной железы спускается к внутренней setericae, входящие в жевательную мышцу с поверхности угла нижней челюсти, где он отден ее внутренней поверхности. Жевательно-че- лен от подчелюстной слюнной железы прочным люстное пространство продолжается под ску- фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с угн лом нижней челюсти.

По в е р х н о с т н а я ч а с т ь околоушной слюнной железы в виде треугольника, обран щенного основанием к скуловой дуге, распон лагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5Ч 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток пробон дает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно промен жутку между первым и вторым верхними мон лярами.

Окружающая околоушную железу фасциаль ная капсула (рис. 71) развита различно: на наружной поверхности железы утолщена;

на пен редней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с прикрепляющимися на ней жевательн ной и медиальной крыловидной мышцами, она 71. плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сосн Ложе околоушной слюнной железы и окологлоточное цевидного отростка, и на нижней поверхности пространство на горизонтальном разрезе (по Testut Jacob). органа, где фасция отделяет околоушную желен 1 Ч mandibula;

2 Ч m. masseter;

3 Ч ductus parotideus;

4 Ч зу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная fascia masseterica;

5 Ч n. facialis;

6, 10 Ч nodi lymphatici капсула с л а б о р а з в и т а на верхней пон parotidei superficiales;

7 Ч a. facialis, v. retromandibularis и верхности железы, прилежащей к наружному nodus lymphaticus parotideus profundus;

8 Ч v. jugularis слуховому проходу, и на внутренней стороне externa;

9 Ч gl. parotis;

11 Ч m. digastricus;

12 Ч m. ster nocleidomastoideus;

13 Ч задний отдел окологлоточного прон pars profunda околоушной железы, обращенной странства;

14 Ч верхняя группа глубоких шейных лимфан к переднему окологлоточному пространству.

тических узлов;

15 Ч v. jugularis interna и п. glossopharyn При гнойном воспалении околоушной слюнной geus;

16 Ч верхний шейный узел симпатического ствола, железы (паротит) гной в 4 раза чаще прон п. vagus и п. accessorius;

17 Ч предпозвоночные мышцы и покрывающая их предпозвоночная фасция;

18 Ч nodi рывается в это пространство, к стенке глотки, lymphatici retropharyngeales и spatium retropharyngeum;

19 Ч чем в наружный слуховой проход.

a. carotis interna и n. hypoglossus;

20 Ч глоточно-позвоноч В толще околоушной слюнной железы прон ный апоневроз (перегородка Шарпи);

21 Чшилоглоточный ходят два нерва Ч п. f a c i a l i s и п. aur i апоневроз;

22 Ч processus styloideus с начинающимися от него мышцами;

23 Ч глоточный отросток околоушной желен c u l o t e mp o r a l i s, наружная сонная артен зы;

24 Ч глоточно-основной апоневроз;

25 Ч передний отдел рия, ее конечные ветви и v. retromandibularis;

окологлоточного пространства;

26 Ч tonsilla palatina;

27 Ч здесь находятся околоушные лимфатические m. constrictor pharyngis superior;

28 Ч m. pterygoideus me узлы Ч глубокие в толще железы и поверхн dialis. Слева вверху показан уровень горизонтального разн реза лица.

ностные на фасции.

Ли ц е в о й нерв, п. facialis, no выходе из ло клиновидной кости, спереди Ч fades in foramen stylomastoideum проникает через капсун fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой лу в ложе железы, делится на верхнюю и нижн области лица прилежит околоушная слюнная нюю ветви, идущие параллельно краю ветви железа, а внизу она замыкается на месте прин нижней челюсти. крепления к углу нижней челюсти жевательной От верхней ветви лицевого нерва отходят и медиальной крыловидной, m. pterygoideus rr. temporalis, zygomaticus et buccallis;

от нижн medialis, мышц. В глубокой области лица нахон ней Ч г. marginalis mandibulae и г. colli. дятся к л е т ч а т о ч н ые п р о с т р а н с т в а :

В толще железы, на глубине 1Ч2 см связями s p a t i u m t e mp o r o p t e r y g o i d e u m Ч между ветвями лицевого нерва образуется pleн между височной и латеральной крыловидной xus parotideus. По выходе из железы ветви мышцами, содержащее верхнечелюстную артен лицевого нерва на различном расстоянии от рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное переднего края околоушной слюнной железы сплетение;

s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e прободают собственную фасцию жевательной u m Ч между латеральной и медиальной мышцы и подходят к глубокой поверхности крыловидными мышцами, в клетчатке которого мимических мышц. находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auriн culotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris Ушн о - в и с о ч н ый нерв, п. auriculo inferior. Ви с о ч н о - к р ыл о в и д н о е прон temporalis, отходит от п. mandibularis тотчас по с т р а н с т в о отграничено от межкрыловидн выходе его из овального отверстия. Своими корн ного латеральной крыловидной мышцей, идущей нями п. auriculotemporalis охватывает a. menin к шейке суставного отростка нижней челюсти.

gea media и выше верхнечелюстной артерии Между двумя порциями этой мышцы выходит из-под суставного отростка проникает в околон щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее ушную железу. Вместе с a. temporalis super медиально к боковой стенке полости рта. С ним ficialis, располагаясь кнутри от нее, п. auriculoн вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнечен temporalis проникает через заднюю поверхность люстной артерии. Последняя чаще располагаетн капсулы железы и поднимается вертикально, ся на наружной поверхности m. pterygoideus впереди от наружного слухового прохода, в lateralis. В фасцию этой мышцы заключены ветн височную область. В железе п. auriculotempoн ви к р ыл о в и д н о г о в е н о з н о г о сплен ralis отдает ветви к ткани железы, к наружному т е ния, которое может окружать латеральную слуховому проходу, барабанной перепонке и сон крыловидную мышцу со всех сторон.

единительные ветви к лицевому нерву.

Ме жк р ыл о в и д н а я фа с ц и я покрын В ложе околоушной железы позади ветви вает наружную поверхность медиальной крылон нижней челюсти более поверхностно лежит v. retromandibularis, идущая кнаружи от шило- видной мышцы. Ее прободает нижний альвеон лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. al подъязычной мышцы. V. retromandibularis слин veolares inferiores. Все другие ветви III ветви вается из вен околоушной железы и вен жеван тройничного нерва, в том числе язычный нерв, тельной мышцы, vv. temporales superficialis, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим обън media et profunda, v. maxillaris, а также из ясняются неудачи при обезболивании у foraн v. transversa faciei.

men mandibulare, когда раствор новокаина, прон Глубже венозного ствола в околоушной желен веденный к этому отверстию, окружает только зе, позади ветви нижней челюсти, находится нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв н а р у жн а я с о н н а я а р т е р ия, которая проходит в промежутке между шилоподъязыч- изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

ной мышцей и остальными мышцами, начинаюн щимися от шиловидного отростка. Наружная Венозное крыловидное сплетение анастомози сонная артерия идет в косовертикальном нан рует с пещеристым синусом твердой мозговой правлении и на высоте шейки суставного отн оболочки посредством эмиссарной вены передн ростка нижней челюсти делится на a. tempoн него рваного отверстия, а также с помощью ralis superficialis и a. maxillaris. От начального анастомоза, проникающего через нижнюю глазн отдела a. temporalis superficialis отходят попен ничную щель и впадающего в нижнюю глазн речная артерия лица, a. transversa faciei, сон ную вену. Эти венозные связи имеют большое провождающая выводной проток железы, и значение в развитии внутричерепных осложнен rr. buccales лицевого нерва. ний при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттен кает в занижнечелюстную вену, v. retromandiн Глубокая боковая область лица, bularis, которая по выходе из околоушной regio facialis lateralis profunda слюнной железы сливается с лицевой, впадаюн щей в v. jugularis interna.

Гр а н и ц а ми области, занимающей подвин сочную ямку, являются: вверху Ч большое крын Ве р х н е ч е л юс т н а я а рт е рия, а. та xillaris, отходит от наружной сонной артерии ными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores;

в околоушной слюнной железе, огибает шейку задние верхние альвеолярные артерии, аа. alн суставного отростка нижней челюсти и далее veolares superiores posteriores, которые входят идет в поперечном направлении по наружной в бугор верхней челюсти;

a. palatina descendens, поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает спускающаяся по большому небному каналу в многочисленные ветви. Вначале артерия нахон область твердого неба;

a. canalis pterygoidei, дится между шейкой суставного отростка и проходящая через одноименный канал, и шилонижнечелюстной связкой. Здесь- от нее отн a. sphenopalatina, которая через одноименное ходит вниз a. alveolaris inferior, вверх Ч а. те отверстие вступает в полость носа, где от нее ningea media. Нижняя альвеолярная артерия отходят аа. nasales anteriores, снабжающие бон идет в канал нижней челюсти, средняя менин ковую стенку и перегородку носа.

геальная артерия Ч в остистое отверстие черен Ве т в и п. ma n d i b u l a r i s идут в промен па (рис. 72).

жутке между латеральной и медиальной крылон От следующего участка верхнечелюстной арн видными мышцами. Ствол п. mandibularis длин терии отходят a. buccalis и ветви ко всем жен ной не более 0,5 см и начальные участки нерн вательным мышцам: a. masseterica через inciн вов жевательных мышц, а также ушно-височ sure mandibulae к внутренней поверхности ного нерва включены в межкрыловидную фасн жевательной мышцы;

вверх, к височной мышце цию, покрывающую наружную поверхность поднимаются передняя и задняя глубокие вин медиальной крыловидной мышцы. Только рассен сочные артерии, аа. temporales profundi anterior кая волокна латеральной крыловидной мышцы, et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке можно видеть эти нервы: п. massetericus, от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor пп. temporales profundi anterior et posterior bitalis, идущая через подглазничный канал и зан огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем канчивающаяся передними верхними альвеоляр первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по надн костнице crista infratemporalis в височную обн ласть. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прон бодает щечную мышцу и разветвляется в слизин стой оболочке щеки. Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. a l ve oн l a r i s i n f e r i o r идет вначале под латеральн ной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare.

Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноименн ной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. 1 i n g u a 1 i s направляется книзу и кнут ри, располагаясь в толще межкрыловидной фасн ции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами.

Ch o r d a t y mp a n i присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5Ч 2,0 см ниже овального отверстия;

она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отверн стия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibulaн ris прилежит ушной узел, ganglion oticum, свян 72.

занный с ушно-височным, нижнечелюстным и Глубокая область лица.

другими нервами. Парасимпатические ветви, 1 Ч a. infraorbitalis;

2 Ч a. alveolaris superior;

3 Ч a. maxilla входящие в узел [п. petrosus minor Ч продолн ris;

4 Ч m. pterygoideus medialis;

5 Ч n. buccalis;

6 Ч n. lin жение п. tympanicus из п. glossopharyngeus gualis;

7 Ч m. buccinator;

8 Ч a., v. et n. alveolares inferiores;

9 Ч chorda tympani;

10 Ч a. meningea media и п. auriculo- (IX пара) ], здесь прерываются и идут к околон temporalis;

11 Ч n. mandibularis.

ушной слюнной железе как послеузловые секре торные волокна уже в составе ушно-височного щемуся в основании крыловидного отростка нерва. клиновидной кости, и входит в крылонебный Глубокая область лица непосредственно перен узел.

ходит в к р ыл о в и д н о - н е б н у ю ямку, Ок о л о г л о т о ч н ые к л е т ч а т о ч н ые fossa pterygopalatina, ограниченную сзади крын п р о с т р а н с т в а г о л о в ы находятся кнун ловидным отростком, спереди Ч бугром верхней три от глубокой области лица и ограничены челюсти, снутри Ч перпендикулярной пластинн снаружи медиальной крыловидной мышцей и кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади Ч ямка переходит в canalis palatinus major. Из поперечными отростками шейных позвонков, щечной области в крыловидно-небную ямку снутри Ч боковой стенкой глотки и идущими поднимается одноименный отросток жирового от глотки к основанию поперечных отростков тела щеки. Из средней черепной ямки в нее боковыми глоточно-позвоночными фасциальны входит через круглое отверстие черепа, foramen ми отрогами, разделяющими окологлоточные и rotundum, верхнечелюстной нерв, п. maxillaris заглоточные пространства.

(II ветвь тройничного нерва), от которого здесь Прочной шилодиафрагмой, образованной отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus, мышцами, начинающимися от шиловидного отн пп. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveo- ростка, и их фасциальными футлярами, околон lares superiores с отходящими rr. alveolares su- глоточное пространство разделяется на передн periores anteriores, medii et posteriores. Вместе нее и заднее окологлоточные пространства.

с одноименными сосудами они входят в бугор Позади шилодиафрагмы в заднем окологлон верхней челюсти и через соответствующие отн точном пространстве проходят внутренняя верстия Ч в canales alveolares. яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), Книзу и кнутри от п. maxillaris располаган внутренняя сонная артерия, a. carotis interna ется крылонебный узел, ganglion pterygopalati- (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, num, к которому от п. maxillaris идут пп. pteн п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, rygopalatini. В этом узле прерываются парасимн п. vagus (X пара), добавочный, п. accessorius патические волокна большого каменистого нерн (XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII ва (из промежуточного), п. petrosus major (из пара).

п. intermedins), идущие затем к слезной железе Вдоль внутренней яремной вены располагаютн и к железам полости носа и неба. Объединяясь ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi с п. petrosus major, к крылонебному узлу подн lymphatici cervicales profundi. В толще фасци ходят и симпатические волокна в составе глубон альных отрогов, разделяющих заднее околон кого каменистого нерва, п. petrosus profundus, глоточное и заглоточное клетчаточные прон образуя нерв крыловидного канала, п. canalis странства, находится обычно верхний шейный pterygoidei, который проходит в крыловидно- узел симпатического ствола, ganglion cervicale небную ямку по одноименному каналу, находян superius.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Гр а ниц ы шеи: верхняя Ч по краю нижней разом начинающиеся здесь хорошо развитые челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцен мышцы с сосудами и нервами.

видного отростка и далее по верхней выйной В п е р е д н е й о б л а с т и шеи, regio cerviн линии до наружного затылочного выступа;

cis anterior, располагаются органы шеи: гортань, нижняя Ч по яремной вырезке, верхнему краю переходящая в трахею;

спереди и с боков к ключицы до акромиального отростка лопатки, трахее прилежат щитовидная и паращитовид а затем по условной линии, проведенной к ные железы, а позади гортани и трахеи нахон остистому отростку VII шейного позвонка.

дится глотка, продолжающаяся в пищевод.

Шея делится на переднюю и заднюю области В переднебоковых отделах шеи проходят сонн условной фронтальной плоскостью и фронтальн ные артерии, внутренние яремные вены и блужн ными отрогами второй фасции шеи (см. ниже), дающие нервы, составляющие медиальный сосун проходящими кпереди от трапециевидных дисто-нервный пучок шеи. В заднебоковых отн мышц и прикрепляющимися к поперечным отн делах проходят глубокие кровеносные сосуды, росткам шейных позвонков.

симпатический ствол, начальные отделы шейнон В з адней област и шеи, regio cervicis го и плечевого нервных сплетений, лимфатичен posterior (regio nuchae), наряду с шейным отн ские сосуды и узлы и др.

делом позвоночника расположены главным об ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS ANTERIOR же заметен, особенно при глотании, перешеек Вне шние о р и е н т и р ы и пр о е к ции.

щитовидной железы.

По срединной линии шеи книзу от нижней чен люсти пальпируется подъязычная кость, причем Пищевод проецируется несколько влево от для пальпации наиболее доступны ее большие срединной линии.

рога. Книзу от подъязычной кости всегда хорон Яремная вырезка грудины, incisura jugularis шо заметны пластинки щитовидного хряща, sterni, соответствует межпозвоночному хрящу образующие выступ гортани, prominentia laryn- между II и III грудными позвонками. На яремн gea. Книзу от верхней щитовидной вырезки, ную вырезку проецируются крупные кровеносн incisura thyroidea superior, проецируется прин ные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц крепление голосовых связок, ligg. vocalia. Межн долихоморфного телосложения), правая подн ду верхним краем щитовидного хряща и подън ключичная или левая общая сонная артерия язычной костью определяется щитоподъязыч- в случаях аномалийного их отхождения от дуги ная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся аорты, а также самая нижняя щитовидная ориентиром при оперативном доступе к нижнен артерия, a. thyroidea ima, встречающаяся в 6 Ч му отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, 8 % случаев.

arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде Главным ориентиром в переднем отделе шеи валика, поперечно расположенного по срединн является грудино-ключично-сосцевидная мышн ной линии шеи на уровне VI шейного позвонка.

ца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, По сторонам от перстневидного хряща на пен особенно при повороте головы в противоположн редней поверхности поперечного отростка ную сторону. Эта мышца разделяет каждую VI шейного позвонка определяется сонный бун половину передней области шеи на медин горок, tuberculum caroticum;

к нему прижин а л ь ный и л а т е р а л ь н ый т р е уг ол ь н мают общую сонную артерию при кровотечении ники (рис. 73). Над ней контурируется нан из ветвей, отходящих на шее от наружной сонн ружная яремная вена, обычно направляющаяся ной артерии. На уровне перстневидного хряща от угла нижней челюсти к середине ключицы (или VI шейного позвонка) находится переход (рис. 74). У середины заднего края грудино гортани в трахею и глотки в пищевод.

ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного Трахея проецируется по срединной линии, и сплетения. Самая крупная из этих ветвей Ч боль ее первые кольца хорошо пальпируются. Здесь шой ушной нерв, п. auncularis magnus, проецин руется по той же линии, что и наружная яремн ная вена, т. е. по направлению к углу нижней челюсти;

поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед;

малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. sup raclaviculares medialis, intermedins et lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По лин нии, идущей от границы между верхней и средн ней третями заднего края грудино-ключично сосцевидной мышцы к наружной трети передн него края m. trapezius, проецируется добавочн ный нерв, п. accessorius (XI пара черепных 73.

нервов).

Треугольники и области шеи.

М. s t e r n o c l e i d o ma s t o i d e u s Ч важн 1 Ч trigonum submentale;

2 Ч trigonum caroticum;

3 Ч trigo нейший ориентир и при доступах к сонным num omotracheale;

4 Ч trigonum omotrapezoideum;

5 Ч triн артериям: в верхнем отделе области наружная gonum omoclaviculare;

6 Ч trigonum submandibulare;

7 Ч regio sternocleidomastoidea;

8 Ч m. digastricus;

9 Ч m. omo и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от hyodeus.

этой мышцы;

в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним кран ем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецин руется ствол подключичной артерии.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельн никову, с изменениями).

1, 6 Ч m. platysma;

2 Ч г. coli n. facialis;

3 Ч анастомоз между v. retromandibularis и v. jugularis externa;

4 Ч v. jugu laris externa;

5 Ч анастомоз между v. jugularis anterior и v. jugularis externa;

7 Ч nn. supraclaviculares mediales;

8 Ч nn. supraclaviculares intermedii;

9 Ч nn. supraclaviculares la terales (posteriores);

10 Ч m. trapezius;

11Чn. accessorius;

12 Ч n. transversus colli;

13 Ч n. auricularis magnus;

14 Ч n. occipitalis minor;

15 Ч vasa occipitalia и п. occipitalis major;

16 Ч m. sternocleidomastodeus;

17 Ч v. auricularis posterior.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ В переднем отделе шеи мышцы и фасции распон поверхности нижней челюсти, к которому прин лагаются в несколько слоев, ограничивая клет- лежит железа. Клетчаточное пространство этого чаточные пространства, окружающие мышцы, ложа сообщается по ходу выводного протока органы и сосудисто-нервные пучки (см. далее подчелюстной слюнной железы через промежун классификацию).

ток между m. mylohyoideus и т. hyoglossus По в е р х н о с т н а я фа с ция, fascia с клетчаткой дна полости рта.

superficialis (первая фасция, по Шевкуненко), В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над тонкая и рыхлая, находится непосредственно яремной вырезкой, вторая фасция также расн под кожей. Расщепляясь, она образует футляр щепляется: ее передняя пластинка прикреплян для m. platysma и соединительнотканными тян ется к наружной, а задняя Ч к внутренней жами срастается с кожей, которая вместе с поверхности яремной вырезки. Между этими подкожной клетчаткой и поверхностной фасцин пластинками второй фасции шеи образуется ей чрезвычайно подвижна по отношению к надгрудинное межапоневротическое клетчаточн глубжележащим слоям. Поверхностная фасция ное пространство, spatium interaponeuroticum переходит из области шеи на лицо и грудную suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, клетку. находится arcus venosus juguli.

Со б с т в е н н а я фа с ция, fascia propria Это пространство через имеющиеся по бокам (вторая фасция, по Шевкуненко), окутывает отверстия сообщается с парным слепым мешн со всех сторон шею и образует футляры пон ком, расположенным позади нижнего отдела верхностно расположенных мышц единого гене- грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так нан за Ч грудино-ключично-сосцевидных и трапен зываемый saccus caecus retrosternocleidomas циевидных (рис. 75). От второй фасции к пон toideus Грубера). Наружная граница этого перечным отросткам шейных позвонков фронн мешка образована сращением второй фасции с тально идут отроги, разделяющие клетчаточные лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль пространства передней и задней областей шеи. наружных краев этих мышц.

Кверху от подъязычной кости собственная Ло п а т о ч н о-к л юч и ч н а я фа с ция, (вторая) фасция, расщепившись на два листа, fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по образует ложе подчелюстной слюнной железы. Шевкуненко, или aponeurosis omoclavicularis, Последнее дополняется участком внутренней по Рише), имеет форму трапеции, которая 75.

Фасции и клетчаточные пространства шеи на горизонтальном разрезе.

Первая Ч поверхностная фасция Ч изображена голубым цветом, вторая Ч собственная фасция Ч красным;

третья Ч лопаточно-ключичная фасн ция Ч желтым, четвертая Ч внутришейная фасн ция Ч синим и пятая Ч предпозвоночная фасн ция Ч фиолетовым цветом. 1 Ч белая линия шеи;

2 Ч trachea;

3 Ч esophagus;

4 Ч m. sternothyroid deus;

5 Ч m. sternohyoideus;

6 Ч gl. thyroidea;

7 Ч platysma;

8 Ч a. carotis communis;

9 Ч m. sterno cleidomastoideus;

10 Ч v. jugularis interna;

11 Ч m. omohyoideus;

12 Ч m. scalenus anterior;

13 Ч m. scalenus medius;

14 Ч m. scalenus posterior;

15 Ч m. levator scapulae;

16 Ч a. et v. cervicales profun dae;

17 Ч m. trapezius;

18 Ч vertebra prominens (Cvn);

19 Ч lig. nuchae;

20 Ч a. et v. vertebrales;

21 Ч plexus brachialis;

22 Ч v. jugularis externa;

23 Ч n. vagus;

24 Ч m. longus colli.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ ШЕИ Что образуют Наименование фасции по Шевкуненко по Пирогову по PNA Первая Ч поверхностная, Футляр m. platysma Ч Ч fascia superficialis, s. subcutanea Вторая Ч поверхностный Первая пластинка Lamina superficialis Футляры m. sternocleidomastoideus, листок собственной фасции, шейной фасции fasciae cervicalis m. trapezius, ложе поднижнечелю lamina superficialis fasciae colli стной слюнной железы, межапо propnae невротическое надгрудинное прон странство Третья Ч глубокий листок Вторая пластинка Lamina pretrachealis Футляры mm. sternohyoidei, ster собственной фасции, шейной фасции fasciae cervicalis nothyroidei, thyrohyoidei, omohyoi lamina profunda fasciae colli dei propria Четвертая Ч внутренностная Третья пластинка Vagina carotica Влагалище a. carotis communis, фасция шеи, шейной фасции v. jugularis interna, n. vagus, капн сулу щитовидной железы, фасци fascia endoservicalis:

альный покров других органов a) lamina parietalis шеи b) lamina visceralis Пятая Ч предпозвоночная Четвертая пластинка Lamina prevertebralis Футляры mm. longus colli, longus фасция шеи, fascia prevertebra- шейной фасции fasciae cervicalis capitis, scaleni anterior, medius et posterior, levator scapulae lis Влагалище plexus brachials, a. et v. subclaviae и их ветвей (по Пин рогову Ч фасциальный покров пин щевода и трахеи) вверху фиксируется к подъязычной кости, а разующей общее влагалище сосудисто-нервного внизу Ч к внутренней поверхности рукоятки пучка шеи.

грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи На уровне щитовидной железы париетальная образует футляры для группы мышц, лежащих пластинка четвертой фасции и третья фасция впереди трахеи и начинающихся от подъязычн сращены между собой, причем париетальный ной кости и щитовидного хряща и прикреплян листок четвертой фасции отделен от капсулы ющихся к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, щитовидной железы, образованной висцеральн sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ным ее листком, предвисцеральным клетчаточ ходу этих мышц третья фасция спускается по ным пространством, spatium previscerale. Нижн задней стороне рукоятки грудины до уровня няя часть его, соответствующая трахее, носит хрящей вторых ребер. Наружные границы третьн название предтрахеальной. Кзади от органов ей фасции шеи определяются по образованным шеи, между четвертой и предпозвоночной (пян ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации