На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Рис. 2. Отношения шансов заболеть БА у жителей Великого Новгорода и Старой Руссы
Рис. 2. Отношения шансов заболеть БА у жителей Великого Новгорода и Старой Руссы.
Менее устойчивая зависимость отмечена между концентрацией в атмосфере двуокиси азота и числом посещений этими детьми поликлиники. В 2001 г. только в двух месяцах отмечена достоверная связь, так в марте коэффициент корреляции был 0,56; в декабре – 0,62 p < 0,05. В 2002 г. – в апреле, августе, сентябре (r = 0,49 – 0,87 при p < 0,05); в 2003 г. в мае – 0,6 p < 0,05.
Достоверная взаимозависимость этих показателей отмечена в 2004 г. – в июне (r = 0,53 p < 0,05); в 2005 году влияние количества NO2 на обращаемость детей в поликлинику найдена только в октябре месяце.
В отдельные месяцы, представленные линейные коэффициенты корреляции имеют отрицательный знак. Биологическая некорректность отрицательных значений коэффициента корреляции может быть объяснена нелинейным характером ряда зависимостей между обращаемостью и концентрацией аэрополлютантов (Барановский А.П. и др., 1991).
Таким образом, коэффициенты корреляции между количеством обращении детей с БА за медицинской помощью и другими загрязнителями воздуха в течение 2002–2005 гг. колебались в значительных пределах.
Взаимосвязи, полученные между обращаемостью детей в поликлинику с обострением аллергического бронхита и концентрацией в атмосфере формальдегида, показали, что дети младшей возрастной группы (1–3 года), страдающие данным заболеванием, реагируют на колебания его уровня в воздухе. Рост обращаемости больных в поликлинику отмечен через 2 дня после повышения уровня загрязнителя в воздухе. Подобная зависимость отмечается в весенний сезон в течение всех изучаемых лет (в 2001 г. r = 0,52; 2002 г. – r = 0,52; 2003 – в 2004 г. r = 0,5; 2005 г. r = 0,48; р < 0,05). В 2004 и 2005 г.г. корреляционная связь отмечена и осенью (r = 0,39 и 0,47 соответственно, р < 0,05).
Влияние содержания NO2, на обращаемость детей 1–3 лет проявилось осенью и зимой 2003 г (r = 0,81, p < 0,01 и r = 0,43). Зимой 2002 года колебания концентрации NO2 max отмечались редко и влияния на обращаемость не оказывали, не было его и в 2005 году, хотя еще в 2004 году диоксид азота влиял на обращаемость в осенний период.
Проведенная работа подтвердила рост у детей не только БА, но и аллергодерматозов – 0,45 (2001 г.) и 1,18 (2005 г.). Расчет коэффициентов корреляции между обращаемостью детей с атопическим дерматитом (АД) и содержанием в воздухе аэрополлютантов также выявил прямую связь между концентрациями в атмосфере формальдегида и диоксида азота и числом обращений к врачу больных в возрасте 1–3 лет, но связь эта неустойчива. Так весной 2001 г. и 2004 г. r между уровнем формальдегида в воздухе и числом обращений к врачу больных – 0,48; p < 0,05; r = 0,5 p < 0,05соответственно. В 2002–2003 гг. подобная корреляция обнаружена зимой r = 0,65; r = 0,46 при p < 0,05. Обращаемость детей увеличивалась через два дня после повышения количества ксенобиотиков в воздухе.
Концентрации диоксида азота влияли на обращаемость детей с АД весной 2002 г.(r = 0,55; p < 0,01) и зимой 2003 г. r = 0,55; p < 0,01).
Коэффициенты корреляции между числом обращений детей с АД к аллергологу в 2005 и количеством загрязнителей воздуха не были достоверны.
Сдвиг пика обращаемости детей с АД на 2 дня после повышения содержания ксенобиотиков в воздухе можно частично объяснить тем, что после контакта больных с причинными аллергенами в течение 1–2 дней у больных может появиться сухой кашель, одышка. Это и заставляет обращаться к врачу спустя 2 дня (Караулов А.В. и др.; 2003).
Учитывая вышесказанное, а также то, что весна – это время цветения растений становится логичным, что чаще достоверная корреляционная зависимость между уровнем загрязнения атмосферы ксенобиотиками и числом обращений больных с АД отмечалось весной.
Вопрос о том, является ли заболеваемость ОРВИ показателем экологического неблагополучия территории, остается дискутабельным.
Противоречивость мнений по этому вопросу явилась основой изучения взаимосвязи между числом вызовов педиатров на дом к детям по поводу ОРВИ и уровнем содержания загрязнителей в воздухе.
В 2001 г. в апреле, мае сентябре отмечена достоверная корреляционная зависимость между концентрацией формальдегида и числом вызовов педиатра на дом по поводу ОРВИ к детям в возрасте 1–3 лет (r 0,52-0,55; p < 0,05). В 2002–2003 г.г. получены более устойчивые связи (с марта-апреля по сентябрь и ноябрь), причем r колебался от 0,55 до 0,84 с вероятностью < 0,05. B 2004 г. лишь в апреле, августе и сентябре выявлена подобная связь (r 0,52–0,55; p < 0,05), в 2005 г. – в апреле, мае, июне, сентябре (r 0,51–0,52; p < 0,05). Подтверждается и чувствительность детей 1–3 лет к содержанию в воздухе диоксида азота, хотя эта связь менее очевидна: в 2001 г. она отмечена лишь в июле (r 0,52; p < 0,05), в 2002 г. – в августе сентябре (r 0,63–0,69; p < 0,05). А вот в 2003 г, когда воздух был наиболее загрязнен, достоверные коэффициенты корреляции регистрировались практически постоянно, кроме января-марта месяцев. В 2004 г. (r = 0,69 и 0,53 соответственно p < 0,05) – в марте и июне.
В зимние месяцы регистрируется превышение эпидемиологического порога заболеваемости ОРВИ, что, возможно, приводит к отсутствию связи между уровнем обращаемости по поводу ОРВИ и содержанием аэрополлютантов.
Воспалительные заболевания конъюнктивы глаз стойко занимают второе место в структуре глазной патологии, рассчитанной по данным обращаемости.
Коэффициенты корреляции между максимальными концентрациями формальдегида в воздухе и частотой обращений детей с инфекционно-аллергическим конъюнктивитом к окулисту поликлиники в 2001 г. зарегистрированы в апреле-июне и октябре месяце (r колебался от 0,54 до 0,6 при p < 0,05). В 2002–2003 г.г. ситуация повторилась. Достоверные коэффициенты линейной корреляции отмечены в те же месяцы года (с апреля по ноябрь), когда r варьировал от 0,43 до 0,64 при p < 0,05. В 2004 – 2005г. г. качество атмосферного воздуха в городе несколько улучшилось, но тенденция осталась. Взаимосвязь между уровнем загрязнения атмосферы формальдегидом и обращаемостью детей с конъюнктивитами выявлена в апреле, сентябре и ноябре (r от 0,52 до 0,64 p < 0,05), а в 2005 г. в мае (r = 0,59; p < 0,05). Диоксид азота оказывал меньшее влияние на обращаемость детей в поликлинику. В 2001 г. это было в январе, марте (r от 0,76 до 0,77 p < 0,05), в 2002 – январе-марте и сентябре-октябре (r от 0,6 до 0,77 p < 0,05), в 2003 г. – мае-июне, октябре-ноябре (r от 0,46 до 0,56 p < 0,05), в 2004 г. – апреле (r = 0,52 p < 0,05).
Выявленная взаимосвязь между уровнем загрязнения атмосферы формальдегидом и обращаемостью детей в поликлинику с инфекционно- аллергическим конъюнктивитом, объясняется тем, что формальдегид вызывает раздражение глаз и ослабляет иммунную защиту.
Разумеется, не все выявленные прямые корреляционные связи носят причинно-следственный характер. Тем не менее, зависимость показателей заболеваемости БА по обращаемости взрослых и детей от одних и тех же веществ (от формальдегида) все же позволяет предположить наличие причинно-следственной взаимосвязи между заболеваемостью по обращаемости аллергическими болезнями и экотоксикантов в атмосферном воздухе.
В четвертой главе представлены результаты клинико-иммунологических исследований. Проведено клиническое обследование 129 взрослых больных, госпитализированных с обострением БА, показавшее, что в Новгородской области у взрослых чаще встречался смешанный клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы (56,6%). В 29,5% – наблюдалась атопическая астма, в 15,4% – инфекционно-зависимая. По степени тяжести болезни в половине случаев было выявлено среднетяжелое течение заболевания (51,9%), в 34,1% – интермиттирующее и легкое, в 14,0% – тяжелое.
Результаты анализа периферической крови показали лейкоцитарный ответ в виде умеренного лейкоцитоза в 34,2% (с палочкоядерным сдвигом в 5,4%), лимфоцитоз в 10%, эозинофилией в 20,1%. В 36,9% случаев имело место ускоренное СОЭ.
У 73 пациентов (49%) рентгенологических изменений в легких обнаружено не было. Это относится, прежде всего, к лицам молодого возраста с интермиттирующей, легкой и отчасти средней степенью тяжести заболевания. Примерно в одинаковом количестве случаев определялась неспецифическая реакция корней легких в виде их уплотнения и повышенная прозрачность легочных полей (48,3%; 51% соответственно). Другие изменения наблюдались значительно реже: усиление легочного рисунка – 6,7%, деформация его – 3,3%, петрификаты в корнях легких – 3,3%, перибронхиальные изменения 14,7%, плевральные изменения – 6%, уплощение диафрагмы – 0,6%.
Отделение мокроты наблюдалось у 70,5% больных, причем в большинстве случаев (68%) в виде скудной, прозрачной трудноотделяемой слизи. Реже мокрота имела слизисто-гнойный, гнойный характер (24,7% и 7,6% соответственно). Клеточный состав мокроты в основном был представлен лейкоцитами в концентрации 0–20 в поле зрения (68,6%). В лейкоцитарной формуле чаще наблюдались сочетания лейкоцитарных клеток, но всегда имелось какое-либо преобладание (или нейтрофильное, или эозинофильное, или лимфоцитарное).
Изменения функции внешнего дыхания обнаружены у 118 пациентов (79,2%). В половине случаев (57,6%) по степени выраженности определялись легкие и умеренные изменения, примерно в четверти случаев (27,9%) – значительные и у 14,4% лиц – резкие. В большинстве случаев (67,8%) нарушения носили характер обструктивного и в 32,2% – смешанного типа. Всем больным проведена проба на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом или беротеком. Тест был положительным в 64,5% случаев, в 16,1% – сомнительным и отрицательным в 14,7%. В случае сомнительных или отрицательных значений обратимости бронхиальной обструкции на b2-агонист, проводилась оценка ответа на противовоспалительную терапию глюкокортикостероидами (обычно через 3 недели), что позволило получить положительный результат и в остальных 35,5% процентах случаев.
Всем больным проводился пикфлоумониторинг. Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме, обнаружены у всех пациентов.
С целью проведения дифференциальной диагностики других заболеваний, приводящих к синдрому бронхоспазма, а также для уточнения характера, степени и распространенности воспалительного процесса в бронхах 89 больным выполнена бронхоскопия.
Эндоскопический симптомокоплекс при БА обусловлен диффузным катаральным эндобронхитом (97,7%). Рубцовой деформации бронхов не было выявлено. Анализ аспирата отражал картину отсутствия активного неспецифического воспаления. В 24,7% случаев было обнаружено повышенное содержание эозинофилов.
При изучении спектра сенсибилизации больных БА выявлено, что наиболее часто наблюдалась сенсибилизация к бытовым аллергенам (50,0 ± 20,61%). Среди них наиболее значимыми аллергенами оказались домашняя пыль – 88,98%, аллерген клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus – 62,86%, перо подушки – 60%. Реже выявлялась сенсибилизация к библиотечной пыли – 37,96%, аллергенам клеща Dermatophagoides farinae – 36,33% и таракана – 13,88%.
Примерно с одинаковой частотой встречались эпидермальная (31,97 ± 23,9%) и грибковая (30,61 ± 5,13%) сенсибилизация. При анализе микогенной аллергии более существенное влияние в развитии сенсибилизации имели плесневые грибы вида Penicillinum – 34,28%, Alternaria – 33,47%, Cladosporium – 28,16%.
В ходе иммунологического исследования показано, что в периферической крови здоровых и больных БА подростков (I группа) абсолютное количество лейкоцитов в обеих изучаемых группах остается неизменным (6600,00 ± 458,96 у больных и 6666,67 ± 626,24 у здоровых подростков).
Отмечается тенденция к увеличению относительного (52,11 ± 2,92 p > 0,05) и абсолютного (3552,63 ± 392,28 p > 0,05) числа гранулоцитов на фоне незначительного снижения содержания лимфоцитов у больных БА. Достоверно повышен у этой категории пациентов лишь удельный вес эозинофилов (8,5 ± 1,44, p < 0,05).
У подростков I группы абсолютные значения тотальных СD3+ Т-лимфоцитов имеют тенденцию к снижению (1532,63I ± 146,64, р > 0,05). Тенденция к снижению абсолютного содержания отмечено и для СD3+ СD4+ Т-хелперов (802,63 ± 82,30; р > 0,05). Аналогичные тенденции выявлены и при изучении относительного содержания СD3+ и СD3+ СD4+ в периферической крови больных БА подростков (табл. 2).
Снижение содержания СD4+ клеток в периферической крови больных, вероятно, обусловлено миграцией Т-хелперов в очаг воспаления.
Выявленная тенденция к уменьшению абсолютного содержания СD8+ клеток влечет за собой снижение секреции IFN-γ и переключение дифференцировки Th-O клеток в сторону Th2-типа, ответственных за гуморальный иммунный ответ, в том числе синтез Ig E.
По нашим данным относительное количество CD3+CD25+ (без CD4+) клеток у подростков обеих групп в пределах нормы (16,25% ± 1,76), что косвенно подтверждает наличие преимущественно Th-2 типа иммунного ответа у больных БА 10–14 лет.
При анализе абсолютного содержания CD20+CD5+ и CD20+CD5– установлено достоверное увеличение удельного веса (51,37% ± 2,65; р < 0,05) и абсолютного числа В2 клеток у больных БА (158,42 ± 4,0; р < 0,05) по сравнению с аналогичными показателями здоровых подростков. Соответственно у них произошло снижение абсолютного (149,47 ± 18,44; в норме – 208,33 ± 21,95 р < 0,05) содержания В1-клеток. Подобные изменения закономерны, так функцией В2 лимфоцитов является ответ на тимусзависимые антигены (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).
| Таблица 2 Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых и больных с бронхиальной астмой в возрасте 10–14 лет (M ± m) | ||||
| Иммунофенотипы | Больные БА ( n = 60) | Здоровые (n = 40) | ||
| | % | абс. кол-во | % | абс. кол-во |
| CD 3+ | 65,95 ± 1,35 | 1532,63 ± 146,64 | 70,33 ± 1,39 | 1818,33 ± 151,54 |
| CD 3+ CD 4+ | 36,947 ± 1,66 | 802,63 ± 82,30 | 38,42 ± 1,65 | 995,83 ± 102,57 |
| CD 3+ CD 8+ | 27,16 ± 1,38 | 604,21 ± 68,13 | 27,75 ± 1,49 | 724,17 ±74,70 |
| CD 8+ | 34,74 ± 1,45 | 771,05 ± 86,58 | 35,0 ± 1,95 | 915,83 ± 95,73 |
| CD 19+ | 14,47 ± 0,71 | 306,84 ± 29,13 | 13,33 ± 0,72 | 344,17 ± 27,59 |
| CD 19+ CD 23+ | 53,95 ± 3,50 | 165,54 ± 10,2 | 60,17 ± 5,78 | 207,08 ± 15,94 |
| CD 19+CD 62L+ | 55 ± 6,27* | 168,76 ± 18,27 | 71,92 ± 5,04* | 247,53 ± 13,9 |
| CD 20+ CD 5+ | 49,16 ± 2,81* | 149,47 ± 18,44* | 60,92 ± 4,16* | 208,33 ± 21,95* |
| CD 20+ CD 5- | 51,37 ± 2,65 | 158,42 ± 15,40* | 39,08 ± 4,16* | 135,83 ± 19,01 |
| CD 3– CD 16 & CD 56+ | 15,21 ± 1,22 | 319,47 ± 30,52 | 15,33 ± 1,25 | 411,67 ± 59,17 |
| CD 3– CD 8+ | 6,53 ± 0,80 | 139,47 ± 19,37 | 5,83 ± 0,63 | 155,83 ± 24,26 |
| CD 3+ CD 16 & CD 56+ | 14,11 ± 1,55 | 313,68 ± 53,68 | 13,33 ± 1,49 | 330,83 ± 42,26 |
| CD 4+ CD 62L+ | 78,63 ± 2,24 | 631,10 ± 18,44 | 80,75 ± 2,10 | 804,13 ± 21,5 |
| CD 3+ CD 25+ | 16,47 ± 1,38 | 561,58 ± 65,97 | 16,25 ± 1,76 | 534,17 ± 105,82 |
| CD 3+ CD 4+ CD 25+ | 23,32 ± 1,59 | 187,17 ± 13,09 | 26,17 ± 2,27 | 260,61 ± 23,28 |
| CD 3+ ТС Rab– | 8,74 ± 1,12 | 133,88 ± 13,41 | 7,0 ± 1,20 | 127,28 ± 15,21 |
| CD 4/all CD 8+ | 1,13 ± 0,10 | – | 1,14 ± 0,08 | – |
*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05).
Регистрируется достоверное снижение удельного веса в периферической крови больных БА В-лимфоцитов, несущих молекулу адгезии СD62L (55% ± 6,27 р > 0,05).
При атопии количество клеток, несущих СD23+ молекулу повышено (Аллахвердиева Л.И., 2004). Но в наших исследованиях, содержание этой субпопуляции лимфоцитов в крови здоровых и больных подростков практически не отличалось, хотя у последних оно было чуть ниже (табл. 3). Вероятно, все-таки, заболевание в этой возрастной категории не носит чисто атопический характер.
У подростков, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы.).
Таблица 3
Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых (число обследованных n = 60) и больных с бронхиальной астмой (n = 40) в возрасте 40–55 лет (M ± m)
| Иммуно- фенотипы | БА M ± m (n = 60) | Здоровые M ± m (n = 40) | ||
| абс | % | абс | % | |
| CD 3+ | 73,21 ± 1,53 | 2912,11 ± 341,77* | 69,8 ± 1,65 | 1381,0 ± 75,20 |
| CD 3+ CD 4+ | 46,58 ± 1,24 | 1838,95 ± 210,22* | 41,0 ± 1,78 | 810,00 ± 63,55 |
| CD 3+ CD 8+ | 27,05 ± 1,75 | 1078,42 ± 146,42* | 24,9 ± 2,25 | 499 ± 60,73 |
| CD 8+ | 34,79 ± 1,81 | 1414,74 ± 194,95* | 32,4 ± 2,27 | 653 ± 72,56 |
| CD 19+ | 14,9 ± 1,31 | 667,37 ± 176,59* | 13,5 ± 0,73 | 272,0 ± 22,94 |
| CD 19+ CD 23+ | 48,21 ± 2,8 | 276,0 ± 64,17 | 40,8 ± 5,74 | 171,13 ± 10,75 |
| CD 19+CD 62L+ | 62,269 ± 6,49* | 286,31 ± 83,14 | 80,3 ± 1,06 | 219,0 ± 18,44 |
| CD 20+ CD 5+ | 46,47 ± 3,35 | 312,11 ± 96,42* | 36,6 ± 1,69* | 101,16 ± 10,92 |
| CD 20+ CD 5- | 53,26 ± 3,35 | 355,79 ± 83,43 | 60,6 ± 1,92 | 169 ± 15,01 |
| CD 3– CD 16 & CD 56+ | 12,68 ± 1,41 | 512,11 ± 85,55 | 15,5 ± 1,54 | 311,01 ± 37,61 |
| CD 3– CD 8+ | 7,9 ± 1,12 | 335,26 ± 70,70* | 7,4 ±1,07 | 152,05 ±25,77 |
| CD 3+ CD 16 & CD 56+ | 15,68 ± 1,35 | 590,0 ± 86,41* | 11,2 ± 1,5 | 192,55 ± 52,34 |
| CD 4+ CD 62L+ | 70,63 ± 2,56 | 1300,63 ± 178,84* | 75,3 ± 1,27 | 610,0 ± 40,44 |
| CD 3+ CD 25+ | 30,16 ± 1,75* | 896,84 ± 1,44* | 19,1 ± 1,7 | 260,0 ± 28,58 |
| CD 3+ CD 4+ CD 25+ | 39,58 ± 2,27* | 727,86 ± 73,49* | 28,3 ± 2,94 | 226,0 ± 24,05 |
| CD 3+ ТСR ab– | 3,15 ± 0,44 | 128,36 ± 39,84* | 3,65 ± 0,31 | 74,69 ± 14,64 |
| CD 4/all CD 8+ | 1,43±0,11 | | 1,43±0,8 | – |
*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05).
Нами также изучены клеточный состав и содержание иммунофенотипов периферической крови у больных БА в возрасте 40–55 лет (II группа), результаты представлены в таблице 3.
В отличие от больных подростков у взрослых, страдающих БА, в периферической крови достоверно повышено абсолютное содержание лейкоцитов (10126,32 ± 924,26 р < 0,05), лимфоцитов (4048,42 ± 546,02*, р < 0,05), гранулоцитов (5405,26 ± 637,0 р < 0,05).
Абсолютное содержание CD3+ у взрослых, больных БА, выше, чем у подростков с БА. При повышении хелперных клонов Т-лимфоцитов одновременно отмечается повышение количества зрелых В-лимфоцитов, что в результате приводит к повышению их способности выполнять функции антителопродуцирующих клеток.
У больных 40–55 лет (II группа), так же как и у подростков, страдающих БА (I группа), относительное содержание NK клеток в периферической крови достоверно не изменено. Хотя в III группе отмечается тенденция к повышению абсолютного числа CD16+ (512,11 ± 85,55, р > 0,05), что, в некоторой степени, можно объяснить активацией неспецифического иммунитета.
У взрослых больных абсолютное содержание Β-лимфоцитов в крови больше, чем у подростков. Такие показатели связаны с возрастом и подтверждены данными Л.В. Рябовой и др. (2004).
Популяции В1 и В2 лимфоцитов у пациентов II группы ведут себя иначе, чем у подростков c БА. В группе больных 40–55 лет достоверного увеличения содержания этих клеток не отмечено, хотя их количество несколько выше, чем у здоровых людей. А вот достоверный рост абсолютного числа (312,11 ± 96,42, р < 0,05) и относительного содержания (46,47% ± 3,35, р < 0,05) В1 лимфоцитов у пациентов II группы зарегистрирован, что может свидетельствовать об увеличении синтеза IgM.
О возможности нарастания иммунного ответа цитотоксического характера у взрослых больных свидетельствует и повышение абсолютного содержания всех изученных нами субпопуляций клеток, выполняющих цитотоксическую функцию (CD3+ CD8+; CD8+; CD3– CD8+; CD3+ CD16+& CD56+).
Достоверно повышено содержание относительного и абсолютного числа активированных CD3+ CD4+CD 25+ клеток (727,86 ± 73,49, р < 0,05) у взрослых больных. Известно, что экспрессия CD25-рецептора CD4+ Т-лимфоцитов коррелирует с тяжестью заболевания (Mintz S. et al., 2002).
Достоверное повышение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD 19+), CD 19+ CD 23+ клеток и нормальное содержание (NK-клеток) свидетельствуют о существующей в обследуемой нами группе больных атопии.
В субпопуляциях Т- и В- лимфоцитов, несущих (CD 62L) маркер, в III группе зарегистрировано достоверное повышение абсолютного содержания CD4+ CD 62L, при неизменном удельном весе, что свидетельствует о возможности нарушения хоминга в лимфатические узлы при БА.
Достоверное повышение абсолютного количества (128,36 ± 39,84; р < 0,05) у больных БА 40–55 лет при стабильном относительном содержании (3,15% ± 0,44 и у здоровых 3,65% ± 0,31) отмечено и у ТСRаb- клеток. Увеличение циркулирующего в периферической крови пула γδT-клеток подтверждает преимущественное развитие лимфоцитов Th2 типа (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. , 2001).
У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения иммунного статуса; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).
Показано, что важнейшим критерием иммунной системы служит степень связанности ее компонентов, т.е. число достоверных взаимосвязей между параметрами. Причем большое число корреляционных связей служит признаком функционального напряжения иммунной системы, ее нестабильности и неравновесного состояния (Земсков А.М., 1986).
У больных в подростковом возрасте выявлены общие с контролем корреляционные пары: лейкоциты-моноциты (r = 0,66; p < 0,05), CD3+ - лимфоциты (r = 0,99; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,9; p < 0,05), CD4+ - лимфоциты (r = 0,89; p < 0,05), CD4+ - CD19+ (r = 0,8; p < 0,05), CD3+ – CD3+-CD16+ (r = 0,64; p < 0,05). Нами не обнаружена связь между лимфоцитами и нейтрофилами у здоровых подростков, что свидетельствует о неустойчивости иммунной системы и может быть связано с неблагоприятными экологическими воздействиями на их организм. Последнее косвенно подтверждает и тот факт, что у обследованных здоровых людей в возрасте 40–55 лет количество выявленных корреляционных пар ниже, чем у здоровых подростков, т.е. их иммунная система находится в более спокойном состоянии, она менее подвержена влиянию внешних факторов.
Исследования, проведенные в возрастной группе 40–55 лет, выявили лишь три общие с контролем корреляционные пары: CD3+ – лимфоциты (r = 0,98; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,98; p < 0,05), CD4+ – лимфоциты (r = 0,96; p < 0,05).
У взрослых, больных БА, обнаруженные прямые корреляционные пары, такие как лейкоциты-лимфоциты (r = 0,7; p < 0,05), лейкоциты-CD4+ (r = 0,64; p < 0,05), лейкоциты – CD19+ (r = 0,62; p < 0,05), свидетельствуют о том, что в этой исследуемой группе увеличение числа лейкоцитов происходит за счет Т- и В-лимфоцитов.
Концентрация общего IgE у больных подростков была достоверно выше, чем у детей контрольной группы. Концентрация IgE у 45% обследованных нами подростков контрольной группы находилась в пределах 20,9–42,5 МЕ/мл, а в 55% – этот показатель превышал 100 МЕ/мл, достигая в одном случае 592 МЕ/мл, т.е. наряду с низкими показателями, встречаются и высокие значения общего IgE, что связано, вероятно, с увеличением аллергизации населения вследствие негативного влияния экологических и социальных факторов.
Учитывая, что в контрольной группе детей, уровень общего IgE в сыворотке крови значительно превышал норму, представлялось целесообразным изучить количество лактоферрина в крови здоровых и больных БА детей, поскольку исследование трансферрина крови предлагается как индикатор экопатогенного воздействия на человека (Вельтищев Ю.Е., 1996). В крови больных БА подростков уровень лактоферрина был в 1,8 раза выше показателя контрольной группы (1348,8 ± 462,0 нг/мл и 769,3 ± 137,0 нг/мл р < 0,05).
У здоровых подростков концентрации ЛФ также как и IgE, часто были увеличенными, как и больных, что, возможно, является следствием воздействия экологических факторов на их организм.
Средние значения содержания ЛФ в крови у больных в стадии обострения и здоровых взрослых людей достоверно не отличались. Полученные результаты косвенно указывают на угнетение неспецифического звена иммунной системы у людей, длительно болеющих БА.
Для подтверждения наличия атопии кровь этих больных исследована на содержание общего иммуноглобулина E. У больных БА уровень общего IgE был достоверно выше, чем у здоровых добровольцев, что свидетельствует о наличии атопии в данной группе больных.
Изменения иммунной системы и естественных факторов защиты организма от микробов играют важную роль в развитии острых гнойных конъюнктивитов у детей и взрослых. В наших исследованиях по частоте монокультуральной высеваемости при анализе мазков, взятых с конъюнктивы у детей до 3 лет с острым конъюнктивитом, протекающим на фоне ОРВИ, атопического дерматита и изолированно лидировал Staphylococcus epidermidis. Такие же данные получены и при изучении результатов бактериологического посева из полости конъюнктивы у подростков с БА 10–14 лет и взрослых в возрасте до 50 лет, а также у пациентов этих возрастных групп, где острый гнойный конъюнктивит протекал на неосложненном аллергическими заболеваниями фоне.
Учитывая, что Staphylococcus epidermidis является нормальной микрофлорой для клинически здоровой конъюнктивы, его активация может свидетельствовать о снижении местных факторов неспецифической защиты организма.
В 5 главе изучались механизмы токсического влияния выхлопных газов дизеля на ткани эксперимента экспериментальных животных
Через две недели после дизельной затравки в тканях глаз молодых животных возрастает общее количество фосфолипидов (в 1,7 раза). Выявлено статистически достоверно повышалось содержание глицерофосфата в 1, 8 раза (p < 0,001), лизофосфатидилхолина и сфингомиелина в 1,6 раза (p < 0,005), фосфатидилхолина в 1,5 (p < 0,005), фосфатидилэтаноламина в 1,7 (p < 0,001), полиглицерофосфатидов и фосфатидных кислот в 1,6 раза (p < 0,001), накапливались ТБК-активные продукты (увеличение в 1,2 раза), снижалась антиокислительная активность липидов в 1,3 раза (p < 0,001). Соотношение между легкоокисляемыми фосфолипидами и устойчивыми к окислению практически не изменялось.
Месячное пребывание крыс в камерах оставляет сниженной в 1,4 раза антиокислительную активность (АОА) липидов в тканях глаз. В тоже время количество ТБК активных продуктов у этих животных было таким же, как и у интактных. Восстанавливалось общее количество фосфолипидов, на 38% повысился уровень легкоокисляемых фракций. Статистически достоверно увеличена концентрация нейтральных и кислых фосфолипидов, но их соотношение уменьшено на 15,7%. Поскольку кислые фосфолипиды обладают антикоагулянтными свойствами, а нейтральные – прокоагулянтными (И.Х. Геворкян и др., 1979), изменение их содержания является сигналом развития сосудистых заболеваний глаз, поэтому их определение открывает возможность ранней диагностики и предупреждения глазной патологии.
Исследования, проведенные через два месяца от начала эксперимента не выявили значительных изменений фосфолипидного спектра. Однако, как и в предыдущие сроки, уровень их нейтральной их фракции повышен, а эта фракция метаболически менее активна, чем кислая. Не отличались от исходного состояния процессы ПОЛ и АОА в тканях глаз животных.
Четыре месяца токсического воздействия выхлопных газов на животных не вызывали изменений уровня общих фосфолипидов в тканях глаза. Снижено было количество сфингомиелина. При анализе соотношения легкоокисляемых фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, к трудноокисляемым, выявлено увеличение коэффициента на 53%. Эти данные свидетельствуют о том, что клеточные мембраны обогащены легкоокисляемыми фракциями. Перекисное окисление липидов в этот период статистически достоверно ингибируется, повышается антиокислительная активность липидов (p < 0,005). Увеличено было содержание кислых и нейтральных фосфолипидов, однако их соотношение снижено на 35,3% по сравнению с уровнем, определенным у здоровых крыс.
Динамика изменения процессов ПОЛ в тканях глаз несколько отличалась от таковой во внутриглазной жидкости. У молодых животных через 2 недели после начала затравки в 1,2 раза возрастала АОА липидов во внутриглазной жидкости, резко снижалось (в 2,3 раза) количество ТБК активных продуктов (в 2,3 раза). В последующий период (через 1 месяц) отклонений в процессах ПОЛ не выявлено. Через 2 месяца, как и через 2 недели, наблюдалось уменьшение ТБК активных продуктов и повышение АОА.
Ускорение процессов ПОЛ (в 1,5 раза) на фоне сниженной АОА (1,2 раза) обнаружено во внутриглазной жидкости через 4 месяца.
Возможность активации ПОЛ в водянистой влаге и омываемых ею тканевых структура глаза обусловлена, по мнению А.Я. Бунина и др. (1985), содержанием в камерной влаге перекиси водорода. При действии токсических веществ, в том числе выбросов дизеля, ее количество резко возрастает, перекись диффундирует в ткани глаза, инициируя ПОЛ; происходит накопление ТБК активных продуктов (срок 2 недели и месяц), снижается АОА липидов. Через 4 месяца содержание ТБК активных продуктов возрастает, уменьшается АОА.
У всех подопытных животных определялось повышенное количество средних молекул, содержащих и не содержащих ароматические аминокислоты. Такое накопление СМ способно подавлять иммунитет, тканевое дыхание и функциональную активность клеточных мембран (Филиппович Н.Е. и др., 1988).
У старых животных изменения во внутриглазной жидкости обнаруживаются значительно позже, чем у молодых. У старых контрольных крыс метаболитов ПОЛ во внутриглазной жидкости в 4,6 раза меньше, чем у молодых. Это объясняется тем, что у старых животных уменьшено содержание ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, следовательно, меньше образуется ТБК активных продуктов (Л. М. Мажуль, 1988).
Проведенная экспериментальная работа показала, что дизельные выбросы меняют нормальное течение биохимических процессов, нарушают фосфолипидную структуру клеточных мембран, перекисное окисление липидов, состояние АОА. Все это служит причиной повреждения мембран лизосом, выхода из них ферментов, распада белков тканей, накопления СМ. Результаты этого фрагмента исследований свидетельствуют о возможности развития серьезных сосудистых и тканевых повреждений глаза.
Исследования на ультраструктурном уровне дополнили и подтвердили результаты биохимических наблюдений.
Склера, как опорная ткань глаза, страдает при различных воздействиях.
Среди клеточных элементов склеры у здоровых животных преобладали фибробласты– фиброциты. Клетки характеризовались крупным ядром и узким поясом цитоплазмы. Цитоплазма бедна органоидами, пластинчатый комплекс и эндоплазматический ретикулум выражены слабо. Спустя 2 недели от начала затравки крыс на мембранах эндоплазматической сети содержалось большое количество рибосом, что свидетельствовало об активизации процессов синтеза.
В склере животных, подвергшихся 2-х месячной затравке, содержится большое количество клеточных элементов, имеющих измененную клеточную структуру. Цитоплазма фибробластов местами просветлена, нередко в ней обнаруживаются запустевшие участки. Характерным признаком было краевое расположение гетерохроматина. Не определялось активного восстановления коллагеновых волокон, часть их вокруг фибробластов разрушена.
Встречаются фибробласты, содержащие большое количество митохондрий, часть из которых в стадии разрушения, их матрикс просветлен. На месте разрушенных жизненно важных органелл определялось большое количество вакуолей, окруженных одноконтурной мембраной.
Ультраструктурная организация коллагенового каркаса склеры также претерпевала изменения, что характеризовалось неравномерным утолщением и набуханием коллагеновых волокон. В волокнах между фибриллами отмечалось появление увеличенного пространства, как бы раздвигающего их и нарушающего нормальное расположение.
Аналогичные изменения определялись спустя 4 месяца после токсического воздействия. В структуре фибробластов в этот период выявлялись более глубокие изменения. Цитоплазма их просветлена, встречались клетки в состоянии апоптоза.
Подводя итог сказанному, можно отметить, что выявлена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур склеры. Изменение структуры фибробластов нарушает не только синтез коллагеновых волокон и межклеточного вещества, но и архитектонику их расположения, а также регуляцию межклеточной среды, что способствует нарушению функций склеры, а также ее дегенеративные изменения.
Первые патологические изменения в эндотелии капилляров обнаружены через 2 недели после затравки животных. В цитоплазме отдельных эндотелиальных клеток уже в этот период определялась выраженная очаговая дезорганизация органелл, формировались скопления разрушенных цитоплазматических структур клетки.
Через 2 месяца после токсического воздействия изменения в хориокапиллярах нарастали. Эндотелиальные клетки сосудов округлялись, в них появились миелиноподобные структуры, увеличивалось число митохондрий. Заметны изменения ядер, их укрупнение, приобретение ими неправильной формы. Увеличивалось число клеток с регрессивными признаками, что может быть обусловлено повышением их рабочей активности в ответ на действие ксенобиотиков.
Через 4 месяца от начала эксперимента выявлялись нарушения рельефа сосудистой стенки. Нередко определялся стаз эритроцитов. Несомненно, стаз в капиллярной сети приводил к извитости сосудов, что вероятно, ухудшало условия транскапиллярного обмена с накоплением продуктов метаболизма в тканях. Наряду с этим происходило оголение базальной мембраны, свидетельствующее об отторжении эндотелиальных клеток. В зонах, где эндотелий сохранялся, наблюдалось расширение межэндотелиальных стыков с проникновением в них гранул пигмента, что, по нашему мнению, отражает инволютивные изменения.
Таким образом, из приведенных данных следует, что выхлопные газы дизеля оказывают воздействие на сосудистую систему глаза, активируя структуры, выполняющие защитно-компенсаторные реакции и вызывая их ускоренное изнашивание.
Кристаллические исследования подтвердили данные Н.И. Даниловой, (1989) о четком различии кристаллических рисунков в норме и патологии. Через 2 недели после начала эксперимента центр кристаллизации сохранялся, но толщина лучей становилась значительно меньше, количество иголочек на лучах увеличивалось. Спустя 2 месяца кристаллы напоминали «морозный рисунок на стекле». Четко выражен ромбовидный центр кристаллизации, уменьшалось количество лучей, отходящих от центра, часть из них становилась короче, отростки лучей были более ветвистыми.
Через 4 месяца исследования происходило «облысение» лучей, они истончались и фрагментировались.
Таким образом, биохимические, электронномикроскопические и кристаллографические методы исследования позволили вскрыть механизмы токсического действия факторов окружающей среды, в основе которых лежат нарушения процессов ПОЛ, структуры клеточных мембран и резервных запасов АОА.
В шестой главе представлены результаты исследования отношения больных к своему здоровью и приоритетные направления в комплексе мероприятий по минимизации воздействия аэрополлютантов.
Анализ результатов работы «Астма-школы» показал, что у 60% детей, прошедших в ней подготовку, уменьшилась частота обострений БА. У детей, не прошедших обучения в «Астма-школе» этот показатель был существенно ниже и составил 3%.
Однако работа «Астма-школы» требует оптимизации. Целесообразным является выделение должности и привлечение к педагогическому процессу медицинской сестры с высшим образованием. Это даст возможность школе функционировать полный рабочий день.
Но, главная проблема – это отсутствие должностей специалистов по обучению в штатном расписании лечебных учреждений. Существующее в настоящее время положение, когда должность медсестры в «Астма-школе» выделяется за счет лечебного учреждения, приводит к тому, что эта ставка останется свободной, т.к. зарплата, не удовлетворяет потребности специалиста даже среднего звена.
Анализ работы аллерголога показал, что во время приема существует высокая нагрузка (4,0 человека/час при норме 2,8 человека/час). Учитывая непрерывный рост аллергопатологии в Великом Новгороде за последние годы, требуется пересмотр существующей нагрузки на врача, т. е. увеличение штата аллергологов.
Используя критерий знаков, обработаны результаты анкетирования родителей, у которых дети заболели острым гнойным конъюнктивитом. Если обозначить знаком плюс обратившихся к врачу в первый день заболевания, а знаком минус в последующие дни, то с вероятностью от 99 до 99,5% можно считать, что основная часть опрошенных родителей занимается самолечением детей, используя свободный доступ к лекарственным препаратам, советы знакомых, ранее выписанные рецепты. Достоверным остается факт безграмотного применения глазных лекарственных форм, особенно содержащих антибиотики, гормональные препараты (95,0% < Р < 97,5%). Несвоевременное обращение за медицинской помощью, ввиду сложности записи на прием, требует реорганизации работы поликлиники, усиления санитарно-профилактической работы на амбулаторном этапе, с привлечением к ней медицинских сестер с высшим образованием.
Назначения традиционных схем лечения детям с учетом экологической ситуации недостаточно. Подобная терапия не учитывает весь комплекс патологических изменений, развивающихся у данных больных. Дополнительное назначение фармакологических препаратов, повышающих резистентность организма, приведет к ненужной полипрагмазии. Поэтому особого внимания заслуживают возможности, которые представляет клиническое питание (Ткаченко Е.И., 2003). Важная роль в санации организма принадлежит рациональному вскармливанию и питанию детей с применением экологически чистых продуктов. У детей младшего возраста эффективно добавление в рацион продуктов питания, обогащенных естественными защитными факторами, и гипоаллергенных продуктов; диет с элиминацией аллергена. Большое значение придается белкам, антиоксидантам, витаминам, растительным волокнам, сорбентам, способствующим выведению из организма различных аллергенов.
Одна из важных проблем экопатологии – это повышение иммунологической резистентности организма у детей. Использование неспецифических стимуляторов иммунного ответа увеличивает клеточный иммунитет, лейкопоэз, факторы неспецифической защиты. Рекомендованы и адаптогены растительного происхождения, такие как элеутерококк, женьшень, лимонник и другие средства, повышающие защитные функции организма и хорошо зарекомендовавшие себя в педиатрической практике.
Изменение окружающей среды приводит к нарушениям нормального количественного и качественного состава микрофлоры кишечника ребенка, поэтому необходима коррекция дисбиоза после получения результатов бактериологического исследования.
Особая роль в реабилитации детей из регионов экологического неблагополучия должна принадлежать санаторно-курортному лечению, обладающему большими возможностями восстановления нарушенных функций организма. При правильной организации реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальный подход к ребенку, происходит стабилизация патологического процесса, снижение числа рецидивов болезни.
В заключении суммируются результаты проведенного исследования, приводятся регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней загрязнения воздушной среды аэрополлютантами.
ВЫВОДЫ
- Изучение спектра медико-экологических факторов позволило установить, что в Великом Новгороде трансграничные, экстратерриториальные выбросы других регионов России и стран Северной и Центральной Европы, автотранспорт и местная промышленность являются основными источниками загрязнения атмосферы и создают многокомпонентное загрязнение воздуха аэрополлютантами, определяющее уровень и структуру заболеваемости населения БА и ассоциированных с ней болезнями.
- В течение изучаемых лет произошел опережающий рост заболеваемости БА в Великом Новгороде по сравнению с данными по России (в 2001 г. – 8,0 и 6,3; в 2005г. – 11,1 и 7,5 соответственно). Установлено, что риск заболеть БА наиболее высок у детей.
- Степень влияния отдельных загрязнителей атмосферного воздуха на заболеваемость по обращаемости различных групп населения неодинакова. Колебания уровней максимального содержания формальдегида и в меньшей степени диоксида азота влияют на обращаемость детей в поликлинику с БА и ассоциированными с ней заболеваниями. Достоверная корреляционная зависимость между уровнем аэрополлютантов и обращаемостью установлена для детей с БА в возрасте 10–14 лет, с аллергическим бронхитом, ОРВИ в возрасте 1–3 лет и больных с острым гнойным конъюнктивитом весной и осенью. На частоту вызовов скорой помощи у лиц БА старше 60 лет также влияет содержание формальдегида в атмосфере.
- Частота обострений БА зависит от времени года и уровней аэрополлютантов. Наибольшее значение уровня обращаемости БА среди женского населения приходится на весну, а среди мужского населения – на лето. Для различных сезонов получены качественные регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней аэрополлютантов. Разработанные модели можно использовать для прогнозирования заболеваемости населения в половозрастных группах.
- Изменения иммунного статуса выражаются в том, что у детей 10-14 лет, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы). У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).
- У взрослых больных БА на фоне высокого содержания общего Ig Е снижается неспецифическая защита организма как на уровне общего (отсутствие лактоферринового ответа при обострении заболевания), так и местного звена иммунитета, выражающееся в активиции эпидермального стафилококка у больных конъюнктивитом на фоне бронхиальной астмы.
- Экспериментально установлено, что продукты сгорания дизельного топлива на ткани глаз животных вызывают:
- нарушение содержания общих фосфолипидов в тканях глаз подопытных крыс, изменяют в них фосфолипидный спектр, интенсифицируют процессы ПОЛ.
- во внутриглазной жидкости изменяются процессы ПОЛ, усиливаются катаболические процессы, отмечаются нарушения естественной детоксикации идентифицируемые по увеличению содержания средних молекул.
- В склере глаз выявлено нарушение проницаемости сосудистой стенки, найдена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур.
- Отмечено формирование компенсаторно-приспособительных механизмов выражаемых гипертрофией и гиперплазией митохондрий, апоптозом, изменением структуры фибробластов.
- Выявленная зависимость заболеваемости БА и ассоциированных с ней болезней от особенностей загрязнения воздуха аэрополютантами позволяет предложить систему мер по дифференцированной профилактике этих заболеваний у лиц разного пола и возраста.