Комитет по здравоохранению правительства санкт-петербурга городская наркологическая больница межрайонный наркологический диспансер №1 «сравнительная эффективность препаратов колме и дисульфирама в лечении женщин с зависимостью от алкоголя»

Вид материала

Содержание

Табл. 5 Число срывов и рецидивов при проведении сенсибилизирующей терапии в исследуемых группах
Группа Колме
Рецидивы при удержании в программе
Рис. 2. Число срывов и рецидивов в исследуемых группах.
Обсуждение результатов исследования

Подобный материал:

1 2 3

Рис. 1 Сравнительная эффективность Колме и Дисульфирама.

По оси абсцисс – эффективность терапии. По оси ординат – количество пациентов (абс.).

Срывы (однократное употребление алкоголя) имело место у 3 пациентов ГК, у двух из пациенток срывы привели к единичным рецидивам. Любопытно, что у всех пациенток срывы и рецидивы отмечались в течение первых 6-ти недель после начала приема Колме. В последующую половину исследования у этих больных отмечалась устойчивая ремиссия. Употребление алкоголя на фоне приема препарата сопровождалось следующими эффектами: спустя 15 – 20 мин. после употребления алкоголя у пациентов появлялись чувство сдавления в груди, тахикардия, тошнота, одышка, рвота, диарея, дрожь, гиперемия лица, гипергидроз, слабость, распирающая боль в голове, неприятное сжатие в области висков. В большинстве случаев повышалось артериальное давление, ноги становились «ватными», появлялась неприятная слабость. На фоне этого состояния интенсивность влечения к алкоголю резко падала, и в большинстве случаев больные прекращали алкоголизацию. Длительность реакции не превышало 45 – 50 минут, указанные расстройства в большинстве случаев не требовали медикаментозной коррекции и в дальнейшем самостоятельно купировались в течение дня (до 12 часов), наиболее длительно сохранялась астеническая симптоматика. При этом опасных нарушений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем не отмечалось. После нормализации состояния пациенты на следующий день продолжали прием Колме и воздерживались от употребления алкоголя, боясь повторения подобных реакций. Все они вошли в группу лиц с ремиссией. Больные, в целом, высоко оценивали эффективность проводимой терапии (Табл. 5; Рис. 1).

Еще у пяти пациенток (25%) отмечались неоднократные срывы (3-4) и единичные рецидивы. Две из них сознательно отказывались от приема Колме за 1-2 дня до срыва, при этом, если последний прием Колме происходил хотя бы за день до срыва, то аверсивной реакции не было. Три пациентки на фоне продолжающего приема Колме во время рецидива ежедневно возобновляли прием алкоголя в течение 3-4-х дней, невзирая на тяжелые реакции. Эти женщины отличались особенно выраженным патологическим влечением к алкоголю с систематической формой злоупотребления. Тем не менее, они удерживались в программе, прекратив алкоголизацию после проведения детоксикационной терапии. Следует отметить, что со слов этих больных и их родственников, количество употребляемого во время рецидива алкоголя было существенно меньше (в 2-3 раза), чем во время рецидивов до проведения сенсибилизирующей терапии. Со слов больных, не смотря на срывы, терапия препаратом Колме им «все равно помогла», «не дала совсем сорваться», «затормозила запой» (Табл. 5; Рис. 2).

Табл. 5 Число срывов и рецидивов при проведении сенсибилизирующей терапии в исследуемых группах

	Группа Колме	Группа Дисульфирама
Срывы	9	8
Рецидивы при удержании в программе	6	0
Рецидивы/выбытие из программы	2	6

Рис. 2. Число срывов и рецидивов в исследуемых группах.

По оси абсцисс – варианты нарушения режима трезвости. По оси ординат –

количество пациентов (абс.).

Две пациентки в первый месяц исследования самостоятельно прекратили прием препарата, отказались от его дальнейшего приема, ушли в длительный рецидив и выбыли из программы.

Иная ситуация наблюдалась в ГД. Хотя на протяжении всего исследования в ГД количество больных с полной ремиссией было на один случай больше, чем в ГК, число пациентов выбывших из программы оказалось в 3 раза больше – 6 человек. Это также происходило в первой половине исследования.

Во время срыва в ГД аверсивная реакция была существенно сильнее, что приводило к отказу от приема препарата практически у всех больных. Если срыв приобретал характер рецидива, то реакция на фоне отмены препарата ослабевала, больная продолжала алкоголизироваться и выбывала из программы. Именно поэтому, на наш взгляд, в исследовании смогла удержаться только одна женщина, которой после 4-х срывов родственники на дом вызывали нарколога, проводившего детоксикацию. В противном случае ее, скорее всего, ждал длительный рецидив (Табл. 4; 5). Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что срыв на фоне терапии дисульфирамом, как правило, заканчивался рецидивом, чего не отмечалось на фоне терапии препаратом Колме.

Обращает также на себя внимание, что большинство срывов и рецидивов в обеих группах приходятся на первые недели проведения аверсивной сенсибилизирующей терапии (69%). Иными словами, первый месяц является своего рода «критическим», по истечении которого, число рецидивов падает. Вероятно, это связано с мотивацией больных на проводимое лечение. У лиц с низкой мотивацией слабая эффективность лечения проявляется уже на этапе становления ремиссии, что соответствует литературным данным (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Ерышев О.Ф., 1998). По нашим данным соматическое и психическое состояние больных не оказало существенного влияния на результате лечения. Более того, пациентки с выявленными нарушениями депрессивно-тревожного спектра через три месяца после начала лечения, достоверно лучше соблюдали режим приема препаратов во вторые три месяца лечения как Колме, так и Дисульфирама.

Во вторые три месяца лечения только одна пациентка из ГД была исключена из исследования из-за рецидива. В обеих группах имела место тенденция нарушать режим приема препаратов. При этом в ГД зафиксированы случаи полного отказа от приема препарата, на фоне сохраняющейся трезвости, тогда как в ГК были характерны случаи «перемежающегося» приема, когда пациент самостоятельно «назначал» и «отменял» препарат, но не отказывался от приема полностью.

Обсуждение результатов исследования

На основании проведенного исследования можно говорить о достаточной эффективности сенсибилизирующей терапии у женщин, страдающих алкоголизмом, на этапе становления ремиссии. Значимых побочных эффектов лечения на протяжении шестимесячного курса выявлено не было. Как и для других видов противоалкогольной терапии, для становления полноценной ремиссии важной оказалась высокая мотивация больного на лечение. И Колме, и дисульфирам при пероральном приеме в течение первых 12-ти недель имеют равную эффективность (у 2/3 пациенток). Достоверно судить о сравнительной эффективности препаратов во вторые три месяца лечения, трудно, так как в обеих группах нарушался режим их приема. Вместе с тем, пациентки, принимавшие Колме, лучше удерживались в лечебной программе, несмотря на единичные срывы, по сравнению с пациентами, получавшими дисульфирам, где срыв чаще сопровождался прекращением приема препарата и переходил в длительный рецидив с исключением из программы исследования.

Объяснить более высокую успешность Колме можно следующими соображениями. Дисульфирам во всех его привычных для больного формах сильно дискредитировал себя в представлениях больных алкоголизмом (в настоящем исследовании использовался дисульфирам отечественного производства). Колме по нашим наблюдениям, более охотно принимается больными во многом потому, что представляет собой некую новинку, которая по их представлениям может оказаться более эффективными, чем известные средства. Следует признать удачной и лекарственную форму Колме, позволяющую соблюдать больному и его родственникам определенный ритуал приема препарата. «Жесткая» реакция дисульфирама при нарушении режима трезвости, по-видимому, обладает двояким психологическим воздействием на больного. С одной стороны появляется глубокий страх перед срывом, с другой – нежелание дальше лечиться из-за страха сорваться и вновь пережить искомое состояние. «Пить я может быть еще и буду, но лечиться, точно – нет», - заявила одна из пациенток, принимавших дисульфирам. Феномен в рабочем порядке мы назвали «обратная аверсия». Впрочем, в случаях срыва на фоне приема Колме, также наблюдались сильно выраженные реакции, но значительно реже, чем при лечении Дисульфирамом.

Все, зарегистрированные в исследовании, жалобы пациенток укладываются в представление о течении ремиссии у больных алкоголизмом. При этом в одних случаях имело место постепенная стабилизация состояния за счет редукции патологического влечения и астено-вегетативных нарушений, в других – ундулирующий вариант течения, при котором периоды относительного благополучия сменяются периодами появления астеновегетативной и аффективной симптоматики (Ерышев О.Ф., 1998). Кроме того, весьма значимыми представляются не клинические, а психологические феномены. Изменение режима сопровождения больных спустя три месяца после начала лечения, возможно, спровоцировало пессимистические переживания. В процессе психотерапии вектор ответственности за результат лечения был полностью переведен на самого пациента и его родственников. Хотя за пациентками оставалось право посещать врача, они оказались без регламентированной поддержки (после детоксикации и скрининга в первые три месяца больные совершили пять визитов к врачу, а в следующие планировали только один в самом конце программы).

Настоящее исследование не имело целью сравнить результаты лечения исследуемыми препаратами с результатами лечения другими методами, в частности, с директивными («кодирование», «подшивка» и т.п.) . Тем не менее, можно отметить ряд важных обстоятельств. Во-первых, директивные методы исключают течение ремиссии с периодическими срывами, так как практически во всех случаях первый прием алкоголя фатально приводил к рецидиву. Во-вторых, отмечается резкое сокращение продолжительности ремиссии при повторном лечении. В-третьих, эти методы в настоящее время достаточно себя дискредитировали, и больные часто просили назначить другое лечение. Однако, вера в эффективность директивных методов лечения алкоголизма еще сильна среди больных, и этот факт нельзя не учитывать. Не исключено, что сочетание директивной психотерапии и лечения Колме или препаратами Дисульфирама будет способствовать успешной стабилизации ремиссии.

Нами зарегистрировано и большее число исключений из исследования в связи с изменившимися биохимическими показателями и аллергической реакцией из ГД (один случай к трем). При этом мы не рассматриваем эти различия как достоверные из-за малого количества наблюдений. Следует указать и на то обстоятельство, что в большинстве случаев лечение начиналось на фоне повышенных показателей АЛТ и АСТ. Как уже отмечалось, жалобы на самочувствие нами не связывались с лечением Колме и Дисульфирамом, так как они были типичными для больных на этапе стабилизации ремиссии. Лечение Колме и Дисульфирамом необходимо проводить под контролем биохимических показателей крови.

ВЫВОДЫ.

Условиями для проведения успешной аверсивной терапии являются высокая мотивация больного на лечение, наличие родственников, заинтересованных в результатах лечения.
Психические и соматические нарушения, выявленные у больных, получавших аверсивную терапию, соответствуют представлениям о типичных проявлениях постабстинентных расстройств на этапе становления ремиссии.
Лечение Колме и Дисульфирамом необходимо проводить под контролем биохимических показателей крови.
Колме (Цианамид) является эффективным средством противорецидивного лечения алкоголизма у женщин.
Интенсивность реакции на алкоголь Колме и Дисульфирама в целом сопоставима. Вместе с тем, результаты лечения Колме в совокупности оказались выше, чем Дисульфирамом: пациентки, принимавшие Колме, лучше удерживались в лечебной программе, несмотря на срывы, тогда как у пациенток, получавших дисульфирам, после срыва в большинстве случаев развивался рецидив с полным прекращением приема препарата.
Позитивные эффекты Колме объясняются следующими причинами:
- Больные воспринимают Колме как новое средство лечения алкоголизма с нетрадиционным способом приема;
- Больные легче возобновляют прием Колме, так как его аверсивные эффекты мягче, чем у Дисульфирама.

Литература

Алкоголизм: (Руководство для врачей)/ Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М.: Медицина. 1983.
Альтшулер В.Б. Женский алкоголизм // В кн: Лекции по наркологии. 2-е изд/ Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж». - 2000. - С. 116-134.
Валентик Ю.В., Лисенко В.П.. Отчет об ограниченных клинических испытаниях препарата Kolme (Cyanamid). М. 1999.
Валентик Ю.В., Новиков Е.М. Применение препарата Колме при лечении больных алкоголизмом// Наркология. 2002. № 3.
Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Динамика ремиссий при алкоголизме и противорецидивное лечение. СПб.: ПНИИ им. В.М. Бехтерева, 1996. 190 с.
Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. Дисс. … д.м.н. в виде научного доклада: СПб. 1998. 58 с.
Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Новые данные о сенсибилизирующей терапии алкогольной зависимости // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. №7. С. 43-48.
Иванец Н.Н., Винникова М.А., Козырева А.В. Результаты клинико-катамнестического сравнительного исследования препарата Колме в терапии алкогольной зависимости// Вопросы наркологии. 2006, № 2, С. 21 – 29.
Кошкина Е.А., Паронян И.Д. Динамика употребления психоактивных веществ среди подростков. // Актуальные проблемы девиантного поведения. (Борьба с социальными болезнями). Ежегодник. М.,1995. С. 53-58.
Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Аш Е.Ю. Подростки России – отношение к психоактивным веществам. // Материалы XII съезда психиатров России, 1-4 ноября 1995г., с.741-743.
Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Константинова Н.Я. Распространенность употребления психоактивных веществ учащимися средних специальных учебных заведений г. Москвы. // Вопросы наркологии, 1994, N 2, С.79-83.
Abajo, P., Feal, C., Sanz-Sanchez, T., Sanchez-Perez, J. and Garcia-Diez, A. (1999) Eczematous erythroderma induced by cyanamide. Contact Der matitis 40, 160–161.
Ajima, M., Usuki, K., Igarashi, A., Okazaki, R., Hamano, K., Urabe, A. and Totsuka, Y. (1997) Cyanamide-induced granulocytopenia. Internal Medicine 36, 640–642.
Allamani A., Voller F., Kubichka L., Bloomfield K. Drinking cultures and position of woman in nine European countries// Substance Abuse. 2000. V. 21. N. 4. P. 231-247.
Annis H.M., Peachey J.E. The use of calcium carbimide in relapse prevention counselling: results of a randomized controlled trial. British journal of addiction. 1992 Jan. Р. 63-72.
Bruguera, M., Pares, A., Heredia, D. and Rodes, J. (1987) Cyanamide hepatotoxicity. Incidence and clinico-pathological features. Liver 7, 216–222
Burst J.C.M. Neurological aspects of substance abuse. 2-nd Ed. Philadelphia, Elsevier Inc. 2004.
Dawson, D.A. Gender differences in the risk of alcohol dependence: United States, 1992// Addiction. - 1996. - V. 91. P. 1831–1842.
de Lima M.S., Dunn J., Novo I.P., Tomasi E., Reisser A.A. Gender differences in the use of alcohol and psychotropics in a Brazilian population// Subst. Use Misuse. 2003 Jan. V. 38. N 1. P. 51-65.
Ely M., Hardy R., Longford N. T., Wadsworth M. E. J. Gender differences in the relationship between alcohol consumption and drink problems are largely accounted for body water// Alcohol and Alcoholism 1999. V. 34, N. 6, Р. 894-902.
Ferguson J.K.W. A new drug for the treatment of alcoholism// Canad. M. A. J. 1956. V. 74. P. 793-795.
Johnsen J, Mørland J, Duckert F. Disulfiram and calcium carbimide. Mode of action, adverse effects and clinical use// Tidsskr Nor Laegeforen. 1990 Apr 10;110(10):1224-8 [Article in Norwegian].
Kawana, S. (1997) Drug eruption induced by cyanamide (carbimide): a clinical and histopathologic study of 7 patients. Dermatology 195, 30–34.
Kristenson H. How to get the best out of antabuse// Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire). 1995 Nov:775-83
Mukasa T., Ichihara H., Etu A. A New Treatment of Alcoholism with Cyanamide (H 2 NCH)”// The Kurume Medical Journal. 1964, Vol. 11. N. 2.
Niederhofer H., Staffen W., Mair A. Comparison of cyanamide and placebo in the treatment of alcohol dependence in adolescents// Alcohol and Alcoholism. 2003. V. 38, N. 1. P. 50-53.
Peachey J. E. A review of the clinical use of disulfiram and calcium carbimide in alcoholism treatment// J. Clin. Psychopharmacol. 1981. 1: 368-375
Peachey J. E., Annis, H. M., Bornstein, E. R., Sykora, K., Maglana, S. M., & Shamai, S. (a) Calcium carbimide in alcoholism treatment. Part 1: A placebo-controlled, double-blind clinical trial of short-term efficacy. British Journal of Addictionю 1989. 84, 877-887.
Peachey JE, Annis HM, Bornstein ER, Maglana SM, Sykora K. (b) Calcium carbimide in alcoholism treatment. Part 2: Medical findings of a short-term, placebo-controlled, double-blind clinical trial// Brit. J. Addict. 1989, 84: 1359-1366/
Reilly, T.M. Peripheral neuropathy associated with citrated calcium carbimide// Lancet 1976. Apr. 24, P. 911-912.
Rios-Herranz, E., Carrasco-Baraja, V., Lopez-Lacomba, D. and Diez-Martin, J. L. (1992) Aplastic anemia and cyanamide. European Journal of Haematology 48, 182–197.
Schukit M.A. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. 5th ed. – NY: Kluwer Academic/Plenum Publishers. 2000. 380 p.
Simons-Morton B., Haynie D.L., Crump A.D., Saylor K.E, Eitel P., Yu K. // Addictive Behaviors. 1999. V. 24. №. 2. P. 229-238.
Szerman N. Tratamiento farmacologico del paciente alcoholico en el siglo XXI// Salud Mental. 2004. N 3. P. 1-7.
Suzuki, Y., Yokoyama, A., Nakano, M., Okuyama, K., Takahashi, H., Tamai, H., Maruyama, K. and Ishii, H. (2000) Cyanamide-induced liver dysfunction after abstinence in alcoholics: a long-term follow-up study on four cases. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24, 100S–105S.
Tamai, H., Yokoyama, A., Okuyama, K., Takahashi, H., Maruyama, K., Suzuki, Y. and Ishii, H. (2000) Comparison of cyanamide and disulfiram in effects on liver function. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24, 97S–99S
Torrelo, A., Soria, C., Rocamora, A., Moreno, R. and Ledo, A. (1990) Lichen planus-like eruption with esophageal involvement as a result of cyanamide. Journal of the American Academy of Dermatology 23, 1168–1169.
Trébol I, Lasa O, Navajas B, Ratón JA, Díaz-Pérez JL. Allergic contact dermatitis from cyanamide// Dermatitis. 2005 Mar;16(1):32-3.
Verge C, Lucena MI, López-Torres E, Puche-García MJ, Fraga E, Romero-Gomez M, Andrade RJ. Adverse hepatic reactions associated with calcium carbimide and disulfiram therapy: Is there still a role for these drugs? //World J Gastroenterol 2006; 12(31): 5078-5080.
Vinolo M.S.
Yerro, C. P., Lopez, C. P., Bernardino, A. R., Martinez, R. M., delPorto-Gomez, E. and Carmona, A. A. (2000) Relapsing pancytopenia following exposure and re-exposure to cyanamide. European Journal of Haematology 65, 414–415.
Yokoyama, A., Sato, S., Maruyama, K., Nakano, M., Takahashi, H., Okuyama, K., Takagi, T., Yokoyama, T. and Hayashida, M. (1995) Cyanamide-associated alcoholic liver disease: a sequential histological evaluation. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19, 1307–1311.

Blog

Содержание