Министерство здравоохранения Республики Казахстан Семипалатинская государственная медицинская академия

Вид материала

Документы

Содержание Синкопальные состояния Причины обмороков Самой частой Хроническая ортостатическая гипотония Ситуационными обмороками Острая почечная недостаточность (ОПН) Олигоанурическая стадия Печеночная кома Специальные методы лечения Клинические критерии коматозных состояний Неотложная помощь При неэффективности Приступ бронхиальной астмы Купирование приступа бронхиальной астмы

Подобный материал:

• Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская, 392.82kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 397.35kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Программа III конгресса еаро астана, Казахстан, 6-8 мая 2007г. Учредители конгресса, 543.61kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального, 810.19kb.
• Программа 60-й тоговой научной студенческой конференции благовещенск, 2008 Уважаемый, 398.37kb.
• Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последиплом, 411.39kb.
• Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
• «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.

^ Синкопальные состояния

Обмороком (или синкопальным состоянием) называют эпизоды кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса. Потеря сознания происходит при снижении АД ниже критичес­кого уровня, необходимого для кровоснабжения мозга.

^ Причины обмороков:

I. Сердечно-сосудистые заболевания:

1. механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов;
   
2. нарушения ритма сердца.
   

П. Нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы:

1. вазодепрессорный обморок;
   
2. ортостатическая гипотония;
   
3. гипервентиляционный синдром;
   
4. рефлекторные обмороки;
   
5. ситуационные обмороки.
   

3. Сосудистые заболевания мозга
   
4. Эпизоды потери сознания при других заболеваниях:
   

1. гипогликемия;
   
2. эпилепсия;
   
3. истерия и другие психиатрические заболевания.
   

Основными сердечно-сосудистыми заболеваниями, при кото­рых наблюдаются обмороки, являются: аортальный стеноз, гиперт­рофическая кардиомиопатия и первичная легочная гипертензия. Характерно для этих заболеваний возникновение обмороков во время физической нагрузки. Причиной потери сознания является отсутствие адекватного увеличения сердечного выброса при фи­зической нагрузке вследствие механического препятствия крово­току в сочетании с вазодилатацией в работающих мышцах.

Для обмороков, вызванных нарушениями ритма (приступы Морганьи—Эдемса—Стокса), характерны полная внезапность и быстрое восстановление исходного самочувствия. Причиной по­тери сознания могут быть как тахиаритмии. так и брадиаритмии. У больных с органическим поражением сердца (постинфаркт­ный кардиосклероз, гипертрофия миокарда) причиной обморо­ков нередко является пароксизмальная желудочковая тахикар­дия. У лиц без признаков органического поражения миокарда при­чиной обмороков чаще являются внезапная брадикардия (синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярные блокады II-III степени) или синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW). При синдроме WPW потеря сознания может наступить при воз­никновении приступа мерцательной аритмии с очень высокой частотой сердечных сокращений (до 300 в минуту и более).

^ Самой частой причиной кратковременной потери сознания, как у здоровых, так и у больных людей, является вазодепрессорный или вазовагальный обморок, при котором отмечается одно­временное снижение АД и урежение ЧСС. Для классического вазодепрессорного обморока характерна связь со стрессовой си­туацией: боль, страх, вид крови. Однако иногда вазодепрессорный обморок возникает без видимой причины. Вазовагальные обморо­ки обычно являются довольно безобидным симптомом и часто наблюдаются у совершенно здоровых людей. Однако в последние годы выявлен особый вариант вазовагальных обмороков — т. н. «злокачественные вазовагальные обмороки», при которых, часто без видимой причины, происходит очень резкое замедление сер­дечного ритма, вплоть до длительных эпизодов асистолии с клинической картиной внезапной смерти (нередко свидетели обморока приступают к проведению реанимационных мероприятий).

Довольно частой причиной обмороков является функцио­нальная ортостатическая гипотония, при которой потеря созна­ния наступает при быстром вставании из положения лежа или при длительном неподвижном нахождении в вертикальном по­ложении. Возникновению функциональной ортостатической ги­потонии способствует детренированность, повышение темпера­туры, дегидратация, интоксикация, прием диуретиков и вазодилататоров.

При обоих вариантах обмороков (вазовагальный и функциональная ортостатическая гипотония) перед потерей сознания отмечаются предобморочные реакции: ощущение «дурноты», тошнота, потливость, звон в ушах, резкая слабость и потемнение в глазах.

Основным методом обследования, позволяющим документировать диагноз нейрокардиогенных обмороков, является пассивная ортопроба на специальном поворотном столе (в том числе на фоне инфузии изадрина), во время которой у больных, подверженных этой форме обмороков, отмечается брадикардия и асистолия с потерей сознания. Для предотвращения повторных нейрокардиогенных обмороков используют бета-блокаторы, дизопирамид, эфедрин, минералкортикоиды.

^ Хроническая ортостатическая гипотония наблюдается при тяжелых неврологических заболеваниях с органическим пораже­нием вегетативной нервной системы (вегетативной нейропатии). Перед потерей сознания у таких больных нет предобморочных реакций и изменения ЧСС.

Обмороки при гипервентиляционном синдроме возникают вследствие развития гипокапнии и дыхательного алкалоза с реф­лекторным сужением сосудов головного мозга и уменьшением мозгового кровотока во время гипервентиляции.

Основным вариантом рефлекторных обмороков является синдром каротидного синуса. При повышенной чувствительно­сти каротидного синуса могут отмечаться эпизоды асистолии и/или выраженного падения АД с потерей сознания при надавливании на сонные артерии, при резких поворотах головы.

^ Ситуационными обмороками называют эпизоды потери со­знания, возникающие в определенных ситуациях: во время при­ступов кашля, при мочеиспускании, при поднятии тяжестей.

Причиной обмороков при сосудистых заболеваниях мозга являются преходящие нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе или в бассейне сонных артерий. Однако синкопальные состояния никогда не бывают единственным проявлени­ем сосудистого поражения мозга. Практически всегда отмечают­ся сопутствующие очаговые неврологические симптомы.

^ Острая почечная недостаточность (ОПН)

Признаки

Начальная стадия :

• симптомы основного заболевания (см. "Причины ОПН");
  
• Причины ОПН:
  

А. Преренальные расстройства.

I. Резкое снижение АД. Шок, Умень­шение ОЦК. 1. Острая кровопотеря. 2. Травматический шок. 3. Операци­онный шок. 4. Акушерские осложнения (отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт).

П. Гемолиз и миолиз : 1.Несовместимая гемотрансфузия. 2. Синдром размозжения. 3. Нетравматическая ишемия мышц. 4. Электротравма. 5. Распространенные ожоги.

III. Большая поте­ря электролитов, обезвоживание: 1. Длительная рвота. 2. Профузный понос. 3. Ожоги. 4. Длительное применение диуретиков. 5. Обезвожива­ние в результате больших операций.

IV. Эндогенные интоксикации: 1. Илеус, перитонит. 2. Гепаторенальный синдром. 3. Токсикоз беременных.

Б. Ренальные расстройства.

I. Нефротоксикоз (отравление ртутью, ура­ном, кадмием, хромом, четыреххлористым углеродом, хлороформом, фосфором, этиленгликолем, уксусной кислотой, грибами).

II. Токсико-аллергические влияния (острый интерстициальный нефрит): сульфанила­миды, антибиотики, барбитураты, салицилаты, коллоидное золото, висмут.

III. Инфекция: 1. Анаэробная (септический аборт). 2. Геморрагическая лихорадка. 3. Пиелонефрит. 4. Некротический ренальный папиллит. 5. Пневмония. 6. Сепсис. 7. Острый гломерулонефрит.

IV. Поражение артериол (злокачественная артериальная гипертензия, васкулиты, тромбо-
цитопеническая пурпура).

V. Внутрипочечные отложения (гиперурикемия, миеломная болезнь).

В. Постренальная почечная недостаточность.

I. Обструкция мочеточ­ников (тромб, камень, внешнее сдавление).

II. Обструкция нижнего отде­ла мочевыводящего тракта (нейрогенный мочевой пузырь, аденома предстательной железы, карцинома, камень, тромб, стриктура уретры).

^ Олигоанурическая стадия:

- признаки поражения ЦНС (головная боль, сонливость, астения, су­дороги, дыхание Куссмауля), желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе и напряжение брюшной стенки), сердечно-сосудистые системы (миокардит, перикардит, сердечная астма и отек легких);

- резкое уменьшение количества мочи (ниже 400 мл/сут);

• изменения со стороны крови (гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом, гипохромная анемия, тромбоцитопения, гиперкалиемия, гипокальциемия, повышение содержания мочевины, креатинина, ацидоз); •
  
• изменения со стороны мочи (повышение или в норме относительная плотность
  мочи, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия).
  

V Стадия восстановления диуреза :

• увеличение диуреза от 1,5-2 до 3-4 л/сут;
  
• плотность мочи низкая;
  
• в крови повышен уровень мочевины и креатинина;
  
• в моче эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия.
  

Стадия выздоровления:

- восстановление всех показателей.
Неотложная помощь:

• устранение причинного фактора. При олигоанурической стадии ог­раничение приема белковой пищи (до 0,5 г/кг белка в сутки), введение жидкости (около 500 мл/сут + количество выделенной жидкости с мочой, рвотой, калом и т. д.) и соли (2-4 г/сут), постоянный контроль ЦВД. Избе­гать продуктов, содержащих магний;
  
• коррекция АД (при низком АД — дофамин, при высоком АД безо­пасны клофелин, празозин, лабетолол, осторожно и непродолжительно можно использовать нитропруссид натрия);
  
• в начальной стадии форсированный диурез;
  
• стимуляция диуреза — фуросемид 40-80 мг (до 200 мг на прием) 4-6 раз в сутки;
  
• коррекция рН и электролитных нарушений. При гиперкалиемии — натрия бикарбонат 4% р-р до 200 мл в/в капельно, кальция глюконат 10% р-р до 20 мл/сут, глюкоза 40% р-р 50 мл + инсулин 10 ЕД. Для уменьше­ния кишечного всасывания фосфора принимать внутрь альмагель по 15-30 мл 3 раза в сутки; дюфалак – внутрь и виде клизм;
  
• терапия ДВС-смндрома;
  
• при выраженном кровотечении, анемии трансфузия эритроцитарной массы;
  
• антибиотики:
  
• гемодиализ, перитонеальный диализ:
  
• при ОПН у больных острым гломерулонефритом дополнительно метилпреднизолон до 250-1000 мг/сут 3-5 дней;
  

- при ОПН вследствие отравлений — гемосорбция.
Показания для гемодиализа при ОПН:

• гиперкалиемия до 7 ммоль/л, не снижающаяся при консервативном лечении;
  
• повышение уровня мочевины в крови до 25 ммоль/л и появление симптомов уремии;
  
• ацидоз и гипергидратация, не поддающиеся медикаментозной тера­пии;
  

-уремический перикардит, энцефалопатия.

КОМЫ

Признаки:

• отсутствие сознания;
  
• изменение рефлексов (снижение, повышение, отсутствие);
  
• снижение или повышение мышечного тонуса, возможны судороги:
  
• изменения частоты, глубины и ритма дыхания;
  
• часто снижение АД, аритмии;
  

- нарушения водного обмена, электролитного баланса, кислотно-основного состояния, терморегуляции;

- нередко олигурия и анурия.

Легкая кома — сознание отсутствует, нет реакции на свет и звук, реак­ция зрачков на свет, корнеальные и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и кровообращение не нарушены.

Выраженная кома — рефлексы резко ослаблены, имеются стволовые симптомы (нарушено глотание), могут быть нарушения дыхания и гемо­динамики, функций тазовых органов.

Глубокая кома — защитные реакции отсутствуют, исчезают корнеаль­ные рефлексы, атония мышц, арефлексия, нередко гипотермия, выраже­ние нарушения дыхания, кровообращения, функций тазовых органов.

Терминальная кома — критическое расстройство жизненно важных функций.

^ Печеночная кома

Признаки:

I стадия (Прекома):

• неустойчивое настроение, эйфория, головокружение, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), чувство "провала" или "падения в пропасть", головная боль, затруднение речи;
  
• рвота, икота, зевота;
  
• усиление желтухи;
  
• лабораторные показатели — анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз, гипербилирубинемия, гипопротромбинемия;
  
• признаки основного заболевания (гепатит, цирроз, рак печени, сеп­тическое состояние, отравление гепатотропными ядами и др.).
  

II стадия (Угрожающая кома):
-дезориентация, депрессия, галлюцинации;

• "хлопающий" тремор при вытягивании рук, раздвигании пальцев или при поднятии руки, тремор шеи, челюсти, языка, губ, век;
  
• желтуха, печеночный запах изо рта, уменьшение размеров печени по сравнению с исходными;
  

-геморрагический синдром;

- лаборатороные сдвиги (см. "Прекома").

III стадия (Кома):

• потеря сознания;
  
• широкие зрачки;
  
• дыхание Куссмауля, печеночный запах;
  
• патологические рефлексы (Бабинского, сосательный);
  
• желтуха, значительное уменьшение размеров печени до "пустоты правого подреберья";
  
• геморрагический синдром;
  
• олигурия и анурия;
  

-- лабораторные показатели (см. "Прекома").

Неотложная помощь :

• обеспечить полный покой, по возможности стерильные условия.
  Исключить из рациона больного белки. Не назначать лекарственные сред­ства, ухудшающие функцию печени (гепатотоксические антибиотики).
  
• оксациллин, рифампицин и др., снотворные, транквилизаторы, аналь­гетики, некоторые мочегонные — диакарб, гипотиазид, анаболические стероиды);
  
• ежедневно сифонные клизмы, солевые слабительные (30 мл 25% р-ра магнезии сернокислой + 100 мл 5% р-ра глюкозы или 50 г сорбита, растворенного в 150 мл воды);
  
• промывание желудка, отсасывание через интраназальный зонд со­держимого желудка несколько раз в день. В конце каждой процедуры вво­дить через зонд лактулозу в дозе 60—100 мл;
  
• в клизмах - лактулоза от 300 до 700 мл на 1 л воды;
  
• инфузионная терапия (до 3 л в сутки под контролем ЦВД и диуреза. При суточном диурезе менее 1 л количество вводимой жидкости соответ­ствует диурезу + 500 мл). Глюкоза 5-10% р-р в/в капельно до 1 л/сут, аль­бумин 5-10% р-р по 200-400 мл/сут + сорбитол 15% р-р или маннитол 30% р-р 800 мл, гемодез 400-600 мл/сут, изотонический р-р натрия хло­рида, трисоль, лактосоль и др;
  
• глютаминовая кислота 100-150 мл 1% р-р в/в через каждые 8 ч, или
  орницетил в суточной дозе 15-25 г в 5% р-ре глюкозы;
  
• при угрозе отека легких или мозга - лазикс 40-80 мг в/в;
  
• коррекция электролитных нарушений и КОС под лабораторным кон­тролем;
  
• витамины: Аскорбиновая кислота — до 1 г (20 мл в/в), Bj — 5% р-р по 2-3 мл в/м, В₂ — 1% р-р по 2-3 мл в/м, В₆ — 5% р-р по 2-4 мл в/м или в/в, Е — 5% р-р по 1-2 мл в/м, фолиевая кислота — по 15-20 мг, В_]2 — по 100-200 мкг в/м через день;
  
• цитохром С в/в 40-100 мг/сут, никотинамид 0,1 г/сут, эссенциале по 10-20 мл 2-3 раза в сутки на 250-500 мл изотонического р-ра глюкозы;
  
• преднизолон 180-600 мг/сут в/в при печеночной коме вследствие острого гепатита и наличии антител к HB_sAg, при отеке головного мозга;
  
• при возбуждении - дроперидол 0,25% р-р (галоперидол) 2 мл + пипольфен 2,5% р-р 2 мл в/в или в/м, или оксибутират натрия 20% р-р 10 мл в 20 мл 40% р-ра глюкозы.
  

^ Специальные методы лечения:

• гемосорбция (при печеночной недостаточности вследствие отравле­ния гепатотропными ядами и гнойно-септических осложнений), плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ
  
• оксигенотерапия. Барокамера 2-3 атм. на 1-3 ч.
  

Уремическая кома:

Признак :

• головная боль, бессонница, беспокойство, переходящее в апатию, со­пор и кому;
  
• кожный зуд, сухость и бледность кожных покровов;
  
• отеки век, лица, конечностей;
  
• фибриллярные подергивания мышц, повышенные сухожильные рефлексы;
  
• шумное дыхание, запах аммиака;
  
• шум трения перикарда и плевры;
  
• тахикардия, повышение АД;
  
• олигурия или анурия;
  
• узкие зрачки;
  
• в крови высокие значения мочевины (более 30 ммоль/л), креатинина (более 1000 мкмоль/л), ацидоз;
  

• клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин.
  Неотложная помощь:
  
• глюкоза 5% р-р 250-500 мл/сут в/в капельно;
  
• натрия бикарбонат 4% р-р 200 мл в/в капельно;
  
• промывание желудка 4% р-ром натрия бикарбоната;
  
• сифонные клизмы;
  

• при гиперкалиемии - кальция глюконат 10% р-р до 30-50 мл/сут в/в, глюкоза 20% р-р до 100 мл + инсулин 5 ЕД (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы);
  
• гемодиализ.
  

Гипергликемическая кетоацидотическая кома:

Признаки:

• бессознательное состояние;
  
• кожа сухая, тургор резко снижен;
  
• глаза запавшие;
  
• дыхание шумное (Куссмауля) с запахом ацетона;
  
• снижен мышечный тонус и сухожильные рефлексы;
  
• тахикардия, артериальная гипотензия;
  
• гипергликемия, глюкозурия, ацетон в моче;
  

• снижен рН крови.
  
  
  

^ Клинические критерии коматозных состояний
Признак	Диабетичес­кая кома	Гипогликеми-ческая кома	Гипотирео-видная кома	Кардиогенный шок	Уремическая кома	Тиреотокси-ческий криз	Инсульт	Алкогольная кома	Аддисони-ческий криз
Начало	Медленное (сутки и более)	Острое (редко несколько часов)	Медленное (несколько суток)	Острое	Медленное (несколько суток)	Медленное (иногда несколько суток)	Острое	Относительно медленное (не­сколько часов)	Медленное (несколько суток)
Поведение больных	Пассивное	Вначале возбуждение	Пассивное	Пассивное (реже возбуждение)	Пассивное	Психомоторное возбуждение	Иногда возбужденное	Психомоторное возбуждение	Пассивное
Пульс	Частый, мягкий	Частый, напряженный	Редкий, мягкий	Частый, слабый, аритмичный	Частый, напряженный	Частый, скачущий	Редкий, напряженный	Частый, напряженный	Частый, слабый
Артериальное давление	Снижено	Вначале повышенное, затем снижается	Снижено	Снижено	Повышено	Повышено пульсовое	Повышено или нормальное	Нормальное или снижено	Снижено
Окраска кожи и слизистых оболочек	Бледная	Вначале гиперемия	Бледная	Бледная, акроцианоз и цианоз слизистых обо­лочек	Землисто-серая	Гиперемия или бледная	Гиперемия	Гиперемия, в тяжелых случаях бледная	Часто бронзовая
Дыхание	Куссмауля	Нормальное	Редкое	Поверхностное	Чейн-Стокса	Частое, поверхностное	Затрудненное	Затрудненное	Частое
Кожа	Резкая сухость	Влажная	Холодная, влажная	Нормальная или влажная	Влажная, липкая	Влажная	Нормальное	Влажная, липкая	Сухая
Тургор кожи	Снижен	Нормальный	Отек индуративный кожи	Снижен	Снижен	Снижен	Нормальный	Снижен	Снижен
Зрачки	Расширены, реже - узкие	Расширены	Расширены	Нормальные	Узкие	Расширены	Анизокория	Узкие	Нормальные
Тонус мышц	Снижен	Вначале повышен, затем снижен	Снижен	Нормальный или снижен	Гиперрефлек­сия, возможны судороги	Иногда фасцикуляционные по­дергивания	Клонические и тонические судороги	Снижен	Повышен
Сухожильные рефлексы	Арефлексия	Вначале снижены, затем повышен	Снижены	Нормальные	Гиперрефлексия	Нормальные или повышены	Повышены	уменьшены	Повышены
Абдоминальные симптомы	Рвота, напряже­ние брюшной стенки при паль­пации	Редко - рвота	Иногда боли в животе	Иногда рвота, напряжение брюшной стенки	Часто икота	Иногда рвота, боли в животе и напряжение брюшной стенки	Часто икота	Часто рвота	Часто боли в животе, рвота и напряжение брюшной стенки
Запах в атмос­ферном воздухе	Ацетона	Неспецифичен	Неспецифичен	Неспецифичен	Аммиака	Неспецифичен	Неспецифичен	Алкоголя	Неспецифичен

• Неотложная помощь:
  

изотонический р-р натрия хлорида в/в от 1 до 1,5 л за первый час;

• инсулин простой 16-20 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно в изото­ническом р-ре из расчета 8-10 ЕД в час;
  
• панангин 10-20 мл (калий хлористый 4% р-р 50 мл) в 500 мл изото­нического р-ра натрия хлористого в/в за 1 ч;
  
• натрия бикарбонат 2% р-р 300-400 мл в/в капельно.
  

При снижении уровня глюкозы до 11,1-13,9 ммоль/л изотоничес­кий р-р заменить 5%

р -ром глюкозы, вводить со скоростью 500 мл за 3-4 ч;

• инсулин по 12 ЕД в/м через 4-6 ч, при гликемии ниже 11 ммоль/л — по 8 ЕД;
  
• гепарин по 5000 ЕД в/в через 6 ч;
  
• кокарбоксилаза 100 мг в/в, по показаниям - строфантин.
  

Объем вводимой в/в жидкости должен составить от 3 до 5 л в сутки (соблюдать осторожность при сердечной недостаточности!). В первые 6 ч ввести половину этого объема.

Содержание глюкозы определять в крови каждый час!

Гипергликемическая гиперосмолярная кома:

Признак :

• бессознательное состояние;
  
• сухая кожа, тургор резко снижен;
  
• глазные яблоки мягкие;
  
• дыхание поверхностное, частое, нешумное, без запаха ацетона;
  
• мышечный гипертонус, возможны тонические и клонические судо­роги, неврологическая симптоматика (гемипарез, нистагм и др.);
  
• может быть повышение температуры тела;
  
• тахикардия, снижение АД;
  
• гипергликемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, высокое осмоти­ческое давление крови (до 350 мосм/л и выше);
  

- глюкозурия, но ацетона в моче нет.
Неотложная помощь :

• натрий хлористый 0,9% р-р (при высоких значениях натрия в крови
  — 0,45% р-р) в первые 2 ч 2 л, затем по 1 л каждые 2 ч (4-6 л за 10 ч);
  
• инсулин простой 20-40 ЕД в/в одномоментно, затем в/в капельно со
  скоростью 10-12 ЕД/ч под контролем гликемии;
  
• панангин 10-20 мл (калия хлорид 4% р-р 50 мл) в 500 мл изотони­ческого р-ра натрия хлорида;
  

При снижении гликемии до 11,1-13,9 ммолъ/л вводить 5% р-р глю­козы вместо натрия хлорида.

Гиперлактацидемическая кома:

Признаки:

• бессознательное состояние;
  
• отсутствуют или слабо выражены признаки дегидратации;
  
• коллапс, резистентный к обычным лечебным средствам;
  
• шумное дыхание (Куссмауля) без запаха ацетона;
  
• олигурия;
  
• невысокая гликемия (13-15 ммоль/л);
  
• рН крови снижена;
  
• разница между содержанием калия и натрия, с одной стороны, и со­держанием хлора и гидрокарбоната, с другой стороны (в ммоль/л), равна 25-40 ммоль/л;
  

- глюкозурия, ацетона в моче нет.

Неотложная помощь:

• натрия бикарбонат 4% р-р до 2 л/сут (пока рН крови не превысит 7,2);
  
• инсулин простой по 5-10 ЕД в/в каждый час под контролем уровня глюкозы крови;
  
• натрия хлорид изотонический р-р в/в, при необходимости добавляя
  в 500 мл 1-2 мл 0,2% р-ра норадреналина, или 5 мл 4% р-ра дофамина, или 500 мг добутрекса;
  
• полиглюкин по 150 мл в/в каждые 10 мин до дозы 600 мл;
  
• оксигенотерапия;
  

Гипогликемическая кома:

Признаки:

• продромальные симптомы — перемены настроения, деперсонализа­ция, чувство "опьянения", суетливость, ощущение потери реальности про­исходящего, тревога, повышенная активность, возбуждение, беспокойство;
  
• симптомы гипогликемии — внезапное и сильное чувство голода, потливость, бледность кожных покровов, головная боль, нарушение зре­ния (диплопия), дрожь, возбуждение, агрессивность, неадекватное пове­дение, тахикардия.
  
• в коме — бессознательное состояние, кожа и язык влажные, мышеч­ный тонус и сухожильные рефлексы высокие, дыхание и АД без особен­ностей;
  
• содержание глюкозы в крови меньше 2,78 ммоль/л.
  

^ Неотложная помощь :

- если больной в сознании - дать кусочек сахара, стакан сладкого чая или любого сладкого напитка, булочку;

- при развитии комы ввести в/в 40 мл 40% р-ра глюкозы за 3-4 мин. Если сознание не восстанавливается, через 15-20 мин повторно ввес­ти 40-50 мл 40% р-ра глюкозы, наладить в/в капельное введение 5% р-ра глюкозы.

^ При неэффективности ввести в/м 1 мг глюкагона, или адреналин 0,1 % р-р 0,5-1 мл в/м, или преднизолон 30-60 мг в/в в 500 мл 5% р-ра глюкозы.

Гипохлоремическая (хлоргидропеническая) кома:

Признак :

• коме предшествует значительная потеря организмом воды и солей (упорная рвота, понос, полиурия, бессолевая диета, обильное длительное потение и т. д.);
  
• постепенное развитие;
  
• слабость, головокружение, вялость, быстрая утомляемость, жажда;
  
• кожа сухая, тургор резко снижен, черты лица заострены;
  
• поверхностное, частое дыхание, тахикардия;
  

• олигурия;
  
• могут быть судороги;
  

• в крови снижено содержание калия (менее 2,5 ммоль/л), натрия (ме­нее 120 ммоль/л), хлора (менее 85 ммоль/л). Повышен гематокрит до 55% и более,
  

Неотложная помощь :

• кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 20-30 мл в/в;
  

• натрия хлорид 10% р-р 30-40 мл в/в струйно, затем изотонический р-р в/в капельно 1-1,5 л (или р-р Рингера), одновременно в другую вену;
  
• калия хлорид 4% р-р 300 мл в 1 л 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью инфузии 300 мл/ч;
  

• натрия бикарбонат 4% р-р 400-800 мл в/в капельно;
  

• реополиглюкин 400-600 мл/сут в/в, альбумин 10% р-р 200 мл в/в капельно;
  

• при судорогах седуксен 0,5% р-р (реланиум) 2 мл в/в;
  

• по показаниям преднизолон 60-90 мг в/в, ДОКСА 1 мл п/к 2 раза в сутки, мезатон (норадреналин, дофамин) в реополиглюкине (1-2 ампу­лы), кордиамин по 2 мл в/в или в/м через 3-4 ч;
  

• лечение основного заболевания.
  

Примечание. Количество вводимой в 1 час жидкости составляет 800 - 1000 мл (8 мл/мин/м² поверхности тела), затем 2 мл/мин/м². Общее количество переливаемой жидкости составляет 3-4 л/сут.

Дефицит жидкости в организме рассчитывается по формуле

(Нt_факт -т_должн / Нt_должн) • масса тела больного (кг) • 0,02,

где Ht — гематокрит.

^ Приступ бронхиальной астмы

В основе приступа бронхиальной астмы лежат: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек их слизистой и увеличение выделения слизи.

Признаки:

• внезапное начало;
  
• резко затруднено дыхание, преимущественно выдох;
  
• на расстоянии слышны жужжащие и свистящие хрипы;
  
• кашель с отделением в конце приступа скудной вязкой «стекловидной» мокроты. В мокроте определяются кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана;
  
• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (плечевого пояса, живота);
  
• аускультативно в легких по всем полям выслушиваются сухие свистящие, жужжащие хрипы.
  

О данном состоянии следует думать, если приступ описанного удушья развился у больного, страдающего заболеваниями легких или (и) аллергическими реакциями.

^ Купирование приступа бронхиальной астмы:

Начальный этап лечения.

Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа или через небулайзер-фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.

Легкий приступ удушья: на начальном этапе вводят β₂- агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию: (ответ на β₂- агонисты сохраняется в течение 4 ч, ПСВ более 80%) – продолжить прием β₂- агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 60-80%) – добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием β₂- агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) – добавить перорально кортикостероиды, немедленно вызвать скорую помощь; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин. На начальном этапе дают β₂- агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%, ответ на β₂- агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома, продолжить прием β₂- агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч, пероральных стероидов. При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано добавить перорально ГКС, продолжить прием β₂- агонистов, немедленная госпитализация в клинику. При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы – ОФВ₁ или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО₂ меньше 60 мм рт.ст., рСО₂ больше 45 мм рт.ст.) – рекомендована срочная госпитализация.

В стационаре – ингаляционные β₂- агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию – фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 ч; оксигенотерапия. При угрожающем состоянии – проведение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.

На начальном этапе β₂- агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; кортикостероиды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ₁ или ПСВ более 70% нет расстройств дыхания, ответ на β₂- агонисты сохраняется в течение 4 ч) – продолжить прием β₂- агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч и пероральных стероидов. При неполном ответе в течение 1-2 ч (ОФВ₁ или ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) – добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон, продолжить прием β₂- агонистов.

При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ₁ или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО₂ меньше 60 мм рт.ст., рСО₂ больше 45 мм рт.ст. – срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, ингаляционные β₂- агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероиды 30-60 мг в перерасчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в перерасчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»).