Ишемическая болезнь сердца (ибс), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ибс обозначают как острый коронарный синдром (окс)
| Вид материала | Документы |
- Ишемическая болезнь сердца*, 138.5kb.
- Ишемическая болезнь сердца и статины, 314.56kb.
- Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
- Ишемическая болезнь сердца стенокардия, 395.38kb.
- План лекции: > Классификация ибс. Понятие острого коронарного синдрома (окс). Диагностические, 41.64kb.
- Информационно-методический материал для медицинских работников Ишемическая болезнь, 35.1kb.
- Ишемическая болезнь сердца (ибс). Что необходимо знать пациенту, 57.35kb.
- Учебно-методическое пособие москва 2011, 243.35kb.
- Гипотиреоз, 46.44kb.
- Профилактика обострений пояснично-крестцового радикулита, 77.92kb.
II Антиишемические препараты
1. Бета-блокаторы
Бета-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных коронарных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения.
Бета-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления (АД) и сократимости сердца. Кроме того, бета-блокаторы повышают порог фибриляции желудочков, и за счет снижения активности симпатической нервной системы уменьшают процессы ремоделирования миокарда, также они тормозят вызванную катехоламинами агрегацию тромбоцитов.
Какой препарат и в каких дозах следует назначать?
При выборе препарата целесообразно ориентироваться на опыт работы с конкретным препаратом. При наличии сопутствующих заболеваний, например патологии легких или при наличии дисфункции левого желудочка, лечение следует начинать с препаратов короткого действия.
В дальнейшем, следует отдать предпочтение препаратам без внутренней симпатомиметической активности, с более длительным периодом полувыведения. Анализ исследований, в которых изучалась эффективность бета-блокаторов для вторичной профилактики ИБС, показал, что только растворимые в жирах, т.е. липофильные, бета-блокаторы уменьшают риск развития летальных исходов. В частности, эти положительные эффекты были отмечены у следующих бета-блокаторов: метопролола, тимолола, пропранолола, бисопролола и карведилола.
В качестве противопоказаний (по крайней мере, к острому введению бета-блокаторов) рассматривают выраженную атрио-вентрикулярную блокаду (интервал PQ более 0,24 сек или более глубокое нарушение атрио-вентрикулярной проводимости в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма), бронхиальную астму в анамнезе, тяжелую сократительную дисфункцию левого желудочка (сердечную недостаточность). Воздержаться от начала использования бета-блокаторов стоит до исчезновения выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в 1 минуту) или артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
Дозы препаратов для каждого пациента подбираются индивидуально. Начинать лечение надо с малых доз. И при хорошей переносимости препарата переходить к более высоким дозам, постепенно увеличивая до целевой. При значительной сократительной дисфункции левого желудочка первоначальные дозы препаратов могут быть более низкими, наращивать дозу надо более медленно и осторожно не чаще 1 раза в две недели.
Цель лечения бета-блокаторами – уменьшить частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 50-60 ударов в 1 минуту в покое. Далее, при нагрузке частота сердечных сокращений должна составлять не более 75% от той частоты, при которой появляются ишемические изменения (ангинозный приступ и/или депрессия сегмента ST).
Прекратить наращивание дозы бета-блокатора надо при ЧСС менее 50 ударов в 1 минуту (44-46 ударов в 1 минуту в ночные часы в покое), снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. (или выше, если снижение АД сопровождается ухудшением клинического состояния), при появлении нарушений проводимости, сердечной недостаточности, бронхообструкции. Необходимость в полной отмене препаратов возникает достаточно редко. В большинстве случаев достаточно либо прекратить наращивание дозы, либо уменьшить дозу в 2 раза и откоррегировать сопутствующую терапию. В любом случае следует избегать быстрой отмены бета-блокаторов.
Продолжительность терапии бета-блокаторами должна быть не менее 3-х лет, а при хорошей переносимости и, особенно у пациентов высокого риска развития неблагоприятного прогноза неопределенно долгой.
- Нитраты
Следует учитывать, что применение нитратов при ОКС основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда целесообразно применение нитратов внутривенно. По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом необходимый безнитратный интервал (14-17 часов).
- ^ Антагонисты кальция
Недигидропиридиновые (урежающие ритм) антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) рассматриваются в качестве замены бета-блокаторов у больных с сохраняющейся или частой ишемией миокарда в случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны или не переносятся. Эти антагонисты кальция можно использовать только при отсутствии выраженной сократительной дисфункции левого желудочка (и сердечной недостаточности), а также у пациентов с вариантной стенокардией. В последних случаях возможно назначение амлодипина или фелодипина. Производные дигидропиридина относят к средствам второго и третьего ряда у больных с ишемией миокарда, сохраняющейся на фоне использования оптимальных доз бета-блокаторов и нитратов. При рефрактерной ишемии миокарда возможно сочетание бета-блокатора с дилтиаземом, однако к обязательным условиям относят отсутствие сократительной дисфункции левого желудочка и соблюдение особой осторожности, поскольку существует опасность выраженного подавления сократимости миокарда, дисфункции синусового узла и нарушений внутрисердечной проводимости. Из-за опасности неблагоприятного влияния на течение заболевания при ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ коротко действующие производные дигидропиридина нельзя использовать изолированно, без одновременного назначения бета-блокатора.
^ Ведение больных с низким риском смерти или инфаркта миокарда
Вначале необходимо обезболить больного (нитроглицерин, ненаркотические и наркотические аналгетики).
Больному дать разжевать таблетку аспирина. Первая доза 250-500 мг. Затем аспирин дается по 75-325 мг один раз в сутки. Начать введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного). Дозы и порядок введения НФГ и НМГ указаны в таблице 6.
Бета-блокаторы рекомендуют принимать всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний. Нет доказательств того, что какой либо конкретный бета-блокатор более эффективен. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений 50-60 в минуту. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.
При наличии противопоказаний или непереносимости бета блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – далтиазем или верапамил). В это же время рекомендуется начать терапию статинами. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда, рекомендуется выполнение стресс-теста. Цель проведения теста – подтверждение диагноза ИБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.
^ Ведение больных с высоким риском смерти или ИМ
К этой категории больных относят больных, у которых в период наблюдения выявлены:
1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (повторяющаяся боль, динамика сегмента ST, особенно депрессия или преходящие подъемы);
2. Повышение содержания тропонинов или МВ-КФК;
3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности, серьезные нарушения ритма).
Этим больным также как и больным с низким риском дается аспирин, в/в инфузии НФГ в течение 2-5 суток или подкожное введение НМГ. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены. Продолжительность введения НФГ – до 8 суток. У больных с серьезными нарушениями ритма, нестабильностью гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию и рассмотреть возможность выполнения реваскуляризации.
При невозможности реваскуляризации, больных рекомендуется лечить НМГ до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиишемической и антитромботической терапией.
Примерная тактика ведения больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ представлена в рисунке 3.
Таким образом, при подозрении на наличие у больного острого коронарного синдрома необходимо физикальное обследование больного, снятие ЭКГ и взятие анализов крови на выявление маркеров повреждения миокарда. При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ больному назначаются аспирин, бета-блокаторы, нитраты, и гепарин. Определяют, к какой группе риска относится больной. И далее следуют выше разобранным схемам.
Прием аспирина должен быть продолжен после выписки из стационара, при непереносимости аспирина показано назначение клопидогреля в дозе 75 мг/сутки. Доказано, что бета-блокаторы улучшают прогноз у больных и лечение ими должно продолжаться после выписки из стационара. Без промедления уже в стационаре должно быть начато лечение ингибиторами ГМК-КоА редуктазы (симвастатин, аторвастатин) у пациентов с уровнем холестерина ЛПНП более 130 мг/дл (целевой уровень ЛПНП 100 мг/дл).
Рис.3 Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом
Доказано, что при раннем назначении статинов, т.е. при назначении статинов в стационаре смертность у больных с ОКС гораздо ниже, чем у пациентов не принимающих статины.
После выписки из стационара у всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Больные должны бросить курить.
^ Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST
В эту группу входят больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и стойким повышением сегмента ST или впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса. В основе этого синдрома лежит полная острая окклюзия коронарной артерии. Это пациенты, которым ставиться диагноз инфаркт миокарда с зубцом Q или инфаркт миокарда без зубца Q.
Особенностью патогенеза ОКС со стойким подъёмом сегмента ST является развитие быстрой, полной и продолжительной тромботической окклюзии коронарной артерии.
Если при ОКС без подъёма сегмента ST преобладает белый тромбоцитарный тромб, то при окклюзирующием тромбозе, характерном для ОКС с подъёмом сегмента ST – красный тромб, который состоит преимущественно из эритроцитов, нитей фибрина и небольшого количества тромбоцитов. Этот тромб хорошо фиксирован на стенке сосуда и отличается большой прочностью. Развитию внутрикоронарной окклюзии способствует сниженный кровоток, создающий повышенную концентрацию тромбогенных факторов in situ.
ОКС со стойким подъёмом сегмента ST следует дифференцировать со стенокардией Принцметала, для которой также характерны длительные ангинозные боли в покое, которые сопровождаются преходящим подъёмом сегмента ST более 1 мм как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Однако для этой формы нестабильной стенокардии, патогенетической особенностью которой является длительный спазм крупной коронарной артерии, характерно снижение сегмента ST до изоэлектрической линии после прекращения ангинозного приступа.
^ Алгоритм врачебной тактики при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST.
Основные направления лечения больных с ОКС с подъёмом сегмента ST:
- купирование болевого синдрома;
- быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда
(тромболизис или прямая ангиопластика);
- ограничение зоны инфаркта;
- предупреждение опасных для жизни аритмий.
Основная цель патогенетической терапии острого коронарного синдрома со стойким подъёмом сегмента ST – это полное и как можно более раннее восстановление коронарного кровотока в зоне окклюзии. Достигнуть реперфузии можно двумя методами – с помощью экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с проведением баллонной дилатации и стентирования поражённого сосуда (в случае необходимости – экстренного аортокоронарного шунтирования) или применением системного тромболизиса. Сейчас чаще проводят ангиопластику со стентированием, поскольку это позволяет уменьшить число рестенозов после ангиопластики. И следующий метод восстановления кровотока – это срочное аорто-коронарное шунтирование. Восстановление коронарного кровотока позволит: ограничить размер инфаркта миокарда, снизить частоту развития угрожающих жизни аритмий, предупредить растяжение инфарцированного участка миокарда, снизить смертность больных.
При ведении больного с ОКС и подъемом сегмента ST перед врачом встает вопрос о том кокой метод применить для восстановления коронарного кровотока - тромболизис или ангиопластику? Достоинства каждого из методов представлены в таблице 7.
Таблица 7. Достоинства методов восстановления коронарного кровотока
| Фибринолиз | Ангиопластика |
| Большая доступность Меньше время до начала лечения Большая доказанность в клинических исследованиях: Уменьшение зоны инфаркта Улучшение функции ЛЖ Результат менее зависит от опыта врача Меньшая стоимость | Более высокая частота достижения реперфузии Меньшая частота рецидивирования симптомов ишемии Менее выражен резидуальный стеноз Меньше вероятность интракраниальных геморрагий Позволяет оценить коронарную анатомию и функцию ЛЖ Может быть выполнена при наличии противопоказаний к фибринолизу |
Механическая реперфузия имеет несомненные преимущества перед тромболитической терапией, если она выполняется своевременно в высокоспециализированном и технически оснащённом центре опытной кардиологической бригадой.
При наличии клинической картины ОКС показана экстренная регистрация ЭКГ в 12 или 15 отведениях и неотложная госпитализация в ближайший специализированный кардиологический стационар, имеющий кардиохирургическую службу.
Первичная врачебная тактика при ОКС со стойким подъёмом сегмента ST состоит в следующем:
- Обеспечить внутривенный доступ (установить подключичный или кубитальный катетер);
- установить систему постоянного ЭКГ мониторирования;
- провести тестирование биомеркеров некроза миокарда (тропонин Т или I, КФК-МВ);
- больному начинается интенсивная антиангинальная и антитромбоцитарная терапия.
^ Антиангинальная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST.
При сохранении ангинозных болей назначаются нитраты внутрь/ внутривенно. Внутривенное введение нитроглицерина показано при отсутствии гипотензии (систолическое АД не менее 90 мм рт. ст.). В/в введение нитроглицерина ведется под контролем АД, оно не должно быть ниже 90 мм рт.ст., частотой сердечных сокращений, пульс не должен учащаться более 110 ударов в 1 минуту.
Для экстренного купирования болевого синдрома в/в вводится гидрохлорид морфина (по 2-4 мг каждые 5 минут). Морфин не только оказывает выраженное болеутоляющее действие, но снимает тревогу и страх, сопровождающие боль. Дробный режим введения морфина обоснован необходимостью предотвращения развития артериальной гипотензии, а также парадоксального усиления тонуса симпатической нервной системы. При умеренном ангинозном синдроме показано назначение введения промедола 1-2 мл 2% раствора в/в медленно.
При выраженном ангинозном синдроме показано проведение нейролептоаналгезии, которая заключается в введении в/в струйно медленно на 20 мл физиологического раствора 2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола.
Алгоритм врачебной тактики при ОКС с подъемом сегмента ST представлен на рисунке (приложение).
Многочисленными исследованиями доказана терапевтическая эффективность бета-блокаторов. Основной аргумент – снижение смертности больных. Однако улучшение выживаемости больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST отмечено лишь при назначении атенолола, метопролола и эсмолола. Раннее применение этих препаратов позволяет ограничить величину инфаркта миокарда, уменьшить частоту развития фибрилляции желудочков, возрастающую при проведении тромболизиса, снижает частоту разрывов миокарда.
Рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы по следующим схемам:
- Метопролол – 5 мг за 2 мин, повторно 5 мг через 5 мин и последующие 5 мг – еще через 5 минут; через 15 минут после последней дозы 25-50 мг внутрь каждые 6 часов;
- Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг/мин, а затем титрование с увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут (не>0,3мг/кг) до оптимальной ЧСС (50-60) и АД .
В случаях наличия противопоказаний к применению бета-блокаторов, показано назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция. Единственный антагонист кальция, безопасность которого у больных с ОКС с подъемом сегмента ST считается доказанной, - это нисолдипин.
Следующая группа препаратов – это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В настоящее время доказано, что раннее назначение ингибиторов АПФ существенно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Считается, что ингибиторы АПФ следует назначать в течение первых суток при отсутствии противопоказаний к применению этих препаратов. Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: систолическое АД <100 мм рт. ст., наличие у больного признаков почечной недостаточности, двусторонний стеноз почечных артерий, и наличие аллергии к этим препаратам.
Ранее считалось, что ингибиторы АПФ показаны в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда пациентам с большим передним поражением (подъем сегмента ST более чем в 2-х грудных отведениях ЭКГ), больным с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или снижение фракции изгнания левого желудочка <40%, пациентам с артериальной гипертензией и больным с сахарным диабетом.
Сейчас считают, что ингибиторы АПФ обладают антиангинальным действием, улучшают функциональное состояние эндотелия и поэтому могут применяться у всех больных с ОКС. Терапию ингибиторами АПФ назначают с малых доз, с постепенным увеличением дозы до терапевтической.
^ Антитромбоцитарная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST
Также как и больным с ОКС без подъема сегмента ST, пациентам с ОКС и подъемом сегмента ST на ЭКГ, назначаются антиагреганты (аспирин или клопидогрель).
НФГ показан всем больным ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, включая пациентов которым будет проводиться реваскуляризация миокарда, как с помощью ангиопластики, так и путем хирургического вмешательства (АКШ). До проведения тромболитической терапии, когда планируется использование стрептокиназы, антистреплазы или урокиназы, также показано введение гепарина. Схемы введения гепарина аналогичны схемам, применяемым при ОКС без подъема сегмента ST (табл. 6).
Больным ОКС с подъемом сегмента ST оправдано назначение блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абсиксимаба, эптифтибатида, тирофибана). Считается, что наиболее показаны эти препараты больным с сохраняющимся ангинозном синдромом, больным высокого риска, и в случае планируемых интервенционных вмешательств.
^ Тромболитическая терапия при ОКС с подъемом сегмента ST
Доказано, что использование тромболизиса снижает смертность больных ИМ, и этот метод наиболее эффективен тогда, когда его используют в первые часы ИМ. Основная цель тромболитической терапии при ОКС с подъёмом сегмента ST – как можно раннее и полное восстановление коронарного кровотока. Поэтому проводится схема интенсивного тромболизиса в сроки до 12 часов от дебюта заболевания. Проведение такой терапии в сроки 6–12 часов от момента возникновения ангинозной боли уменьшает смертность в среднем на 20%. Клиническая эффективность имеет чёткую зависимость от сроков проведения тромболитической терапии. Так, при выполнении тромболизиса в течение 1 часа от дебюта ОКС вероятность достижения стойкой реперфузии максимальна, причём показатель тридцатидневной смертности вдвое ниже по сравнению с соответствующими показателями у больных, получивших курс этой терапии в сроки 7-12 часов от дебюта заболевания. Тромболизис, выполненный позже 12 часов от момента развития острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST, позитивного влияния на смертность не оказывает
Тромболизис показан: больным моложе 75 лет с клиникой ИМ в частности с не купирующимся нитроглицерином ангинозным приступом, при давности инфаркта миокарда не более 12 часов, тогда когда на ЭКГ имеется подъем сегмента ST более чем на 1 мм в 2-х или более смежных отведениях, при наличии у больного с клиникой инфаркта миокарда «свежей» блокады ЛНПГ.
Необходимо помнить о том, что проведение тромболизиса может сопровождаться повышением частоты кровотечений, особенно опасно развитие геморрагических инсультов, развитием гипотензии, и реперфузионных желудочковых аритмий. Поэтому необходимо помнить о наличии противопоказаний к проведению тромболизиса.
Абсолютные показания к проведению тромболитической терапии суммированы в таблице 8.
Относительными противопоказаниями для проведения тромболизиса являются: неконтролируемая артериальная гипертензия (АД> 180/100 мм рт. ст.), транзиторные ишемические атаки, заболевания головного мозга в анамнезе,– прием антикоагулянтов в терапевтических дозах, геморрагические диатезы в анамнезе, травмы в последние 2-4 недели, пункции крупных сосудов, недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение, беременность, обострение язвенной болезни, аллергические реакции в анамнезе.
На основании многоцентровых исследований выявлены факторы риска развития геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии. К этим факторам относят: возраст старше 65 лет, вес менее 70 кг, повышенное АД при поступлении в стационар, наличие у больного сахарного диабета и выраженного атеросклероза периферических артерий, а также прием непрямых антикоагулянтов в анамнезе.
Наиболее тяжёлым и необратимым последствием тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние. Частота этого осложнения при использовании стрептокиназы составляет 1-6 на 1000 больных, а при использовании тканевого активатора плазминогена – 5-10 на 1000 пациентов.
В таблице 9 описаны основные побочные эффекты тромболитической терапии и врачебная тактика при возникновении этих осложнений.
Таблица 8. Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST
| Патологическое состояние | Особенности клинических проявлений и диагностики |
| Заболевания системы крови с геморрагическим синдромом. | Анемия, тромбоцитопения, изменения лейкоцитарной формулы, проявления геморрагического диатеза |
| Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. | Заподозрить при наличии выраженного некупирующегося болевого синдрома с иррадиацией в спину, ассимметрии АД на руках, рентгенологическим признакам расширения средостения и восходящей аорты. Диагноз подтверждается МРТ, КТ или чреспищеводной ЭхоКГ При подозрении на расслаивание с вовлечением коронарных артерий показана экстренная ангиография. |
| Аневризма церебральной артерии | Высокий риск внутричерепного кровоизлияния |
| Внутричерепные новообразования | Высокий риск внутричерепного кровоизлияния |
| Черепно-мозговая травма | Недавняя (< 6 месяцев) черепно-мозговая травма с потерей сознания или переломом черепа |
| Геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в сроки менее 6 месяцев | Высокий риск внутричерепного кровоизлияния |
| Тромбоз левого предсердия или левого желудочка. | Опасность фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии |
| Обширное хирургическое вмешательство в предшествующий месяц | Повышенный риск тяжелого кровотечения |
| Гематурия | При макрогематурии тромболизис противопоказан |
| Острый панкреатит | По данным ЭКГ часто выявляется подъём сегмента ST в отведениях II, III, avF. Повышена активность амилазы. |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Желудочно-кишечное кровотечение в течение предшествующих 2 месяцев – абсолютное противопоказание к тромболизису. |