Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Вид материала

Руководство

Содержание По течению Основное заболевание 26.0 как легочную эмболию с упоминанием об ос­тром легочном сердце. Обратим внимание Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Основное заболевание 2.8. Острый и подострый эндокардит Диагноз инфекционного эндокардита (пересмотренные критерии Duke) Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Критерии инфекционного эндокардита Большие критерии Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Классификация инфекционного эндокардита Таблица 30. Клинические и лабораторные признаки активности инфекционного эндокардита

Подобный материал:

• Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.

Функциональная классификация легочной гипертензии

(ВОЗ, 1998)

Класс

Характеристика

I И III IV

Пациент с легочной гипертензией, но без ограничения физической актив­ности. Обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, головокруже­ния, болей в сердце или синкопальных состояний Пациент с легочной гипертензией, приводящей к небольшому ограниче­нию физической активности. Удовлетворительное состояние только в по­кое. Обычная физическая нагрузка вызывает одышку, головокружение, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к значительному ограни­чению физической активности. Удовлетворительное состояние только в покое. Небольшая физическая нагрузка вызывает одышку, головокруже­ние, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к неспособности выпол­нять любую нагрузку без появления симптомов. Есть признаки правоже-лудочковой недостаточности. Одышка и/или головокружение могут быть даже в покое. Состояние ухудшается при любой физической активности

В России до настоящего времени пользуются классификаци­ей легочного сердца, принятой в Минске в 1964 г. Она включа­ет следующие разделы:

^ По течению:

1. Острое легочное сердце (развивается в течение несколь­ких часов или дней).
   
2. Подострое легочное сердце (развивается в течение не­скольких недель или месяцев).
   

60

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

3. Хроническое легочное сердце (развивается в течение не­скольких лет).

По состоянию сократительной способности миокарда право­го желудочка:

1. Компенсированное легочное сердце.
   
2. Декомпенсированное легочное сердце, т. е. правожелу-дочковая сердечная недостаточность.
   

Острое легочное сердце

1. По преимущественному происхождению.
1.1.Васкулярное: при тромбоэмболии легочной артерии

или ее крупных ветвей (включая жировую, газовую, опухолевую эмболию), клапанном пневмотораксе, пневмомедиастинуме, быстро нарастающем экссуда-тивном плеврите, гемотораксе, резекции легкого (первые часы или дни после операции).

1.2.Бронхолегочное: при астматическом статусе, отравле­нии фосфорорганическими соединениями, инородном теле в главном бронхе, распространенной пневмонии, отравлении удушающими газами.

1.3.Торакодиафрагмальное: при остром отравлении пре­паратами морфина, барбитуратами, никотином, кура­ре, миорелаксантами, ботулизме, полиомиелите (па­ралитическая стадия), острой форме дерматомиозита (синдроме Вагнера—Унферрихта).

2. По состоянию сократительной функции миокарда.

1. Компенсированное.
   
2. Декомпенсированное. Подострое легочное сердце
   

1. По преимущественному происхождению.

1.1.Васкулярное: при повторных мелких тромбоэмболи-ях легочной артерии (тромбоэмболия кровяная, эмбо­лия яйцами паразитов, оболочками эритроцитов при серповидноклеточной анемии), узелковом периарте-риите респираторной формы (синдром Вегенера).

1.2.Бронхолегочное: при повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы, раковом лимфангиите легких.

1.3.Торакодиафрагмальное: вследствие длительной гипо-вентиляции легких центрального или периферичес­кого происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении.

61

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2. По состоянию сократительной функции миокарда.

1. Компенсированное.
   
2. Декомпенсированное. Хроническое легочное сердце
   

1. По преимущественному происхождению.

1.1.Васкулярное: при первичной легочной гипертензии, артериитах легочной артерии, резекции легкого.

1.2. Бронхолегочное: при обструктивных процессах в бронхах (хронических бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме, диффузном пневмосклерозе раз­личной этиологии), рестриктивных процессах в лег­ких (фиброзах, гранулематозах), поликистозе легких.

1.3.Торакодиафрагмальное: при поражении позвоночни­ка и грудной клетки с ее деформацией, плевросклеро-зе (облитерации плевры, плевральных швартах), хро­нической форме дерматомиозитов, склеродермии, ожирении (синдроме Пиквика). 2. По состоянию сократительной функции миокарда.

1. Компенсированное.
   
2. Декомпенсированное.
   

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Ревматический комбинированный ми­тральный порок: митральный стеноз III, митральная недостаточ­ность П. Осложнения: Легочная гипертензия. ХСН ПА (ФК III).

Кодируется 105.2 как ревматический стеноз и недостаточ­ность митрального клапана.

Легочная гипертензия является преимущественно осложнени­ем какого-либо заболевания, и поэтому ее кодируют только в том случае, если она обозначена как основное состояние, требующее наибольших затрат медицинских ресурсов как это имеет место при тромбоэмболии легочной артерии.

^ Основное заболевание: Тромбоэмболия ветвей легочной арте­рии от (дата) на фоне тромбофлебита глубоких вен левой голени. Осложнения: Инфаркт верхней доли правого легкого. Острое ле­гочное сердце. Легочная гипертензия.

Кодируют I^ 26.0 как легочную эмболию с упоминанием об ос­тром легочном сердце.

Обратим внимание, что в приведенном примере при кодиро­вании в силу вступает правило: если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает острое состояние, ставшее 52

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

причиной его срочной госпитализации, в качестве «основного» заболевания выбирается код острого состояния. Так, если в ста­тистической карте выбывшего из стационара будет приведена формулировка «Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тром­боэмболия ветвей легочной артерии» в статистическую разработ­ку может попасть код — 180, что неверно, так как больной, на­ходившийся на стационарном лечении, получал лечение преиму­щественно по поводу тромбоэмболии легочной артерии.

В то же время, если тромбоэмболия легочной артерии являет­ся послеоперационным осложнением (например, у больного, опе­рированного по поводу ревматического порока сердца), возник­шим в срок не свыше 4-х недель после операции, то она может рассматриваться как прямое следствие операции, и кодированию не подлежит.

2.7. ПЕРИКАРДИТ

Код по МКБ: I30-I32

I30 Острый перикардит

I30.0 Острый неспецифический идиопатический пери­
кардит

I30.1 Инфекционный перикардит

I30.8 Другие формы острого перикардита

I30.9 Острый перикардит неуточненный

I31 Другие болезни перикарда

I31.0 Хронический адгезивный перикардит

I31.1 Хронический констриктивный перикардит

I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других
рубриках

I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)

I31.8 Другие уточненные болезни перикарда

I31.9 Болезни перикарда неуточненные

I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в дру­
гих рубриках

I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, класси­фицированных в других рубриках

I32.1* Перикардит при других инфекционных и парази­тарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I32.8* Перикардит при других болезнях, классифициро­ванных в других рубриках

63

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Классификация заболеваний перикарда (LeWinter M., Kabbani S., 2005)

• Идиопатический перикардит
  

• Инфекционные перикардиты (вирусные, бактериальные, ту­беркулезный, грибковые, протозойные и др.)
  
• Иммунновоспалительные перикардиты (при системных за­болеваниях соединительной ткани, артериитах, синдром Дрес-слера, постперикардиотомный синдром, вызванный лекарствен­ными средствами, такими как изониазид, циклоспорин, прокаи-намид и др.).
  
• Опухолевые заболевания перикарда: первичные — мезоте-лиома, фибросаркома, лимфома и др., вторичные при раке лег­кого, молочной железы, лимфомах, лейкозах и т.д.
  

• Радиационный (лучевой)
  
• Перикардит в раннем периоде после операций на сердце
  

• Перикардит, вызванный медицинскими вмешательствами и процедурами (коронарная ангиопластика, имплантация дефиб­риллятора, кардиостимулятора)
  
• Травматический (ранение перикарда, после сердечно-легоч­ной реанимации)
  
• Врожденные заболевания перикарда (кисты, отсутствие пе­рикарда)
  
• Прочие (при хронической почечной недостаточности, гипо­тиреозе, амилоидозе, расслоении аорты и пр.).
  

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда

1. Острые формы.

1.1. Сухой или фибринозный.

1.2.Выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический):

• с тампонадой сердца;
  
• без тампонады.
  

1.3. Гнойный и гнилостный.

2. Хронические формы.
2.1.Выпотной.

2. Бессимптомный.
   
3. С функциональными нарушениями сердечной дея­тельности.
   

2.4. С отложением извести, панцирное сердце.
2.5.С экстраперикардиальными сращениями.

64

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.6.Констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия. 3. Диссеминация воспалительных гранулем.

Классификация перикардитов (по Гогину Е.Б., 1979 г.)

1. Перикардиты, вызванные воздействием на организм ин­
фекционного возбудителя.

1.1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кок­
ковые и другие микробные, вызываемые «газовой ин­
фекцией», при ранениях и травмах.

1.2.Туберкулезный перикардит.

1.3. Ревматический перикардит.

1.4.Специфические бактериальные перикардиты при об­щих инфекционных заболеваниях (брюшнотифоз­ный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сиби­реязвенный, чумной, туляремийный, возвратноти-фозный, сифилитический и т. д.).

1.5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: ви­русные и риккетсиозные (при гриппе; заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки; при инфекционном мо-нонуклеозе), грибковые (актиномикоз, кандидоз), при протозойной инвазии (амебиаз, малярия).

2. Асептические перикардиты.

2.1.Аллергические перикардиты.

2.2. Перикардиты при системных заболеваниях соедини­
тельной ткани (системная красная волчанка, ревма­
тоидный артрит, системная склеродермия).

2.3.Перикардиты, вызываемые непосредственным по­вреждением (травматический, эпистенокардический).

4. Аутоиммунные перикардиты (постинфарктный, пост­перикардиотомный, посттравматический).
   
5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагичес­ких диатезах, лучевой.
   
6. Перикардиты при злокачественных опухолях.
   
7. Перикардиты при заболеваниях с глубокими обмен­ными нарушениями (уремический, подагрический).
   

3. Идиопатические перикардиты (с неуточненной этиологией).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Острый идиопатический экссудатив­ный перикардит. Осложнения: Тампонада сердца от (дата). Пе-рикардиоцентез от (дата).

65

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кодируется I30.0.

Основное заболевание: Хронический постлучевой перикардит (лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза в 1986 г.). Ос­ложнение: ХСН I (ФК I).

Кодируют I31.3 как невоспалительный перикардиальный вы­пот, если не указано что перикардит констриктивный.

^ Основное заболевание: Хронический туберкулезный адгезив­ный перикардит. Осложнения: ХСН III (ФК IV). Кардиальный фиброз печени. Асцит.

Кодируют I31.0 как хронический адгезивный перикардит, ес­ли нет упоминаний о туберкулезе органов дыхания как причине оказания медицинской помощи.

^ 2.8. ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Код МКБ: I33, I38, I39

I33 Острый и подострый эндокардит

I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит

I33.9 Острый эндокардит неуточненный

I38 Эндокардит, клапан неуточнен

I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях,
классифицированных в других рубриках. Включены: по­
ражение эндокарда при кандидозной инфекции, гонокок­
ковой инфекции, болезни Либмана-Сакса, менингококко-
вой инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе, тубер­
кулезе, брюшном тифе

I39.0 Поражения митрального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках

I39.1 Поражения аортального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках

I39.2 Поражения трехстворчатого клапана при болез­
нях, классифицированных в других рубриках

I39.4 Множественные поражения клапанов при болез­нях, классифицированных в других рубриках.

^ Диагноз инфекционного эндокардита (пересмотренные критерии Duke) (табл. 30).

Определенный инфекционный эндокардит

Патологические критерии:

Микроорганизмы: наличие в культуре или гистологическом материале из вегетации, или в вегетациях, ставших эмболами, или в внутрисердечном абсцессе. 66

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Патологические изменения: наличие вегетации или внутри-сердечного абсцесса при гистологических данных, подтверждаю­щих активный эндокардит.

Клинические критерии, приведенные ниже, если одновремен­но выявляются:

• два больших, или
  
• один большой и три малых, или
  
• пять малых.
  

Возможный инфекционный эндокардит

Один большой и один малый критерий или три малых критерия.

Сомнительный

Исключены альтернативные диагнозы, проявляющиеся симп­томами эндокардита, или

достигнуто исчезновение проявлений эндокардита после ан­тибактериальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней, или

нет патологических доказательств инфекционного эндокарди­та, полученных при операции или на аутопсии, после антибакте­риальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней.

^ Критерии инфекционного эндокардита Большие критерии

• Положительный посев крови на стерильность
Выделение из крови культуры типичных микроорганизмов

Viridans streptococci, Streptococcus bovis, НАСЕКгруппы, Staphylococcus aureus или энтерококков при отсутствии первич­ного очага инфекции.

Необходимо >= 2 положительных посева, полученных на протя­жении >=12 часов, или >=3 — на протяжении не менее одного ча­са, или 70% положительных при заборе >=4 образцов крови; один положительный посев при Coexiella burnatii или титры >1 : 800 IgG антифазы I.

• Признаки клапанного поражения

Эхокардиография (чреспищеводная — при подозрении на эн­докардит клапана легочной артерии или осложненный инфекци­онный эндокардит): подвижные вегетации на клапане или близ­корасположенных структурах, или имплантированном материале при отсутствии альтернативных анатомических структур; абсцесс, дополнительные эхосигналы на клапанном протезе; появление (усиление) клапанной регургитации.

67

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Малые критерии

• Факторы риска: предрасполагающие к возникновению ин­фекционного эндокардита заболевания сердца, или внутри­венные инъекции
  
• Лихорадка >38,0 °С
  
• Сосудистые изменения: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, интракрани-альные геморрагии, пятна Джануэя
  
• Иммунологические изменения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
  

Микробиологические данные: положительный посев крови на стерильность, но не соответствующий вышеприведенным боль­шим критериям или серологические доказательства активной инфекции при микроорганизмах, вызывающих инфекционный эндокардит.

^ Классификация инфекционного эндокардита

По предшествующему состоянию клапанного аппарата

• Первичный — на ранее неизмененных клапанах

• Вторичный — на измененных клапанах По срокам заболевания
  
• Острый
  
• Подострый
  
• Затяжной По этиологии
  

• Бактериальные (стафилококки, стрептококки, аэробные гра-мотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.)
  
• Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.)
  

• Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие) По клиническому течению
  
• Псевдотифозная (Буйо)
  
• Септикопиемическая
  
• Атипичная (безлихорадочная с висцеральными проявлениями) Фазы течения инфекционного эндокардита
  
• Инфекционно-токсическая
  

• Иммуновоспалительная (с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии)
  
• Дистрофическая
  

Осложнения инфекционного эндокардита

• Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные
кровотечения, кровоизлияния в сетчатку

68

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в раз­личных органах
  
• ДВС-синдром
  
• Септические аневризмы: аортального клапана, межжелудоч­ковой перегородки, мозга
  
• Диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, аб­сцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит
  
• Острая почечная недостаточность
  
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность
  
• Острая почечно-печеночная недостаточность.
  

^ Таблица 30. Клинические и лабораторные признаки активности инфекционного эндокардита

Признак	Степень	активности	[
	1 (минимальная)	2 (умеренная)	3 (высокая)
Температура Ознобы Потливость Формирование пороке сердца Гломерулонефрит Миокардит Эмболии и инфаркты Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч у-глобулины, % Фибриноген, мкмоль/л Иммуноглобулины. мкмоль/л: А М G	36,5-37,5 "С Отсутствуют Отсутствует i Медленное Очаговый Очаговый Отсутствуют 120-150 10-20 20-22 11,7-14,6 12,5-16,2 1,27-1,61 71,2-86,3	37,6-38 'С Познабливание Повышенная Медленное Очаговый Очаговый Могут быть 119-110 19-40 23-25 14,7-16,9 16,3-19,4 1,62-2,03 86,4-106,5	38,1-40 °С Потрясающие Профузная Быстрое Диффузный Очаговый Часты 109-90 Более 40 26-35 17,0-29,3 19,5-25,0 2,04-2,63 106,6-151,2

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит (Staphylococcus aureus), активность 3-й степени. Не­достаточность митрального клапана 3-й степени; разрыв хорды передней створки. Недостаточность аортального клапана 2-й сте­пени. Осложнения: Эмболия в сосуды сетчатки правого глаза от (дата). ХСН ПБ (ФКШ).

Код заболевания I3.0.

69

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Вторичный затяжной инфекционный эндокардит аортального клапана, активность 2-й степени. Ревма­тический сочетанный митрально-аортальный порок сердца: мит­ральный стеноз 3, аортальная недостаточность 2. Осложнения: Абсцесс аортального кольца. ХСН IIA стадии (ФКП).

Код заболевания I33.0.