Ионова татьяна Ивановна концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Румянцев Александр Григорьевич Защита диссертации состоится Ученый секретарь совета по защите Цель исследования Задачи исследования Научная новизна работы. Научно-практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту. Внедрение результатов работы в практику. Апробация работы. Объем и структура работы. Содержание работы Оценка качества жизни и симптомов. Сбор клинических данных. Дизайн исследования. Результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Метод интегральных профилей в онкогематологии. Применение популяционных норм качества жизни в онкогематологии. Стратификация популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Кабанова Лилия Ивановна Коммуникация в культуре: методологические аспекты исследования., 1636.24kb.
• Концептуальные и методологические основы оценки эффективности интегрированных систем, 744.43kb.
• Программа, 8.65kb.
• Бараковская Татьяна Ивановна. Углубление и систематизация орфографических и пунктуационных, 101.97kb.
• Цель конференции, 68.34kb.
• Цель конференции, 67.52kb.
• Цель конференции, 69.94kb.
• Добрый день, Татьяна Ивановна! Расскажите, пожалуйста, о вашем жизненном пути, который, 66.64kb.
• Николаевич Кафедра «Философия», 118.72kb.
• Ионова Светлана Георгиевна, учитель информатики и икт г. Биробиджан, 2011 год Ионова, 151.19kb.

На правах рукописи


ИОНОВА

Татьяна Ивановна


КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ


14.00.29 - Гематология и переливание крови


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»


Научный консультант:


доктор медицинских наук, профессор Новик Андрей Аркадьевич


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Борис Владимирович


доктор медицинских наук, профессор Климко Николай Николаевич


член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич


Ведущая организация:


Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ


Защита диссертации состоится «_» _____________2009 г. в «___» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.074.01 ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава»

 по адресу: 193024, Санкт-Петербург, улица 2-я Советская, д. 16, РНИИГТ


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава


Автореферат разослан «__» 2009 г.


Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций


доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы. В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в лечении ряда онкогематологических заболеваний. Усилия специалистов направлены не только на увеличение продолжительности жизни больного, но и на улучшение ее качества. Исследования качества жизни онкогематологических больных проводятся более тридцати лет. Результаты данных исследований позволили понять, что традиционные критерии оценки эффективности лечения, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, не дают полного представления об основных сферах жизнедеятельности пациента: физической, психологической, духовной и социальной. Оценка качества жизни, полученная с помощью пациента, является важным дополнительным показателем его общего состояния до начала противоопухолевой терапии, на различных этапах лечения, а также в раннем и отдаленном периоде после его завершения. Современная методология исследования качества жизни позволяет получить достоверные данные о параметрах качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Необходимость исследования качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови закреплена в ряде документов, которыми руководствуется международное сообщество. Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA, США, 1985г.) оценку качества жизни больного следует включать в клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии [Johnson J., Temple R., 1985]. В рамках совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинической онкологии (1996г.) постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [ASCO. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines, 1996]. В 2006 году опубликованы рекомендации FDA, посвященные методам оценки качества жизни при определении эффективности лекарственных препаратов в клинических исследованиях [Рекомендации FDA для фармацевтической индустрии, 2006].

Международный и отечественный опыт исследований качества жизни у онкогематологических больных свидетельствует о значительных перспективах метода. В настоящее время в онкогематологии оценка качества жизни проводится как в клинических исследованиях, так и в клинической практике [Chao N. et.al., 1992; Efficace F. et.al., 2007; Ng A., Henry-Amar M., 2004; Uel-de-Groot C. et.al. 1995; Van Tulder M., 1997; Webster K., Cella D., 1998]. Изучение качества жизни находит все более широкое применение в онкогематологии в исследованиях, посвященных определению эффективности новых методов противоопухолевой терапии, экспертизе новых лекарственных препаратов, разработке прогностических моделей, а также в фармакоэкономических исследованиях.

Следует отметить, что широкое внедрение метода исследования качества жизни в клиническую практику сопровождается трудностями, которые во многом связаны с отсутствием унифицированных подходов к оценке параметров качества жизни и сложностью интерпретации полученных данных. В этой связи разработка концептуальных и методологических подходов, учитывающих специфику такого сложного и многопланового раздела, как онкогематология является актуальным и своевременным шагом, направленным на приведение обширной и достаточно разрозненной информации в логично структурированную систему, предназначенную для применения в научных и практических целях.

Качество жизни представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999]. В каждом разделе медицины имеются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике [Новик А.А. и др., 2002; Bowling A., 1996; Cella D., Tulsky D., 1990; Efficace F. et.al., 2007; Fayers P., Machin D., 2007]. Как правило, в исследованиях и клинической практике используют профильные опросники, состоящие из нескольких шкал [Bowling A. 1996; Bullinger M. et.al., 1996; Fayers P., Hays. R., 2005; Spilker B., 1990; Staquet M. et.al., 1998]. Многомерность получаемых значений создает ряд трудностей при интерпретации полученных данных. Изменения каждой из шкал могут иметь различную величину, а порой и направленность. Дать точную и однозначную оценку изменений большого количества шкал с их логичной клинической интерпретацией достаточно сложно. Для преодоления данной проблемы необходима разработка интегрального показателя, характеризующего качество жизни пациента. Разработка единого показателя качества жизни позволит преодолеть проблему многомерности при интерпретации результатов и измерить степень нарушения ключевых функций больного, отражающих его физическую, психическую и социальную адаптацию. Применение интегрального показателя (ИП) качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови, наряду с клиническими критериями, при определении эффективности противоопухолевой терапии открывает доступ к новой важной информации о состоянии пациента.

Другой важный аспект, имеющий отношение к оценке эффективности лечения в онкогематологии, – феномен гетерогенности популяции больных с точки зрения показателей качества жизни. Ответ на лечение в значительной степени связан с исходными показателями качества жизни и отличается в группах в зависимости от степени снижения ИП качества жизни до начала терапии. В этой связи актуальной представляется разработка модели стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови с помощью ИП качества жизни и ее обоснование. Информативность данной стратификации может быть продемонстрирована, в том числе, с помощью анализа спектра и выраженности симптомов у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни. Полученные данные могут способствовать более глубокому пониманию влияния симптомов на качество жизни больных и оптимизации подходов к симптоматической терапии. Изучение распределения больных со злокачественными заболеваниями системы крови согласно градациям снижения ИП качества жизни – путь к получению ценной дополнительной информации, которая может быть использована при разработке программ риск-адаптированной терапии в онкогематологии.

Еще одно актуальное направление исследований – разработка подхода к комплексной оценке эффективности лечения, в соответствии с которым, наряду с общепринятым клиническим ответом, изучают ответ на лечение, связанный с качеством жизни. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения показателей качества жизни больного в процессе лечения и позволяет оценить, каким образом лечение повлияло на физическое, психологическое и социальное функционирование больного.

Таким образом, разработка и апробация новых концептуальных и методологических подходов к оценке качества жизни больных, страдающих злокачественными заболеваниями системы крови, является актуальной темой, открывающей новые возможности применения современных технологий в интересах клинической онкогематологии.

Цель исследования - разработка новых методологических подходов к оценке качества жизни онкогематологических больных с учетом особенностей биологии и способов лечения данной группы заболеваний, изучение модели стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни, определение места параметров качества жизни при оценке результатов лечения пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать структуру универсального алгоритма исследования качества жизни в онкогематологии.
   
2. Разработать метод определения интегрального показателя качества жизни и провести его изучение при исследовании выборки онкогематологических больных.
   
3. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови с соответствующими показателями популяционной нормы.
   
4. Изучить модель стратификации популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни и охарактеризовать спектр, встречаемость и выраженность основных симптомов в группах больных, выделенных зависимости от значения интегрального показателя качества жизни.
   
5. Изучить распределение первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни и определить встречаемость и выраженность слабости в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни.
   
6. Определить место параметров качества жизни онкогематологических больных в комплексной оценке результатов терапии, разработать методологические подходы к изучению ответа на лечение, связанного с качеством жизни.
   
7. Изучить варианты ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в выборке больных агрессивными неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина.
   

Научная новизна работы. В результате проведенного исследования разработаны и апробированы принципиально новые методологические подходы к оценке качества жизни онкогематологических больных, которые позволяют усовершенствовать методологию исследования качества жизни в онкогематологии и шире использовать данный метод в клинических исследованиях и клинической практике. Впервые разработан алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, который позволяет стандартизировать проведение оценки качества жизни в онкогематологии и получать надежную информацию о качестве жизни больных в различные сроки лечения. Разработан оригинальный метод интегральных профилей, позволяющий рассчитывать значение ИП качества жизни и получать его визуальные эквиваленты в виде стандартного и модифицированного объемного профилей. Данный подход представляет собой принципиально новую методологическую концепцию изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Метод интегральных профилей позволяет решить проблемы, связанные с интерпретацией многопараметрических разнонаправленных изменений показателей качества жизни, и предоставляет возможность проведения простым и информативным способом сравнительного анализа показателей качества жизни в различных группах пациентов. Апробация данного метода в выборке первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами (НЛ) позволила выявить значительные отличия в показателях качества жизни между группами больных с различными видами опухоли.

С помощью новых методологических подходов разработана и обоснована модель стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови. При апробации данной модели продемонстрирована гетерогенность данной популяции больных. В результате стратификации с использованием ИП качества жизни выделено пять групп пациентов: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. При апробации модели стратификации в выборке больных НЛ подтверждена ее гетерогенность, соответствующая общим закономерностям, установленным при изучении всей группы онкогематологических больных. В зависимости от значения ИП качества жизни выявлено пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. Продемонстрированы различия в распределении больных согласно степени снижения ИП качества жизни в группах больных с различными видами опухоли.

В результате данного исследования разработана модель определения эффективности лечения онкогематологических больных, которая включает наряду с традиционной оценкой клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного. При оценке ответа, связанного с качеством жизни, выделены три градации: улучшение, стабилизация и ухудшение. При апробации данной модели в выборке больных НЛ и лимфомой Ходжкина (ЛХ) продемонстрировано, что показатели ответа на лечение, связанного с качеством жизни, и клинического ответа не дублируют, а взаимно дополняют друг друга.

Научно-практическая значимость работы. Разработанные в исследовании новые подходы исследования качества жизни больных позволяют использовать метод оценки качества жизни в онкогематологии для решения широкого круга задач. Апробация новых алгоритмов оценки качества жизни в различных группах больных со злокачественными заболеваниями системы крови продемонстрировала их информативность и целесообразность использования в клинических исследованиях и в клинической практике. Применение ИП качества жизни при злокачественных заболеваниях системы крови для мониторинга физического, психологического и социального функционирования пациентов в процессе лечения позволяет проводить однозначную интерпретацию данных о качестве жизни. Предложенный в работе подход к определению стандартного и модифицированного объемного профилей качества жизни обеспечивает быструю и точную визуальную оценку изменений параметров качества жизни больного, что представляется важным для клинической практики.

Показана возможность применения ИП качества жизни для стратификации пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Обнаруженный феномен гетерогенности популяции онкогематологических больных по ИП качества жизни расширяет представления о больном как на этапе диагностики при оценке влияния заболевания на параметры его психического, физического и социального функционирования, так и в процессе лечения при оценке эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии. Данные о распределении больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до начала противоопухолевой терапии могут быть использованы при разработке программ риск-адаптированной терапии для улучшения результатов лечения онкогематологических больных.

Полученные данные о спектре и выраженности симптомов в группах, выделенных в результате стратификации, могут быть использованы в клинической практике для оптимизации программ симптоматической терапии у больных со злокачественными заболеваниями системы крови.

Предложенная модель определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, может быть использована наряду с клиническим ответом для комплексной оценки эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии в клинических исследованиях и клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм изучения качества жизни, разработанный в рамках выполненной работы, позволяет решать широкий спектр научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение профиля качества жизни, дает возможность однозначно интерпретировать многопараметрические разнонаправленные изменения показателей качества жизни в процессе лечения и проводить их сравнительный анализ в различных группах онкогематологических больных.

3. Показатели качества жизни в группах первичных больных агрессивными и индолентными НЛ, изученные с помощью метода интегральных профилей, существенно различаются. При агрессивных НЛ ИП качества жизни ниже, чем в популяционной норме; имеются изменения профиля качества жизни больных в виде его компрессии и деформации. При индолентных НЛ ИП качества жизни и профиль качества не отличаются от соответствующих характеристик популяционной нормы.

4. Модель стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови позволяет выделить пять групп пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. Существуют различия в спектре и выраженности симптомов в группах больных, выделенных согласно степени снижения ИП качества жизни.

5. Популяция первичных больных неходжкинскими лимфомами гетерогенна. В результате стратификации, выполненной с помощью ИП качества жизни, при агрессивных и индолентных НЛ выявляются пять групп: с отсутствием снижения ИП качества жизни, с незначительным, умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни.

6. Оценка ответа на лечение, связанного с качеством жизни, наряду с определением традиционного клинического ответа, позволяет получить важную дополнительную информацию о пациенте и более полно оценить результаты противоопухолевой и симптоматической терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методологические подходы к исследованию качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови в настоящее время применяются в лечебной работе клиники гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова (Москва), а также в программах научных исследований, проводимых в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова (Москва), Научно-методическом центре мониторинга качества жизни (Москва) и Межнациональном центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург). Разработанные в диссертационном исследовании модели и алгоритмы используются в научных программах, координируемых Научной рабочей группой «Качество жизни и симптомы» Европейской гематологической ассоциации. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 11-м, 12-м и 13-м конгрессах Европейской гематологической ассоциации (EHA) (Амстердам, июнь 2006; Вена, июнь 2007; Копенгаген, июнь 2008); 11-й, 12-й и 13-й ежегодных конференциях Международного общества исследования качества жизни (ISOQOL) (Гонконг, октябрь 2004; Сан-Франциско, октябрь 2005; Лиссабон, октябрь 2006). Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на 4-м Научном конгрессе Европейского общества паллиативной медицины (EAPC) (Венеция, май 2006); IX конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, апрель 2007); XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007; Москва, апрель 2008); Межрегиональной гематологической конференции (Иркутск, сентябрь 2007); Российско-американском симпозиуме «Оценка симптомов и качества жизни: клиническое применение» (Москва, февраль 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, октябрь 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2008).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 22 в зарубежных и 28 в российских изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 230 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 24 рисунками. Библиография включает 325 источников литературы, из которых 53 работы отечественных и 262 зарубежных авторов.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Общая характеристика больных. Всего в исследование включено 569 больных со злокачественными заболеваниями системы крови, которые участвовали в следующих исследованиях: «Изучение симптомов у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами», 2000-2004 г.г., «Эпидемиологическое исследование симптомов у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами», 2005-2006 г.г., «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами», 2004-2007 г.г., «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных индолентными неходжкинскими лимфомами», 2004-2007 г.г. и «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных лимфомой Ходжкина», 2004-2007 г.г. В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 93 лет (средний возраст 55 лет). Мужчины составили 54% (n=307); женщины – 46% (n=262). Для решения задач исследования было выделено пять групп больных: 1-я группа - онкогематологические больные с распространенными формами заболевания, n=291; 2-я группа - больные агрессивными НЛ до лечения, n=114; 3-я группа - больные индолентными НЛ до лечения, n=62; 4-я группа - первичные больные агрессивными НЛ, получающие стандартное противоопухолевое лечение, n=54; 5-ая группа - первичные больные ЛХ, получающие стандартное противоопухолевое лечение, n=48.

В 1-ю группу вошли пациенты, имеющие следующие диагнозы: НЛ – 100 (34%), ЛХ – 60 (21%), множественная миелома (ММ) – 38 (13%), ХЛЛ – 36 (12%), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) – 31 (11%), хронический миелолейкоз (ХМЛ) – 23 (8%), другие – 3 (1%). Возраст больных этой группы колебался от 18 до 93 лет (средний возраст – 50, 2 года). Соотношение по полу было следующим: мужчины/женщины – 165/126. Больные с общесоматическим статусом ВОЗ 0-1 составили 48,5%. Большинство больных (90,4%) получали химиотерапию. Во 2-ю группу вошли больные агрессивными НЛ до лечения: средний возраст – 52, 3 года; мужчины/женщины – 58/56. I стадию заболевания имели 8 больных, II – 17 больных, III – 22 больных и IV – 67 больных. У большинства больных (73%) отмечены В-симптомы. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 - 5%; 1 – 22%; 2 – 30%; 3 – 39%; 4 – 4%. Большинство больных (60,4%) имели благоприятный прогноз по Международному прогностическому индексу. В 3-ю группу вошли больные индолентными НЛ до лечения: средний возраст – 62 года; мужчины/женщины – 35/27. I стадия заболевания была диагностирована у 17 больных, II - у 10 больных, III - у 7 больных и IV - у 28 больных. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 – 16,1%; 1 – 32,3%; 2 – 48,4%; 3 – 3,2%. Большинство больных (61,3%) имели благоприятный прогноз по Международному прогностическому индексу. 4-ю группу составили первичные больные агрессивными НЛ, получающие стандартную программную химиотерапию по схеме СНОР или СНОР-подобному режиму (средний возраст - 47,3 года; мужчины/женщины – 24/30). I стадия заболевания была диагностирована у 5 больных, II - у 10 больных, III - у 20 больных и IV – у 17 больных. В 52% случаев у больных отмечены В-симптомы. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 – 11%; 1 – 39%; 2 – 35%; 3 – 15% . 5-ю группу составили первичные больные ЛХ, получающие стандартную программную химиотерапию по схеме ABVD, COPP-ABV или BEACOPP (средний возраст - 34,8 года; мужчины/женщины – 25/23). II стадия заболевания была диагностирована у 12 больных, III - у 14 больных и IV - у 22 больных (больные с I стадией отсутствовали). У 63% больных отмечены В-симптомы. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 1 – 4%; 2 – 21%; 3 – 13%; 4 – 42% (у 10 пациентов не указан).

Оценка качества жизни и симптомов. Оценку качества жизни больных проводили с использованием общего опросника оценки качества жизни SF-36. Опросник SF-36 является наиболее распространенным общим опросником качества жизни, который применяется у онкогематологических больных. Опросник разработан корпорацией RAND как часть многолетнего крупномасштабного проекта «Оценка результатов лечения» (Medical Outcomes Study) [Ware J., 1995]. Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал. Результаты выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. Опросник переведен на русский язык и прошел валидацию в популяционном исследовании качества жизни в России [Новик А.А. и др., 2001].

Для оценки спектра симптомов использовали Опросник оценки основных симптомов (MD Anderson Symptom Inventory, MDASI); для оценки слабости – Краткий опросник оценки слабости (Brief Fatigue Inventory, BFI). Оба опросника применяют для изучения симптомов у онкогематологических больных.

Опросник оценки симптомов MDASI разработан для оценки основных симптомов у онкологических больных (C.S. Cleeland и соавторы, Центр изучения рака им. М.Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, США) [Cleeland C. et.al., 2000]. Опросник MDASI предназначен для оценки интенсивности 13 симптомов и их влияния на основные параметры качества жизни. При анализе выраженности симптомов была использована следующая градация степеней их тяжести: слабо выраженный симптом – 1-4 балла (по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов); умеренно выраженный симптом: 5-6 баллов; сильно выраженный симптом: 7-10 баллов.

Краткий опросник оценки слабости BFI предназначен для оценки выраженности слабости и степени ее влияния на основные стороны жизнедеятельности больного (C.S. Cleeland и соавторы, Центр изучения рака им. М.Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, США) [Mendoza T. et.al., 1999]. При анализе выраженности слабости были использованы следующие градации: незначительно выраженная слабость – от 1 до 3 баллов (по опроснику BFI); умеренно выраженная слабость – от 4 до 6 баллов; значительно выраженная слабость – от 7 до 10 баллов.

Опросник оценки основных симптомов MDASI и Краткий опросник оценки слабости BFI переведены на русский язык в соответствии с международными требованиями; проведены их культурная и языковая адаптация; русские версии опросников обладают необходимыми психометрическими свойствами [Калядина С.А. и др., 2004].

Сбор клинических данных. Сбор клинических данных осуществлялся в те же сроки, в рамках которых проводили оценку качества жизни больных. Данные вносили в клиническую карту больного на основании информации из истории болезни и интервьюирования больного. Клиническая карта больного содержала социально-демографическую и клиническую информацию, необходимую для анализа данных. Для каждой группы больных разрабатывали отдельную клиническую карту. При исследовании качества жизни в процессе лечения разрабатывались следующие варианты клинических карт – карта больного до лечения, карта динамического наблюдения, карта больного после окончания лечения. Заполнение соответствующей клинической карты больного осуществлялось в каждой точке обследования.

Принадлежность пациентов НЛ к той или иной прогностической группе определяли согласно Международному прогностическому индексу (МПИ, International Рrognostic Index, IPI). МПИ включает в себя следующие факторы: возраст более > 60 лет; повышение уровня ЛДГ в два раза и более; общесоматический статус больного (ECOG, WHO) II-IV степени; III – IV стадия заболевания (по Ann Arbor); наличие более одного экстранодального очага поражения. Группа риска рассчитывалась на основании наличия соответствующего количества неблагоприятных факторов.

Дизайн исследования. Дизайн исследования разрабатывали в соответствии с поставленными задачами. Для изучения распределения онкогематологических больных согласно градациям снижения ИП качества жизни использовали общий опросник оценки качества жизни SF-36 и Опросник оценки основных симптомов MDASI. Опросники заполнялись больными однократно на фоне противоопухолевого лечения или в ранние сроки после лечения. Одновременно врачом заполнялась соответствующая клиническая карта больного.

Для изучения распределения первичных больных лимфомами согласно градациям снижения ИП качества жизни использовали общий опросник оценки качества жизни SF-36 и Краткий опросник оценки слабости BFI. Опросники заполнялись больными однократно до начала противоопухолевого лечения. Врач заполнял соответствующую клиническую карту больного.

При оценке ответа на лечение, связанного с качеством жизни, больные агрессивными НЛ и ЛХ заполняли два опросника (SF-36 и MDASI) в следующих точках исследования: Т₀ – до начала лечения (после постановки диагноза); Т₁ – перед 4-м курсом химиотерапии (в день, предшествующий началу курса химиотерапии); Т₂ – через 10-14 дней после завершения химиотерапии; Т_2R – через 10-14 дней после завершения лучевой терапии (если лучевая терапия проводилась); Т₃ – через 3 мес. после завершения лечения; Т₄ – через 6 мес. после завершения лечения. В точке Т₀ врачом заполнялась карта больного до лечения; в точках Т_1-2 – карта динамического наблюдения; в точках Т_3-4 – карта больного после окончания лечения.

В качестве групп сравнения были использованы выборки из базы данных популяционного исследования качества жизни. Выборки получали методом случайного отбора, при котором каждому больному определенного пола и возраста случайным образом ставился в соответствие один респондент из базы данных популяционного исследования качества жизни, у которого пол и возрастная группа соответствовали таковым больного. Для сравнения показателей качества жизни онкогематологических больных с соответствующими показателями популяционной нормы была сформирована выборка из 291 человека, соответствующая исследуемой группе по полу и возрасту (средний возраст - 49,5 года; мужчины/женщины – 165/126). Для больных агрессивными и индолентными НЛ группы сравнения состояли из 114 и 62 человек, соответственно (средний возраст - 50,9 года; мужчины/женщины - 59/55 для агрессивных лимфом и средний возраст - 61,8 года; мужчины/женщины – 34/28 для индолентных лимфом).

Статистическая обработка результатов проводилась при участии руководителя отдела биостатистики Межнационального центра исследования качества жизни А.В. Киштовича. Методы статистической обработки данных (описательная статистика, оценка статистической значимости различий, выяснение наличия корреляционной связи между показателями, выяснение наличия различий частот признака в группах) выполняли с использованием специализированных программных пакетов STATISTICA 6.0 for Windows, GraphPad Instat, SPSS 12.0 и STADIA. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для построения диаграмм и плоских графиков использовали встроенные функции MS Excel 2003. Программа, определяющая величину ИП качества жизни, составлена на командном высокоуровневом языке программирования статистического пакета SPSS 11.0 for Windows – SPSS Command Syntax.


Результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Новые подходы к исследованию качества жизни в онкогематологии

(методологические разработки)

Алгоритм оценки качества жизни у онкогематологических больных. Исследование качества жизни в онкогематологии следует проводить в соответствии с определенным алгоритмом. Структура универсального алгоритма исследования качества жизни у онкогематологических больных разработана с учетом особенностей биологии и способов лечения данной группы заболеваний. Алгоритм оценки качества жизни основан на соблюдении строгой последовательности этапов исследования. Исследование качества жизни у онкогематологических больных включает следующие этапы: разработку протокола исследования, обследование больных, сбор данных, создание и ведение базы данных, шкалирование данных опросника (ов), статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов.