Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить
| Вид материала | Методические указания |
- Методические указания по выполнению контрольной работы Для самостоятельной работы, 395.07kb.
- Методические указания по выполнению курсовых работ Для самостоятельной работы, 142.82kb.
- Методические указания к самостоятельной работе студентов Специальность 080502 (7) Экономика, 222.55kb.
- Методические указания по выполнению контрольной работы для самостоятельной работы студентов,, 601.04kb.
- Методические указания к самостоятельной работе студентов Направление 080200 Менеджмент, 216.49kb.
- Методические указания по выполнению контрольных работ для самостоятельной работы студентов, 868.03kb.
- Методические указания по выполнению самостоятельной работы студентов Павлодар, 142.95kb.
- Методические указания по выполнению лабораторной работы на пэвм для самостоятельной, 1165.71kb.
- Методические указания по выполнению контрольной работы с использованием компьютерных, 1010.76kb.
- Методические указания по самостоятельной подготовке к практическим занятиям и выполнению, 426.22kb.
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучение студентами показаний и противопоказаний к переливанию компонентов, препаратов крови и плазмозамещающих растворов, правил современной компонентной гемотерапии при различных ситуациях в хирургической практике, а также предупреждение реакций и осложнений.
^ 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
О современных аспектах и тенденциях трансфузиологии
Об этических и юридических проблемах гемотрансфузиологии
Об основах и принципах компонентной терапии
Студент должен знать
Антигенные системы АВО и резус-фактор
Правила забора крови для определения групповой и резусной принадлежности, а также проведения биологической пробы
Показания для проведения современной компонентной терапии при различных хирургических ситуациях
Классификацию современных плазмозаменителей
Пути введения компонентов крови, препаратов,плазмозаменителей
Возможные реакции и осложнения (особенно инфекционного генеза)
Студент должен уметь
Выполнить внутривенную пункцию и забор крови для определения групповой и резусной принадлежности (под руководством преподавателя)
Определить группу крови и резус-фактор, проводить реакции совмещения
Обосновывать показания для осуществления компонентной терапии
Заполнять необходимую документацию
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа
^ 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Собрать и оформить в историю болезни трансфузионный анамнез, обосновать конкретные показания для переливания компонентов крови (эр.массы, эр. взвеси, отмытых эритроцитов, Размороженных отмытых эритроцитов, тромбоцитарной массы, лейкоцитарной массы, плазмы нативной, плазмы свежезамороженной, плазмы антистафилоккокковой).
^ ЗАДАНИЕ № 2. Собрать трансфузионный анамнез и обосновать показания для переливания крови (альбумина, протеина, криопреципитата, тромбоцитарного комплекса, фибриногена, фибринолизина, тромбина, фибринной пленки, пентоглобина)
^ ЗАДАНИЕ № 3. Собрать трансфузионный анамнез и обосновать показания для переливания плазмозамещающих растворов гемодинамического, детоксикационного действия, парентерального питания, регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, переносчиков кислорода, а также комплексного действия.
^ 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
Вступительное слово преподавателя о современных аспектах и тенденциях в трансфузиологии. Преподаватель обращает внимание на профильность преподавания этой проблемы на медико-профилактическом факультете, которая заключается в том, что в будущей работе врача санитарно-гигиенического профиля нередко приходится иметь дело с различными инфекционными заболеваниями, передаваемыми гемотрансфузионным путем.
В настоящее время для переливания цельной крови нет абсолютных показаний, за исключением ситуации, когда отсутствуют компоненты крови, а также в случае массивной кровопотери и при проведении обменных переливаний крови в лечении гемолитической болезни новорожденных в педиатрической практике. Компонентная терапия – это использование конкретных недостающих организму компонентов при той или иной патологии.
Преподаватель проводит выявление исходного уровня знаний методом опроса или тестового контроля, после чего студенты допускаются до самостоятельной работы в процедурной или в кабинете переливания крови. Преподаватель акцентирует внимание студентов на побочных эффектах и осложнениях при переливании крови и ее компонентов. Категорически запрещено переливание крови и компонентов, предварительно не исследованных на ВИЧ. Гепатиты, сифилис (Приказ МЗ РФ 3363 от 25.11.02г.)
Завершающим этапом практического занятия является решение ситуационных задач, подведение итогов занятия, ответы на вопросы, выставление персональных оценок, получение домашнего задания на следующее практическое занятие.
^ 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Донором может быть каждый здоровый человек в возрасте: а) от 20 до 40 лет, б) от 18 до 40, в) от 18 до 60, г) от «25 и выше, д) от 20 до 50 лет.
7.2. Донороскую кровь в обязательном порядке исследуют: а) на сифилис, б) инфекционный гепатит В, в) СПИД, г) содержание билирубина и величину АЛТ, д) всего перечисленного.
7.3. Эритроцитарная масса это: а) компонент крови, в котором находятся только эритроциты, б) компонент в котором помимо эритроцитов есть еще и другие форменные элементы крови, в) в основном состоит на 70-80% из эритроцитов, а остальная часть (20-30%) состоит из лейкоцитов и тромбоцитов, г) это взвесь эритроцитов в физрастворе, д) нет правильного ответа.
7.4. Лейкоцитарная масса это: а) осадок лейкоцитов после обычного отстаивания, б) продукт, получаемый из донорской крови путем автоматического непрерывного сепарирования, в) максимальный срок хранения лейкоцитов при температуре 4 гр.С-24 часа, г) максимальный срок хранения- 48 часов, д) нет правильного ответа.
7.5. Тромбоцитарная масса это: а) тромбоциты, полученные центрифугированием крови, б) взвесь тромбоцитов в физрастворе, в) срок хранения тромбоцитов при 4 гр.С. -6-8 часов, г) используется для коррекции гемостаза, д) нет правильного ответа.
7.6. Иммунная плазма изготавливается: а) из обычной нативной плазмы, б) из плазмы доноров, иммунизированных определенным анатоксином или переболевших граждан, в) из сыворотки крови донора, г) нет правильного ответа, д) все ответы правильные.
7.7. Для криоконсервации эритроцитов используют температуру: а) минус 120 гр., б) минус 120-150, в) от -150 до -196, г) свыше -196, д) нет правильного ответа.
7.8. Альбумин обладает свойством: а) повышать онкотическое давление крови, б) удерживать воду, в) оказывать противошоковое действие. г) выполняет питательную функцию, д) все перечисленное правильно.
7.9. Фибриноген это: а) искусственный субстрат, б) компонент крови, В) препарат крови, г) регулятор онкотического давления крови, д) регулятор нарушений свертывания крови.
7.10. Фибринолизин это: а) искусственный субстрат, б) компонент крови, в) препарат крови, г) регулятор осмотического давления крови, д) тромболитик.
7.11. По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности действия все плазмозаменители (кровозаменители) делятся на: а) гемодинамического действия, б) дезинтоксикационного действия, в) для парентерального питания, г) для регуляции водно-солевого баланса, д) для транспорта кислорода, ж) все перечисленное верно.
7.12. К переносчикам кислорода относятся: а) реополиглюкин, б) лактасол, в) липофундин, г) перфторан, д) перфукол.
7.13. Реополиглюкин используют для: а) коррекции нарушений гемодинамики, б) лечения шока различного генеза, в) лечения тромбоэмболических заболеваний, г) для коррекции нарушений белкового обмена, д) для коррекции нарушений углеводного обмена.
7.14. Препараты дисоль, лактосол, ацесоль обладают: а) гемодинамическим действием, б) кислородотранспортным действием, в) регулирующим вводно-солевой обмен, г) липокоррегирующим действием, д) нет правильного ответа.
7.15. Препараты на основе оксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, плазмостерил) используются для: а) коррекции нарушений белкового обмена, б) коррекции нарушений углеводного обмена, в) терапии гиповолемии и шока различного генеза, г) для нарушений свертывания крови, д) нет правильного ответа.
^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В клинику поступил больной мужчина 29 лет с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, Состояние средней тяжести, бледен, пульс 100 в минуту, АД 100\60 мм рт.ст. В анализе крови эритроцитов 1,9х10.9/л, гемоглобин 75\л, гематокрит 0,39. Какова будет трансфузионная программа у этого больного ?
8.2. В клинику поступила женщина 35 лет с диагнозом кишечное кровотечение. Состояние средней тяжести, пульс 100 в минуту, АД 100\60 мм рт.ст.. В анализе крови эритроцитов 2,9х10.9/л, гемоглобин 105 г\л, гематокрит 0,49. Какова будет Ваша трансфузионная программа у этой больной?
8.3. Больной с хроническим нефрозонефритом получил тяжелую автодорожную травму, Бледен, черты лица заострились, пульс 125 в минуту, слабого наполнения, АД 60/;) мм рт.ст. Что переливать больному?
8.4. Поступает больной с ножевым ранением живота без сознания, пульс на периферических артериях не определяется, АД 40\0 мм. рт. Ваша тактика ?
8.5. Врач перед гемотрансфузией произвел определение группы крови и донора (из пакета) по системе АВО и резус-фактору. При этом резус принадлежность крови донора в пакете не подтвердилась: на пакете указано Rh (+)- положительная, а врач не обнаружил агглютинации. Что это может означать, как следует правильно поступить?
8.6. После переливания эритроцитарной взвеси постовая сестра дважды измерила больному пульс, АД и температуру и заполнила направление на общий анализ крови. Все ли было сделано правильно?
8.7. У больного 71 года с перенесенным в недалеком прошлом инфарктом миокарда после переливания 450 мл одногруппной свежезамороженной плазмы со скоростью 90 капель в минуту по поводу желудочно-кишечного кровотечения, появилось чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, цианоз лица, АД 100/60 мм рт. Ст., пульс 120 в минуту слабого наполнения. Какое осложнение развилось у больного?
8.8. У больного при переливании 1200 мл эритроцитарной массы после кратковременного возбуждения появилась сонливость, вялость, тахикардия, резкое снижение исходного АД, судороги. Какое осложнение развилось у больного?
8.9. У больного в момент переливания эритроцитарной массы появились головокружение, головная боль, стеснение в груди, боли в пояснице, бледность, АД 90/40 мм рт.ст., пульс 112 в мин., слабого наполнения. Какое осложнение развилось у больного?
8.10.У больного с постгеморрагической анемией во время переливания эритроцитарной массы появились боли в пояснице. Что это означает и что необходимо делать?
^ 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник (2-е издание). - СПб: ПИТЕР, 2002г.
9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 1993.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Общая хирургия: Учебное пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, В.Е.Кремень и др.-Мн.: Интерпрессервис, 2002.
9.4. Чернов В.Н. , Маслов А.И. Общая хирургия. Практические задания.-Ростов/Д: «Март», 2004.
Занятие № 14
^ 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с основами колопроктологии, клиническими проявлениями и методами диагностики наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, разобрать вопросы тактики и хирургического лечения отдельных нозологических форм, а также вопросы профилактики заболеваний прямой кишки.
^ 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
По истории колопроктологии, особенности развития специальности в нашей стране;
Анатомии и физиологии прямой кишки;
Студент должен знать
Этиологию, патогенез и клинические проявления наиболее распространенных заболеваний прямой кишки (острый и хронический геморрой, анальная трещина, выпадения прямой кишки, парапроктит, эпителиальный копчиковый ход, перианальные кондиломы, ректоцеле, анальная инконтиненция);
Основные методы обследования проктологических больных;
Основные принципы предоперационной подготовки пациентов с заболеваниями прямой кишки;
Показания и противопоказания к оперативному лечению неопухолевых заболеваний прямой кишки;
Современные методы оперативного лечения этой патологии;
Основные принципы послеоперационного ведения данных больных;
Студент должен уметь
освоить выполнение пальцевого ректального исследования (на муляже);
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования больных;
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 4 академических часа
^ 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Выслушать вступительное слово преподавателя по актуальности изучаемой темы;
ЗАДАНИЕ № 2. Выполнить решение тестового контроля предложенного преподавателем;
^ ЗАДАНИЕ № 3. Разобрать этиологию, патогенез и клинику основных заболеваний прямой кишки;
ЗАДАНИЕ № 4. Выполнить курацию больных с различными заболеваниями прямой кишки;
^ ЗАДАНИЕ № 5. Доложить о больном студентам своей группы и преподавателю;
ЗАДАНИЕ № 6. Совместно обсудить доложенные истории болезни;
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты самостоятельно по 2-3 человека курируют больных с различными заболеваниями прямой кишки. Во время курации необходимо соблюдать правила этики и деонтологии, помня о закрытости и стеснении пациентов при обсуждении своих болезней; кратко докладывают о больном, подчеркивая особенности клинических проявлений и тактики лечения у данного больного; преподаватель и все члены группы задают уточняющие вопросы, принимают участие в обсуждении данных и ведения пациента; преподаватель подводит итог обсуждению, делая заключение по услышанным историям болезни; выполняется решение клинических задач для закрепления полученных знаний; задаются нерешенные вопросы по теме занятия; получение задания на дом.
^ 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. В возникновении геморроя общепризнанной считается теория: а) инфекционная, б) механическая, в) эндо- и экзогенных интоксикаций, г) гипертрофии кавернозных тел, д) нейрогенная.
7.2. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о: а) параректальном свище, б) геморрое, в) раке прямой кишки, г) полипе прямой кишки, д) трещине анального канала.
7.3. К осложнениям геморроя относятся: а) кровотечение, б) непроходимость, в) тромбоз, г) малигнизация, д) профузный понос.
7.4. Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: а) проктосигмоидите, б) повторных кровотечениях, в) выпадении узлов, г) малигнизации узлов, д) портальной гипертензии.
7.5. Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает: а) слабительные средства или очистительные клизмы, б) антикоагулянты, в) биостимуляторы, г) гемостатические средства.
7.6. Выберите нужное положение больного геморроем на операционном столе: а) на боку с приведенными и согнутыми бедрами, б) положение Фовлера, в) положение Тренделенбурга, г) коленно-локтевое положение, д) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными бедрами.
7.7. Укажите наиболее оптимальный способ оперативного лечения кровоточащего геморроя: а) лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами, б) электрокоагуляция узла, в) склеротерапия, г) метод Миллигана-Моргана, д) криодеструкция.
7.8. При остром тромбозе геморроидальных вен не используют: а) анальгетики, б) антикоагулянты, в) пресакральную новокаиновую блокаду, г) склеротерапию.
7.9. Предрасполагающим фактором в образовании трещины анального канала не является: а) запор, б) хронический парапроктит, в) недостаточность сфинктера, г) криптит, д) папиллит.
7.10. Для подтверждения диагноза трещины анального прохода используется: а) аноскопия, б) измерение давления в прямой кишке, в) колоноскопия, г) ректоскопия, д) ирригоскопия.
7.11. Хирургическое лечение анальной трещины включает: а) растяжение сфинктера прямой кишки, б) диатермокоагуляцию трещины, в) иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией, г) прижигание настойкой йода.
7.12. К основным теориям выпадения прямой кишки относятся: а) алиментарная, б) грыжевая, в) сосудистая, г) инвагинационная, д) нейрогуморальная.
7.13. Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются: а) уплощение крестцово-копчиковой кривизны, б) удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, в) травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки, г) дистрофия, д) упорные запоры.
7.14. К производящим факторам при выпадении прямой кишки относятся: а) мезоректум, б) упорные запоры и профузные поносы, в) дистрофия, г) затяжные роды, д) врожденная аномалия прямой кишки.
7.15. Для недостаточности анального сфинктера 3 степени характерно: а) субфебрильная температура, б) боли при пальпации промежности, в) недержание газов, г) недержание газов и жидкого кала, д) недержание плотного кала.
^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8. 1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние удовлетворительное. При исследовании живота патологических изменений нет. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?
8.2. Больной 42 лет жалуется на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Состояние удовлетворительное, пульс 92. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности выступают крупные геморроидальные узлы багрово-синюшного цвета, плотные, болезненные. Ваш диагноз и тактика?
8.3. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При ректоскопии и ирригоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых и кровоточит. Гемоглобин 76 г/л. Что делать?
8.4. Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода в конце акта дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев. Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет. При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала продольная линейная рана 1,5 х 0,5 см бледная с гипертрофическим валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?
8.5. Прооперирован мужчина 60 лет по поводу хронического геморроя, и спустя 7 дней выписан домой. Через два дня пришло гистологическое заключение удаленного макропрепарата - кавернозные геморрагические узлы с признаками малигнизации. Ваши действия?
8.6. У больного 70 лет на третьи сутки после геморроидэктомии возникло кровотечение из заднего прохода алой струей. Что произошло?
8.7. Больной, страдающий в течение 10 лет хроническим геморроем, и занимающийся только самолечением, заметил похудание, прогрессирующую слабость и кровь при дефекации. Ваш предварительный диагноз и тактика?
8.8. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд в области заднего прохода. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?
8.9. Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на резчайшую боль в области заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. При осмотре анальной области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размером 2,0 х 1,0 см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете обоснованным?
8.10. Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и продолжаются на протяжении нескольких часов после стула, наличие следов крови в кале. Больна в течение 6 месяцев. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена продольная линейная рана, размером 1,5 х 1,0 х 0,5 см, бледная, с гипертрофическим валом вокруг. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?
^ 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 669-684.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005, Т. 1. – С. 561-597.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – Р.-на-Д.: Феникс, 2001.
9.4. Ривкин В. Л. Бронштейн А. С. Файн С. Н. Руководство по колопроктологии. Медпрактика, 2001.
9.5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М., 2000.
Занятие № 15
^ 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: дать понятие о патологии поверхностных вен нижних конечностей (варикозной болезни и ее тромботических осложнений), о формировании групп риска; научить практическим навыкам по обследованию больных с венозной патологией, научить разбираться в основных тактических вопросах, умению выбора способов лечения варикозной болезни и ее тромботических осложнений (консервативного, склерооблитерирующего, оперативного, комбинированного).
^ 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
Об анатомических особенностях венозной системы нижних конечностей;
Об особенностях венозного оттока из нижних конечностей;
О методике объективного обследования молочных желез;
О группах риска по развитию варикозной болезни;
О причинах тромбообразования в венозной системе (триада Вирхова).
Студент должен знать
Этиологию и патогенез варикозной болезни.
Классификацию ХВН (CEAP).
Клинические проявления хронической венозной недостаточности (неосложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей и тромботических осложнений в системе поверхностных вен).
О современных инструментальных и лабораторных методах диагностики венозной патологии.
Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен.
Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения венозной патологии.
О средствах компрессионной терапии.
О «стационарзамещающих технологиях» в современной флебологии.
О возможностях, показаниях, препаратах склерозирующей терапии.
Студент должен уметь
Проводить функциональные венозные пробы и давать их интерпретацию.
Производить эластическое бинтование конечностей.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
^ 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно повести микрокурацию 1-2 больных с неосложненной варикозной болезнью и с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей, выявить все составляющие симптомы, осуществить на практике выполнение функциональных проб, определяющих стадию ХВН по СЕАР и наметить тактику лечения.
^ ЗАДАНИЕ № 2. Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные для обоснования дифференциальной диагностики с врожденными заболеваниями вен. Показать умение правильно бинтовать эластическими бинтами нижние конечности.
^ ЗАДАНИЕ № 3. Уметь обосновывать показания для сугубо консервативного метода лечения, склерозирующей терапии, оперативным методам лечения (операция Троянова–Тренделенбурга, кроссэктомия, операции Кокетта, Нарата, Линтона, Фельдера, Шеде). Хорошо ориентироваться в основах реабилитации в послеоперационном периоде.
^ 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Наиболее характерным признаком хронической венозной недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности. Этот симптом имеет место как при первичной варикозной болезни, так и при посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не пренебрегать инструментальной диагностикой (УЗИ–дуплексное сканирование).
Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.
^ 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а) травма конечности, б) беременности, в) инфекция, г) работа, связанная с длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием.
7.2. К поверхностной венозной системе нижних конечностей относятся следующие вены: а) малая подкожная вена; б) подколенная вена; в) вены Коккетта; г) большая подкожная вена; д) общая бедренная вена.
7.3. Патологический рефлюкс крови – это: а) движение крови в обратном направлении; б) обструкция вены; в) движение крови через разрушенный венозный клапан; г) движение крови из поверхностных вен в глубокие; д) движение крови из глубоких вен в поверхностные.
7.4. Клинические признаки 3 стадии ХВН: а) ретикулярный варикоз; б) пигментация кожи; в) липодерматосклероз; г) зажившая трофическая язва; д) постоянный отек нижней конечности.
7.5. Проба Гаккенбруха («кашлевая проба») показывает: а) несостоятельность остиального клапана и сафено-феморального соустья; б) несостоятельность сафено-поплитеального соустья; в) несостоятельность клапанов глубоких вен; г) наличие тромботического процесса в поверхностной венозной системе; д) наличие инородного тела (венозного катетера) в вене.
7.6. К инструментальным методам исследования венозного кровотока относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г) ультразвуковое исследование, д) реовазография.
7.7. Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен.
7.8. Что такое операция Коккета: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка коммуникантных вен.
7.9. Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен.
7.10. Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены зондом.
7.11. Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом.
7.12. Причины, приводящие к тромбофлебиту поверхностных вен конечности: а) уменьшение артериального кровоснабжения, б) замедление венозного кровотока, в) повышение свертывающего потенциала крови, г) повреждение стенки артерии, д) повреждение стенки вены.
7.13. Выберите, что характерно для острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли и гиперемия в проекции поверхностной вены, д) трофические расстройства на голени.
7.14. При остром тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей показан: а) амбулаторный режим, б) свободный стационарный режим, в) стационарный палатный, г) стационарный строгий, д) постельный с приподнятой конечностью.
7.15. При восходящем тромбофлебите варикозно расширенных поверхностных вен показана операция: а) Троянова-Тренделенбурга, б) Нарата, в) Коккета, г) Линтона, д) кроссэктомия.
^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозно расширенного венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной?
8.2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш диагноз и тактика?
8.3. Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз и тактика?
8.4. У больной 45 лет страдающей много лет варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и тактика?
8.5. Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична, напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика?
8.6. Больная 32 лет жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика?
8.7. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика?
8.8. Больной 34 лет жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?
8.9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и тактика?
8.10. У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия?
8.11. Поступил пациент с клиникой бурно прогрессирующего восходящего тромбофлебита поверхностных вен правой нижней конечности. Ваши действия?
8.12. В клинике находится больная, которая перенесла эпизод тромбоэмболии легочной артерии 3 года назад, а в настоящее время лечится по поводу правостороннего илио-феморального флеботромбоза. На УЗИ вен - флотирующий тромб. Ваша тактика?
8.13. К Вам обратилась пациентка 34 лет, которая уже трех кратно оперировалась по поводу рецидивной варикозной болезни. В чем может состоять причина этих рецидивов и какое дообследование Вы назначите?
8.14. Вы назначили больной ношение эластических бинтов, но она, в силу особенностей своей комплекции, не может их носить. Какие существуют альтернативы?
8.15. Молодая девушка - студентка категорически настаивает на лечении варикозной болезни склеротерапией, но Вы при ее обследовании с помощью УЗИ обнаружили несостоятельность коммуникантных вен. Какое Вы примете решение?
^ 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 565–587.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность, – М.: Берег, 1999.
9.3. Хирургические болезни. Под редакцией В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2004.
Занятие № 16