Geum.ru

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материалаДокументы

Содержание


Организация психотерапевтической помощи
Особенности организации психотерапевтической помощи
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32
Глава 5


^ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


Анализ опубликованных работ [Чуркин А. А., 1979; Карва-

сарский Б. Д., 1980; Тупицын Ю. Я., 1983] и практический

опыт позволяют прогнозировать развитие единой психотерапев-

тической службы, отражающей основные принципы оказания

лечебной помощи населению в нашей стране - принципы сту-

пенчатости и преемственности-в виде следующих ее звеньев:

психотерапевтический кабинет в поликлинике; психотерапевти-

ческий кабинет в психоневрологическом диспансере; психотера-

певтический кабинет в учреждениях специального назначения

(педиатрического, наркологического, логопедического, дермато-

логического профиля, женская консультация и др.); психотера-

певтический кабинет в многопрофильной соматической больни-

це; специализированный дневной стационар для лечения боль-

ных неврозами; специализированное отделение неврозов; пси-

хотерапевтический кабинет в санатории-профилактории на про-

мышленном предприятии; психотерапевтический кабинет в

санатории; специализированный санаторий для лечения больных

неврозами; психотерапевтические <клубы бывших пациентов>.


Основные звенья указанной психотерапевтической службы

уже существуют в нашем здравоохранении, чему во многом

способствовали приказ Министерства здравоохранения СССР

№ 791 от 02.09.75 г. <О мерах по улучшению психотерапевтиче-

ской помощи населению> и постановление коллегии Централь-

ного совета по управлению курортами профсоюзов № 8 от

26.07.71 г. <О мерах по расширению и улучшению психотера-

пии в общем комплексе лечения больных в санаторно-курорт-

ных учреждениях профсоюзов>.


Ниже представлены особенности психотерапевтической по-

мощи рассмотренным ранее контингентам больных в структуре

деятельности различных медицинских учреждений.


^ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


Организационные основы психотерапевтической помощи

больным неврозами и пограничными с ними состояниями. В ка-

честве первого этапа психотерапевтической помощи больным

неврозами выступает основное звено лечебного обслуживания

населения-поликлиника. По данным литературы [Лив-

шиц Р. Е., 1976], у невропатологов лечится 49-57%, у терапев-

тов-34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической

помощи. Значительную часть из них составляют больные нев-

розами.


Исследования, проводившиеся Т. И. Савельевой (1976) при

нашем соруководстве в трех общесоматических поликлиниках

Ленинграда в течение 1974 г. показали, что больничные листы,

полученные лицами, страдающими неврозами, составили около

5% всех больничных листов, выданных терапевтами и невро-

патологами поликлиники.


Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказы-

ваемая врачами поликлиник, имеет свои особенности [Ale-

xiew А. С., 1976, и др.]. Это быстрое установление лечебного

контакта между больным и врачом, причем врач является до-

статочно активной стороной в терапевтическом процессе; мо-

билизация всех неспецифических факторов лечебной ситуации

для повышения терапевтического воздействия; психотерапия

выступает в виде кратковременной и интенсивной, она обычно

индивидуальна, проводится в форме рациональной психотера-

пии (разубеждение с внушением прямым и косвенным); психо-

терапия всегда сочетается с фармакотерапией, физиотерапией

и другими видами лечения. При наличии диагностических и

терапевтических трудностей больного подготавливают к спе-

циализированному лечению. В связи с тем что на приемах у

невропатологов и терапевтов поликлиник бывает значительный

процент больных с пограничными состояниями, возникает не-

обходимость в повышении квалификации этих специалистов в

области психотерапии. Формы такой подготовки описаны ниже.


Важнейшее значение в улучшении психотерапевтического

обслуживания больных неврозами и пограничными с ними со-

стояниями в настоящее время приобретает психотерапевтиче-

ский кабинет поликлиники. В нем проводятся консультации

всех больных, направляемых врачами с целью уточнения диа-

гноза и лечения, осуществляется отбор больных для лечения в

психотерапевтическом кабинете поликлиники и психоневроло-

гическом диспансере. Одновременно с этим через кабинет вне-

дряются принципы медицинской деонтологии, психогигиены и

психопрофилактики в работу всего персонала поликлиники.


Психотерапевтический кабинет поликлиники может взять

на себя проведение социально-психологического тренинга, ис-

пользование отдельных поведенческих методик и аутогенной

тренировки с целью повышения эффективности деятельности

сотрудников поликлиники, особенно среднего звена (регистра-

торов, младших медицинских сестер и др.), путем обучения их

навыкам саморегуляции эмоциональных реакций, приобретению

адекватных форм реагирования в условиях нередко напряжен-

ного ритма работы поликлиники.


Создание таких кабинетов продиктовано как увеличением

числа неврозов со сложными психогенными, преимущественно

соматическими, нарушениями, так и распространенным до на-

стоящего времени среди населения предубеждением к лечению

в собственно психоневрологических учреждениях. Сам факт

направления больного, страдающего неврозом, в психоневроло-


16 9ЛЯ


гический диспансер нередко является для него психической

травмой и приобретает ятрогенное значение.


Это положение убедительно иллюстрируется данными, при-

водимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), касающимися

сроков постановки на учет больных неврозами в Куйбышевском

городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году за-

болевания на учет в диспансере было взято 46,7% больных

на 2-3-м году-30,5%, на 4-5-м-8,4%, на 6-8-м-7,4%

и т.д. По данным М. Э. Телешевской и соавт. (1975), лечение

66% больных неврастенией (наиболее распространенной фор-

мой невроза) начало проводиться в психоневрологическом дис-

пансере лишь спустя 3 года после начала заболевания. Вместе

с тем хорошо известно, что ранняя диагностика неврозов и

своевременно начатая патогенетическая терапия уменьшают

количество тяжелых форм с хроническим течением, в то время

как поздняя обращаемость больных к специалистам-психотера-

певтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приводит к сни-

жению процента выздоровления. Существуют и другие причины

позднего обращения больных неврозами к врачу, кроме указан-

ной выше (например, низкий уровень психогигиенических и

психопрофилактических знаний). Однако основное значение

среди этих причин имеет нежелание больных лечиться в дис-

пансере, в котором, по их мнению, обслуживаются психически

(душевно) больные и основной стационарной базой которого

является психиатрическая больница. Их пугают негативные

последствия обращения в диспансер (отношение знакомых и

сослуживцев, страх лишиться водительских прав и др.).


Представляется поэтому своевременным и весьма перспек-

тивным предложение 3. Н. Серебряковой и А. А. Чуркина

(1981) о выделении из контингентов, проходящих лечение в

психоневрологическом диспансере, амбулаторно-консультатив-

ной группы больных, не подлежащих диспансерному учету, об-

служиваемых по обращению. Основную часть этих больных

могли бы составить лица, страдающие неврозами.


Отношение к последним, так же как и к лицам, страдающим

другими пограничными состояниями, по мнению В. П. Котова

и Г. М. Румянцевой (1984), должно быть аналогичным таково-

му при обращении пациентов в обычную территориальную по-

ликлинику, т. е. больной получает весь объем необходимой по-

мощи только при активном обращении к врачу. При этом па-

циент не ставится на диспансерный учет. Это, однако, не долж-

но относиться к больным с длительным и непрерывным тече-

нием пограничных расстройств и частыми их декомпенсациями.


В поликлиниках психотерапевтическая помощь будет ока-

зываться основной массе больных неврозами. В кабинетах пси-

хотерапии имеется возможность реализации более разнообраз-

ных и специализированных воздействий, включающих в себя

не только симптоматические, но и личностно-ориентированные

(реконструктивные) психотерапевтические методы как в инди-


видуальной, так и в групповой форме. Психотерапевт поликли-

дики-это чаще психиатр, реже-невропатолог, прошедшие

общее (четырехмесячное) усовершенствование на кафедрах

психотерапии институтов усовершенствования врачей.


Так как в психотерапевтических кабинетах поликлиник пси-

хотерапия сочетается с мероприятиями по оздоровлению среды,

окружающей больного неврозом, в перспективе к сотрудниче-

ству в этих кабинетах желательно привлечь, помимо врача,

медицинского психолога, прошедшего специальную подготовку

по психотерапии.


О. А. Гусевым и соавт. (1983) проведено сравнительное из-

учение эффективности лечения большой группы больных в

психотерапевтических кабинетах двух ленинградских поликли-

ник в течение года до и после посещения кабинета. Сравнивал-

ся ряд показателей. До лечения у психотерапевта (больным

оказывали помощь невропатолог и терапевт) в течение года в

поликлинику обратилось 60,8% исследованных больных, после

лечения-36,5%. Показатели заболеваемости с временной утра-

той трудоспособности составили 27 на 100 до и 10,8 на 100 пос-

ле лечения, соответственно в днях-724 и 254. Эти данные

свидетельствуют о достаточно высокой медико-социальной эф-

фективности психотерапевтической помощи, оказываемой в

психотерапевтическом кабинете поликлиники.


Анализ работы нескольких психотерапевтических кабинетов

поликлиник [Тупицын Ю. Я., 1981; Тупицын Ю. Я., Щег-

лов Л. М., 1984] показал, что за год в одном кабинете может

получить лечение 500 больных при средней продолжительности

лечения в 30-40 дней и частоте посещения 3 раза в течение

недели.


Следующее, второе, звено оказания лечебной помощи при

неврозах-районный, городской, областной психоневрологиче-

ские диспансеры (психотерапевт, психотерапевтический каби-

нет, психотерапевтическое отделение). До организации кабине-

тов в поликлиниках психоневрологический диспансер являлся

единственным амбулаторным звеном квалифицированной диа-

гностической и специализированной психотерапевтической по-

мощи больным неврозами. В настоящее время в диспансерах

по направлению поликлиник проводится лечение больных,

страдающих тяжелыми, затяжными формами неврозов с выра-

женными психопатологическими нарушениями. Здесь же в

условиях динамического наблюдения осуществляется более

тщательная дифференциальная диагностика между неврозами

и Другими пограничными состояниями и инициальными форма-

ми психических заболеваний. Психотерапевтами диспансеров

накоплен опыт проведения практически всех существующих

видов симптоматической и личностно-ориентированной (рекон-

структивной) психотерапии.


Возможно, дальнейшим шагом в организации амбулаторной

психотерапевтической службы станет создание городского пси-


хотерапевтического диспансера [Беляев В. П., Стяжкин В. Д.,

1977; Чуркин А. А., 1979]. Вопросы организации, структуры и

опыта работы первого в нашей стране психотерапевтического

диспансера в г. Новокузнецке приводят Л. И. Больший и

В. В. Бессоненко (1977). Городской психотерапевтический дис-

пансер способен обеспечить более квалифицированную помощь

населению и может взять на себя функции координатора рабо-

ты психотерапевтических кабинетов поликлиник и психоневро-

логических диспансеров, а в относительно небольших городах

сможет их заменить.


Третьим звеном являются учреждения полустационарного

типа-дневные стационары при психоневрологических диспан-

серах. Наряду с лечением больных неврозами в дневных ста-

ционарах диспансеров в условиях их обычного смешанного

контингента имеется уже опыт работы специализированных

дневных стационаров при крупных областных психоневрологи-

ческих диспансерах для лечения одних лишь больных невроза-

ми [Курако Ю. Л. и др., 1974]. Задачи такого дневного ста-

ционара следующие: уточнение диагностики, более интенсивное

комплексное лечение больных с затяжными формами неврозов,

все виды социально-трудовой реадаптации больных (урегули-

рование производственных и семейных конфликтов, оказа-

ние социально-правовой помощи и др.). Целесообразно вклю-

чение в штаты специализированного дневного стационара для

лечения больных неврозами, помимо психиатров, имеющих спе-

циальную подготовку по психотерапии, также медицинских

психологов. Как указывают Ю. Л. Курако и соавт., на обслу-

живание и лечение больного при этой форме работы (вечернее

и ночное время больные проводят дома) расходуется примерно

в 3 раза меньше средств, чем на таких же пациентов в обыч-

ном психиатрическом стационаре. Проводятся практически все

существующие виды психотерапии. Большое значение приобре-

тает психотерапевтическое опосредование и потенцирование

фармакотерапии, трудовой терапии, лечебной физкультуры. Ав-

торы отмечают, что преимуществом этой формы является также

большая приемлемость ее для больных неврозами ввиду отсут-

ствия контакта с психически больными, наличия более про-

дуктивных взаимоотношений с врачом, пребывания (что важно

в ряде случаев) в обычной для больного домашней среде и в

целом более быстрое возвращение больного к трудовой дея-

тельности.


J. Aleksandrowicz и соавт. (1975) описывают модель интен-

сивной групповой психотерапии, практикуемой в дневном ста-

ционаре в течение ряда лет. Психотерапия проводится в груп-

пах из 10 больных неврозами 4-5 раз в неделю по 4-5 ч в

день. Подчеркивается эффективность этой формы работы в си-

стеме комплексного лечения неврозов.


Дневной стационар может использоваться для долечивания

и постепенного приспособления к обычной жизненной обстанов-


ке больных неврозами, прошедших лечение в психиатрической


больнице.


В настоящее время существует большой разносторонний по-

ложительный опыт лечения больных неврозами в специализи-

рованных отделениях при краевых, областных и городских пси-

хиатрических больницах. Эти отделения, выступающие в каче-

стве четвертого звена ступенчатой системы помощи больным

неврозами, характеризуются своими режимами, не повторяю-

щими режимы спокойных отделений психиатрических больниц.


Лечение неврозов в условиях специализированного отделе-

ния обладает в сравнении с амбулаторным рядом специфиче-

ческих особенностей. Особенности эти касаются, во-первых,

контингента больных, с которыми проводится психотерапия.

Сама логика организации психотерапевтической помощи тре-

бует отбора для лечения в стационарных условиях пациентов

либо с хроническими, тяжелыми формами неврозов, либо нев-

розами на фоне органических заболеваний головного мозга,

либо, наконец, таких больных, для которых повседневное со-

циальное окружение является постоянным источником деком-

пенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что

это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной пси-

хотерапию в амбулаторных условиях. Из этих соображений

следует, что доминирующим видом лечения в стационарном

отделении является личностно-ориентированная (реконструк-

тивная) психотерапия, направленная на устранение причин и

механизмов развития болезни. Смягчение или ликвидация сим-

птоматики должны рассматриваться как дополнительное воз-

действие, подчиненное основной задаче терапии.


Во-вторых, особенность стационарной терапии состоит в

том, что условия специализированного отделения предоставля-

ют возможность значительной интенсификации процесса лечения

в сравнении с амбулаторным. Пребывание больного в отделе-

нии в течение суток позволяет организовать распорядок дня

и образ жизни так, чтобы буквально все проводимые мероприя-

тия обладали психотерапевтическим потенциалом; при этом

практически стирается грань между социотерапевтическими и

собственно психотерапевтическими воздействиями, максималь-

но стимулируется активность самих больных, повышается эф-

фективность как специфических, так и неспецифических форм

психотерапии за счет создания благоприятного психологическо-

го климата.


Наконец, условия специализированного отделения позволяют

при наличии групповых методов использовать такую эффектив-

ную форму психотерапевтического воздействия, как психотера-

певтический коллектив, создание и функционирование которого

чрезвычайно затруднено в амбулаторных условиях.


Помимо различных форм групповой психотерапии, о кото-

рых говорилось выше, задаче коррекции неадекватных форм

общения и поведения подчинены и те формы лечебных воздей-


ствии, которые выходят за рамки психотерапии в узком пони-

мании и могут быть определены как преимущественно социаль-

ные воздействия. К ним относится самообслуживание, деятель-

ность совета больных, трудовая терапия и арттерапия, исполь-

зование дифференцированных режимов и т. д.


Рассматривая вопросы организации психотерапевтических

воздействий в условиях специализированного отделения невро-

зов [Чугунов В. С., Еремеев М. С., 1977], следует подчеркнуть,

что как в нашей клинике, так и во многих других [Макее-

ва Е. И., 1981, и др.] создание психотерапевтической среды с

интенсивным использованием различных видов психотерапии

обычно требует реорганизации работы среднего медицинского

персонала. Ряд медсестер (в рамках существующего штатного

расписания за счет уменьшения числа постовых сестер) целе-

сообразно подготовить для психотерапевтической работы - по

поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и др.


Комплекс психосоциальных воздействий в условиях психо-

терапевтического коллектива создает пациентам благоприятные

возможности для того, чтобы в реальной деятельности и обще-

нии произвести коррекцию отношений и форм поведения, осо-

знание необходимости которой было достигнуто в результате

индивидуальной и групповой психотерапии.


В связи с тем что в течение 1/2-2-месячного обычного пре-

бывания пациента в специализированном отделении неврозов

не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабили-

тационных задач, существуют различные формы так называе-

мой поддерживающей психотерапии после выписки больного

из стационара. Это могут быть группы амбулаторной поддер-

живающей психотерапии при том же отделении или в том же

учреждении, в котором находился на лечении больной невро-

зом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии яв-

ляется <клуб бывших пациентов>. Опыт работы <клуба бывших

пациентов>, организованного при одном из психоневрологиче-

ских диспансеров Ленинграда [Киселев В. А., Лежепеко-

ва Л. Н., 1968; Киселев В. А., 1974], свидетельствует об его

эффективности. Задачей <клуба бывших пациентов> является

продолжение начатой в стационаре психотерапевтической ра-

боты с целью возможно более полной социально-трудовой реа-

билитации больных. В условиях клуба сохраняется тесный

контакт между больными и врачом-психотерапевтом, который

осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению

имеющихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по

перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту