Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости 14. 01. 17 хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный консультант Официальные оппоненты ЧЖАО профессор Алексей Владимирович Ведущая организация Общая характеристика работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов Степень личного участия в работе Объем и структура диссертации Содержание работы Рис. 1. Характер нозологических форм у наблюдавшихся больных Результаты собственных исследований Рис. 2. Зависимость встречаемости гепаторенальных осложнений Прогноз по факторам риска Фазы печеночно-почечной дисфункции Apache ii ... Полное содержание

Подобный материал:

• Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости, 36.52kb.
• Home, 207.48kb.
• Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните 14. 01. 17 хирургия, 470.13kb.
• А. В. Борота календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для, 31.09kb.
• Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
• Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
• Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки, 3416.05kb.
• Кариес зубов, профилактика и лечение кариеса, 17.12kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.

На правах рукописи

Костюченко Марина Владимировна

профилактика и лечение

нарушений функции печени и почек при острой

хирургической патологии брюшной полости


14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович


Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, ФИЛИМОНОВ

доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович

доктор медицинских наук, ЧЖАО

профессор Алексей Владимирович

Заслуженный врач РФ, ЕМЕЛЬЯНОВ

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович


Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.


Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.


Автореферат разослан «____» _____________20__года.


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.В. Данилевская

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (Милонов О.Б. и др., 1990; Тоскин К.Д. и совт., 1991; Саенко В.Ф., 1999; Жебровский В.В., 2000; Sakr Y., 2008; Costantini T.W.,2009; Navaneethan U.,2011; Bakti N., 2011; Gunderson C.C., 2011 и др.), особенно после выполнения неотложных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на тщательную предварительную подготовку больного в полном объёме. Риск развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после экстренных операций существенно выше, нежели после плановых вмешательств и достигает 62,3% (Милонов О.Б., 1990, Каншин Н.Н., 2004). В целом, ранние осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 12–27,5% больных (Бачев И.И., 1989), поздние – в 6–12% (Милонов О.Б. с соавт., 1990).

Среди хирургических осложнений (гнойно-септические, технические, метаболические и др.) особое место занимают осложнения, обусловленные нарушением функций печени и почек.

Частота развития изолированных нарушений функций печени при острой хирургической патологии составляет 28% (Виноградов В.В., Бутров В.А., 1978; Жебровский В.В., 2000; Годлевский A.И., 2011; Hackert T., 2011; Nguyen N.T., 2011), почек 16,2–43% (Жебровский В.В., 2000; Лаберко И.А., 2000; Кутепов Д.Е., 2009; Хатзиантониу Х., 2009; Ахмад С., 2011; Kes P., et al., 1996; Herrera Gutierrez M.E., Seller Perez G. Et al., 2000; Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al., 2002; Hoste E.A.J., Lameire N.H., et al., 2003; Johnson C.D., Abu-Hital M., 2004; Shiao C.C., 2009; Blantz R.C., 2011), а сочетанное повреждение функций печени и почек (гепаторенальный синдром) – 26–50% (Жебровский В.В., 2000; Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A., 2000; Гальперин Э.И., 1978; Гринев М.В., Голубева А.В., 2001; Майстренко Н.А., 2002; Kieslichová E., 2011). Летальность при этом, несмотря на развитие научных и технических аспектов медицины, остается на достаточно высоком уровне и достигает, по данным разных исследователей, 35–90% (Комаров Б.Д. и соавт., 1978, Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф., 1992; Шиманко И.И., 1993; Белокуров Ю.Н., 2000; Аскерханов Г.Р., 2000; Годлевский A.И., 2011; Mentula P., 2005; Ермоленко В.М., 2010; Henrion J., 2011; Taylor R.M., 2011).

Это зачастую объясняется поздней диагностикой уже в стадии выраженных клинических проявлений печеночно-почечных нарушений (стадии манифестации), отсутствием ярких маркеров доклинической фазы, длительным скрытым периодом благодаря высоким компенсаторным и регенеративным возможностям этих органов, а также из-за выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии и характерных синдромных проявлений послеоперационного периода.

Причиной высокой летальности является также угнетение функций и других органов, присоединяющееся по мере прогрессирования основного заболевания и хирургического эндотоксикоза с утратой компенсаторных возможностей печени и почек и приводящее в конечном счёте к развитию полиорганной недостаточности. Стандартные схемы лечения при этом не всегда оказываются эффективны, несмотря на попытки различных исследователей решать проблему хирургической тактики у больных с неотложной абдоминальной патологией в условиях развивающейся печеночно-почечной недостаточности (Gotthardt D., 2007).

Однако до настоящего времени не была должным образом изучена проблема гепаторенальной недостаточности у больных с острой хирургической абдоминальной патологией, отсутствовали четкие критерии ранней диагностики нарушения функций печени и почек при эндотоксикозе как в до- , так и в послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Не были решены вопросы прогнозирования тяжести развития осложнений со стороны печени и почек в раннем послеоперационном периоде на основании выявления наиболее информативных предикторов гепаторенальных нарушений. Остаются нерешенными вопросы хирургической тактики в зависимости от прогнозируемой тяжести послеоперационных печеночно-почечных дисфункций и эндотоксикоза.

Несмотря на уделяющееся в последнее время существенное внимание методам экстракорпоральной гемокоррекции в структуре детоксикационного лечения (Александрова И.В., 2009; Ярустовский М.Б., 2009; Черний В.И., 2010; Bellomo R., 1994; Palevsky P.M., 2007; Gibney R.T., 2008; Gibney N., 2008; Ostermann М., 2009; Abdel-Kader K., 2009; Wiśniewski M., 2011; Rademacher S., 2011) относительно тактики использования хирургических методов детоксикации (в том числе, экстракорпоральной) для поддержания или замещения (протезирования) функций печени и почек, научного обоснования времени начала её применения у больных с осложнённой острой абдоминальной патологией вопросы оставались открытыми.

Не было также единого мнения в отношении показаний к назначению и выбору оптимального метода эфферентной коррекции в раннем послеоперационном периоде с целью гепаторенальной протекции у больных с неотложной хирургической абдоминальной патологией. Отсутствует научное обоснование тактики в отношении режимов и сроков начала применения других дезинтоксикационных методов (энтеросорбция, инфузионная коррекция) в структуре хирургической помощи в зависимости от фазы гепаторенальных нарушений (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) при той или иной неотложной хирургической абдоминальной нозологии.

Кроме того, до конца не был решен вопрос в отношении объема, этапности и характера хирургических вмешательств при различных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии у больных с прогнозируемым риском развития гепаторенальной дисфункции. В частности, не был решен вопрос о целесообразности использования минидоступов, показаний к ним (в том числе в структуре оказания этапных хирургических операций). Не были уточнены критерии выбора объема экстренных операций в зависимости от функционального резерва основных лимитирующих эндотоксикоз органов (печени и почек) при острой осложненной хирургической патологии органов брюшной полости. Не были изучены особенности хирургической тактики ведения больных геронтологического возраста с печеночно-почечными нарушениями, осложнившими острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Всё это определило актуальность рассматриваемой проблемы и целесообразность углубленного изучения особенностей нарушения функций печени и почек при различных неотложных заболеваниях органов живота и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы – совершенствование хирургической тактики и повышение эффективности хирургического лечения при неотложных абдоминальных заболеваниях, осложненных нарушением функции печени и почек, на основании определения структуры и факторов риска развития гепаторенальных повреждений, а также выявления ранних диагностических маркёров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить факторы риска развития изолированных и сочетанных нарушений функций печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости.
   
2. На основании скрининга диагностических методик уточнить комплекс ранних маркёров нарушений со стороны печени и почек, на его базе установить критерии и создать балльную шкалу прогноза возникновения и тяжести течения гепаторенальных осложнений.
   
3. Определить необходимый объём предоперационного диагностического обследования, исходя из посиндромной оценки наиболее информативных критериев тяжести заболевания и функционального резерва печени и почек. Определить возможности тезиоскопического метода для быстрого динамического контроля биофизического состояния плазмы при печеночно-почечной дисфункции, обусловленной различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
   
4. Выявить степень корреляции нарушений печени и почек и их структуру при неотложных заболеваниях органов брюшной полости в различные фазы хирургического эндотоксикоза.
   
5. Установить показания к различным видам хирургической детоксикации и оценить их роль в комплексе лечебных мер у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота, сопровождающимися нарушениями функций печени и почек.
   
6. Оптимизировать хирургическую тактику при острой абдоминальной патологии, осложненной гепаторенальной дисфункцией, уточнив критерии выбора объёма, этапности и характера оперативных вмешательств.
   
7. Разработать новые подходы и схемы ведения послеоперационного периода при нарушениях функций печени и почек, осложнивших различные острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
   
8. Изучить особенности хирургической тактики у геронтологических больных с печеночно-почечными нарушениями, сопутствующими острой хирургической патологии органов брюшной полости.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследована зависимость нарушений функций печени и почек от возраста, сроков от момента заболевания до поступления в хирургический стационар, тяжести общего состояния больного, сопутствующей патологии, а также от длительности и характера выполняемой операции. Уточнены критерии риска возникновения и прогнозируемой тяжести гепаторенальных осложнений у больных с экстренными хирургическими нозологиями живота в послеоперационном периоде. Впервые на основании скрининга выделен комплекс наиболее информативных маркеров скрытого периода печеночно-почечных дисфункций при различной острой абдоминальной патологии. Впервые оценена возможность использования методики тезиоскопии для мониторинга за состоянием плазмы крови в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной нарушениями печени и почек и эндотоксикозом. Определены показания к различным видам хирургической детоксикации в зависимости от вида токсиканта, характера нозологии и тяжести печеночно-почечной дисфункции. Впервые в послеоперационном периоде оценена эффективность применения специальных зондов с нанотехнологичными покрытиями для проведения энтеросорбции. Выработана хирургическая тактика (критерии выбора объема, этапности и характера оперативных вмешательств, возможности применения минидоступов) на основе изучения особенностей и фаз функциональных расстройств печени и почек при неотложных хирургических заболеваниях органов живота. Впервые изучена зависимость функционального резерва печени и почек при различной острой абдоминальной патологии от возрастного фактора, и на основании этого оптимизирована хирургическая тактика в отношении оперативных вмешательств у данного контингента. Впервые предложен способ прогнозирования развития гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии (патент на изобретение № 2431840), а также способ оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы (патент на изобретение №2011110579).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе выявления и анализа факторов риска разработана и рекомендована к применению балльная шкала прогноза нарушений функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Для практического применения создан алгоритм ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота. Рекомендованы алгоритмы проведения ранней комплексной детоксикации и послеоперационного ведения больных с гепаторенальными осложнениями вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Создана и рекомендована к использованию шкала балльной оценки состояния органов детоксикационно-метаболической системы, позволяющая выбирать тот или иной вид хирургической детоксикации. Созданы и рекомендованы для проведения энтеросорбции бактерицидные зонды с нанотехнологичными покрытиями. Предложены схемы профилактики и лечения нарушений функций печени и почек при различной острой хирургической абдоминальной патологии. Предложена модифицированная хирургическая тактика ведения больных с неотложными абдоминальными заболеваниями, основанная на уточненном прогнозе риска гепаторенальных осложнений и оценке функционального резерва печени и почек. Разработаны рекомендации в отношении хирургической тактики, объёма и характера оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемой патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее доступными и достаточными критериями риска возникновения гепаторенальных осложнений у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости служат сроки от начала заболевания, тяжесть состояния пациента, возраст, наличие предсуществующей патологии печени и почек, развитие гипотонии, длительность оперативного вмешательства и необходимость выполнения релапаротомий. Критериями прогнозируемой тяжести печеночно-почечной дисфункции могут служить: совокупность факторов риска и оценка функционального резерва печени и почек у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
   
2. Алгоритм выбора хирургической тактики при неотложной абдоминальной патологии определяется с обязательным учетом прогноза печеночно-почечной дисфункции и функциональных резервов основных лимитирующих эндотоксикоз органов (печень и почки). У больных панкреонекрозом, перитонитом, мезентериальным тромбозом превалируют повреждения печени по типу цитолиза, а у больных с механической желтухой на почве холедохолитиаза – по типу холестаза. Повреждения почек не обладают специфичностью в зависимости от вида нозологии.
   
3. В целях профилактики гепаторенальных осложнений в группе риска обязательным является динамический контроль функций печени и почек и предпочтение миниинвазивных хирургических технологий, особенно у лиц пожилого возраста.
   
4. Показания к комплексной ранней хирургической детоксикации (ее виду, различным режимам, средствам обеспечения) определяются фазой печеночно-почечной дисфункции и тяжестью эндотоксикоза, а также зависят от вида хирургической нозологии. Переход гепаторенальной дисфункции из фазы субкомпенсации в фазу декомпенсации (что соответствует в зависимости от нозологии APACHE II ≥15 баллов) служит показанием для обязательного включения в протокол ведения хирургического больного экстракорпоральной детоксикации.
   

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; XIV, XV, XVII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009, 2011); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009); на Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею городской клинической больницы № 2 (Нальчик, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Пятигорск, 2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России – ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и кли­нической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, при чтении лекций на циклах тематического и общего усовершенствования врачей в Центральном НИИ гастроэнтерологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 95 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, из них 27 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 3 монографии, работ в сборниках международных конгрессов и зарубежных журналах – 6, патент на изобретение RU 2431840 С1. По заявке на изобретение 2011110579/15 (015547) от 21.03.2011 получено решение о выдаче патента.


СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств, а также в предоперационной диагностике и послеоперационном ведении пациентов, выполнении процедур экстракорпоральной детоксикации, энтеросорбции; забора материала для тезиоскопии и проведении исследования; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей, тезисов, монографий, заявок на изобретение и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 43 рисунками. Список литературы включает 206 отечественных и 249 зарубежных источников.