Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости 14. 01. 17 хирургия 03. 01. 04- биохимия
| Вид материала | Документы |
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной, 818.21kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 394.13kb.
- Коллекция медицинской литературы для специалистов, 565.28kb.
- Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям, 2497.66kb.
- Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости, 36.52kb.
- Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, 740.54kb.
- Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
На правах рукописи
КЧИБЕКОВ ЭЛДАР АБДУРАГИМОВИЧ
Комплексная диагностика и
прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости
14.01.17 – хирургия
03.01.04- биохимия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Астрахань – 2011
Работа выполнена в государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
России
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, Зурнаджьянц
профессор Виктор Ардоваздович
доктор медицинских наук, Никулина
профессор Дина Максимовна
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, Дибиров
профессор Магомед Дибирович
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук, Терентьев
профессор Александр Александрович
доктор медицинских наук, Мустафин
профессор Дамер Гибатович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Росси
Защита состоится « » 2011 года в часов на заседании диссертационного совете Д.208.005.01. при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121).
Автореферат разослан «___»_____________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета кандидат медицинских наук,
доцент Заклякова Л.В
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М., 2005; Брискин Б.С., 2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Дибиров М.Д. и соавт, 2010).
Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев В.С., 2004; Минаев С. В., 2004; Фаллер А.П. и соавт,2009; Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Будневский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005). При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).
Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К. 2002; Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. и соавт, 2010; Zimmerman, J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, индекс перитонита Маннгеймера (Панцырев Ю.М, 1993; Золотовская Н.Б., 2010; Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N. , 1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений
Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М., Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушалаков A.M., 2004 Huang, H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфа2- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ) в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Пацай, Д.И., 2008.; Дружинина Т.А.; 2010; Torti, F.M, 2002.).
Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.
Цель исследования
Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.
Задачи исследования
- Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
- Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2 макроглобулина (МГ), в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
- Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.
- Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.
- Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров.
- Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.
- Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.
- Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.
Научная новизна
Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.
Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.
Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики – диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования – прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.
На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.
Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе клинико-лабораторных тестов.
На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.
Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.
Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
- Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
- Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.
- Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие “Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита” (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего» (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретения: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исходя из цели и задач, было обследовано 409 больных, оперированных на органах брюшной полости в хирургической клинике ГКБ №3 г. Астрахани за период с 2005 по 2010г, структура которых представлена в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам
| Нозология | Число больных | мужчины | женщины | умершие | |||
| | | n | % | n | % | n | % |
| ПЯ | 64 | 59 | 92 | 5 | 8 | 2 | 3 |
| ОА | 120 | 55 | 46 | 65 | 34 | | |
| АИ | 14 | 9 | 64 | 3 | 36 | | |
| ОХ | 82 | 25 | 31 | 57 | 69 | 4 | 5 |
| ОП | 28 | 16 | 57 | 12 | 43 | 3 | 10 |
| АБП | 18 | 13 | 72 | 5 | 28 | 1 | |
| П | 83 | 43 | 51 | 40 | 49 | 7 | 8 |
| Всего | 409 | 215 | 57 | 189 | 43 | 17 | 4 |
| Доноры | 120 | ||||||
По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по возрасту
| Диагноз | 15-20 лет | 21-30 лет | 31-40 лет | 41-50 лет | 51-60 лет. | >60 лет |
| ПЯ | 4 | 17 | 13 | 11 | 12 | 7 |
| ОА | 10 | 42 | 28 | 20 | 9 | 11 |
| АИ | | 1 | 2 | 4 | 4 | 3 |
| ОХ | | 4 | 11 | 13 | 21 | 33 |
| ОП | | 1 | 7 | 9 | 4 | 7 |
| АБП | | 1 | 3 | 4 | 4 | 6 |
| П | 2 | 6 | 17 | 24 | 11 | 23 |
| Всего | 16 | 72 | 81 | 85 | 65 | 90 |
В наших исследованиях больные острым аппендицитом были распределены соответственно классификации (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных острым аппендицитом
| Форма аппендицита | n | % | |
| Простой (катаральный) | 12 | 9 | |
| Деструктивный | Флегмонозный | 62 | 46 |
| Гангренозный | 21 | 15 | |
| Осложненный | Перитонит | 25 | 19 |
| Аппендикулярный инфильтрат | 14 | 11 | |
| Итого: | 134 | 100 | |
Группа больных с острым панкреатитом разделена на три подгруппы, а больные с острым холециститом - на четыре подгруппы (табл. 4, 5).
Таблица 4
| Форма панкреатита | n | % |
| Отечный панкреатит | 10 | 46 |
| Распространенный стерильный панкреоненроз | 9 | 32 |
| Распространенный инфицированный панкреоненроз | 9 | 32 |
| Итого | 28 | 100 |
Распределение больных острым панкреатитом
Таблица 5
| Форма холецистита | n | % |
| Флегмонозный | 34 | 42 |
| Гангренозный | 27 | 33 |
| Осложненный | 21 | 25 |
| Итого | 82 | 100 |
Распределение больных острым холецистито
Больные перитонитом были разделены на группы согласно распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и характеру экссудата (табл. 6).
Таблица 6
Распределение больных перитонитом
| Форма перитонита | n | % | |
| Отграниченный | 38 | 22, 6 | |
| Неотграниченный | Местный | 68 | 40,4 |
| Распространенный | 62 | 27,3 | |
| Серозный | | 47 | 27,9 |
| Фибринозный | | 65 | 38,6 |
| Гнойный | | 56 | 33,3 |
При поступлении, больным проводили стандартные обследования, необходимые в хирургии: оценка анамнеза, физикальных данных, по показаниям рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ, эндоскопия. Выполняли лабораторные обследования: общий анализ крови, мочи, определение гематокрита, диастазы мочи, билирубина, общего белка и белковых фракций, лейкоцитарной формулы.
Анализ клинических и лабораторных параметров производили до операции и после неё в сроки 1 - 3-и, 5- 7-е, 9- 13-е сутки, также перед повторной операцией и после неё в динамике.
Объектом лабораторного исследования явились образцы сыворотки крови, экссудата больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Экссудат собирали интраоперационно и из дренажей брюшной полости после операции в 1,3,5,7 сутки и перед удалением дренажей. В качестве контрольных объектов использовали сыворотку крови здоровых людей (доноров).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли на основании данных гематологического анализатора по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).
Для идентификации и количественного определения изучаемых белков использованы следующие иммунохимические методы:
метод иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O.Ouchterlony (1958) в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева — для полуколичественного определения дискриминантных уровней острофазовых белков СБАГ, МГ и СРБ в сыворотках и экссудатах (чувствительность метода 3-5 мкг/мл), а также для конструирования моноспецифических тест-систем на МГ и СБАГ;
метод иммуноферментного анализа (ИФА) по инструкциям фирм изготовителей с использованием коммерческих тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл) — для определения концентрации Ф и ЛФ (набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).
Для определения СРБ, Ф и ЛФ использовали коммерческие реагенты, а для выявления МГ и СБАГ – самостоятельно смоделированные тест-системы.
Для статистической обработки и анализа полученных результатов исследования, а также построения графиков на полученных данных был использован лицензионный пакет прикладных программ статистического анализа Excel-98 (Microsoft), Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.).
Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (σ), среднюю ошибки средней арифметической (m). Оценку нормальности распределений проводили с использованием коэффициентов асимметрии и эксцесса.
С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.
Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики (Гланц С., 1999).