Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 19

^ ТЕМАТИКА УИРС.

1. Физическое развитие и методы его оценки. Вычерчивание

антропометрического профиля.

2. Функциональные сдвиги в организме при работе.

^ XI. ТЕМЫ, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО

ИЗУЧЕНИЯ.

№	Т Е М Ы	Часы
1.	Туберкулез и материнство	2
2.	Туберкулез и сопутствующие заболевания (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, ВИЧ, СПИД и др.)	2
3.	Отделенные формы внелегочного туберкулеза	2
4	Туберкулез и бронхиальная астма
5	Смешанная инфекция при туберкулезе легких
6	Побочное действие туберкулостатических препаратов
7	Хирургическое лечение туберкулеза легких
8	Туберкулез легких в сочетании с внутренними болезнями
9	Туберкулез женской половой сферы

^ Рабочая программа составлена доцентом кафедры Общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения САБАНЧИЕОВОЙ Ж.Х.

Декан факультета, доцент Р.М. ЗАХОХОВ

Приложение 1

СТРУКТУРА

рейтинговой системы и периодичность контроля разделов на занятиях по курсу фтизиопульмонологии специальности «Лечебное дело» в 12-м семестре

Точки контроля	№	Название разделов	Оценка
			3	4	5
			баллы
1	1.	Текущий контроль знаний по теме: 1. Этиология, эпидемиология, патогенез и патоморфология, туберкулеза. 2. Раннее выявление туберкулеза. 3. Профилактика туберкулеза. Первичный туберкулез. Диссеминированный туберкулез.	7		13
1	2.	Письменный контроль по пройденным темам	6		10
Итого по первой точке			13		23
2	1.	Текущий контроль по теме: «Вторичный туберкулез. Очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, туберкулома легких. Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких. Туберкулезный плеврит. Туберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулез и пневмоканиоз. Осложнения туберкулеза и неотложная терапия их. Лечение туберкулеза. Внелегочный туберкулез.	7		13
2	2.	Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение по материалам курации и ведения больного, защита истории болезни.	6		10
Итого по второй точке			13		23
3	1.	Реферативное сообщение по теме внеаудиторной самостоятельной работе студентов. Лекции.	7		14
3	2.	Итоговый контроль.	7		10
Итого по третьей точке			14		24
Всего по трем контрольным точкам			40		70

^ ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

“ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО”

Наименование дисциплин, изучение которых опирается на данную дисциплину	Кафедра, курс	Предложения об изменениях материала, порядок изложения и т.д.	Принятое решение (№ протокола, дата)

Зав.кафедрой

Зав.кафедрой

Зав.кафедрой

Зав.кафедрой

Зав.кафедрой

Приложение 2

Лекция № 1

Первичный туберкулез. Ранний период туберкулезной инфекции. Туберкулезная интоксикация. Первичный туберкулезный комплекс. Диссеминированный туберкулез легких. Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит.

Первичные формы туберкулеза формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте и значительно реже у взрослых.

^ Первичный туберкулезный комплекс

Характеризуется возникновением множественных бронхиолитов, часть которых рассасывается, но некоторые из них сливаются и захватив расположенные рядом участки легочной ткани, образуют пневмонический фокус разной величины, чаще локализующиеся субплеврально. Характерным для свежего первичного фокуса является быстрое вовлечение в процесс лимфатических путей пораженного сегмента легкого, а также регионарных лимфатических узлов корня легкого с казеозными изменениями в них.

Свежий первичный комплекс может протекать остро и подостро под маской гриппа, неспецифической пневмонии, плеврита с повышением температуры до 38-39, скудными аускультативными изменениями (измененное дыхание, мелкопузырчатые хрипы – чаще в прикорневой зоне и нижних отделах легких. В мокроте не всегда обнаруживаются МБТ, в ОАК ускорение СОЭ, сдвиг влево, моноцитоз. Преобладают резко выраженные туберкулиновые пробы.

Для уточнения характера процесса необходимо руководствоваться рентгенологическими исследованиями. Наличие в легком группы сливающихся между собой мелкоочаговых образований, крупного пневмонического фокуса, иногда типа лобита, без распада или с распадом, но при обязательном вовлечении в процесс лимфатических узлов корня легкого дает основание диагностировать свежий первичный комплекс.

Различают осложненное и неосложненное течение первичного туберкулезного комплекса. Чаще протекает без осложнений и при правильном антибактериальном лечении может закончится благоприятно (рассасывание, обызвествление). При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента и доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитием ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулезный комплекс.

^ Туберкулезный внутригрудных лимфатических узлов. Развиваются у детей и подростков в возрасте от 18-до 25 лет в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает в результате эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

^ Различают инфильтративный, опухолевидный и малые варианты ВГЛУ.

Инфильтративный ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Туберкулезные бронхоадениты могут протекать как без выраженных симптомов, так с явными симптомами туберкулезной интоксикации. Инфильтративные формы бронхоаденита обычно протекают с выраженными симптомами интоксикации, сопровождаемыми длительным повышением температуры тела от 37,5 до 38,0 С и выше, жалобами на сухой кашель, носящий иногда вдавления крупных бронхов коклюшноподобный характер.

^ Малые варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика возможна только косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза используется томография.

^ Опухолевидный туберкулез. Представляет собой вариант первичного туберкулеза при котором преобладают казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением отдельных лимфатических узлов и их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, очаги бронхогенной, лимфогенной, гематогенной диссеминацией, плеврит). Контуры лим. узлов на рентгенограмме и томограмме четкие.

В случае позднее выявления и неэффективного лечения возожжен переход в хронический текущий первичный туберкулез, характеризующийся с длительным волнообразным течением

Распознавание бронхоаденитов требует комплексного клинико-рентгенологического обследования с учетом анамнестических данных, характера туберкулезной интоксикации, наличия туберкулиновых реакций. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения лим. узлов корня легкого и средостения. Диф. диагностика с лимфогранулематозом или злокачественными новообразованиями средостения. В типичных случаях можно определить притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на IV-V грудных позвонках (симптом Караньи) и парастернальной области.

Аускультация устанавливает измененное дыхание, скудные хрипы в межлопаточном пространстве и под углом лопатки.

^ Диссиминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ бронхогенными, лимфогенными и гематогенными путями, с чем связано многообразие клинический и рентгенолоигческий проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость их объединения под общим названием.

^ Острый гематогенный туберкулез характерен для милиарного туберкулез.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминиованного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита. На фоне очагов могут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением.

^ Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически определяются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.

Несвоевременно распознанный и неэффективно леченый хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

^ Острый милиарный туберкулез.

Характеризуется острым течением. С быстрой диссеминацией процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.

Возникает в первичном или вторичном периоде развития процесса как результат гематогенной диссеминации. Источником распространения туберкулезных микобактерий могут быть уже имеющиеся в организме туберкулезные очаги, в частности бронхиальные лимфатические узлы, первичные туберкулезные изменения в легких, а также внелегочные туберклезные поражения (орхит, эпидидимит и др.) Оживление вторичных очагов может привести к проникновению туберкулезных микобактерий в кровеносное русло и их заносу в различные органы (мозг, печень, селезенка, почки, серозные оболочки и др.)

Различают три формы острого милиарного туберкулеза: тифозную, легочную и менингиальную.

Острые формы милиарного туберкулеза характеризуются обычно внезапным или подострым началом заболевания, по своему течению напоминающие брюшной тиф или септические заболевание.

При диагнозе милиарного туберкулеза следует учесть наличие в анамнезе контакта с биацилловыделителем, перенесенный плеврит, легочный или нелеочный туберкулез. Обращает на себя внимание выраженная одышка, цианоз, тахикардия, Нерезко увеличенная мягкая селезенка, сдвиг нейтрофилов влево при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, ускоренная СОЭ, часто отрицательная туберкулиновая проба. Исследование глазного дна в ряде случаев помогает раскрыть истинную причину заболевания. Обнаружение туберкулезных бугорков в сосудистой оболочке глаза в виде серовато-белых и желтоватых пятен с расплывчатыми краями позволяет диагностировать милиарный туберкулез.

Тифозная форма милиарного туберкулеза нередко осложняется картиной менингита. Для уточнения диагноза необходима спинномозговая пункция.

Легочная форма милиарного туберкулеза характеризуется при общем тяжелом состоянии у больного устанавливается наличие явлений разлитого бронхиолита – сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. При перкуссии определяются эмфизематозные изменения.

Наиболее тяжелым проявлением милиарного туберкулеза является менингиальная форма, при которой на первом плане выступает клиническая картина менингита. Тщательное исследование ЦНС, спинномозговая пункция, исследование глазного дна и другие клинические данные позволяют своевременно распознать эту форму туберкулеза.

Во избежание диагностических ошибок следует учесть, что только в конце 2-й или начале 3-й недели болезни можно рентгенологически обнаружить типичные симметрично расположенные высыпания в обоих легких. При благоприятном исходе милиарного туберкулеза может произойти почти полное рассасывание мелкоочаговых высыпаний в обоих легких.

^ Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его в срок до 10 дней наблюдается лишь у 25-30 % больных, что объясняется многообразием клинических и морфологических изменений, зависящая от локализации патологического процесса в нервной ткани, характера образуемого экссудата, быстроты его накопления, степени поражения сосудов, нарушения микроциркуляции, сочетанного заболевания других органов.

В типичном варианте клиническая картина укладывается в следующую схему:

-на первой недели заболевания наблюдается развитие менингиального синдрома. Появляется головная боль, с которой и начинается отчет дней заболевания, лихорадка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

- на второй неделе присоединяется базальная неврологическая симптоматика.

- на третьей неделе появляются параличи, оглушенность сменяется стопором, затем комой. К налу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Для туберкулезного менингита характерно постепенное развитие менингиального синдрома с выраженным продромальным периодом, несоответствие общего состояния тяжести патологического процесса. Появление головной боли предшествует длительное недомогание, утомляемость, вегетососудистые нарушения, подъемы температуры на 1-2 часа.Часто больные обращаются в больницы где им выставляются диагноз: токсический грипп, трама черепа, пневмония, острый инфаркт миокарда, коллагеноз, сепсис, гепатит, лептоспироз, радикулит, острый живот. Ведущим симптомом является головная боль. Поначалу она неинтенсивная, и быстро проходит после приема анальгетиков. Интенсивность головной боли нарастает по дням, она становится нестерпимой, болеутоляющие препараты неэффективны. Присоединяется тошнота, рвота ( у 60 %), не связанных с приемом пищи. Почти у 100 % больных сопровождается повышением температуры тела. Температура может быть разнообразной – от малой субфебрилоной до гектической.

Изменение психики оглушенность нарастают постепенно на второй неделе заболевания. При туберкулезе мозговых оболочек вплоть до перехода в стопор полная дезориентация бывает редко. К концу второй недели настают вялость, сонливость, адинамия. На вопросы отвечают скупо, односложно. Далее наблюдается постепенно переход с стопор и кому.

Характерны ярчайшие вегетососудистые симптомы: тахикардия, сменяющаяся брадикардией, лабильность пульса, подъем АД, потливость, яркий красный демографизм, нарушение сна. У 30-40 % больных отмечается нарушение мочеиспускания – от небольших затруднений до полной задержки мочи. Задержка мочи сменяется недержанием. Боли в животе, спазмы кишечника, задержка стула являются ошибочным поводом к лапоротомии и диагнозу острый живот. Менингиальные симптомы в этой стадии ярко выражены, тогда как в начальных стадиях обычно минимальные: легкая регидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

Базальная неврологическая симптоматика. Выявляется в конце первой и в начале второй недели заболевания и связана с вовлечением в патологический процесс черепно-мозговых нервов. Н первом месте по частоте поражения стоит глазодвинательные нервы, III пара ЧМН. При этом полная триада (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) бывает редко. Обычно изменения легкие: сужение глазной щели, легкая анизокория, слабая конвергенция, ограничение движения глазного яблока внутрь. На втором месте – VI пара – отводящий нерв. Паралич его вызывает сходящееся косоглазие. При поражение глазодвигательных нервов больные жалуются на двоение предметов, особенно в сторону поражения мышцы. Паралич лицевого нерва может быть периферическим , реже центральным. При периферическом параличе наступает амимия на стороне поражения нерва. Больной не может морщить лоб, закрыть глаза, сглажена носогубная складка. Наиболее тяжелым в прогностическом плане является поражение бульбарной группы нервов – IX, X, XII пары, наблюдающееся в поздней стадии болезни или при заднебазилярном менингите

Лекция № 2

Вторичный туберкулез легких: очаговый туберкулез легких, раннее выявление туберкулеза. Группа риска по туберкулезу. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких.

^ Группы повышенного риска заболевания туберкулезом

Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:

Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.
К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.
У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.
У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.
Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.
Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.
Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.
Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.
Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.
Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.

На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.

Blog

Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

Содержание