Geum.ru

Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материалаУчебное пособие
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Диагностика.


В большинстве случаев постановка диагноза цистита затруднения не представляет. Так как острый цистит и хронический цистит в стадии обострения сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью, имеют значение анамнестические данные на внезапное острое начало и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или на ранее существовавший цистит (при хроническом цистите). При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитурии и гематурии. Глубокая пальпация надлобковой области болезненна. При воспалении нижней стенки мочевого пузыря и при выраженном локальном воспалении его шейки пальпация со стороны прямой кишки и со стороны влагалища также резко болезненна.

Основными симптомами туберкулеза мочевого пузыря является дизурия. В постановке диагноза помогают анамнестические данные с жалобами на постепенное увеличение частоты мочеиспускания, которое со временем становится болезненным. Оно сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек.

При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устьев мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, язвы с неровными подрытыми краями, дно которых покрыто серовато-желтым гнойно-фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. На цистограммах при туберкулезе наблюдают деформацию контуров мочевого пузыря, скошенность одной из его стенок, уменьшение объема органа, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагноз трихомонадного цистита устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи. При их отсутствии исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища. Диагноз сифилитического поражения мочевого пузыря достаточно сложен. Обнаружить в моче бледную спирохету не всегда удается. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны мочевого пузыря практически нет. При вторичном периоде сифилиса имеется картина язвенного цистита, почти не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных при туберкулезе бугорков. В гуммозный период при цистоскопии мочевого пузыря картина напоминает опухоль. В пользу диагноза сифилиса мочевого пузыря говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или наличие сифилитических поражений других органов и систем. Решающее значение имеет положительная реакция Вассермана, а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшее значение имеют цистоскопия и цистография. При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв. В ряде случаев во время цистоскопии обнаруживают сопутствующие циститу признаки заболевания почек и мочеточников, например выделение крови или гноя из устья мочеточников. При необходимости используют также другие методы общего или урологического обследования.

Цистоскопию можно выполнить при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости мочевого пузыря - не менее 50 мл и прозрачности в нем среды. Для изучения конфигурации мочевого пузыря и выявления в нем патологических процессов применяют контрастную цистографию с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, которую получают через 20-30 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру, или надлобковому дренажу.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, как правило, проводится больным с хроническим циститом, а также с целью дифференциальной диагностики. Вместе с тем результаты биопсии не могут отразить состояния всей стенки мочевого пузыря, так как в этом случае перед нами только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в современной клинической практике. Мутность моче придают белок, гной, кровь, соли мочевой кислоты. Зловонный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи кислая. При долгом стоянии в теплом месте реакция может стать щелочной из-за возникающего процесса брожения. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в самом мочевом пузыре. Появление крови в моче, видимой простым глазом, всегда указывает на тяжелое поражение мочевых путей: геморрагическое воспаление почек, камень, туберкулез, рак. При этом моча может иметь вид настоящей крови. Форменные элементы определяют при микроскопии мочевого осадка, о чем пойдет речь несколько позже. Сейчас же следует остановиться на причинах гематурии и пиурии при циститах и на способах правильной трактовки макроскопических данных. При исследовании мочи, полученной от больного циститом, обнаруживаются, как было сказано ранее, гематурия и пиурия. Гематурия - выделение с мочой крови, эритроцитов. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия бывает при загрязнении мочи менструальной кровью, при метрорагиях.

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление о месте ее источника. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит о появлении крови в мочеиспускательном канале. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно и выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает равномерно все порции мочи. Особенно отчетливо это можно видеть при проведении пробы с тремя стаканами. Больному предлагают собрать за одно мочеиспускание отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи в три отдельных сосуда и сравнивают их окраску. Гематурия почечного происхождения вероятна тогда, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала кровь тщательно перемешана с мочой и равномерно окрашено содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеообразных сгустков, эритроцитарных цилиндров, альбуминурия подтверждают почечное происхождение гематурии. Пиурия, или выделение гнойной мутной мочи, может быть симптомом очень многих заболеваний, так как лейкоциты, гной подобно крови могут примешиваться к моче в самых разных отделах мочевого тракта. Наличие небольшого лейкоцитоза в женской моче является скорее правилом и зависит от загрязнения со стороны половых органов. Поэтому для избежания ошибочного диагноза рекомендуется исследовать на лейкоциты у женщин только мочу, полученную катетером. Чтобы правильно назначить лечение больному циститом, в клинике необходимо провести микроскопию осадка мочи и микробиологическое ее исследование. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования 10 мл из утренней порции мочи, предварительно тщательно ее перемешав. В осадке различают организованную и неорганизованную части. В организованном осадке можно обнаружить форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются. В норме в мочевом осадке мочи, полученном от мужчины, бывает до 3 лейкоцитов, от женщины - до 5 в поле зрения. При циститах лейкоцитурия может достигать 45% и более. Клетки переходного эпителия мочевого пузыря имеют различную форму и величину, они обычно желтоватой окраски и содержат достаточно крупное ядро. Могут встречаться клетки с двумя ядрами. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря в цитоплазме клеток переходного эпителия наблюдаются дегенеративные изменения, которые выглядят как грубая зернистость и вакуолизация цитоплазмы. При циститах этих клеток встречается много. Характер неорганизованного осадка в моче при циститах не имеет решающего значения. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентрифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию, а также многочисленные электрофоретические, иммунохимические и радиоиммунные методы.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. Если отмечается рост микрофлоры, то следует думать о наличии микробного поражения почек и мочевого пузыря. В случае острого цистита чаще выделяется монокультура кишечной палочки, клебсиеллы, протея, стафилококков и стрептококков в количестве 10х5 КОЕ/мл мочи. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.