Хламидиоз

Вид материала

Документы

Содержание Лечение хламидиоза Основные схемы лечения хламидийной инфекции Технология использования методики Показания к курортному лечению хламидийной инфекции Вещества, оказывающие влияние на неспецифическую резистентность организма 2. Препараты биогенного происхождения 3. Вещества, полученные методом химического синтеза. 4. Препараты, преимущественно воздействующие на Т-клеточное звено иммунитета Препараты, полученные методом химического синтеза 5. Препараты преимущественно воздействующие на В-клеточное звено иммунитета Препараты, полученные методом пептидного синтеза 5. Препараты, одновременно воздействующие на Т и В-клеточные звенья иимунитета. Препараты, полученные методом химического синтеза 6. Антигипоксанты (вещества, снижающие потребление кислорода за счет повышения эффективности тканевого дыхания и нормализующие п 6. Препараты, преимущественно воздействующие на фагоцитарную активность Вещества, полученные методом химического синтеза. 7. Препараты, воздействующие на интерфероновый статус. Нативные интерфероны Индукторы интерферона Схемы лечения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лекции по дерматовенерологии к элективному курсу «Инфекции, передающиеся половым путем», 28.12kb.
• Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
• Книга посвящена актуальным вопросам гинекологии, венерологии и урологии. Освещены наиболее, 71.68kb.
• Влияние скэнар-терапии на течение беременности, родов, состояние новорожденного и ребенка, 146.76kb.
• 18 февраля в Республике Беларусь проводится День профилактики инфекций, передающихся, 16.66kb.

Тест-системы, основанные на прямой и непрямой иммунофлюоресценции, - все они имеют несколько меньшую точность, но существенно выигрывают в простоте постановки диагноза.

Исключить артефакты, возникающие при диагностике хламидиоза люминесцентными методами, позволяет дополнительный тест, предложенный профессором В.В. Делекторским. Тест основан на том, что элементарное тельце хламидий (инфекционная единица) представляет собой кристаллоид, что является следствием макромолекулярной упаковки ДНК. Перефокусировка люминесцентного микроскопа приводит к возникновению по периферии элементарного тельца четкого дифракционного кольца (кольца Френеля).

Другие микроорганизмы, а также ретикулярное тельце хламидий, дифракционное кольцо не образуют. Достоверность метода не требует находки 10 элементарных телец в микроскопе.

Диагноз считается положительным, если в препарате обнаруживают 2-3 элементарных тельца, образующих при фокусировке дифракционные кольца. Наличие дифракционного кольца у исследуемых структур является дополнительным диагностическим тестом, позволяющим исключить ошибки.

Следует особенно отметить, что при наличии смешанного процесса, в частности гонорейно - хламидийного, диагностика хламидиоза иммунофлюоресцентными методами затруднена. Это связано с тем, что при гонорее за счет большого количества лейкоцитов слизистые покрыты слоем белка, следствием чего является большое количество ложноотрицательных результатов. Инкубационный период при гонорейной и хламидийной инфекции различен, поэтому при одновременном инфицировании этими двумя микроорганизмами, хламидий могут выявляться значительно позже.

Изменения иммунного статуса при хламидийной инфекции


При хламидийной инфекции происходят изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. В настоящее время доказано, что при хламидиозе начинают развиваться следующие защитные иммунологические реакции:

-локальное образование секреторного иммуноглобулина А;

-цитотоксическая защита посредством Т-лимфоцитов;

-образование антител классов Ig М, Ig А, Ig G к хламидийному липополисахаридному антигену.

Изменения иммунной системы при острых поражениях нижнего отдела урогенитального тракта (уретрит, цервицит), как правило, неотчетливы. При хронизации и распространении процесса (сальпингит, простатит, артриты) они приобретают стойкий характер.

У больных хламидийной инфекцией отмечается снижение уровня нейтрофилов и повышение содержания эозинофилов. При исследовании клеточного звена иммунитета непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител, определении концентрации Ig G, А, М методом радиальной иммунодиффузии могут выявляться следующие нарушения: в гуморальном звене - снижение Ig G и Ig А при снижении относительного содержания клеток СД 72 (В-лимфоцитов). Дисбаланс клеточного звена иммунитета выражается в достоверном снижении клеток СД4 (относительное содержание), тенденции к повышению СД8, очевидно, за счет роста цитотоксических клеток и, как следствие, снижение иммунорегуляторного индекса. Факторы неспецифического иммунитета характеризуются значительным повышением относительного содержания популяции естественных киллеров, а также недостаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы.

Для клинициста такое иммунологическое обследование больного хламидийной инфекцией необходимо для обоснованного назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтрофильно-фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета. Необходимо осуществлять индивидуальный подбор иммуномодуляторов на основании изучения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов системы фагоцитоза методом люминолзависимой хемолюминесценции (ЛЗХЛ). Основанием для назначения того или иного препарата является максимальное по сравнению с другими повышение активности фагоцитов, детектируемое амплитудой вспышки ЛЗХЛ в момент внесения данного препарата в исследуемую пробу крови.
^

Лечение хламидиоза

Основные принципы лечения больных хламидийной инфекцией

Имеющиеся сведения об этом инфекционном процессе позволяют высказать ряд положений, которые следует учитывать при лечении хламидиоза. Хламидия трахоматис высоко адаптирована к жизни внутри клеток, что обуславливает трудности ее элиминации в процессе фагоцитоза. Клетка организма-хозяина используется хламидией как поставщик строительного материала и энергии для размножения и персистенции, а также для диссеминации возбудителя, как это отмечено на примере возникновения хламидийного менингоэнцефалита после массажа уретры или простаты. Проницаемость клеточных мембран для большинства антибиотиков низкая, их концентрация внутри клетки не достигает того уровня, который создается в крови. Пока еще неизвестно, на какую стадию развития хламидий действуют антибиотики. Латентность и тенденция к внезапному проявлению свежих поражений характерны для хламидийной инфекции как до лечения, так и после него за счет сохранения жизнеспособных элементов хламидий внутри эпителиальных клеток аналогично тому, как они сохраняются в культуре клеток, подвергнутой действию антибиотика. После нескольких пассажей на свежих клеточных культурах снова появляются внутриклеточные включения из сохранившихся жизнеспособных телец. Персистирование хламидий в организме у части больных в течение ряда лет, несмотря на проведенное лечение, свидетельствует о том, что у разных больных курсы лечения антибиотиками дают разные результаты, в особенности при осложненных формах (А.М.Савичева, М.А. Башмакова, 1998).

 

^ Основные схемы лечения хламидийной инфекции

1.ссылка скрыта.

2. ссылка скрыта.

2.1. ссылка скрыта.

2.2. ссылка скрыта.

2.3. ссылка скрыта.

2.4. ссылка скрыта

 

Не вызывает сомнения главенствующая роль антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза или пневмонии кокковой этиологии. Но при назначении схемы лечения больным хламидийной инфекцией, с учетом ее особенностей, по нашему мнению, следует в большей мере руководствоваться общетерапевтическими принципами. Довольно часто имеет место назначение больным необоснованно длительных курсов антибиотиков различных классов, ставящее целью только элиминацию хламидий из урогенитального тракта. К обострению процесса и истощению иммунокомпенсаторных резервов организма может приводить назначение без предшествующего исследования иммунного статуса одновременно нескольких иммуномодуляторов, действующих на одно и то же звено иммунитета. Часто борясь с конкретным микробным агентом, забывают о санации самого макроорганизма, в котором обитает этот агент. В настоящее время растет число жертв так называемого “коммерческого хламидиоза”, когда после окончания многочисленных курсов его лечения (эффективных или неэффективных) такие лица остаются наедине с лекарственным гепатитом, дисбактериозом кишечника, токсико-аллергическими реакциями. Кроме того, не учитывается преморбидное состояние больных хламидииной инфекцией: многие из них имеют иммунную дисфункцию, обусловленную патологией гепато-билиарной системы, гастродуоденальной зоны, кишечника.

Лечение хламидийной инфекции представляется нам сложной проблемой, заниматься которой должны не только узкопрофильные специалисты (акушер-гинеколог, уролог, дерматовенеролог), но и врач-иммунолог, врач-лаборант, терапевт. При ее решении не следует применять готовых схем, поскольку течение хламидийного процесса у каждого больного имеет свою индивидуальность. По нашему мнению, использование антибактериальных препаратов в качестве главенствующего лечебного фактора возможно только у лиц молодого возраста в острой фазе хламидийной инфекции без сопутствующих заболеваний. В остальных случаях при хламидииной инфекции до назначения этиотропного лечения следует оценить состояние иммунного статуса, гепатобилиарной зоны. микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта.


Этиотропная терапия (антибактериальные препараты)

При лечении хламидииной инфекции следует учитывать следующие обстоятельства: хламидия является внутриклеточным паразитом, поэтому при выборе антибиотиков следует ограничиваться только теми, которые способны проникать внутрь клетки. Кроме того, воспалительный процесс в гениталиях наряду с хламидиями часто вызывают и другие микроорганизмы, такие как Neissena gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие. С учетом изложенного следует назначать антибиотики, оказывающие действие на всех возможных участников воспалительного процесса, то есть осуществлять синдромальный подход. Антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся ретикулярные тельца (РТ). Активность определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) агента на возбудителей in vitro.

На основании многочисленных исследований в настоящее время при лечении хламидииной инфекции применяют три основных группы антибиотиков: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Сульфаниламиды, пенициллины и цефалоспорины обладают низкой активностью и могут способствовать персистированию инфекции.


Тетрациклины

При неосложненных формах хламидийной инфекции (цервицит, уретрит, бессимптомное носительство хламидий в урогенитальном тракте) рекомендуется применять 7-14-дневные курсы тетрациклина по 500 мг четыре раза в день. Прием доксициклина позволяет применять более низкие дозы -100 мг два раза в день, что делает его более предпочтительным.


Макролиды

Эритромицин давно применяется при лечении хламидиоза, обладает вдвое больщей активностью, чем азитромицин (сумамед), но тяжело переносится из-за возникающих диспептических нарушений. Эритромицин применяется по 500 мг два раза в день в течение 10 дней или 250 мг четыре раза в день в течение 7 дней.

Спиромицин (ровамицин) в значительной концентрации накапливается в воспалительном очаге, и хотя по минимальной ингибирующей активности он менее активен, чем эритромицин, его малая органотоксичность, хорошая переносимость делают препарат безопасным антибиотиком. Он принимается по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 10 дней.

Азитромицин (сумамед) - высокая терапевтическая концентрация этого антибиотика в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 суток. Препарат эффективен также в отношении гонококка и бледной трепонемы, что позволяет его применять при гонорейно-хламидийной инфекции и сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Применяется по следующей схеме: первый прием - 1,0 г за час до еды или через 2 часа после еды, в последующие дни 500 мг однократно, курс 5-7 дней или 500 мг однократно в первый день, в последующие дни по 250 мг однократно в течение 10 дней (на курс 3 г). Основной недостаток - неактивен в отношении Mycoplasma hommis , анаэробов рода Bacteroides .

Рокситромицин (рулид) - обладает высокой активностью в отношении как хламидий, так и Ureaplasma urealiticum. После приема внутрь концентрация его в крови достигает максимума через 1,5-2 часа , обладает малым количеством побочных эффектов. Выводится медленно, период полувыведения составляет 10-15 часов. Назначается по 150 мг два раза в день (за 15 минут до еды) в течение 10-14 дней.

Кларитромицин (клацид) - активен в отношении хламидий и уреаплазм. При приеме внутрь устойчив к кислой среде желудка, и, поэтому, назначается независимо от приема пищи. Период полувыведения основного вещества составляет 3,5-4,5 часа. Клацид назначают по 250 мг два раза в день в течение 10-14 дней, при затяжном течении его назначают в виде внутривенных введений в дозе 500 мг/сутки на физиологическом растворе в течение 2 суток, затем переходят на пероральный прием.

Джозамицин (вильпрофен) назначается в дозе 500 мг два раза в день в течение 10 суток.

Мидекамицин (макропен) назначается в дозе 400 мг три раза в день в течение 14 дней.


Фторхинолоны


Антибиотики этой группы оказывают бактерицидное действие на хламидий. Клинические испытания ципрофлоксацина, перфлоксацина, норфлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина показали, что по своей эффективности они уступают макролидам и тетрациклинам. В настоящее время из этой группы применяется офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг два раза или 400 мг один раз в сутки в течение 9 дней. По нашим данным при исследовании культуральным методом изолятов, полученных от лиц, инфицированных хламидиями, отмечаются единичные случаи выявления устойчивости к ципрофлоксацину (ципробай), обусловленные геномными мутациями.


Эубиотическая терапия

Инфекционный процесс, обусловленный хламидиозом, в условиях дисбактериоза приобретает затяжное рецидивирующее течение, создаются условия для размножения и персистенции другой условно-патогенной флоры, что приводит к сохранению или развитию воспалительных процессов в урогенитальном тракте после элиминации хламидий. При необходимости возможно одновременное назначение коррегирующей биоценоз и антимикробной терапии, при этом следует предпочитать препараты, оказывающие наименьшее негативное воздействие на нормальную микрофлору кишечника (фторхинолоны-таривид или ципробай).

Мы предлагаем использовать методику лечения дисбиоза, предложенную Г.А. Дмитриевым, Л.В.Погорельской, М.М. Васильевым и др.(1996)


^ Технология использования методики

1. Базисный курс. целью которого является коррекция моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта, проводится в течение 4-х недель и заключается в назначении полиферментных препаратов (фестал, мезим, панзинорм), желчегонных, спазмолитических препаратов и витаминов группы В (В1, В2, В6) в обычных терапевтических дозировках.

2. Одновременно в течение первой недели лечения осуществляется селективная деконтаминация кишечника для элиминации вторичной условно-патогенной микрофлоры, нехарактерной для эубиоза кишечника здорового человека (стафилококк, протей и др.). Применяются препараты гомологичных бактериофагов (колифаг, протейный, колипротейный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, синегнойный, пиобактериофаг) в зависимости от вида микроорганизма. Бактериофаг назначается в случае выявления условно-патогенных микроорганизмов в количестве более 10³КОЕ/мл. Внутрь бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделенной на три приема за 1,5 часа до еды в течение 7-10 дней. Местно бактериофаги применяются применяются в виде инстилляций в уретру-2-3 мл, в мочевой пузырь - 50 мл, в форме тампонов или свечей - во влагалище 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Противопоказаний к назначению бактериофагов не существует. Показана фитотерапия перорально и в форме ректальных микроклизм (отвары или настои сборов трав “Элексол”, “Брусинвер”).

3. В течение первой и второй недель терапии проводится энтеросорбция естественными или синтетическими энтеросорбентами (полифепан, полисорб, смекта, энтерогель, альгисорб). Суточная доза одного из сорбентов принимается однократно на ночь . Интервал между предшествующим приемом пищи или лекарств должен составлять не менее 1,5 часов. В случае наклонности к запорам целесообразно применять активированный уголь.

4. Со второй по четвертую недели осуществляется коррекция аутохтонной микрофлоры с помощью пробиотиков в зависимости от характера выявленных нарушений биоценоза кишечника и влагалища. Колибактерин назначается при преимущественном нарушении количественного содержания кишечной палочки и/или качественном изменении эшерихий-появлении и значительном повышении гемолизирующих, лактозонегативных, слабоферментативных форм. Принимают по 3-4 дозы два раза в день за 15-20 минут до еды. Разводят кипяченой водой перед приемом из расчета 1 чайная ложка вода на одну дозу. Бифидумбактерин показан при отсутствии или уменьшении содержания бифидобактерии. Бификол применяют при нарушениях как аэробного (кишечная палочка), так и анаэробного (бифидобактерин) звеньев кишечной микрофлоры. Ацилакт -при снижении или отсутствии содержания лактобактерий, препараты назначают по 5 доз три раза в день за 15-20 минут до еды.

Необходимо также проводить микробиологическое исследование влагалищного содержимого. При снижении частоты выделения основных кислотопродуцирующих представителей облигатного биоценоза-лактобактерий, появления представителей условно-патогенной флоры-энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка и различных анаэробов. Обязательно применение бифидумбактерина и ацилакта в вагинальных свечах. Препараты назначают по 1 свече два раза в сутки в течение 10 дней. При выявлении контаминации влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida необходимо одновременно применение антимикотических препаратов в виде вагинальных свечей:

Гино-Певарил-150 (по одной свече в день на ночь в течение трех дней) или Гино-Дактарин-50 (по одной свече два раза в день в течение семи дней), Гино-Травоген -однократно.

5. В течение курса больным следует рекомендовать функциональное питание (бифидокефир, кишечные отруби, свекла, тыква). Наступление клинико-лабораторного эффекта при приеме пробиотиков следует ожидать через 2-4 недели от начала терапии. В случае неэффективности лечения следует произвести смену препарата с учетом контроля показателей биоценоза кишечника и влагалища.


Воздействие на неспецифическую резистентность


Наилучшим и наиболее комплексным воздействием на неспецифическую резистентность организма оказывают курортные факторы. На курорты следует направлять лишь тех больных хламидийной инфекцией, у которых под влиянием минеральных вод, лечебных грязей, физиотерапевтических процедур и климата наступает улучшение в течении заболевания.

В курортной практике хорошо известно такое понятие, как “бальнеореакция”, заключающаяся в усилении выраженности комплекса симптомов, характерных для того или иного заболевания. При развитии клинически выраженной бальнеопатологической реакции дальнейшее применение курортных факторов может привести не только к обострению заболевания, но и к распространению воспалительного процесса. Это может быть обусловлено возникновением несоответствия функционального состояния адаптивных систем организма силе влияния (по этой методике) данного бальнеотерапевтического комплекса. В связи с этим основным противопоказанием для направления на курорт больного хламидийной инфекцией являются острая фаза заболевания, его прогрессирование или обострение, сопровождающиеся выделением хламидий, подтвержденное ПЦР, культуральным посевом, методами ИФА.


^ Показания к курортному лечению хламидийной инфекции

1. Бесплодие мужчин и женщин вследствие перенесенной хламидийной нфекции.

2. Воспалительные заболевания хламидийной этиологии урогенитального тракта вне обострениия (уретрит, простатит, эндоцервицит, аднексит, сальпингоофорит) .

3. Экстрагенитальные поражения (артриты, синдром Рейтера, трахома, пневмонии) вне обострения.

4. Стадия реконвалесценции после курса антибактериального лечения острой стадии заболевания.

5. Состояние иммунологической напряженности к хламидийным антигенам без видимых клинических проявлений хламидийной инфекции Выявление осуществляется на основании серологических исследований (персистирование антител классов Ig G, Ig А к антигенам хламидий, выявление повышенных титров Ig G)

6. Вторичные иммунодефицитные состояния сопровождающиеся носительством хламидий.

Довольно часто имеет место необоснованное направление на курорты необследованных лиц, что приводит к возникновению бальнеореакций и, соответственно, обострению и генерализации инфекционного процесса. В связи с этим для курортного лечения хламидмйной инфекции следует использовать курорты, оснащенные микробиологическими и ПЦР-лабораториями, позволящими проводить первичную диагностику и мониторинг хламидийной инфекции в ходе курортного лечения.

В настоящее время ПЦР-диагностическими лабораториями оснащены следующие курорты: Пятигорский (санаторий "Ленинские скалы"), Железноводский курорт (на базе общекурортной бактериологической лаборатории), курорт Краинка (Тульская область, Суворовский район). На Кисловодском курорте ПЦР-лаборатория действует на базе городского кожно-венерологического диспансера, на Сочинском курорте - на базе городского кожвендиспансера и родильного дома № 2.

На Пятигорском курорте имеются многочисленные природные факторы для лечения больных хламидийной инфекцией и ее осложнений. Курорт называют природным “музеем” минеральных вод. В зависимости от химического состава вод, радиоактивности и других показателей их принято делить на несколько групп.

Термальные сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридные-кальциево-натриевые с минерализацией около 5 г/л. Воды используют для ванн, а также для питьевого лечения. Большую группу составляют пятигорские нарзаны - углекислые воды с различной минерализацией и температурой теплые, горячие и холодные. Все нарзаны используются для питьевого лечения. На курорте имеется также 9 радоновых источников, в основном с низкой минерализацией. Применяется сульфидная иловая грязь Тамбуканского озера. Минеральные воды используются также для подводно-кишечных промываний, микроклизм, орошении слизистых оболочек, кишечного душа и душа-массажа. На курорте широко применяются физиотерапевтические методы лечения.

На Железноводском курорте имеются знаменитые углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды высоких температур +50-60°С. (“Славяновская”, “Смирновская”) Воды используются для питья, ванн, ингаляций и орошении. Наряду с минеральными ваннами и питьевыми источниками широко используется грязелечение (иловая грязь Тамбуканского озера). На базе санатория имени 30-летия Победы действует общекурортный урологический центр, оснащенный современной лечебно-диагностической аппаратурой. Выведены источники, сходные с ессентукскими. Кроме грязелечения применяются грязевой электрофорез, тампоны и др.

Основным лечебным фактором Кисловодска является нарзан-углекисло-гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевая-натриевая вода. Общий нарзан используется для принятия ванн; доломитный, отличающийся большой минерализацией и высоким содержанием углекислоты, а также сульфатный - для питьевого лечения. На курорте также широко применяют сульфатную иловую грязь Тамбуканского озера.

Основными лечебными факторами Сочинского курорта являются воздействие разных спектральных участков излучения солнца в сочетании с воздухом, насыщенным водяными парами и солями морской воды, а также сероводородно-хлоридно-натриевая вода Мацестинских источников, применяемая в виде ванн. На курорте имеется специализированный санаторий “Заря” для лечения гинекологических больных.

Многопрофильный курорт "Краинка" показан для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, гепато-билиарной зоны, урогенитальной сферы, суставов и позвоночника.

Основными курортными факторами, которые могут применяться в комплексном лечении хламидийной инфекции, являются следующие:

-питье минеральных вод,

-прием ванн (минеральных, сероводородных, радоновых, жемчужных, хвойных, йодобромных);

-грязелечение (в виде аппликаций и ректальных тампонов),

-различные модификации электрофизиологических методов (электрофорез, ДМВ-терапия, гальваногрязь, диадинамогрязелечение, амплипульс, индуктотермия, пелоидиндуктотермия, электросветолечение).

 

При сочетанном воздействии курортных факторов могут наблюдаться следующие положительные клинико-физиологические сдвиги: нормализация иммунного статуса, повышение концентрации глюкокортикоидов в крови, снижение проницаемости клеточных структур, уплотнение их мембран, уменьшение болевого синдрома, экссудативного компонента, числа очагов воспаления, дистрофических явлений, резорбция склерозированных участков в очаге поражения, эвакуация продуктов воспаления, восстановление функций нервной системы.


Системная энзимотерапия


Применение полиферментных препаратов эффективно дополняет этиотропную терапию. Вобэнзим (Mucos Phairna, Германия) - полиферментный препарат, одно драже которого содержит 230 мг ферментов поджелудочной железы животных и из растений Ananas comucus и Саriса papaya, соответствующих 940 ME: 100 мг панкреатина, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина, 10 мг липазы, 10 мг амилазы, 45 мг бромелаина, 60 мг папаина, 50 мг рутина. Вобэнзим эффективен при лечении различных воспалительных заболеваний с нарушениями микроциркуляции. Рутин стабилизирует эндотелиальную стенку сосудов, снижает ее проницаемость и обладает антиоксидантным действием. Ферменты, входящие в его состав, относятся к гидролитическим ферментам, расщепляющим протеины. Флогэнзим - одна таблетка содержит 90 мг бромелаина, 48 мг трипсина и 100 мг рутина.

Применение Вобэнзима и Флогэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Препараты оказывают и иммуномодулирующее действие: снижают количество циркулирующих иммунных комплексов, повышают цитотоксическую активность макрофагов и МК-клеток, количество Т-лимфоцитов, активность розеткообразования Т-лимфоцитов.

При подостром и хроническом аднексите вследствие хламидийной инфекции применение Вобэнзима в дозе 10 драже три раза в день, запивая 300-400 мл воды за один-два часа до еды, в течение 14 дней позволяет добиться более значительного клинического эффекта (Dittmar et al.). Barson et al. при бактериальном хроническом простатите на фоне применения антибиотиков применяли Вобэнзим по 5 драже три раза в день в течение 10 дней со значительным клиническим эффектом. Rugendorf et al. провели лечение Вобэнзимом (5 драже три раза в день) 60 больных, страдающих небактериальным (застойным) простатитом, в виде монотерапии в течение 6 месяцев. В 45% случаев достигнуто излечение, в 26%-улучшение.

Побочное действие - изменение цвета и запаха кала, переполнение и вздутие живота. Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся снижением свертывающей системы крови и кровоточивостью.

Флогэнзим применяется в дозе 2 таблетки три раза в день, запивая 200-400 мл воды, за 30 минут до еды. Показания и противопоказания к применению такие же, как и к препарату Вобэнзим.


Иммуномодулирующая терапия


Иммуномодулирующие препараты должны назначаться только после исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Эти препараты классифицируются одновременно по двум признакам: химический состав субстанции, составляющей основу препарата, и показатели иммунной системы, наиболее достоверно и стабильно изменяющиеся при его воздействии. Классификация является оптимальной для врача, занимающегося практической лечебной деятельностью. Например, СПЛЕНИН - экстракт из селезенки крупного рогатого скота обладает преимущественным воздействием на В-клеточное звено иммунитета. При использовании данной классификации врач одновременно получает сведения о его биогенном происхождении и связанных с этим преимуществах и недостатках, а также о возможности ликвидации при помощи спленина нарушений в В-клеточном звене иммунитета.

• ^ Вещества, оказывающие влияние на неспецифическую резистентность организма
  

1. Препараты растительного происхождения

ЭЛЕУТЕРОККОК, ЖЕНЬШЕНЬ, ЭКСТРАКТ АЛОЭ, ФиБС для инъекций, ИММУНАЛ (сок эхинацеи пурпурной), ТОНЗИЛГОН ( комбинированный препарат из растений).


^ 2. Препараты биогенного происхождения

ЗИМОЗАН (полисахарид, получаемый из культуры дрожжей), ПРОПОЛИС, АПИЛАК, РИБОМУНИЛ (бактериальные рибосомы), БРОНХОМУНАЛ (лиофилизат бактерий), ПАСПАТ (комбинированный препарат из аутолизатов бактерий).


^ 3. Вещества, полученные методом химического синтеза.

МЕТИЛУРАЦИЛ, ЛЕЙКОГЕН (стимуляторы лейкопоэза), МИЛДРОНАТ (аналог карнитина, обладает анаболическим действием). АРБИДОЛ (противовирусное средство).


^ 4. Препараты, преимущественно воздействующие на Т-клеточное звено иммунитета


Препараты биогенного происхождения

• Полипептидные комплексы, выделенные из тимуса крупного рогатого скота.
  

ТИМАЛИН, ТАКТИВИН, ТИМОПТИН, ТИМОГЕН- растворы и лиофилизаты для п/к и в/м введения. Нормализуют число Т-лимфоцитов, их популяций, соотношение с В-лимфоцитами.

• Полипептидные комплексы, полученные методами генной инженерии, аналогичные субстанциям , выделенным из тимуса крупного рогатого скота. ТИМАКТИД, МЕГА-РЕАТИМ - таблетки и раствор для инъекций. Индуцируют пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов.
  

^ Препараты, полученные методом химического синтеза

• ЛЕАКАДИН (таблетки и раствор для инъекций), ДИУЦИФОН (раствор для инъекций). Регулируют Т-клеточное звено, иммунорегуляторный индекс, естественную цитотоксичность киллеров. ДЕКАРИС (таблетки) избирательно модулирует регуляторную функцию Т-лимфоцитов.
  

• Комплексы, полученные методом пептидного синтеза.
  

ИММУНОФАН, ТИМОГЕН - дипептид, раствор для инъекций и для интраназального введения.


^ 5. Препараты преимущественно воздействующие на В-клеточное звено иммунитета


Препараты биогенного происхождения

• СПЛЕНИН (экстракт селезенки крупного рогатого скота), МИЕЛОПИД (супернатант культуры клеток костного мозга млекопитающих) - растворы для в/м и п/к введения. Спленин регулирует количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, обладает радиозащитным, противоаллергическим действием, Миелопид нормализует количество В-лимфоцитов, стимулирует количество специфических антител, цитокинов, макрофагов.
  

^ Препараты, полученные методом пептидного синтеза 

• Олигопептиды: ТАФЦИН, РИГИН, ДАЛАРГИН (опиоидный пептид) - растворы для инъекций. Даларгин регулирует В-клеточное звено, обладает противоязвенным антистрессорным и слабым анальгезирующим действиям, ингибирует протеолитические ферменты поджелудочной железы.
  

^ 5. Препараты, одновременно воздействующие на Т и В-клеточные звенья иимунитета.


Препараты биогенного происхождения

• Препараты нуклеиновых кислот. ДЕРИНАТ (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб), раствор для интраназального, наружного применения, для в/м введения. Оказывает модулирующее влияние на системы Т- и В-лимфоцитов, стимулирует репаративные и регенеративные процессы, активирует гемопоэз, снижает токсичность и усиливает действие антибиотиков.
  

^ Препараты, полученные методом химического синтеза

• Антиоксиданты. Витамины. Аскорбиновая кислота (ВИТАМИН С), альфа-токоферол ацетат ( ВИТАМИН Е).
  
• Каротиноиды. БЕТА-КАРОТИН, ЛИКОПИН, КАНТАКСАНТИН. Эти группы веществ, снижая уровень перекисного окисления липидов и нормализуя антиоксидантный статус, оказывают опосредованно регулирующее влияние на Т - и В-клеточные звенья иммунитета.
  

^ 6. Антигипоксанты (вещества, снижающие потребление кислорода за счет повышения эффективности тканевого дыхания и нормализующие показатели иммунитета)

• Препараты биогенного происхождения. ЦИТОХРОМ-С , ЦИТО-МАК (гемопротеид из лошадиной сыворотки)-раствор для в/в введения.
  
• Препараты биогенного происхождения с антиоксидантными свойствами. МЕГА-ЛИНИН (фосфатидилхолин)- таблетки и раствор для в/в введения
  
• Вещества, полученные методом химического синтеза У6ИХИНОН (КОЭНЗИМ Q) , МЕГА-С-АЦ-ГЛЮТАТИОН-таблетки и растворы для в/в введения.
  
• Вещества, полученные методом химического синтеза, обладающие антиоксидантными свойствами. ОЛИФЕН - таблетки и раствор для в/в введения. Активирует дыхательную цепь митохондрий, имеет мощные электронноакцепторные свойства.
  

^ 6. Препараты, преимущественно воздействующие на фагоцитарную активность

• Препараты биогенного происхождения. ПИРОГЕНАЛ, ПРОДИГИОЗАН (липополисахариды микробного происхождения) - растворы для в/м введения.
  
• Соли нуклеиновых кислот. НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ (получены методом гидролиза различных видов дрожжей), порошок для перорального применения, повышает фагоцитарную активность макрофагов, стимулирует миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов.
  

^ Вещества, полученные методом химического синтеза.

• ПОЛИОКСИДОНИЙ, ПЕНТОКСИЛ (таблетки, раствор для инъекций), ЭСТИФАН, ГРОНПРИНОСИН (таблетки)- повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, антителоообразование. ЛИКОПИД (мурамилпептид) - таблетки - представляет основную структуру клеточной стенки туберкулезной микобактерии, активирует клетки макрофагально-гранулоцитарного ряда, синтез специфических антител и цитокинов. Наиболее показан при туберкулезе, ХНЗЛ, герпесе, псориазе. 
  

^ 7. Препараты, воздействующие на интерфероновый статус.

• Генноинженерные интерфероны ИНТРОН-А, РЕАЛЬДЕРОН, РОФЕРОН, РЕАФЕРОН, МЕГА-Д-ГАММА-ИНТЕРФЕРОН. Растворы для инъекций, показаны при вирусных инфекциях, опухолях.
  

^ Нативные интерфероны

• ИНТЕРФЕРОН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ (лиофилизат для инъекций и интраназального применения), РЕБИФ, ФЕРОН, ФРОН (человеческий интерферон-бета), ВЕЛФЕРОН (человеческий интерферон альфа-п1), ЭГИФЕРОН (человеческий интерферон альфа). Растворы и лиофилизаты для инъекций, показаны при различных вирусных инфекциях и опухолевых заболеваниях.
  

^ Индукторы интерферона

• Препараты биогенного происхождения ЛЕЙКИНФЕРОН (смесь природных лейкоцитарных интерферонов, интерлейкинов)-раствор для инъекций.
  
• Препараты, полученные методом химического синтеза
  
• Низкомолекулярные вещества. НЕОВИР, ЦИКЛОФЕРОН, ПОЛУДАН (растворы для инъекций), КАГОЦЕЛ, АМИКСИН (таблетки), стимулируют образование альфа- бета- гамма - типов интерферонов, уменьшают степень иммунодепрессии Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.
  
• Высокомолекулярные вещества РИДОСТИН (основу составляет двухспиральная РНК киллерных штаммов дрожжей) - лиофилизат для инъекций и интраназального применения, ЛАРИФАН (мазь, растворы для инъекций). Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.
  
• Вещества растительно-биологического происхождения МИЛАЙФ (таблетки) является биомассой мицелия гриба определенного вида естественного происхождения. Восстанавливает продукцию интерферонов, обладает антиоксидантными свойствами, нормализует нейроэндокринную функцию репродуктивной системы. Показан при вирусно-бактериальных инфекциях, гормонально-зависимых опухолевых заболеваниях (миома матки, эндометриоз, мастопатия).
  

Исходя из опыта диагностики и лечения хламидийной инфекции, мы можем рекомендовать определенные схемы иммуномодулирующей терапии.


Патогенетически обоснованным является назначение антиоксидаитов, поскольку при воспалительных процессах, особенно длительно протекающих, отмечаются нарушения антиоксидантной системы защиты лимфоцитов. В частности, отмечается повышение активности перекисного окисления липидов (накопление диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, супероксиданион-метарадикалов) и снижение активности фермента супероксиддисмутазы.


Аскорбиновая кислота назначается в суточной дозе до 1 грамма, витамин Е в суточной дозе до 100 мг (два-три раза в день после еды). При назначении аскорбиновой кислоты возможно угнетающее действие на инсулярный аппарат поджелудочной железы и гломерул почек, токоферол-ацетат противопоказан при осложненных формах атеросклероза.


Каротиноиды, в частности, бета-каротин обладает более широким терапевтическим действием и незначительными осложнениями. Бета-каротин более целесообразно назначать в виде водорастворимых форм в суточной дозе 50-100 мг (в пересчете на кристаллический бета-каротин) два раза в день после приема не менее 30 г жира. Наиболее приемлемая форма -препарат “Веторон”-2% водорастворимый бета-каротин с витамином Е и С. Препарат назначают по 1/2 чайной ложки два раза в день в течение 14-21 дней. Эта доза обеспечивает достаточно высокую концентрацию бета-каротина в организме.


Антигипоксанты усиливают антиоксидантные свойства каротиноидов, в частности, одновременный прием олифена (одна таблетка три раза в день после еды в течение 14 дней) и веторона оказывает более выраженное воздействие на антиоксидантный статус.


Поскольку у больных хламидийной инфекцией наиболее часто наблюдаются нарушения соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов необходимо назначение препаратов, воздействующих на это звено иммунитета. Тактивин по нашему мнению целесообразно назначать по схеме, предложенной проф. Арионом В.Я. и соавт.: по 1 мл препарата подкожно один раз в сутки в течение 5 дней, затем пять инъекций через день. Тималин - по 1 мл растворенного лиофилизата внутримышечно один раз в сутки в течение 10 дней. По аналогичной схеме можно применять и тимоген.


Применение препаратов, воздействующих только на В-клеточное звено иммунитета, менее эффективно.


Препараты, содержащие нативную соль ДНК, оказывают модулирующее действие одновременно на Т- и В-звенья иммунитета. Деринат (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб) выпускается в виде 1,5% раствора для внутримышечного введения и 0,25% раствор для интраназального и наружного применения. Внутримышечно препарат вводится в дозе 5 мл (одна ампула) один раз в три дня, курс 5-10 дней инъекций. Препарат особенно эффективен при лечении острых и хронических простатитов, поскольку оказывает нормализующее действие на системную микроциркуляцию. Интраназально (по 2 капли в каждую ноздрю три раза в день) деринат может применяться в качестве поддерживающей терапии. Курсовая доза - два - три флакона.


Наиболее перспективным при лечении хламидиоза является применение индукторов интерферона, обладающих рядом преимуществ перед генно-инженерными интерферонами. Индукторы интерферона стимулируют выработку собственных интерферонов, не обладающих антигенностью. При этом их синтез находится под контролем интерлейкинов и не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм.


Циклоферон выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мл. При хламидиозе вводится по 2 мл (250 мг активного вещества) один раз в день внутримышечно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 10-е, 12-е сутки. Курсовая доза - 1750 мг.


Амиксин (таблетка по 0,125 мг) назначается по 0,25 г (2 табл.) в течение 2-х дней, затем по 1-ой таблетке через каждые 48 часов в течение 4-х недель. На курс лечения-10 таблеток.


Милайф - индуктор интерферона растительно-биологического происхождения, помимо иммуномодулирующего действия оказывает регулирующее влияние и на нейро-эндокринную систему. При острой форме хламидийной инфекции при одновременном назначении антибактериальных препаратов "Милайф" назначается по следующей схеме:

первые десять дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки во время или после еды, далее в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки При хронических формах хламидийной инфекции препарат назначается в три этапа : 1-й этап - в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки во время или после еды; 2-й этап- в течение 10-14 дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки; 3-й этап - в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки.


Рюмин Д.В. (1999) разработал комплексную методику лечения супружеских пар, больных персистирующим урогенитальным хламидиозом (УГХ) с рецидивами заболевания, предусматривающую комбинированное, последовательное применение антипротозойных препаратов, антибиотиков, интерфероногенов, иммуномодуляторов и эубиотиков.


Учитывая высокий удельный вес микст - форм хламидий с влагалищными трихомонадами, лечение больных персистирующим УГХ супругов начиналось с назначения антипротозойных препаратов: фасижин, флагил или тиберал.


Первоначально всем пациентам назначался фасижин: по 2,0 г однократно в сутки - 4 дня; далее лечение продолжалось флагилом или тибералом (по 0,5 г два раза в сутки - 10 дней). Выбор именно флагила или тиберала зависел от того, какой из этих двух препаратов принимался ранее в предшествующие курсы лечения. Параллельно с ними назначался пирогенал (внутримышечно, через день) в возрастающих дозах, обычно соответствующих 50 - 100 - 150 - 200 - 250 - 300 - 350 МПД, причем первая инъекция пирогенала производилась за 12 часов до начала приема таблеток, а доза вводимого пирогенала при последующих инъекциях могла варьировать в зависимости от общего самочувствия и степени выраженности температурной реакции у каждого конкретного больного.


Несмотря на возможные побочные эффекты, возникающие при назначении пирогенала (гипертермия, озноб, головная боль, бессонница и др.) автор считает его применение в комплексной терапии больных УГХ обоснованным и целесообразным по ряду причин'

- пирогенал используется в клинической практике достаточно давно в самых различных областях медицины (неврология, психиатрия, аллергология, иммунология, гинекология, дерматология и венерология и др.) и при правильном применении не вызывает серьезных побочных эффектов у пациентов, а кроме того используется в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России как вспомогательное средство в комплексном лечении трихомониаза;

- выраженный пирогенный эффект может нивелировать способность хламидий к блокировке слияния лизосом с эндосомой и, таким образом, фагоцитоз будет носить завершенный характер;

- как индуктор эндогенного интерферона пирогенал опосредованно усиливает опсонизацию хламидий, что также способствует завершенности фагоцитоза;

развивающийся в дальнейшем полноценный каскад клеточно-опосредованных специфических механизмов иммунного ответа будет создавать возможность для проведения курса антибактериальной терапии в течение короткого периода времени (5-10 дней), что вполне допустимо, так как в эти сроки проходят 2-4 полных жизненных цикла хламидий и, следовательно, как минимум дважды осуществляется лизис бактерий в процессе специфического лечения, а свойство пирогенала улучшать проникновение различных химиотерапевтических препаратов в очаг поражения будет способствовать его успеху;

эффективное воздействие пирогенала на спаечный процесс (антисклеротическое свойство) является дополнительным лечебным фактором в терапии бесплодного брака у супружеских пар, больных персистирующим УГХ.


После окончания приема имидазольных препаратов и инъекций пирогенала, а также при отсутствии трихомонад в отделяемом из половых путей супружеских пар (мазки, кульгуральная диагностика, ПЦР) назначались антибиотики из группы макролидов.


1. Сумамед - 1,0 г однократно и по 0,25 г два раза в день в последующие 4 дня (на курс - 3,0 г) - 5 дней или


2. Рулид - по 0,15 г два раза в день (на курс - 3,0 г) - 10 дней.

Выбор именно этих антибиотиков в лечении персистирующего УГХ был обусловлен автором вследствие их выраженной антихламидийной активности в отношении как моноинфекции, так и микст - форм УГХ с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы), что дает возможность проведения короткого и результативного курса химиотерапии у таких больных. Конкретный антибиотик из двух вышеперечисленных выбирался в зависимости от характера микробных ассоциаций (рулид никогда не использовался в случаях сочетания хламидий с гонококками) и данных анамнеза, где один из этих двух антибиотиков, как правило, уже применялся по поводу имевших ранее место рецидивов УГХ.


Учитывая наличие изменений иммунитета у больных персистирующим УГХ одновременно с антибиотиками назначались иммуномодулирующие препараты (иммунал или ликопид). Иммунал назначался по 30 капель 2 раза в сутки (2 недели), ликопид - по 1 мг 2 раза в сутки (10 дней). Выбор конкретного иммуномодулятора определялся преимущественным повреждением того или иного звена иммунной системы (гуморальный, клеточный, неспецифический), определяемым при иммунологическом исследовании до начала лечения.


В целях профилактики возможных побочных эффектов применялись также антигистаминные средства (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др ) и гепатопротекторы (карсил, сирепар, легален), по 1 таблетке любого из препаратов каждой группы два раза в день в течение всего курса антимикробного лечения.


Учитывая высокие показатели общей обсемененности урогенитального тракта условно-патогенной микрофлорой, выявляемой у данных больных до начала лечения, а также неблагоприятное воздействие антибиотиков на эубиоз, по окончании химиотерапии осуществлялось комбинированное применение эубиотиков: солкоуровак - у мужчин (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели - в течение одного месяца). солкотриховак (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели - в течение одного месяца), ацилакт (по 1 свече вагинально два раза в день), бифидумбактерин (по 1 свече ректально два раза в день) - у женщин в течение 4-6 недель


Не ранее, чем через 21 день от момента приема последней дозы антибактериального препарата следует проводить лабораторный контроль излечения от персистирующего УГХ и его микст-форм, а также повторное комплексное иммунологическое исследование. Контроль за излечением хламидийной инфекции следует осуществлять дополнительно в сроки 3 и 6 месяцев от момента окончания антимикробного лечения у всех пациентов и выборочно (в случаях многократного рецидивирования УГХ в анамнезе конкретного пациента) - через 12 месяцев от времени окончания антихламидийной терапии.

По имеющимся данным в отдельных случаях при затяжном и рецидивирующем течении хламидийного процесса отсутствуют изменения в иммунограмме, что может свидетельствовать о более сложном и многокомпонентном патогенезе заболевания. Применение в этих случаях “вслепую” имммуномодулирующих препаратов может оказать негативный эффект. Патогенетически более обоснованным здесь будет являться воздействие на неспецифическую резистентность организма (эубиотическая и системная энзимотерапия, курортное лечение).


Неэффективно применение иммуномодуляторов и при отсутствии повышения активности фагоцитов, детектируемое амплитудой вспышки ЛЗХЛ в момент их внесения в исследуемую пробу крови. Это может свидетельствовать о значительном снижении функциональной активности опсоно-фагоцитарной системы, обусловленном токсико-аллергическими воздействиями. Применению иммуномодуляторов здесь должно предшествовать назначение дезинтоксикационных препаратов (реополиглюкин, реомакродекс), энтеросорбентов (полифепан, альгисорб, активированный уголь), гепатопротекторов (карсил, легалон, эссенциале) полиферментных препаратов полифункционального действия (вобэнзим флогэнзим, фестал, панзинорм), эубиотиков ( бифидумбактерин, ацилакт)


^ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

(пример)

Схема 1.

На первом этапе предлагаемая нами схема лечения предусматривает лечение микозов. С этой целью назначаются: Гино-певарил - 150 по 1 свече вдень в течение 7 дней, либо Далацин в виде крема по 1 дозе 1 раз вдень в течение 7дней, либо Гино-дакторин-50 по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней или др.

После излечения микозов назначаются антибиотики: Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200 мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней.

После приема антибиотиков требуется восстановление микрофлоры вагины и кишечника и стимуляция защитных свойств организма. С этой целью назначают: Иммуномодулятор Миелоид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 3-5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней.

После этого осуществляют заселение вагины бифидо- и лактобактериями: Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече на ночь (или утром) в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10-30 дней перорально.


Схема 2. При хронических формах

Лечение микозов: Гино-певарил-150 по 1 свече в день в течение 7 дней, либо Гино-дакторин-50 по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней или Гинотравоген и др.

Подготовительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе I раз в день в течение 3-5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней.

Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней, Бифидумбактерин в свечах по 1 свече на ночь (или утром) в течение 10 дней.

Параллельно желателен прием пероральных эубиотиков: Ацилакт, Бифидумбактерин или Бификол.

Антибиотикотерапия:

Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200 мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг. 2 раза в день в течение 15 дней.

Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече утром (или на ночь) в течение 10 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече в день в течение 10 дней.

Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10-30 дней перорально.


Схема 3.

В неосложненных случаях при отсутствии микозов Антибиотикотерапия: Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней.

Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече в день интравагинально 5 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней.

Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах, по 5 доз на 1 прием 10-30 дней перорально.


Схема 4. У детей

При наличие микоза: Гино-певарил по 1 свече в день в течение 3 дней, либо

Антибиотикотерапия: Вильпрафен (Джозамицин) 30-50 мг на 1кг веса в 3 приема в течение 15 дней.

Восстановительная терапия: Иммуномодулятор Миелоид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП по 1 свече вдень интравагинально 5 дней. Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10-30 дней перорально.


Схема 5. У беременных женщин

Иммуномодулятор Миелопид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с КИП в свечах по 1 свече 2 раза в день интравагинально 5-7 дней. КИП во флаконах перорально по 1 флакону 2 раза в день 5 дней. Целесообразно также назначение 1 - 2 раза вдень в,течение7дней интравагинально рекомбинантного Альфа интерферона в виде свечей, содержащих 2 х 106 ME интерферона, или аналогичного количества интерфероновой мази в виде аппликаций.

После этого: Бифидумбактерин в свечах по 1 свече 2 раза вдень в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Параллельно для восстановления микрофлоры кишечника Ацилакт сухой во флаконах по 5 доз, Бифидумбактерин (или Бификол) сухой во флаконах по 5 доз на 1 прием 10-30 дней перорально. Возможно использование Эритромицина или Вильпрафена при тщательной оценке пользы и риска. Допустимо сокращение курса лечение антибиотиком до 10 дней.

После окончания аитибиотикотерапии беременным назначают КИП интравагинально и перорально, интравагинально свечи или мазь с препаратами рекомбинантного Альфа интерферона, эубиотики (Ацилакт, Бифидумбактерин, Бификол) перорально и в свечах согласно вышеприведенным схемам.

Данная схема применима у детей н взрослых при первичном выявлении раннего неосложненного хламидиоза. Ниже приведена информация о лекарственных препаратах, включенных в описанные схемы лечения хламидиоза.

При лечении микотических вульвовагинитов, в особенности у беременных, наилучшим образом зарекомендовал себя препарат Гино-певарил.

Гино-певарил, содержащий нитрат эконазола (дериват имидазола), обладает низкой токсичностью, как для плода, так и для матери, минимальной частотой выработки резистентности, высокой эффективностью и приемлемостью для пациентов. Препарат имеет широкий спектр антимикотической активности, эффективен в отношении дрожжей, плесеней, грамположительных бактерий.

Применение Гино-певарила в течение беременности не оказывает влияния как на течение беременности, так и на исход родов. В результате большого числа наблюдений не было обнаружено какого-либо тератогенного или мутагенного воздействия на плод, влияния на оценку по шкале Апгар или зависимости с осложнениями раннего неонатального периода новорожденных. Гино-певарил 150 (150 мг нитрата эконазола) назначают по 1 свече в день в течение 3 дней.

Особого упоминания заслуживает антибиотик Вильпрафен (Джозамицин), который относится к группе макролидов и применяется в Европе более 10 лет. Вильпрафен представляет собой препарат с 16-ти членным лактоновым кольцом. Хламидии чувствительны к Вильпрафену.

Характерным для фармакокинетики этого препарата является быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках и тканях благодаря высокой липофильности макролидов. При лечении пероральным препаратом концентрация Вильпрафена в полиморфонуклеарных лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, альвеолярных макрофагах, клетках эпителия приблизительно в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве. Присутствие антибиотика в клетках обеспечивает эффективную защиту организма от внутриклеточных микроорганизмов. Применяется в таблетках по 500 мг 2 раза в день в течение 15 дней. Вильпрафен более стабилен чем Тетрациклин и Эритромицин. У него нет угрозы инактивации бета - лактамазами, как в случаях применения бета - лактамных антибиотиков. Высокая концентрация Вильпрафена в тканях гарантирует достаточную клиническую эффективность.

Вильпрафен может применяться у детей и беременных женщин. Вместе с тем, использование препарата у беременных возможно при тщательной оценке пользы и риска.


Антибиотик Заноцин (Офлоксацин) относится к группе фторхинолонов. Его бактерицидное действие основано на способности блокировать бактериальный фермент ДНК -ги-разу. Кроме этого Заноцин повреждает клеточную мембрану бактерии, что приводит к потере клеточного содержимого. Эффективен против аэробных граммотрицательных и граммполажнтельных бактерий, энтеропатогенов, внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы, легионеллы, бруцеллы), анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии, актиномицеты). Заноцин проникает глубоко в ткани женских половых органов и достигает высоких концентраций, не повреждая защитных вагинальных коменсалов. Благодаря тотальной деструкция бактериальной ДНК под действием Заноцина, экстрахромосомная ДНК (плазмиды или R-фактор) также разрушаются, исключая возможность развития плазмидоопосредованной устойчивости.

Заноцин дает наименьший риск развития мутационной устойчивости. При этом следует отметить, что Заноцин противопоказан беременным, кормящим матерям, детям и подросткам.

При необходимости вместо Вильпрафена и Заноцина в схемы комплексного лечения хламидиоза можно включать другие активные в отношении хламидии антибиотики в дозировках рекомендованных для лечения данного заболевания.

Среди препаратов, повышающих реактивность, защитные силы организма и способствующих ускорению восстановительных процессов в пораженных органах и тканях, наилучшим образом зарекомендовали себя Иммуномодулятор Миелопид, комплексный Иммуноглобулиновый Препарат (КИП) и Иммунофан.

Миелопид - препарат пептидной природы (молекулярная масса 1000- 3000 дальтон), получаемый из супернатанта культуры клеток костного мозга млекопитающих. Создан коллективом ученных под руководством академика Петрова Р.В. Миелопид обладает иммуномодулирующей активностью, восстанавливает количественные и функциональные показатели гуморального и клеточного иммунитета: нормализует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует продукцию специфических к возбудителю антител и различных цитокинов и медиаторов, стимулирует функциональную активность клеток макрофагально-моноцитариого ряда. Миелопид применяют у взрослых и детей при вторичных иммунодефицитных состояниях, возникающих в результате бактериальных и вирусных инфекций; после хирургических вмешательств, лучевой и химиотерапии, травм, при хронических воспалительных, гнойных и септических процессах.

Миелопид рекомендуется применять подкожно или внутримышечно по 1 дозе (ампуле) один раз в день 3-5 дней.

Комплексный Иммуноглобулиновый препарат (КИП) получают из сыворотки донорской крови, проверенной на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к БИЧ. КИП представляет собой совокупность иммуноглобулинов человека IgG, IgM и IgA, характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии и др.) и вирусам. КИП назначается для устранения дисбактериоза, повышения защитных свойств слизистой влагалища, устранения иммунодефицита и нормализации биоценоза слизистой. Применяется в виде лиофилизированного порошка во флаконах или в виде свечей для ректального и вагинального применения. 1 флакон или свеча содержат 300 мг белка. Свечи назначают по 1 свече 2 раза в сутки во влагалище или в прямую кишку в течение 5-7 дней в зависимости от характера и степени воспалительных изменений. Партнерам больных женщин КИП назначают в форме перорального препарата. Содержимое флакона растворяют в кипяченой воде и принимают за 30 минут до еды 1-2 раза в сутки 5 дней. Побочных реакций на применение препарата не выявлено. КИП обеспечивает лечение больных с дисбактериозом влагалища и хламидиозом без применения антибиотиков или при краткосрочном их назначении, существенно снижает длительность лечения и позволяет достигнуть стойкого терапевтического эффекта. Препарат рекомендован для широкого использования в гинекологической практике.

Антибиотикотерапия, воздействуя на патогенных бактерий, не создает условий для быстрого восстановления влагалищной флоры. Это способствует размножению условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее физиологичным по регулирующему влиянию на микрофлору являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, такие как Ацилакт, Лактобактерин и Бифидумбактерин, в особенности в форме свечей. Механизм их терапевтической активности является многофакторным и, наряду с прямым воздействием на микрофлору, включает стимуляцию регенеративных процессов в слизистой оболочке влагалища, эпителия шейки матки, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.

Ацилакт в свечах представляет собой микробную массу живых ацидофильных лактобактерий, высушенную в среде культивирования с добавлением сахарозно-желатиномолочной среды, сформированную в медицинские свечи. Препарат содержит в одной свече не менее 10 живых бактерий. Ацилакт обладает высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микробов, включая шигеллы, энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококк, протей, что определяет корригирующее влияние препарата при нарушении бактериоценоза кишечника и женских гениталий. Рекомендуется назначать Ацилакт по 1-2 свечи вдень в течение 10-14 дней под контролем восстановления частоты вагинального секрета до l-ll-ой степени чистоты и исчезновения клинических симптомов воспаления и восстановления необходимого содержания лактобацилл. Применение Ацилакта в свечах возможно сочетать с одновременным назначением антибактериальных препаратов. Ацилакт в свечах эффективен при лечении бактериальных кольпитов, вызванных стафилококком, кишечной палочкой в монофлоре или ассоциациях. Ацилакт оказывает высокий терапевтический эффект у больных синильным кольпитом гормональной этиологии и атрофических кольпитов у пациенток, страдающих посткастрационным синдромом, сопровождающимся чувством дискомфорта, жжения во влагалище. Ацилакт не рекомендуется применять при наличии микозов влагалища. В тех случаях, когда восстановление микрофлоры затягивается необходимо назначение Бифидумбактерина перорально и в свечах во влагалище.

Бифидумбактерин в свечах представляет собой микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в среде культивирования с добавлением сахарозно-желатино-молочной среды. Одна свеча содержит не менее 107 живых бифидобактерий. Терапевтический эффект Бифидумбактерина в свечах основан также на высокой антагонистической активности в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных микробов.

Желательно совмещать назначение свечных форм бактерийных препаратов с пероральным приемом Ацилакта и Бифидумбактерина (Бификола) во флаконах. 1-2 флакона (5 - 10 доз) 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-4-х недель. Пероральный прием бактерийных препаратов необходим для коррекции дисбактериоза кишечника, который, как правило, наблюдается у больных хламидиозом, и является результатом, как инфицирования организма, так и следствием аитибиотикотерапии.

Сочетание иммуномодуляторов и эубиотиков приводит к нормализации числа лакто и бифидобактерий у 75% больных, при этом содержание высеваемых колоний условно-патогенной микрофлоры снижается вплоть до полного исчезновения. рН влагалищного содержимого восстанавливается до 4,5-4,7.


Заключение.

Клиническая картина хламидийного инфекционного процесса характеризуется латентностью и малочисленностью симптомов. Хламидиоз имеет тенденцию к хронизации и прогрессированию с появлением таких осложнений как бесплодие, невынашивание беременности, экстрагенитальные поражения. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями мочеполовых инфекций, такими, как, микоплазмы уреаплазмы, гонорея, трихомонада. В связи с этим в диагностике хламидийного инфекционного процесса первостепенное значение приобретает лабораторная диагностика

В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Поэтому, по нашему мнению, при диагностике хламидиоза необходима комплексная лабораторная диагностика (ПИФ, ИФА, культуральный метод, ПЦР, выявление титров антител к антигенам возбудителя, исследование иммунного статуса), позволяющая выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов, конкретных иммуномодуляторов, оценить эффективность лечения в отдаленном периоде.