Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Этико-деонтологичбские аспекты
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

отношения в семье, стремление к доминированию чаще наблю-

дались в случаях проявления инфантильного деспотизма у

женщин с тенденцией к активному руководству и контролю в

семье; 3) такие черты характера, как категоричность, ригид-

ность, повышенная тревожность, дефицит эмоционального са-

мовыражения, что способствовало формированию жесткого

распределения функций в семье, искусственной домашней ат-

мосферы без духовного эмоционального общения; 4) пережи-

вания трудностей в профессиональной, межчеловеческой и ма-

териально-бытовой сферах, создающих семейные проблемы.


Значение причин обращения пациентов в кабинет и обуслов-

ливающих их факторов способствовало проведению содержа-

тельных психогигиенических и психопрофилактических меро-

приятий (психологическая коррекция, семейная психотерапия,

тренинг и др.).


В ряде районов Москвы при общесоматических поликлини-

ках созданы и успешно функционируют кабинеты социально-

психологической помощи для взрослого населения и студентов

вузов. В задачу этих кабинетов (одного из звеньев в структуре

суицидологической службы) входит как первичная, так и вто-

ричная профилактика суицидов, однако реальная деятельность

их выходит за эти рамки, поскольку они осуществляют также

большую работу по пропаганде психогигиенических и пспхопро-

филактических знаний среди населения. Как отмечает органи-


затор этой службы А. Г. Амбрумова [Амбрумова А. Г., Тихо-

венко В. А., 1980], появляются контуры новой формы медико-

социального обслуживания населения, обладающей потенциаль-

ной возможностью решения широкого круга психогигиенических

и психопрофилактических задач. Кабинеты социально-психоло-

гической помощи обслуживаются психиатром-психотерапевтом,

психологом и юристом. Индивидуальная, групповая, семейная

и другие формы психотерапии и психокоррекции направлены

на нейтрализацию дезадаптирующих средовых воздействий.


Важным звеном проведения психогигиенических и психопро-

филактических мероприятий становятся дневные и ночные

санатории-профилактории при промышленных предприятиях,

вузах и других учреждениях [Медведева Е. В., 1979; Га-

лин А. Л., 1983]. Во многих из них используются методы пси-

хической саморегуляции (аутогенная тренировка и др.), эле-

менты групповой и семейной психотерапии. Е. И. Бесчастнова

и Л. А. Масюк (1982) сообщают о своем опыте проведения в

условиях заводского профилактория семейной психотерапии

пациентов с сексуальными расстройствами, для чего создава-

лись специальные группы из 4-6 супружеских пар. В санато-

риях-профилакториях, как правило, технически хорошо осна-

щенных, первичная психопрофилактика при соматических рас-

стройствах с успехом может проводиться путем опосредования

и потенцирования физических методов лечения, в том числе

иглотерапии и других методов рефлексотерапии.


В последнее время перед психогигиеной и психопрофилак-

тикой выдвигаются новые задачи применительно к профессио-

нальным работникам, деятельность которых проходит в экс-

тремальных ситуациях или же в условиях эмоциональной на-

пряженности. В отношении этих лиц на основе психотерапевти-

ческих методов разрабатываются системы психогигиенических

и психопрофилактических воздействий: В. Е. Рожновым и со-

авт. [Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974; Гримак Л. П. и др.,

1981] -для моряков и космонатов, А. Т. Филатовым (1979) -

для спортсменов, А. Л. Гройсманом (1980), Т. С. Яценко

(1983) -для студентов, лиц, занимающихся эмоционально-на-

пряженным умственным и творческим трудом, С. И. Табачни-

ковым (1981) -для работников угольных шахт и т. д.


Программы психогигиенических и психопрофилактических

мероприятий реализуются в условиях новых организационных

форм, создаваемых в первую очередь на промышленных пред-

приятиях-в кабинетах эмоционально-волевой тренировки

(на шахтах), кабинетах медико-психологической службы на

предприятиях и т. д. Широкое распространение получает такая

форма, как кабинет психологической и психофизической раз-

грузки, создаваемый обычно на крупных предприятиях с на-

пряженной производственной жизнью. Так, кабинет эмоцио-

нальной разгрузки на Волжском автомобильном заводе (зав.

кабинетом В. П. Макаров) экспонировался на ВДНХ. Психо-


гигиенические и психопрофилактические программы при этом

имеют определенную специфику для разных профессиональных

групп [Филатов А. Т., 1981].


Ниже приводится система производственной психологиче-

ской тренировки для водителей автотранспорта, разработанная

под нашим руководством О. Г. Ольховым (1982). На основа-

нии психологического и психофизиологического исследований

были выделены три группы водителей: без существенных лич-

ностных нарушений, с преимущественно эмоциональными рас-

стройствами и преимущественно поведенческими нарушениями.

Водители первой группы характеризовались достаточной устой-

чивостью эмоциональных реакций и личностных отношений.

У водителей второй группы установлен высокий уровень тре-

вожности; тревога возникала перед выездом в рейс и при ожи-

дании каких-либо неблагоприятных для них факторов в дороге.

В этой группе отмечались и признаки соматизации тревоги в

виде чрезмерного беспокойства за состояние своего физического

здоровья и фиксация на соматических ощущениях. У водителей

третьей группы выявлялась чрезмерная импульсивность, склон-

ность к выраженным эмоциональным реакциям без достаточно-

го осмысливания ситуации.


С учетом проведенных исследований была разработана и

внедрена в кабинете психологической разгрузки система диф-

ференцированных комплексов психогигиенических и психопро-

филактических мероприятий применительно к водителям трех

выделенных групп. Так, система производственной психологиче-

ской тренировки для водителей первой группы предусматрива-

ла прежде всего психологическую разгрузку с помощью пси-

хогигиенического профессионального варианта аутогенной тре-

нировки.


Психогигиенический вариант аутогенной тренировки имеет

своей целью повышение эмоциональной устойчивости водите-

лей. Данный вариант аутогенной тренировки разработан с уче-

том профессиональных особенностей труда водителей и состоит

из восьми этапов. Срок освоения аутогенной тренировки состав-

ляет 35 дней, каждый из этапов осваивается за 5 дней. Все за-

нятия заканчиваются комплексом упражнений с <мобилизую-

щим> содержанием. Занятия с водителями проводятся врачом-

психотерапевтом 3 раза в неделю по 30 мин. Кроме того, води-

тели занимаются самостоятельно 2 раза в день по 15 мин.


Принципиально этот же вариант аутогенной тренировки ис-

пользовался для работы с водителями второй группы. Однако

для достижения достаточного эффекта (учитывая довольно вы-

сокий уровень тревожности водителей второй группы) обычно

он сочетался с гипносу1гестией, направленной на снятие нерв-

ного напряжения, тревожности, волнения, усталости. В этом

случае длительность занятий составляла 45 дней. Занятия про-

водились по 25-30 мин 2-3 раза в неделю как психотерапев-

том, так и с помощью магнитофонной записи голоса врача.


При проведении производственной психологической трени-

ровки с водителями третьей группы использовался вариант

психогигиенической профессиональной аутогенной тренировки

в сочетании с аутосуггестией, имеющей социально-психологиче-

скую направленность (создание благоприятного психологическо-

го микроклимата на производстве, нормализация социальных

связей, отношений между членами коллектива и др.). Занятия

проводились в течение 40 дней 3 раза в неделю по 20-25 мин.


Система производственной психологической тренировки во-

дителей, описанная выше, дополнялась психотерапией в груп-

пе, сочетанным применением суггестии и электросна, психоте-

рапевтическим опосредованием психофизической разгрузки,

музыкотерапией с отдельными приемами так называемой ланд-

шафтотерапии.


Психотерапия в группе имела своей целью решение широ-

кого круга психогигиенических и психопрофилактических задач

путем проведения бесед с последующей дискуссией в группах

водителей от 10 до 14 человек. Тематика строилась с учетом

двух этапов. На первом этапе психотерапия в группе имела

преимущественно седативную направленность, на втором - ак-

тивирующий характер. Обсуждались вопросы, касающиеся пси-

хогигиены - трудовой деятельности, семейной жизни, межлич-

ностных отношений и др.


Как способ профилактики профессиональных эмоциональ-

ных перегрузок, повышения работоспособности водителей ис-

пользовался также электросон. Последний применялся для

снятия эмоционального напряжения (в среднем от 12 до 15 про-

цедур продолжительностью 60 мин). Для повышения эффек-

тивности и сокращения длительности курса была предложена

методика сочетанного применения суггестии и электросна.

С помощью стереофонических наушников врач осуществлял це-

ленаправленные словесные внушения хорошего настроения и

самочувствия в течение 5-7 мин за 10-15 мин до окончания

сеанса электросна.


Помимо нервной напряженности, труд водителя связан со

значительными физическими нагрузками, как статическими,

обусловленными вынужденным длительным удержанием рабо-

чей позы [Гозулов С. А., Мусако Г. Г., 1959], так и динамиче-

скими - в виде большого количества мелких движений при

управлении машиной. По данным Н. А. Игнатова (1971), во-

дитель в условиях плотного городского движения выполняет

40-50 операций на 1 км пути. В. М. Баранов (1978) полагает,

что физические упражнения способствуют увеличению уравно-

вешенности и подвижности основных нервных процессов, со-

вершенствованию и координированию взаимодействия двига-

тельных и вегетативных функций. Поэтому специальный ком-

плекс физических упражнений для водителей был назван пси-

хофизической разгрузкой; комплекс сопровождался психотера-

певтическим опосредованием.


Перед выездом в рейс по методике, разработанной В.М.Ба-

рановым (1978) специально для водителей, проводились еже-

дневные физкультурные занятия. После окончания рейса в ка-

бинете психофизической разгрузки использовались различные

электромассажеры, спортивные тренажеры, аппараты механо-

терапии. Предварительно с водителями проводились психотера-

певтические беседы с разъяснением задач и целей данного ме-

тода эмоциональной разгрузки. Кроме указанных методик,

с целью психологической разгрузки использовались также му-

зыкальные воздействия и элементы ландшафтотерапни. Сеанс

музыкотерапии длился 15-20 мин. Занятия сопровождались

цветовым эффектом. Для ландшафтотерапии применялся набор

цветных слайдов успокаивающего содержания. Показ слайдов

и специально подобранных 10-15-минутных кинофильмов о

природе обычно сопровождался музыкой также седативной на-

правленности.


Описанная система психогигиенических и психопрофилак-

тических мероприятий была применена более чем у 200 води-

телей, что позволило в сравнении с предыдущими 3 годами на

80,8% снизить число дорожно-транспортных происшествий.


В психогигиеническом и психопрофилактическом плане все

большего внимания, с учетом достаточно высокой нервно-пси-

хической и психосоматической заболеваемости, заслуживают

студенты вузов [Мирошников М. П. и др., 1974, и др.]. Появи-

лись и организационные формы, наиболее адекватные для ре-

шения возникающих здесь задач. Это прежде всего кабинеты

психогигиены - например, в Томске при городской студенческой

поликлинике [Красик Е. Д. и др., 1980], консультативные при-

емы в студенческих поликлиниках и здравпунктах [Гройс-

ман А. Л., 1980; Бараш Б. А., 1983; Воловик В. М., 1983,

и др.]. Врачи и психологи кабинетов психогигиены должны хо-

рошо ориентироваться в вопросах общей, социальной, экстре-

мальной, медицинской психологии, психологии труда, владеть

методами социально-психологического тренинга, тренинга сен-

ситивности, различными формами психической саморегуляции

и т. д.


В качестве других организационных форм, которые могут

использоваться при проведении психогигиенических и психо-

профилактических мероприятий, следовало бы назвать кабине-

ты эстетотерапии [Тыщук Н. Н. 1982], клубы бывших пациен-

тов [Конончук Н. В., Власов В. Н., 1979; В. А. Киселев и др.,

1980], <телефоны доверия> (<линии доверия>, <линии надеж-

ды>). Возникнув вначале как форма проведения специфической

психотерапии для предупреждения суицидов [Лежепекова Л.Н.

и др., 1983; Боучек Я., Пиларж И" 1976; Айс 3., 1983], <теле-

фоны доверия> стали использоваться гораздо шире лицами,

переживающими любые виды эмоционального стресса.


Включение в штаты психотерапевтических кабинетов обще-

соматических поликлиник и крупных санаторных учреждений


медицинского психолога и социального работника позволит

этим кабинетам более широко участвовать в проведении психо-

гигиенических и психопрофилактических мероприятий ;средй

населения.


^ ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧБСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


По-видимому, ни в одной другой области медицины этиче-

ские проблемы не приобретают столь существенного значения,.

как в психотерапии,-начиная с установления контакта с боль-

ным, в процессе проведения лечения и достижения терапевти-

ческих результатов.


Не претендуя на обсуждение всех этих вопросов, позволим

себе остановиться лишь на некоторых из них.


Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с

больным, касается согласия последнего на проведение психоте-

рапии, в особенности когда речь идет о его участии в занятиях

психотерапевтической группы. Как замечают К. Hock и W. Konig

(1976), лечение методами психотерапии не назначается-о нем.

договариваются.


Больной редко соглашается на признание определяющей-

роли психических факторов в развитии его заболевания. Это-

относится к значительной части больных-самолюбивых

скрытных, не склонных делиться с врачом, тем более с группой

пациентов, своими переживаниями, нередко считающих это

ненужным и уверяющих, что в их жизни все обстоит вполне

благополучно. Ведущей при этом является установка (в изве-

стной мере защитная) на фармакотерапию и другие биологи-

ческие средства лечения.


Возможно, здесь играет роль тот факт, что пациентам, в за-

болевании которых усматривается заметная роль психогенных

факторов, нередко приписывают чувство вины за свою болезнь,

что выражается, в частности, в особых условиях их лечения

в современных клиниках (требования активного участия в са-

мообслуживании, в трудовой терапии и пр. при том, что лечеб-

ная направленность этих условий не всегда достаточно убеди-

тельна для больного).


Уместно вспомнить замечание Н. Enke (1967) о том, что

больной относительно редко готов принять психогенную при-

роду своего заболевания; он признает это скорее косвенно, са-

мим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в

случае, когда больной не отрицает значения психотравмирую-

Щих влияний в развитии его болезни, признание им собствен-

ной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный харак-

тер. Сопротивление психотерапевтическому контакту и отрица-

ние психических конфликтов связаны с формированием в со-

знании больного более престижной в социальном плане био-

логической концепции болезни. Сами психотравмы при этом

выступают как одна из многих возможных и равноценных эк-


зогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концеп-

ции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль:

;я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предраспо-


-лагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный про-

дукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объ-

.ективных обстоятельств, которые на меня повлияли [Seidel К.,

:Sze\vczyk Н., 1977].

Поэтому, хотя и не следует [Dobias J., 1975], как это де-


-лается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией,

приписывать больному с психогенным расстройством чувство

вины или обязанности перед обществом, вполне уместно требо-

вать от него различной степени участия в лечебном процессе;

.лучшего понимания причинных связей между его болезнью,


с одной стороны, и жизненными ситуациями-с другой, осо-

знания собственной роли в генезе болезни.


Возрастание роли пациента в психотерапевтическом про-

цессе и в целом в лечении (особенно при заболеваниях так на-

зываемой функциональной природы) хорошо передано в обра-

.щении к пациенту, поступающему в речевую специализирован-

ную клинику одного из американских колледжей, выдержка из

которого приводится ниже: <Пациент, попав в речевую клини-

ку, проходит сначала период замешательства и растерянности.

Обычно он желает обрести свободу речи немедленно, не пони-

мая, что речевой дефект, развивавшийся годами, не может быть

устранен сразу же. Он ищет способа тотчас же говорить, не

заикаясь, нередко он может принять любой трюк за панацею.

Он хочет, чтобы кто-то исцелил его и сделал это как можно

быстрее. Эти желания вполне естественны, но абсолютно на-

прасны. Никто не сделает за него эту работу. В клинике ему

многое могут показать, могут указать ему путь, предоставить

руководство и поддержку, но справиться с заиканием может

только он сам. Эта ответственность лежит на нем и только на

нем> [Van Ripes С., 1972].


Требование к больному активно участвовать в лечении, вы-

.работка у него прочной мотивации на партнерство в лечебном

процессе [М. М. Кабанов, 1978] приобретают важнейшее зна-

чение в разных областях медицины, учитывая те изменения,

которые произошли и продолжают происходить в этой области


социальной практики человека. Если сравнительно недавно,

скажем, в начале века, на первом месте среди заболеваемости

населения уверенно значились общие инфекции, то сегодня

сдвиг идет в сторону психосоматической патологии. К сожале-

нию, никто еще не может уверенно сказать, что он знает меха-

низмы развития ишемической болезни сердца или других <бо-

.лезней цивилизации>. Ясно, что особенностью этих заболеваний

.является сочетание в их механизмах биологических, психологи-

ческих и социальных факторов, что не прослеживалось в такой

мере, скажем, при дифтерии-заболевании инфекционной при-

,роды. Когда же мы говорим о гипертонической болезни, то не-


изменно соотносим и начало болезни, и течение ее с жиз-

ненным стрессом, ситуациями нервно-психического перена-

пряжения. Длительное хроническое течение этих болезней, как

правило, имеет несколько последствий. Одно из них - невро-

тические расстройства, которые почти неизменно становятся.

спутниками болезни. Именно эти два обстоятельства (патоло-

гия сложна по структуре и являет собой сочетание биологиче-

ских, психологических и социальных факторов, и социальные-

и психологические факторы часто обусловливают невротиче-

ские нарушения) в значительной степени изменили взаимоотно-

шения между больным и врачом, в том числе в этико-деонтоло-

гическом аспекте.


При острых заболеваниях (например, при пневмонии) эф-

фект наступает достаточно быстро после применения соответ-

ствующих медикаментозных средств. Однако наряду с умень-