Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания со рамн нии охраны материнства и детства, директор д

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание 3. Циркуляция возбудителя и формирование иммунитета, механизм развития вспышек респираторного микоплазмоза Этиологическая структура пневмотропных возбудителей у детей с острой пневмонией (метод ПЦР) Частота выявления (%) и средние геометрические титров антител (lg) к M.pneumoniae у заболевших детей в начале и в конце вспышки 4. Клинико-лабораторные особенности рецидивирующих заболеваний бронхолёгочной системы у детей при выявлении маркёров М.pneumonia Сравнительная клиническая характеристика рецидивирующих бронхитов у детей в зависимости от наличия маркёров инфекции М.pneumonia 5. Некоторые показатели иммунного статуса у детей с наличием маркёров активной инфекции М.pneumoniae. 6. Оценка эффективности терапии макролидами при микоплазменной пневмонии у детей. Оценка эффективности терапии микоплазменных пневмоний Практические рекомендации Список опубликованных работ

Подобный материал:

• Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики, 711.07kb.
• Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин, 969.97kb.
• Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
• Структура и экспрессия mmtv-родственного провируса у больных раком молочной железы, 564.57kb.
• Томского Научного Центра со рамн автореферат диссертации, 408.55kb.
• Разработка методического обеспечения контроля за содержанием трифлатов и продуктов, 310.29kb.
• Влагалища и шейки матки у детей, 313.83kb.
• Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, 408.19kb.
• Солонский Анатолий Владимирович морфологические закон, 583.42kb.
• Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении, 651.21kb.

3. Циркуляция возбудителя и формирование иммунитета, механизм развития вспышек респираторного микоплазмоза

У здоровых детей в зеве, накануне вспышки, M.pneumoniae выявляли в 2,1% случаев (табл.2). У больных с острой пневмонией детей в начале вспышки ДНК возбудителя респираторного микоплазмоза обнаружена в 52,5% в зеве и в 50,0% - в мокроте (табл. 1,5).

В период снижения заболеваемости микоплазменными пневмониями в конце вспышки (декабрь 2004г. - март 2005г.) проведено исследование мокроты у детей с диагнозом острая пневмония с целью уточнения изменений в этиологической структуре пневмотропных возбудителей. В декабре-феврале в мокроте у детей с острыми пневмониями наряду с S.pneumoniae (83,3-68,4%) и H.influenzae (33,3-42,1%), выявляли M.pneumoniae (16,6-15,8%). В марте M.pneumoniae перестала выявляться, частота определения S.pneumoniae (8,3%) и H.influenzae (20,8%) снизилась, но чаще стала обнаруживаться M.catarrhalis (41,6%). Такие возбудители, как Chl.pneumoniae, Str.agalactiae, E.faecalis, E.faecium в мокроте выявлены не были. Таким образом, в весенний период спектр пневмотропных возбудителей поменялся, т.е. в выявлении возбудителей бронхолёгочных заболеваний у детей наблюдается сезонность (табл.5).

Таблица 5

Этиологическая структура пневмотропных возбудителей у детей с острой пневмонией (метод ПЦР)

Месяц исследования	n	M.pneumoniae		Str.pneumoniae		H.influenzae		M.catarrhalis		Отрицательный результат
		абс.	%±m	абс	%±m	абс	%±m	абс	%±m	абс	%±m
Декабрь 2004 Февраль 2005 Март 2005	12 19 24	2 3 0	16,6±3,115,8±1,9 0+14,3	10 13 2	83,3±3,1 68,4±2,4 8,3±1,2	4 8 5	33,3±3,9 42,1±2,6 20,8±1,7	0 0 10	0+25,0 0+17,4 41,6±2,1	2 4 12	16,6±3,1 21,1±2,2 50,0±2,1

Циркуляцию M.pneumoniae и закономерности образования антител изучали во время вспышки и при динамическом обследовании детей в течение 2 месяцев (рис.2).



Рисунок 2. Циркуляция маркёров M.pneumoniae у детей с микоплазменной пневмонией во время вспышки.

В изучаемую группу вошли дети с острой пневмонией, у которых в ротоглотке была определена M.pneumoniae (на рис.1 ДНК – 100,0%). Выявляемость M.pneumoniae у этих детей снизилась через 1 месяц от начала заболевания, а у половины детей сохранилась до 2 месяцев. Специфические IgМ к M.pneumoniae выявляли уже через 6 дней от начала заболевания, наиболее часто – на 3-ей неделе (у 73,7% детей), через 2 месяца происходило уменьшение числа детей с антимикоплазменными антителами класса М до 37,5%. Дальнейшее снижение частоты выявления IgМ к M.pneumoniae наблюдали в более поздние сроки параллельно с элиминацией возбудителя из ротоглотки. Специфические Ig класса G детектировали через 1 неделю от начала заболевания, частота их обнаружения нарастала к 2 месяцам.

У детей, заболевших в начале вспышки, в первые дни заболевания специфические IgM выявляли в 75,0% случаев в высоких титрах (до 1:51200). У заболевших в конце вспышки IgM обнаруживали в первые дни болезни в 3 раза реже (p<0,01), а высота титров была ниже в 3,5 раза (p<0,01), чем в начале вспышки. Частота выявления и высота титров IgG повышались в конце вспышки в 1,4 - 1,5 раза (табл.6).

Таблица 6

Частота выявления (%) и средние геометрические титров антител (lg) к M.pneumoniae у заболевших детей в начале и в конце вспышки

Специфические иммуноглобулины класса		Сентябрь-октябрь	Ноябрь-декабрь	Кратность	Достоверность различий 2 и 3
1		2	3	4	5
М	частота выявления	75,0±12,50	25,0±10,83	3	p<0,01
	средние геометрические титров	2,9045±0,5213	0,8386±0,3775	3,5	p<0,01
G	частота выявления	33,33±13,60	50,0±12,50	1,5	p>0,05
	средние геометрические титров	0,9174±0,4058	1,3198±0,3489	1,4	p>0,05

Можно предположить, что вирулентность штаммов M.pneumoniae, их инфекционность, способность стимулировать выработку антител в начале вспышки были более высокими, затем после пассажей среди людей вирулентность штаммов падала, одновременно происходило нарастание частоты выявления защитных антител у детей, обусловливающих формирование коллективного иммунитета и приводящее к окончанию вспышки.

Этот же вывод подтверждается регистрацией динамики выявления специфических антител к M.pneumoniae у детей с бронхолёгочными заболеваниями в течение длительного наблюдения - 3 лет (с сентября 2003г. по февраль 2006г.).

Данные рис.3 демонстрируют снижение специфического иммунитета в летний период, осенне-зимний подъём выявляемости антител класса M и зимне-весенний - класса G. Зимой IgM определяются максимально с частотой 25,0-35,0%, IgG - у 30-50,0% детей, летом частота детекции антител обоих классов снижается до 0-3,0%. В период вспышки острых пневмоний среди школьников (осень-зима 2004г.) выявлена более высокая частота и пролонгированное определение специфических IgM (до февраля 2005г.) и IgG (до мая 2005г.). Такое исследование проведено впервые.


Рисунок 3. Сезонная динамика выявления специфических антител к M.pneumoniae за период сентябрь 2003 – февраль 2006гг. у детей с бронхолёгочными заболеваниями.


4. Клинико-лабораторные особенности рецидивирующих заболеваний бронхолёгочной системы у детей при выявлении маркёров М.pneumoniae.

На основании анализа клинических данных выявлены особенности течения рецидивирующих бронхитов с маркёрами инфекции M.pneumoniae (табл.7).

Пульмонологический анамнез у детей с рецидивирующим бронхитом и маркёрами активной инфекции M.pneumoniae чаще фиксировали у детей в возрасте после 1 года, в отличие от группы сравнения (p<0,05).

Средняя продолжительность заболевания у детей с рецидивирующим бронхитом и выявленными маркёрами активизации микоплазменной инфекции была достоверно более длительной (2-3 года), по сравнению с группой с отрицательными тестами на микоплазмоз (до 1 года). Рецидивы при активной микоплазменной инфекции наблюдали в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,01). Клинически при обострении заболевания в группе наблюдения были характерны ринит и сухой кашель (p<0,05).

Сравнение клинических показателей в группах детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и наличием маркёров активизации микоплазменной инфекции и детей с БЛД и отсутствием указанных маркёров показало, что в группе наблюдения в 2,9 раза чаще регистрировали везикулярное дыхание (p<0,05). Других отличий не выявлено. В настоящее время БЛД рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии лёгких у детей с полиэтиологичной природой. Д.Ю. Овчинников и соавт. (2005) считают, что микоплазменные и хламидийные инфекции способствуют обострению БЛД. Авторы установили инфекционную природу обострений БЛД по результатам выявления специфических антител в ИФА. Итоги наших исследований по изучению обсеменённости атипичными пневмотропными возбудителями ротоглотки у детей с БЛД методом ПЦР и серопозитивности методом ИФА противоречат этому мнению.

Таблица 7

Сравнительная клиническая характеристика рецидивирующих бронхитов у детей в зависимости от наличия маркёров инфекции М.pneumoniae (%±m)

Признак	Дети с рецидивирую-щими бронхитами и маркёрами M.pneumoniae n = 31	Дети с рецидивирую-щими бронхитами без маркёров M.pneumoniae n = 26	Достоверность различий между 2 и 3
1	2	3	4
Возраст начала заболевания - до 1 года - 1 год - 2 года Длительность заболевания - 6 мес.- 1 год - 2-3 года - 4-5 лет > 5 лет Кол-во обострений в год: - 1-2 раза - 3-4 раза и более Клиника обострения: - ринит - кашель: сухой влажный Об.анализ крови: - лимфомоноцитоз - эозинофилия - ускоренное СОЭ Рентгенограмма: - норма	12,90±6,02 41,94±8,86 16,13±6,60 29,03±8,15 32,26±8,40 12,90±6,02 3,23±3,18 19,35±7,10 80,65±7,10 38,71±8,75 58,06±8,86 19,35±7,10 9,68±5,31 32,26±8,40 32,26±8,40 16,13±6,60	26,92±8,70 7,69±5,23 23,08±8,26 65,38±9,33 3,85±3,77 3,85±3,77 7,69±5,23 50,0±9,80 50,0±9,80 0+13,33 30,77±9,05 50,0±9,80 30,77±9,05 30,77±9,05 15,38±7,08 65,38±9,33	p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05

5. Некоторые показатели иммунного статуса у детей с наличием маркёров активной инфекции М.pneumoniae.

При изучении иммунного статуса у детей с острыми микоплазменными пневмониями выявлены признаки вторичного иммунодефицита по Т-клеточному звену, преимущественно за счёт субпопуляции Т-хелперов, сопровождающегося снижением иммунорегуляторного индекса. Гуморальное звено иммунитета практически не отличалось от нормы. Определено ухудшение энергетического потенциала макрофагального звена иммунитета, что проявлялось снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

Изучение иммунного статуса у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы при обнаружении M.pneumoniae, детектировало смешанный иммунодефицит как по клеточному, так и по гуморальному звену иммунитета. Отмечено снижение уровня всех популяций Т-лимфоцитов (как и при острых микоплазменных пневмониях), В-клеток (в отличие от типичных бактериальных пневмоний). Определены более глубокие нарушения в системе фагоцитоза, характеризующиеся как снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, так и фагоцитарного числа.

Полученные данные коррелируют с многочисленными исследованиями (С.В. Прозоровский и соавт., 1997; Е.Б. Королёва и соавт., 2002; С.И. Синопальников, 2002; Г.Г. Мусалимова и соавт., 2003). Таким образом, выявленная патология в иммунной системе, приводящая к нарушению формирования противоинфекционного иммунитета способствует персистенции возбудителя и развитию затяжных и рецидивирующих процессов, что также было показано рядом исследователей (Е.Б. Королёва и соавт., 2002; Р.Ф. Хамитов и соавт., 2001).

6. Оценка эффективности терапии макролидами при микоплазменной пневмонии у детей.

Неоспоримо мнение большого количества исследователей об эффективности макролидов в лечении микоплазменных пневмоний у взрослых (Б.К. Паломбини и соавт., 1998; В.П. Сильвёрстов, 1998; А.И. Синопальников, 2000, 2001, 2003; В.А. Казанцев, 2003; F. Scaglione et al., 1998; M. Woodhead et al., 1999; J.D. Bartlett et al., 2000; L.A. Mandell et al., 2000), а также у детей (Г.А. Самсыгина и соавт., 1998, 2000; Л.С. Страчунский и соавт., 1998; В.К. Таточенко и соавт., 2000, 2002, 2005; Н.А. Коровина и соавт., 2005; S. Esposito et al., 2005). Мы провели оценку эффективности лечения микоплазменных пневмоний макролидами путём анализа клинических данных (табл. 8).

Таблица 8

Оценка эффективности терапии микоплазменных пневмоний

у детей макролидами (%±m)

Критерии эффективности	Антибактериальная терапия макролидами n=20	Антибактериальная терапия без макролидов n=28	Достоверность различий 2 и 3
1	2	3	4
Клинический эффект*: - есть	95,0±4,87*	64,28±9,05	p<0,05
Аускультативный эффект**: - есть	50,0±11,18	53,57±9,42	p>0,05
Рентгенологический эффект***: - есть	68,42±10,39*	35,71±9,05	p<0,05
Вирусологические критерии эффективности****: - нет	80,0±12,65	64,70±11,59	p>0,05

* - снижение температуры на 3 сутки, улучшение самочувствия;

** - малопродуктивный кашель не более недели, мелкопузырчатые хрипы не более 10 дней;

*** - отсутствие инфильтрации и реакции корней лёгких;

**** - сохранение фрагмента ДНК M.pneumoniae в зеве и маркёров активации инфекции по ИФА (IgM или IgM+IgG).

Нормализация температуры, улучшение общего состояния и самочувствия, появление аппетита происходило на 3 сутки у 95,0% детей (разница с группой лечения без макролидов достоверна). Исчезновение инфильтративных изменений, расширения корней лёгких на рентгенограмме через 10 дней фиксировали у детей, леченных с применением макролидов в 1,9 раз чаще, чем в группе без макролидов (p<0,05). В группе детей, не получивших лечение макролидами, наблюдали 3 случая рецидивов.

Для оценки чувствительности M.pneumoniae к макролидам мы изучили длительность температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, которая составила 1,41±0,09 дня. В аналогичном исследовании, проведённом в Японии S. Suzuki et al. (2006) в случае резистентности M.pneumoniae к терапии макролидами наблюдали пролонгированный период температурной реакции, в среднем до 8 дней.

Таким образом, вариант M.pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников в г. Хабаровске осенью 2004 года был чувствителен к терапии макролидами.

Выводы

1. 
   Клиническими особенностями микоплазменной пневмонии у детей являются:
   

- школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой с наличием катаральных явлений - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность стартовой терапии антибиотиками группы пенициллина;

- дальнейшее клиническое течение микоплазменной пневмонии сопровождается наличием длительного изнуряющего кашля, «нормальных» показателей лейкоцитарной формулы периферической крови, ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.

Для острых пневмоний вызванных типичной бактериальной флорой в сравнении с микоплазменными пневмониями у детей характерно более тяжёлое течение с бронхообструктивным синдромом и выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилёзом в периферической крови, на рентгенограмме достоверно чаще определяется вздутие лёгких, долевой и двухсторонний характер инфильтративных поражений.

2. В основе этиологически верифицированного диагноза микоплазменной пневмонии лежат лабораторные критерии:
   

- определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте;

- обнаружение в одной сыворотке специфических IgM или одновременно IgM и IgG; в парных сыворотках наличие сероконверсии или четырёхкратного прироста титра IgG и соответствующая клиническая кратина.

Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в зеве может быть использовано как критерий диагностики респираторного микоплазмоза.

3. В предэпидемический период возбудитель респираторного микоплазмоза практически не циркулирует среди детей (в 2,1% здоровых детей). Появление штаммов Mycoplasma pneumoniae с высокой вирулентностью вызывает подъём заболеваемости острыми пневмониями у детей, наблюдаются заболевшие с тяжёлыми, лёгкими формами респираторного микоплазмоза и бактерионосители. У первых заболевших высоковирулентные штаммы вызывают образование антител в высоких титрах, затем происходит «проэпидемичивание» окружающих, формируется коллективный иммунитет и вспышка прекращается.
   
4. Течение рецидивирующих бронхитов у детей на фоне микоплазменной инфекции характеризуется более длительным пульмонологическим анамнезом, более частым рецидивированием, а в период обострения характерны ринит и сухой кашель.
   
5. Для острых пневмоний микоплазменной этиологии характерно снижение почти на 50,0% всех исследуемых показателей клеточного звена иммунитета, преимущественно за счёт Т-хелперов (CD4+), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов более чем в 2 раза. При рецидивирующих и хронических заболеваниях бронхолёгочной системы микоплазменной этиологии отмечен более выраженный дефицит всех звеньев иммунитета.
   
6. Вариант Mycoplasmatis pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников осенью 2004г. в Хабаровском крае был чувствителен к терапии макролидами.
   

Практические рекомендации:

1. 
   Инфекция M.pneumoniae имеет значительный удельный вес в этиологической структуре пневмоний и способна вызывать вспышки острых пневмоний у детей школьного возраста. Целесообразно проводить исследование детей с острыми пневмониями на маркёры респираторного микоплазмоза методом ИФА (IgM, IgG) и ПЦР (мазки из ротоглотки, мокрота, лаваж).
   
2. Критериями верификации микоплазменных пневмоний являются:
   

- выделение ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте;

- обнаружение в одной сыворотке специфических антител IgM или IgM+IgG, в парных сыворотках - сероконверсии или четырёхкратного прироста титра IgG;

- наличие соответствующей клинической симптоматики: острое начало, высокая или субфебрильная температура, наличие катаральных явлений - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность лечения стартовыми антибиотиками группы пенициллина;

- течение заболевания с сильным, сухим, длительным, малопродуктивным кашлем, на рентгенограмме лёгких - усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения; при исследовании крови – «нормальные» показатели лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ.

3. При подъёме заболеваемости острыми пневмониями среди детей в организованных коллективах в качестве экспресс-метода рекомендуется исследование мазков из ротоглотки методом ПЦР на наличие фрагмента ДНК M.pneumoniae.
   
4. При затяжном и рецидивирующем варианте течения респираторного микоплазмоза необходимо исследование иммунного статуса с последующей иммунокоррекцией.
   
5. У детей с микоплазменной пневмонией в Хабаровском крае препаратами выбора остаются макролиды.
   

Список опубликованных работ

1. 
   Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Морозова Н.В., Ивахнишина Н.М. Диагностика респираторного микоплазмоза у детей с затяжными и рецидивирующими заболеваниями бронхолёгочной системы // Мат. к научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» - Хабаровск, 2004. - С.95-96.
   
2. Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Дятлова Е.В., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Морозова Н.В., Козлов В.К. Особенности диагностики респираторного микоплазмоза у детей // Мат. Х съезда педиатров России «Пути повышения эффективной помощи детям». Москва, 2005. – С.358-359.
   
3. Курпас Э.Х., Боровская Т.Ф., Морозова О.И., Пичуева Е.В., Пивкина Т.В., Козлов В.К. Особенности иммунного статуса у детей с респираторным микоплазмозом // Мат. Х съезда педиатров России «Пути повышения эффективной помощи детям». Москва, 2005. – С.287.
   
4. Morozova O., Ostrovskaja O., Morozova N., Shulgina E., Vlasova M.. The clinical characteristic bronchopulmonary diseases in children at revealing markers of activization Mycoplasma pneumoniae // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia, Niigata. - 2004. - P.166.
   
5. Морозова О.И. Вспышка пневмоний с атипичным течением среди школьников осенью 2004 года // Мат. VII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов «Наука – Хабаровскому краю» - Хабаровск, Изд-во Хабар. гос. тех. ун-та, 2005. -С.102-114.
   
6. Морозова О.И., Островская О.В., Власова М.А., Дятлова Е.В., Шульгина Е.С., Морозова Н.В. Расшифровка вспышки острых пневмоний среди школьников в Хабаровском крае осенью-зимой 2004-2005гг. // III Российская научная конференция с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». Новосибирск, 2006. – С.105-106.
   
7. Морозова О.И., Островская О.В., Козлов В.К. Клинические и лабораторно-рентгенологические особенности микоплазменных пневмоний у детей в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал, 2006. - № 4.- С.29-32.
   
8. Власова М.А., Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Морозова Н.В., Козлов М.В., Козлов В.К. Идентификация возбудителей бронхолёгочных заболеваний у детей методом полимеразной цепной реакции // Дальневосточный медицинский журнал, 2006. - № 4.- С.32-35.
   
9. Морозова О.И., Островская О.В., Власова М.А., Шульгина Е.С. Особенности рецидивирующих бронхитов у детей на фоне микоплазменной и хламидийной инфекции // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». – Хабаровск, 2006. – С.85-90.
   
10. Власова М.А., Островская О.В., Морозова О.И., Резник В.И., Козловский М.Г. Респираторные вирусные инфекции при острых пневмониях у детей // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». – Хабаровск, 2006. – С.37-40.
    
11. Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Блощинская Н.П., Краковская А.В., Стукун Е.А., Власова М.А., Алексеева И.Н., Морозова О.И., Ивахнишина Н.М., Островская О.В., Козлов В.К. Состояние микробиоценоза дыхательных путей у детей Дальневосточного региона при респираторной патологии // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». – Хабаровск, 2006. – С.147-155.