Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания со рамн нии охраны материнства и детства, директор д
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики, 711.07kb.
- Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин, 969.97kb.
- Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
- Структура и экспрессия mmtv-родственного провируса у больных раком молочной железы, 564.57kb.
- Томского Научного Центра со рамн автореферат диссертации, 408.55kb.
- Разработка методического обеспечения контроля за содержанием трифлатов и продуктов, 310.29kb.
- Влагалища и шейки матки у детей, 313.83kb.
- Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, 408.19kb.
- Солонский Анатолий Владимирович морфологические закон, 583.42kb.
- Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении, 651.21kb.
1 2
На правах рукописи
Морозова Ольга Игоревна
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ MYCOPLASMATIS PNEUMONIAE В РАЗВИТИИ БРОНХОЛЁГОЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
14.00.09 – педиатрия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск - 2007
Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор – д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.К. Козлов
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН Козлов Владимир Кириллович
Научный консультант:
Кандидат медицинских наук, ведущий
научный сотрудник Островская Ольга Васильевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Боженов Юрий Александрович
Доктор медицинских наук Воронкова Галина Марковна
Ведущая научная организация:
ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «___» __________2007 г. в_____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.
Автореферат диссертации разослан «_____»__________________2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.026.01
доктор медицинских наук,
профессор Добрых Вячеслав Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Болезни органов дыхания занимают первое место в Российской Федерации в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 60,0%, отмечен их ежегодный рост (Е.С. Ильина, 2002; С.Ю. Каганов, 2003; Ю.Л. Мизерницкий, 2005). Среди причин смерти у детей в возрасте от 0 до 17 лет бронхолёгочные заболевания находятся на 3 месте после внешних факторов (травм и отравлений) и пороков развития, при этом наибольший удельный вес имеют пневмонии (Мин.здравоохранения и соц.развития РФ, 2003).
Основным возбудителем пневмоний у детей является Streptococcus pneumoniae (50-80,0%), на долю Haemophilus influenzae приходится от 2,0 до 10,0% (ВОЗ, 1990). Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, респираторных вирусов и др. По наблюдениям Е.А. Лыковой (2000), Г.А.Самсыгиной (2000), В.К. Таточенко (2003), Л.А. Вишняковой (2005) доля M.pneumoniae в этиологии заболеваний нижних дыхательных путей у детей составляет от 20,0 до 40,0%. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами - хламидиями, вирусами, грибами. В то же время они не имеют чётко выраженных отличительных особенностей (И.В. Раковская, 2005). Это определяет необходимость разработки алгоритма клинико-лабораторной диагностики респираторного микоплазмоза, что особенно важно для быстрой расшифровки вспышек ОРЗ и острых пневмоний в современных условиях глобализации при высокой вероятности быстрого распространения инфекции.
Диагностика микоплазменной инфекции долгое время была возможна только в условиях специализированных лабораторий из-за сложностей культивирования возбудителя микоплазмоза. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции таких, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) способствовали прогрессу в изучении этой проблемы (D.F. Talkinyton et al., 1992; K. Shibata et al., 1999; M. Welti et al., 2003; F. Daxboeck et al., 2004). Однако, работы с использованием метода ПЦР ещё малочисленны, многие вопросы остаются нерешёнными. Не изучена частота выявления и клинические особенности микоплазменных пневмоний у детей на Дальнем Востоке, динамика формирования специфического иммунитета, особенности циркуляции M.pneumoniae среди здоровых детей и в очагах во время вспышек респираторного микоплазмоза.
Представляют интерес работы о роли M.pneumoniae в хронизации заболеваний бронхолёгочной системы у детей, в основе которой лежат иммунологические нарушения (Е.Г. Королёва, 2002; S. Esposito et al., 2005). Поэтому вопрос изучения показателей иммунологического статуса при микоплазменной инфекции у детей остаётся актуальным.
Остро стоит проблема формирования устойчивости пневмотропной флоры к антибактериальной терапии (А.Г.Чучалин, 1998). В зарубежных работах последних лет появляются сведения о резистентности M.pneumoniae к макролидам (M. Matsuoka et al., 2004; C.M. Bebear et al., 2005; S. Suzuki et al., 2006). Имеются сложности в мониторинге чувствительности M.pneumoniae к антибактериальным препаратам, обусловленные трудностями в изоляции штаммов возбудителя (С.В. Прозоровский, 1995; И.В. Раковская 1999, 2005; C.M. Bebear et al., 2005). В связи с этим большое значение имеет клиническая оценка эффективности антибактериальной терапии при микоплазменных пневмониях у детей.
Цель исследования: определить клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasmatis pneumoniae в формировании различных форм бронхолёгочных заболеваний у детей.
Задачи исследования:
Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменных пневмоний у детей.
- Сравнить клинико-лабораторные показатели у детей с различными бронхолёгочными заболеваниями на фоне наличия маркёров респираторного микоплазмоза и вызванными типичными бактериальными инфекциями.
- Определить особенности циркуляции M.pneumoniae и антителообразования при респираторном микоплазмозе у детей.
- Изучить некоторые показатели иммунного статуса у детей с различными формами бронхолёгочных заболеваний с выявленными маркёрами микоплазменной инфекции.
- Провести оценку эффективности терапии макролидами при микоплазменной пневмонии у детей.
Научная новизна исследования.
Впервые в Хабаровском крае применён метод детекции M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для установления роли возбудителя в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей.
Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей, который включает:
- индикация ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР;
- выявление специфических IgM в одной сыворотке или нарастание IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели;
- наличие соответствующей клинической симптоматики: высокая температура, катаральные явления - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность лечения стартовыми антибиотиками группы пенициллина; сильный, сухой, длительный, малопродуктивный кашель, рентгенологически - локальное усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения.
Получена новая информация об особенностях циркуляции M.pneumoniae у детей и закономерностях антителообразования к этому возбудителю в период вспышки острых микоплазменных пневмоний.
Впервые проведена клиническая оценка резистентности варианта M.pneumoniae к терапии макролидами, вызвавшего вспышку острых пневмоний у школьников осенью 2004г. в г. Хабаровске.
Практическая значимость работы.
Предложен алгоритм верификации бронхолегочных заболеваний у детей, критерии этиологической диагностики респираторного микоплазмоза. Эти разработки используются в пульмонологическом отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства и Городском детском пульмонологическом центре.
Внедрение методов выявления возбудителей пневмотропных инфекций с помощью ПЦР и ИФА способствует быстрой этиологической расшифровке микоплазменных пневмоний у детей и раннему назначению адекватной терапии, в частности, это позволило в короткие сроки расшифровать вспышку пневмоний среди школьников в Хабаровском крае сентябре-декабре 2004 года.
Положения, выносимые на защиту.
- Алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей включает: индикацию ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР, выявление специфических IgM в одной сыворотке или нарастание IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, наличие соответствующей клинической симптоматики.
- Клиническими особенностями микоплазменных пневмоний у детей являются: школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой и таких катаральных явлений как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность стартовой терапии антибиотиками группы пенициллина; дальнейшее течение пневмонии с наличием длительного изнуряющего кашля, «нормальных» показателей лейкоцитарной формулы периферической крови и ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.
Для острых пневмоний у детей, вызванных типичной бактериальной флорой в сравнении с микоплазменными, характерно более тяжёлое течение с бронхообструктивным синдромом и выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилёзом в периферической крови, на рентгенограмме достоверно чаще определяется вздутие лёгких, долевой и двухсторонний характер инфильтративных поражений.
- Развитие вспышки респираторного микоплазмоза происходит следующим образом: в предэпидемический период M.pneumoniae практически не циркулирует среди детей (2,1% - у здоровых детей), частота обнаружения специфических антител находится на низком уровне (2,2%). Появление штаммов M.pneumoniae с высокой вирулентностью вызывает подъём заболеваемости. При этом в семейных, школьных очагах и среди контактных лиц M.pneumoniae определяется в 100,0%, 40,0%, 15,0% случаев соответственно. Наблюдаются заболевшие с тяжёлыми, лёгкими формами респираторного микоплазмоза и бактерионосители. У первых заболевших высоковирулентные штаммы вызывают образование антител в высоких титрах, затем происходит «проэпидемичивание» окружающих, формируется коллективный иммунитет, и вспышка прекращается. У переболевших в 100,0% случаев обнаруживаются IgG, которые определяются в течение года (срок наблюдения).
- Течение рецидивирующих бронхитов на фоне микоплазменной инфекции характеризуется более продолжительным пульмонологическим анамнезом заболевания, более частым рецидивированием, клинически в период обострения характерны ринит и сухой кашель.
- Для микоплазменных пневмоний характерен дефицит Т-клеточного звена всех популяций почти на 50,0%, но в большей степени за счёт Т-хелперов (CD4+), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов более чем в 2 раза. При хронических и рецидивирующих заболеваниях бронхолёгочной системы отмечен более выраженный дефицит всех звеньев иммунитета.
- Генетический вариант M.pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников осенью 2004г. в Хабаровском крае, был чувствителен к терапии макролидами
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Совместно с Федеральным государственным учреждением здравоохранения (ФГУЗ) «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами разработано и внедрено информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae».
Методы выявления M.pneumoniae и других пневмотропных возбудителей используются в работе «Межведомственного диагностического центра по диагностике летальных и острых тяжелых пневмоний в г. Хабаровске и Хабаровском крае».
Совместно с опорной базой по диагностике острых респираторных заболеваний ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами проводится мониторинг циркуляции возбудителей респираторного микоплазмоза и хламидофилёза с использованием метода ПЦР у детей с бронхолёгочными заболеваниями.
Полученная информация о роли M.pneumoniae в этиологической структуре бронхолёгочной патологии у детей, об особенностях диагностики и клинической картины микоплазменной пневмонии используется в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и ординаторов на кафедрах ДВГМУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); на заседании Хабаровского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Хабаровск, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы бронхолёгочной патологии у детей и подростков на современном этапе» (Тында, 2005); на конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006).
Материалы диссертации представлены в докладе «Вспышка пневмоний с атипичным течением среди школьников осенью 2004» года на VII конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 1 место.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 165 листах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами (25) и рисунками (7). Библиографический указатель включает 258 источников, из которых 126 - российских и 132 – иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период вспышки острых пневмоний среди детей в Хабаровском крае осенью 2004г., а также во вневспышечный период 2003 -2005гг. на наличие пневмотропных возбудителей обследовано 347 детей с бронхолёгочной патологией и 94 здоровых ребёнка в возрасте от 2 до 15 лет. Проведён анализ клинических, лабораторных и рентгенологических показателей у 217 детей с бронхолёгочными заболеваниями, в том числе у 124 - с диагнозом острая пневмония, у 57 – с рецидивирующим бронхитом и у 36 – с бронхолёгочной дисплазией. Оценка состояния детей, верификация клинического диагноза проводилась в пульмонологическом отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства и в Городском детском пульмонологическом центре.
С целью выявления пневмотропных возбудителей использовали следующие методы:
- детекция ДНК Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium в ротоглотке, мокроте, бронхоальвеолдярном лаваже методом ПЦР (диагностические системы НПФ «Литех» и ООО «ИзоГен» », Москва) - 780 тестов;
– определение специфических IgM- и IgG-антител к M.pneumoniae и Chl.pneumoniae в сыворотках крови методом ИФА (диагностические наборы ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Москва и ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) - 694 теста;
– посев образцов мокроты и бронхоальвеолярного лаважа на бактериологические питательные среды (проведен в лаборатории бактериологии ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, заведующая лабораторией к.м.н. Г.Н. Холодок).
- иммунологическое исследование включало определение показателей клеточного (СD3+, CD19+; СD4+, СD8+; CD16+, CD25+; HLA-DR+) звена иммунитета методом розеткообразования с использованием панели моноклональных антител МКАТ (Д.К. Новиков, 2000), концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgM, IgG, общего IgE) методом ИФА с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и уровня ЦИК в сыворотке крови – по стандартной методике с использованием полиэтиленгликоля. Показатели функциональной активности нейтрофилов изучали в тестах фагоцитарной активности с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа с частицами латекса (ФАН - спонтанная и стимулированная, ФЧ - спонтанная и стимулированная) и в реакциях восстановления нитросинего тетразолия (НСТ - спонтанный и стимулированный) (диагностические наборы производства ООО «Реакомплекс», Чита). Раздел выполнен в лаборатории иммунологии ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, заведующая лабораторией д.м.н. Т.Ф. Боровская.
Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных методов вариационной статистики (В.М. Зайцев и соавт., 2003; О.Ю. Реброва, 2006). Проверку статистической гипотезы равенства средних проводили по t-критерию Стьюдента.
Работа выполнена в рамках НИР 012 «Региональные особенности распространённости, клинико-морфологические и иммунологические аспекты неспецифических воспалительных заболеваний лёгких у детей. Пути оптимизации патогенетического лечения» ХФ ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
1. Расшифровка вспышки микоплазменных пневмоний
В конце августа – середине сентября 2004 года в Ванинском районе Хабаровского края заболеваемость острыми пневмониями среди детей превысила показатели этого периода года в 10 – 12 раз в сравнении с 2003г., болели преимущественно школьники. В середине сентября 2004г. в детские отделения ИОМиД, Городской детский пульмонологический центр и другие больницы города Хабаровска стали поступать дети школьного возраста с сильным сухим кашлем, лихорадкой, интоксикацией, рентгенологически выявленной очаговой пневмонией и незначительными отклонениями в анализах крови. В прежние годы подъём заболеваемости пневмониями наблюдали с конца октября-ноября, преимущественно болели дети дошкольного возраста с клинической картиной типичной бактериальной пневмонии. Данная ситуация была расценена специалистами ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае как эпидемическая вспышка пневмоний среди детей школьного возраста.
При обследовании слизистой ротоглотки детей с острыми пневмониями в первые дни вспышки ДНК M.pneumoniae методом ПЦР определена в 52,5% случаев (табл.1), что в 3,1-3,3 раза чаще, чем при острых пневмониях во вневспышечный период и в 25 раз больше, чем у здоровых детей (табл.2).
Таблица 1
Результаты индикации респираторного микоплазмоза у детей во время вспышки острых пневмоний
-
Исследуемый контингент
ДНК M.pneumoniae в зеве
Серологические маркёры активации M.pneumoniae **
n
абс %±m
n
абс %±m
г. Хабаровск
n=154
135
74 54,8±4,28
140
44 31,4±3,92
ЦРБ* пос. Ванино
n=50
25
10 40,0±9,80
50
16 32,0±6,60
Всего:
n=204
160
84 52,5±3,95
190
60 31,6±3,55
*- центральная районная больница
**- IgM или IgM+IgG или сероконверсия (появление IgG при повторном обследовании).
В мокроте геном M.pneumoniae обнаружен в 50,0% случаев. Антитела к M.pneumoniae в первые дни вспышки выявлены в 31,6% случаев (табл.1), в то время как частота определения антител в группе сравнения (у детей с амбулаторной гастродуоденальной патологией), составляла лишь 1,1%.
Выявляемость других возбудителей «атипичных» пневмоний в клиническом материале от тех же детей была следующей: определение Chl.pneumoniae на низком уровне (1,3%), группа респираторных вирусов на обычном для этого времени года уровне, L.pneumophila - не обнаружена. На основании полученных результатов исследований сделано заключение о том, что вспышка пневмоний среди школьников осенью 2004 года в Хабаровском крае была вызвана M.pneumoniae.
С.В. Прозоровский и соавт. (1995), W.Rastawicki et al. (1998), G.S. Hauksdottir et al. (1998), I.Ito et al. (1999) показали, что выявляемость M.pneumoniae другими методами (РСК, ИФА) при вспышках острых микоплазменных пневмоний у взрослых возрастала в 10 раз по сравнению с вневспышечным периодом. Исследования по выявлению ДНК M.pneumoniae во время вспышек пневмоний у детей немногочисленны, так по данным Л.И. Иванова и соавт. (2005), в мокроте возбудитель в период вспышки пневмоний был определен в 62,5%.
В период вспышки материалом для исследования служили преимущественно мазки из ротоглотки (как наиболее щадящий метод сбора материала, с простой обработкой собранных образцов). Для оценки диагностической значимости метода проведено исследование здоровых детей из детских садов и школ г. Хабаровска. Выявлена высокая обсемененность слизистой ротоглотки здоровых детей Streptococcus pneumoniae (92,5%), Haemophilus influenzae (70,2%) и Moraxella catarrhalis (38,3%) (табл.2). Наиболее низкая колонизация глотки этими видами бактерий была в группе здоровых детей школьного возраста.
Таблица 2
Структура пневмотропной флоры у здоровых детей в зависимости
от возраста (метод ПЦР)
| Возрастная группа | n | Streptococcus pneumoniae | Haemophilus influenzae | Chlamydophila pneumoniae | Mycoplasma pneumoniae | Moraxella catarrhalis | Streptococcus agalactiae | ||||||
| абс | %±m | абс | %±m | абс | %±m | абс | %±m | абс | %±m | абс | %±m | ||
| 2-3 года 4-5 лет 6-7 лет 7-11 лет | 12 42 19 21 | 12 39 19 17 | 100,0-25,0 92,8±4,0 100,0-17,4 80,9±8,6 | 10 28 17 11 | 83,31±10,8 66,6±7,3 89,5±7,0 52,4±10,9 | 0 0 0 0 | 0+25,0 0+8,7 0+17,4 0+16,0 | 2 0 0 0 | 16,6±10,7 0+8,7 0+17,4 0+16,0 | 7 16 10 3 | 58,3±14,2 38,1±7,5 52,6±11,5 14,3±7,6 | 0 3 0 0 | 0+25,0 7,1±4,0 0+17,4 0+16,0 |
| Всего | 94 | 87 | 92,6±2,7 | 66 | 70,2±4,7 | 0 | 0+4,1 | 2 | 2,1±1,5 | 36 | 38,3±5,0 | 3 | 3,2±1,8 |
Показатели, полученные нами методом ПЦР коррелируют с результатами изучения микрофлоры слизистой глотки здоровых детей бактериологическими методами (Л.В. Колотилова и соавт., 1985; G.Henriksson et al., 1999). Эти авторы указывают на высокую распространённость S.pneumoniae (66,7%), H.influenzae (от 31,5 до 72,0%) и M.catarrhalis (70,4%) в зеве у здоровых детей. Таким образом, выявление S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в слизистой ротоглотки при бронхолёгочных заболеваниях у детей методом ПЦР не может явиться доказательством их этиологической роли в связи с высокой степенью бактерионосительства.
Выявление таких патогенов, как S.agalactiae, M.pneumoniae и Chl.pneumoniae в слизистой ротоглотки здоровых детей было низким: 3,2%, 2,1%, 0% соответственно. При обследовании детей с воспалительными бронхолегочными заболеваниями обсемененность слизистой ротоглотки этими возбудителями возрастала. Существенным было увеличение выявления M.pneumoniae – в 12,8 раз (p<0,01).
Сведений о работах по определению инфицированности ротоглотки здоровых детей M.pneumoniae методом бактериологического посева на питательных средах нами не обнаружено, методом ПЦР выявляемость в ротоглотке небольшая - 2,16% (SC. Palma et.al., 2005).
Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о диагностическом значении выявления M.pneumoniae в слизистой ротоглотки детей с воспалительными бронхолегочными заболеваниями методом ПЦР, о возможности применения этого метода как самого щадящего для обследования детей с целью выявления этиологической роли инфекционного агента.
Во время вспышки пневмоний наблюдали семейные и школьные очаги респираторного микоплазмоза. Обследован один класс - 36 детей в возрасте 9-10 лет, где регистрировали повышенную заболеваемость острыми респираторными инфекциями. Всего переболело 18 детей (50,0%): 3 школьников перенесли острую пневмонию, 2 – бронхит, у остальных был установлен фарингит. ДНК М.pneumoniae определена у 40,0% детей. Циркуляция возбудителя в очаге продолжалась до 4 месяцев. В семейных очагах болели родители, братья и сёстры заболевших школьников с клиникой острых пневмоний, фарингитов, при этом М.pneumoniae была выявлена в 100,0-50,0% случаев методом ПЦР.
В период подъёма заболеваемости атипичной пневмонией в клинике ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства проведено обследование медицинского персонала, непосредственно находившегося в контакте с больными микоплазменной пневмонией. Из 13 обследованных, ДНК M.pneumoniae в ротоглотке выделена у 2 врачей-ординаторов (15,4%) в ротоглотке. При повторном исследовании через 1 месяц результат был отрицательным.
2. Клинические особенности микоплазменной пневмонии у детей.
Исследователи Американского торакального общества (J.D. Bartlett et al., 2001) указывают на трудности в определении различий в течении острых пневмоний, вызванных разными возбудителями. По мнению В.К. Таточенко (2002), лабораторные критерии диагностики в постановке этиологически доказанного диагноза должны соответствовать клиническим и параклиническим особенностям инфекционного процесса при том или ином возбудителе.
Нами изучены клинико-лабораторные и рентгенологические особенности острых микоплазменных пневмоний во время вспышки острых пневмоний у детей (табл.3). Большинство заболевших были дети школьного возраста (77,08±6,06%). Заболевание начиналось остро (89,58±4,41%), с высокой температурой, таких катаральных явлений, как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева. Кашель был сухой, малопродуктивный. Амбулаторное лечение стартовыми антибиотиками группы пенициллина не давало эффекта. Через 3 – 4 дня общее состояние детей ухудшалось, на рентгенограмме лёгких выявляли усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения. На стационарное лечение дети поступали на 5 – 10 день от начала заболевания.
Таблица 3
Сравнительный анализ клинических и лабораторно-рентгенологических данных у детей с микоплазменными и типичными бактериальными пневмониями (%±m)
| Признак | Дети с микоплазменной пневмонией n=48 | Дети с «типичными» бактериальными пневмониями n = 42 | Достоверность различий между 2 и 3 |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возраст: - до 7 лет - школьники Пневмонии в анамнезе Начало заболевания: - острое - постепенное Лечение антибактериальное амбулаторно | 22,91±6,06 77,08±6,06 18,75±5,63 89,58±4,41 10,42±4,41 62,50±6,98 | 73,81±6,78 26,19±6,35 35,71±7,39 74,29±6,74 25,71±6,74 16,66±5,75 | p<0,001 p<0,001 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,01 |
| Температура: - в целом - субфебрильная - фебрильная Кашель: - сухой - длительный Бронхообструктивный синдром Выраженная интоксикация | 95,83±6,79 31,25±6,69 64,58±6,90 36,84±6,39 43,86±6,57 6,25±3,50 43,75±7,16 | 71,43±6,40 21,43±6,33 50,00±6,48 71,43±6,97 14,28±5,39 42,85±7,63 92,86±3,97 | p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 |
| - Общий анализ крови: анемия лейкоцитоз умеренный нейтрофилёз эозинофилия | 2,08±2,05 16,66±5,37 8,33±3,98 6,25±3,50 | 50,00±7,71 50,00±7,71 28,57±6,97 28,57±6,97 | p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 |
| Рентгенологические данные: 1. При поступлении: - инфильтрация очаговая долевая двухсторонняя - вздутие лёгких - расширение корней 2. Через 10 дней: - норма - сохранение инфильтрации - реакция корней | 91,66±3,99 2,08±2,06 6,25±3,50 8,33±3,98 52,08±7,21 39,58±7,06 27,08±6,41 31,25±6,69 | 85,71±5,40 14,28±5,46 28,57±6,97 50,00±7,71 78,57±6,33 7,14±3,97 50,00±7,71 14,28±5,40 | p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 |
В.А. Бегунов (1999), В.К. Таточенко (2005) описывают сходные особенности микоплазменных пневмоний у взрослых и детей. Данные заболевания чаще регистрируются у лиц молодого возраста. Отмечается наличие продромальной симптоматики простудного заболевания – сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка. По данным Г.Г. Мусалимовой (2003), одним из характерных признаков является кашель (сухой в 65,0%, приступообразный в 93,2%), фарингит выявлен в 77,3% случаев. Однако приведённые данные касаются характеристики заболевания у взрослых больных. В.И. Синопальников (2000, 2003) при микоплазменной пневмонии у взрослых пациентов указывает на умеренную лихорадку.
По нашим наблюдениям длительный кашель при микоплазменной пневмонии наблюдали в 3 раза чаще, чем при типичных возбудителях (p<0,05). Течение заболевания более лёгкое - бронхообструктивный синдром и выраженный токсикоз достоверно чаще выявляли у детей с типичными бактериальными пневмониями.
При исследовании периферической крови в сравниваемых группах обнаружены достоверные различия. У детей с острой микоплазменной пневмонией реже выявляли показатели, характерные для бактериальных инфекций: анемию, лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилию (p<0,01). В 39,5% случаев в анализе крови не было выявлено патологических изменений, кроме ускоренной СОЭ. В этой группе не обнаружили выраженного лейкоцитоза.
При контрольном исследовании перед выпиской из стационара у 64,58% детей, перенёсших микоплазменную пневмонию, фиксировали лимфомоноцитоз (разница с группой бактериальных пневмоний статистически достоверна p<0,01). Сходные результаты получены Г.Г. Мусалимовой и соавт. (2003) у взрослых пациентов.
При анализе рентгенологических данных в группе с микоплазменными пневмониями у 91,66% детей в лёгких выявлена однородная очаговая инфильтрация, наличие реакции со стороны корней лёгких (p<0,01). Долевой и двухсторонний характер инфильтративных изменений обнаружен в 6,8 и 4,5 раза соответственно реже, чем в группе типичных бактериальных пневмоний (p<0,05). Расширение корней и вздутие лёгких также достоверно реже (в 1,5 и 6,0 раза соответственно) регистрировали у детей с острой микоплазменной пневмонией (p<0,01).
Полученные результаты согласуются с данными большинства авторов (В.И. Синопальников, 2000; Е.А. Лыкова и соавт., 2000; Г.Г. Мусалимова и соавт., 2003). А.И. Любимова и соавт. (1994), S.D. John et al. (2001) в своих исследованиях не выявили рентгенологических особенностей микоплазменных пневмоний.
В целом, острые пневмонии микоплазменной этиологии характеризовались более лёгким течением, чем пневмонии, вызванные типичной бактериальной флорой, что совпадает с первыми описаниями так называемой «диссеминированной фокальной пневмонии», впоследствии получившей термин микоплазменной (J.G.Scadding, 1937; H.A. Reimann, 1938).
Во вневспышечный период М.pneumoniae у детей с острыми пневмониями выявлялась в 15,8 - 16,6% случаев. Микоплазменные пневмонии, наблюдавшиеся во время вспышки, имели более выраженную клиническую картину, чем во вневспышечный период: в 2 раза чаще протекали с фебрильной температурой, чаще встречался малопродуктивный, сильный кашель. У большинства детей с пневмонией во время вспышки (70,2±6,06%) был фарингит (табл.4). При спорадических случаях микоплазменных пневмоний в 4 раза чаще имела место нормотермия, в 5 раз чаще ринит. Подобные отличия другими исследователями не описаны.
Таблица 4
Сравнительная характеристика клинических симптомов пневмоний у детей с маркёрами микоплазменной инфекции во время вспышки и во вневспышечный период
| № | Клинические симптомы | Дети с микоплазменной пневмонией (вне вспышки) n=32 | Дети с микоплазменной пневмонией (во время вспышки) n=57 | Достоверность различий между 4 и 6 | ||
| абс. | %±m | абс. | %±m | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | Субфебрильная температура | 14 | 43,75±8,77 | 17 | 29,82±6,06 | p>0,05 |
| 2 | Фебрильная температура | 11 | 34,36±8,40 | 37 | 64,91±6,32 | p<0,01 |
| 3 | Нормотермия | 7 | 21,88±7,31 | 3 | 5,26±2,96 | p<0,05 |
| 4 | Кашель - сухой | 13 | 40,63±8,68 | 21 | 36,84±6,39 | p>0,05 |
| - влажный | 15 | 46,86±8,82 | 8 | 14,03±4,60 | p<0,001 | |
| - малопродуктивный | 3 | 9,36±5,15 | 14 | 24,56±5,70 | p<0,01 | |
| - сильный | 1 | 3,13±3,08 | 14 | 24,56±5,70 | p<0,001 | |
| - приступообразный | 4 | 12,50±5,85 | 4 | 7,01±3,38 | p>0,05 | |
| - болезненный | 0 | 0+11,11 | 4 | 7,01±3,38 | p>0,05 | |
| - частый | 1 | 3,13±3,08 | 1 | 1,75±1,74 | p>0,05 | |
| - «першение» | 0 | 0+11,11 | 1 | 1,75±1,74 | p>0,05 | |
| 5 | Фарингит | 9 | 28,13±7,95 | 40 | 70,17±6,06 | p<0,001 |
| 6 | Ринит | 16 | 50,0±8,84 | 6 | 10,52±4,06 | p<0,001 |
| 7 | Головная боль | 1 | 3,13±3,08 | 2 | 3,50±2,43 | p>0,05 |
| 8 | Слабость, недомогание | 14 | 43,75±8,77 | 17 | 29,82±6,06 | p>0,05 |
Таким образом, алгоритм постановки диагноза микоплазменной пневмонии состоит из следующих позиций:
1) выделение ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР;
2) обнаружение в одной сыворотке специфических IgM или одновременно IgM и IgG, в парных сыворотках сероконверсии или четырёхкратного прироста титра IgG;
3) наличие соответствующей клинической симптоматики – школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой, таких катаральных явлений, как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность терапии антибиотиками группы пенициллина; дальнейшее течение пневмонии на фоне длительного изнуряющего кашля, нормальных показателей лейкоцитарной формулы периферической крови, ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.
Полученные нами результаты и анализ данных литературы позволили предложить алгоритм верификации бронхолёгочных заболеваний у детей (рис.1).
Рисунок 1. Алгоритм этиологической диагностики бронхолёгочных заболеваний у детей.