Вопросы к совещанию директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Федерального закона от 29. 11
| Вид материала | Закон |
СодержаниеОб обеспечении полисами лиц без определенного места жительства и занятий. |
- Ьства об обязательном медицинском страховании в случае выявления его нарушения страхователями, 45.06kb.
- Приказ от 11 января 2011 г. N 2 Об утверждении формы заявки кредитной организации, 17.72kb.
- Правила обязательного медицинского страхования I. Общие положения, 908.46kb.
- Правила обязательного медицинского страхования I. Общие положения, 1967.64kb.
- Методические рекомендации по организации проведения выездных проверок плательщиков, 617.59kb.
- Кабинета Министров Республики Татарстан от 19. 08. 2004 №377 «Вопросы Фонда обязательного, 156.01kb.
- Федеральный закон от 24. 07. 09 №213-фз, 3732.36kb.
- Программа предназначена лицам, желающим получить знания и навыки, необходимые для работы, 24.31kb.
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информация от 27 января 2010, 34.27kb.
- Конституцией Российской Федерации, федеральными закон, 141.66kb.
В соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений, утвержденными приказом Минюста России от 3 ноября 2005 г. № 205, осужденные не могут лично осуществить выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача.
Вместе с тем, согласно Правилам обязательного медицинского страхования, для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
В случае подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации через представителя к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации помимо документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, прилагаются документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, и доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.
Законный представитель застрахованного лица (ребенка или недееспособного гражданина) должен представить документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя (свидетельство о рождении несовершеннолетнего, удостоверение опекуна, попечителя, выданными органами опеки и попечительства и т.д.).
Об обеспечении полисами лиц без определенного места жительства и занятий.
Подпунктом 10 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования, установлено, что для лиц без определенного места жительства и занятий при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи, могут представляться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 8 июня 1996 г. № 670 «Об утверждении примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий» дома ночного пребывания, социальные приюты, социальные гостиницы, центры социальной адаптации и другие, создаваемые в системе органов социальной защиты населения для оказания социальной помощи лицам без определенного места жительства и занятий, в соответствии с основными задачами осуществляют, в том числе в оформление документов, удостоверяющих личность, и содействие в получение страхового медицинского полиса.
После получения документов, удостоверяющих личность, совершеннолетние лица без определенного места жительства и занятий для получения полиса обязательного медицинского страхования лично или через своего представителя подают заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В свою очередь, представителем застрахованного лица может являться как сотрудник учреждения социальной помощи, так и сотрудник медицинской организации. Для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия заявление подает законный представитель.
Баклашова М.А.
Необходимость и сроки размещение реестра медицинских организаций и реестра СМО в средствах массовой информации и объем представленной информации СМИ с учетом выполнения требования о неразглашении персональных данных (ФИО руководителя).
В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) (часть 10) порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.
Правилами ОМС (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) определено размещение единого реестра страховых медицинских организаций на официальном сайте в сети «Интернет» Федерального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 85) и реестра СМО на официальном сайте в сети «Интернет» территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 86). Размещению подлежит следующая информация: реестровый номер, КПП, полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс руководителя СМО (или филиала), адрес электронной почты, сведения о лицензии, дата включения в реестр и дата исключения из реестра.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона (часть 3) реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС, размещается на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. Порядок ведения реестра медицинских организаций определяются правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно Правилам Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» единый реестр медицинских организаций (пункт 103), территориальный фонд ОМС – реестр медицинских организаций (пункт 102).
Размещению подлежат следующие сведения: реестровый номер, полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ, ФИО индивидуального предпринимателя в соответствии с ЕГРИП, организационно0правовая форма, адрес (место нахождения) медицинской организации или индивидуального предпринимателя, ФИО, телефон, факс руководителя, адрес электронной почты, сведения о лицензии, виды оказываемой медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, дата включения в реестр.
Срок размещения реестров определяется с учетом срока подачи уведомления, установленного Федеральным законом, с учетом определенного Правилами ОМС срока обработки информации (9 сентября года, предшествующего участию в ОМС).
Реестр медицинских организаций может дополнительно опубликовываться иными способами, с указанием наименования в соответствии с ЕГРЮЛ (ЕГРИП).
Михайленко Н.Н.
В случае принятия Комиссией решения по перераспределению объемов медицинской помощи между СМО и медицинскими организациями по итогам работы за определенный период продолжением данного решения должно стать внесение изменений в соответствующие договоры о финансовом обеспечении и договоры на оказание, и оплату медицинской помощи. Как поступать в случае отказа отдельных участников системы ОМС от (согласования) внесения таких изменений в договоры, где они выступают одной из сторон?
В типовом договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Приложением № 2 предусмотрено отражение сведений об объемах медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1036н решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решение Комиссии является обязательным для участников системы ОМС.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прописываются объемы медицинской помощи, которые были распределены Комиссией и указаны в решении Комиссии. Содержание Приложения № 2 договора аналогично содержанию решения Комиссии в отношении конкретной страховой медицинской организации. Приложение является неотъемлемой частью договора и страховая медицинская организация не вправе отказаться от его заполнения. Средства на оплату медицинской помощи будут перечислены в объемах, не превышающих объемов, установленных решением.
Кочегарова М.П.
Как поступать в том случае, когда сумма Заявки на получение целевых средств с учетом расчетов по предыдущим Заявкам в течение квартала, превысит объем средств, обозначенный в Приложении № 2 к договору о финансовом обеспечении ОМС со СМО (сформированный на основании решения Комиссии), не превысив при этом суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов?
В приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования отражается стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения. Сумма целевых средств, рассчитанная для страховой медицинской организации по дифференцированным подушевым нормативам не может превышать стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Железнякова И.А.
Ожидается ли до конца 2011 года внесение изменений в «Методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС», входящую в состав Правил ОМС?
Будут ли в Методику внесены дополнительные рекомендации, разъяснения по вопросу перехода на преимущественно одноканальное финансирование?
Будет разработан НИР и направлены методические рекомендации руководителям территориальных фондов, носящие рекомендательный характер.
Железнякова И.А.
Если фактические поступления от работодателей страховых взносов за работающее население, рассчитанные по тарифу 2%, не достигнут показателя, заложенного в бюджет Фонда - будет ли данный дефицит компенсирован за счет средств нормированного страхового запаса Фонда до размера субвенций, установленных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год»?
А в том случае, когда фактические поступления от работодателей Свердловской области страховых взносов за работающее население, рассчитанные по тарифу 2%, превысят показатель, заложенный в бюджет Фонда - какова будет величина предоставляемой субвенции?
В соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 30.11.2011 № 370-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов» (далее – Федеральный закон) средства нормированного страхового запаса Фонда в 2012 году в соответствии с решениями Фонда направляются на увеличение субвенций (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения) до размера субвенций, установленных Федеральным законом на 2012 год (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения), если доходов бюджета Фонда, необходимых для формирования субвенций (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения), недостаточно.
Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочий предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период.
Зайнутдинова М.Н.
Одним или несколькими платежами планируется перечислять месячный размер субвенции на счет территориального фонда ОМС? В какие сроки, когда можно ожидать первый платеж в январе 2011 года?
Месячный размер субвенции на счет территориального фонда планируется перечислять несколькими платежами (но не более трех перечислений в месяц).
В январе первый платеж в бюджет территориального фонда будет произведен незамедлительно после зачисления на счет по учету средств обязательного медицинского страхования Федерального фонда (согласно информации Федерального казначейства) сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисленных в установленном порядке из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Федерального фонда.
Зайнутдинова М.Н.
О внесении уточнений в приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»:
- по п.38 - предлагаем определить периодичность оценки территориальным фондом ОМС выполнения СМО объемов плановых экспертиз (предлагаем - ежеквартально в соответствии с периодичностью предоставления формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ).
Согласно статье 34 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Деятельность страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется в рамках договорных обязательств, возникших при заключении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Контроль за деятельностью страховой медицинской организации должен осуществляться территориальным фондом обязательного медицинского страхования на постоянной основе.
В соответствии с пунктом 30 приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:
в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения;
в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
При этом, медико-экономический контроль так же как и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются ежемесячно.
Форма № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» является формой отчетности, в том числе позволяющей проанализировать выполнение СМО объемов плановых экспертиз с учетом соответствия плану, согласованному с ТФОМС.
Кроме того, планы проверок медицинских организаций, осуществляющих деятельность в нескольких субъектах Российской Федерации, должны согласовываться между соответствующими ТФОМС.
Баклашова М.А.
- пересмотреть процент проводимой территориальным фондом ОМС реэкспертизы с 20% на более реальный (не более 10%).
Учтено в приказе ФОМС от 16 августа 2011 г. № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230», в соответствии с которым количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения, но не менее 10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30 % реэкспертиз качества медицинской помощи.
Баклашова М.А.
По регистру экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС (методические рекомендации ФФОМС от 17.02.201 1, утвержденные Председателем Федерального фонда ОМС А.В. Юриным):
- предлагаем внести изменения в Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 17.02.2011 в части включения в регистр экспертов качества медицинской помощи врачей с первой и высшей квалификационной категорией.
Наличие квалификационной категории в соответствии с Федеральным законом не является условием включения врача-специалиста в реестр экспертов качества медицинской помощи. В тоже время реестр содержит сведения о наличии квалификационной категории и диплома об ученой степени, которые позволяют выбрать необходимого специалиста.
Кроме того, подготовлен проект приказа ФОМС «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», который размещен на корпоративном сайте ФОМС в разделе «Экспертиза на коррупциогенность»
Баклашова М.А.
- имеются трудности по включению в регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи (далее - КМП) по узким специальностям (стоматология, онкология, колопроктология и т.д.), в связи с чем, проведение экспертизы качества медицинской помощи по данным направлениям представляется затруднительным;
Трудностей, которые были бы обусловлены недостаточно подготовленной нормативной базой, не существует. Наполнение (в том числе достаточным количеством специалистов) территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется в субъекте Российской Федерации путем создания стимулов для заинтересованности узких специалистов работать экспертами качества медицинской помощи или подготовкой необходимого количества экспертов
Баклашова М.А.
- не регламентирован процесс получения территориальным фондом ОМС, СМО сведений о внештатных экспертах качества медицинской помощи, включенных в регистры других субъектов РФ.
Сведения об экспертах качества медицинской помощи, включенных в единый реестр, ТФОМС и СМО могут получить по запросу, направленному в электронной форме в ФОМС.
Баклашова М.А
По «Перечню оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан» (далее - Перечень) (письмо Федерального фонда ОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и):
-данный перечень должен быть приложением к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС».
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230. Размеры последствий неисполнения перечня, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливаются в субъекте Российской Федерации в тарифном соглашении и определяются в размере, позволяющим предотвратить указанные нарушения.
Баклашова М.А.
Об оплате услуг экспертов ЭКМП, в т.ч. по межтерриториальным расчетам:
- по какой статье сметы расходов на выполнение управленческих функций территориальных фондов ОМС следует относить расходы на оплату услуг внештатных экспертов качества медицинской помощи, в частности, по межтерриториальным расчетам.
- как осуществлять эти расходы в рамках реализации Федерального закона от 21.07.2005 Ы94-ФЗ (ред. от 11.07.2011) «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».
Превышение лимита в 100 тыс. руб. на квартал требует проведения конкурса, однако, проведение конкурса на услуги физических лиц специфического характера (медико-страховая экспертиза в сфере ОМС) представляется невозможным.
Территориальным фондам обязательного медицинского страхования в целях исполнения функций, возложенных на них законодательством Российской Федерации, необходимо предусматривать соответствующие расходы за счет источников, обеспечивающих их деятельность, и проводить данные средства по статье 220 «Приобретение услуг» подстатье 226 «Прочие услуги», на которую относятся расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг, в том числе за организацию и проведение работ и мероприятий в рамках текущей деятельности.