П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ив Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница №38 имени Н. А
| Вид материала | Документы |
- «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
- Булатецкий Сергей Владиславович, 940.84kb.
- «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального, 378.09kb.
- Казакова Светлана Сергеевна, 251.31kb.
- Гепатопротекторные свойства флавоноидов (фармакодинамика и перспективы клинического, 671.3kb.
- Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки 14. 00. 27-Хирургия, 656.53kb.
- «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
- Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции:, 560.5kb.
- «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 568.86kb.
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
Результаты исследования и их обсуждение
Роль мультидисциплинарного подхода к реабилитации в восстановлении больных. Соблюдение мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня восстановлений функций и социально-бытовой и психоэмоциональной адаптации. Так, достаточное и полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 74,0% пациентов ИИ, у которых реабилитация проводилась с участием МДБ, и у 45,4% больных, при восстановительном лечении которых не участвовала МДБ (р<0,0001), при ГИ данные показатели составили соответственно 71,9% и 50,7% (р = 0,016). В первой группе пациентов 32,6% вернулись к своей прежней профессиональной деятельности, во второй – 12,2% (р<0,0001). Достаточная и полная бытовая адаптация наблюдалась в первой группе в 70,2% случаев, а во второй – в 47,8% (р<0,0001). Среди пациентов, кто был реабилитирован с участием специалистов МДБ, депрессия после этого отсутствовала у 71,2%, а среди больных, проходящих реабилитацию без помощи МДБ, – у 25,8% (р<0,0001).
Влияние сроков начала отдельных видов восстановительного лечения на его результаты. Максимально достоверные отличия наблюдаются между группами пациентов с ИИ, у которых занятия ЛФК начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=48,0%); между группами больных с ГИ, у которых ЛФК начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=50,5%) и – в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=48,4%).
Максимальные достоверно значимые отличия воздействия массажа на восстановление пациентов как при ИИ, так и при ГИ наблюдаются между группами пациентов, у которых сеансы массажа начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев (р<0,0001, J=26,5% и р=0,058 соответственно).
Достоверно значимые отличия наблюдаются между большинством групп пациентов с разными сроками начала ММТ, особенно между группами больных ИИ, у которых ММТ начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=53,6%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=39,6%); в течение 16–30-го дней заболевания и 4–6-го месяцев (р<0,0001; J=28,5%), между группами больных с ГИ, получавших первые сеансы ММТ в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=43,7%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=28,6%).
Оптимальным сроком начала ИРТ в отличие от большинства других изучаемых видов восстановительного лечения является не первый месяц заболевания, а – 2–3-й месяцы.
Сроки начала нейропсихологической реабилитации в целом оказывают достоверное влияние на восстановление речи (р<0,0001) и гнозиса (р=0,003) и недостоверное – праксиса (р=0,102). Достоверно значимые отличия при восстановлении речи отмечаются между группами пациентов, у которых нейропсихологическая реабилитация начиналась в течение первого месяца инсульта и спустя шесть месяцев после его начала (р<0,0001; J=26,8%); в течение первого и 4–6-го месяцев; 2-го и 3-го и 4–6-го месяцев (р<0,0001); 2-го и 3-го и через шесть месяцев (р<0,0001), гнозиса и праксиса – в течение первого месяца инсульта и через шесть месяцев после его развития (р<0,0001, р=0,035 соответственно).
Эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации. ЛФК. Наиболее эффективной оказалась реабилитация в группах пациентов, проходивших более 20 занятий. Максимально достоверные различия наблюдаются между пациентами, проходившими 31 и более и 10 и менее занятий (р<0,0001; J=40,5%). В первой группе достаточное или полное восстановление отмечалось у 69,3% пациентов, а минимальное или его отсутствие – ни у одного, а во второй – у 26,7% и 34,7% соответственно. В плане частоты проведения наиболее эффективными оказались занятия, осуществляемые по два и три раза в день (р<0,0001).
Результаты лечения в группе больных, при занятиях с которыми использовалась облегчающая/ингибирующая методика ЛФК оказались в 1,5 раза выше, чем в группе, в которой применялась функциональная методика (р<0,0001).
Эрготерапия. Согласно результатам исследования эрготерапия вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение восстановления неврологических функций (р<0,0001) и социальной и бытовой адаптации (р<0,0001) (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от применения эрготерапии, % (абсолютное число)
| Показатель | Эрготерапия применялась | Эрготерапия не применялась | КЭ эрготерапии |
| Возвращение к труду | 36,6 (321) | 12,2 (107) | 3,0 |
| Туалет | 71,7 (628) | 35,4 (310) | 2,0 |
| Умывание | 85,7 (751) | 46,6 (408) | 1,8 |
| Принятие ванны | 69,5 (609) | 29,2 (256) | 2,4 |
| Одевание | 72,8 (638) | 30,4 (266) | 2,4 |
| Прием пищи | 81,9 (717) | 36,7 (321) | 2,2 |
| Приготовление пищи | 65,1 (570) | 16,2 (142) | 4,0 |
П р и м е ч а н и е. Достоверные различия на уровне р < 0,0001.
Также наблюдается достоверно значимые различия с высоким уровнем общей взаимной информации в достижении бытовой независимости в целом между группами пациентов, в лечении которых использовалась или не использовалась эрготерапия (р<0,0001, J=52,5%).
Наиболее эффективными оказались проводимые ежедневно занятия в количестве 31 и более.
ФТЛ. Массаж. ММТ. ИРТ. Наиболее эффективными видами ФТЛ явились электростимуляция СМТ, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов, магнито- и озокеритотерапия, применение которых достоверно улучшает восстановление больных (р<0,0001; р<0,0001; р<0,01; р<0,05 соответственно). Остальные виды, как-то электрофорез с электродов с воротниковой локализацией, ДМВ-терапия, дарсонвализация, парафино- и светолечение не оказали выраженное влияние на улучшение функционального состояния пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Коэффициенты эффективности различных видов ФТЛ: 1 – СМТ; 2 – магнитотерапия; 3 – электрофорез; 4 – дарсонвализация; 5 – ДМВ-терапия; 6 – светотерапия; 7 – озокеритотерапия; 8 – парафинотерапия.
Массаж вызывает достоверно значимое улучшение восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов (р<0,0001), особенно в количестве 15-ти сеансов на этапе стационарной реабилитации. Излишнее увлечение массажем (проведение 20 и более сеансов) к улучшению эффективности восстановительного лечения не ведет, равно как и небольшое количество сеансов.
Применение ММТ вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов (р<0,0001).
ИРТ достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций больных с нормальным мышечным тонусом (р<0,0001).
Нейропсихологическая реабилитация. Наблюдается достоверно значимые различия в плане восстановления речи и гнозиса между группами пациентов, с кем были проведены 21 и более логопедических занятий, и остальными группами (р<0,0001). При восстановлении праксиса достоверно значимые различия отмечаются между группами пациентов, с кем были проведены 11–20 занятий или 21 и более, с одной стороны, и другими группами, – с другой (р=0,019).
Наиболее эффективными при восстановлении ВМФ оказались занятия, проводимые через день. При восстановлении речи достоверные выраженные различия наблюдаются между группами больных, проходивших занятия через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в две недели, – с другой, (р<0,0001; J=25,4–57,8%), гнозиса – через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в течение двух недель, – с другой (р<0,01), праксиса – между всеми группами, особенно между пациентами, у которых занятия проводились через день и один раз в две недели (р<0,0001; J=35,4%).
Достоверное улучшение речи вызывают индивидуально-групповые (р<0,0001), гнозиса и праксиса – индивидуальные занятия (р<0,0001; р=0,003 соответственно).
Проведение самостоятельной работы пациентов вызывают достоверное улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,007) и праксиса (р=0,002).
Психотерапевтическая реабилитация. Убеждение, или рациональная психотерапия оказывает достоверно значимое положительное влияние и на депрессивные состояния, и на восстановление функций (р<0,0001).
Из всех вариантов внушения наиболее эффективным оказалось внушение наяву, применение которого вызывает достоверное уменьшение распространенности депрессии и улучшение функционального состояния (р<0,0001). Внушение в состоянии естественного и гипнотического сна существенное влияние на пациентов не оказывают.
Метод самовнушения Куэ оказывает достоверное положительное влияние и на психоэмоциональное состояние (р<0,0001), и на восстановление функций (р=0,003). В отличие от метода Куэ другой вид самовнушения, а именно аутогенная тренировка, не только не способствовали улучшению психоэмоционального и функционального состояния, но в какой-то мере способствовали его ухудшению.
Каузальная и поведенческая психотерапия никаким образом не влияли на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов.
Применение игровой психотерапии и катарсиса вызывает достоверное улучшение психоэмоционального состояния (р = 0,011, р = 0,036 соответственно), однако на функциональное состояние достоверное влияние не оказывает (р = 0,077, р = 0,501 соответственно).
Арт-терапия оказывает достоверное положительное влияние на психоэмоциональный статус (р<0,0001) и восстановление функций (р=0,034).
Таким образом, наиболее эффективными методиками психотерапии при реабилитации больных после инсульта, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как игровая и поведенческая психотерапия, катарсис, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия достоверное положительное влияние не оказывали, а аутогенная тренировка и вовсе приводила к отрицательным результатам (рис. 2).
Рис. 2. Коэффициенты эффективности различных методик психотерапии: 1 – рациональная психотерапия; 2 – внушение наяву; 3 – внушение в состоянии естественного сна; 4 – внушение в состоянии гипнотического сна; 5 – самовнушение по методу Куэ; 6 – аутогенная тренировка; 7 – каузальная психотерапия; 8 – игровая психотерапия; 9 – поведенческая психотерапия; 10 – арт-терапия; 11 – катарсис.
Медикаментозная реабилитация. Проведя анализ медикаментозной реабилитации, мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано. Наиболее эффективными препаратами при восстановления функций больных с ИИ через два месяца от начала заболевания оказались актовегин (р<0,0001), берлитион (р<0,0001), инстенон (р<0,0001), реополиглюкин (р<0,0001) и глиатилин (р=0,001) (рис. 3). Также показали свою достаточную эффективность такие лекарственные средства как курантил (р=0,014), энцефабол (р=0,018), вазобрал (р=0,027), танакан (0,075). Применение всех перечисленных препаратов за исключением танакана вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов, перенесших инсульт. Анализируя действие танакана, нельзя отвергнуть гипотезу о независимости признаков. Трентал, кавинтон, сермион, церебролизин, кронассиал и глицин также положительно влияли на восстановление, хотя и в недостоверно значимой степени. Остальные препараты эффективность не продемонстрировали, а эуфиллин способствовал ухудшению исходов реабилитации. Через год после ИИ с той или иной степенью отклонения исследуемые препараты оказали аналогичное действие на восстановление функций, что и через два месяца.
Результаты исследования свидетельствуют о влиянии определенных антитромботических средств на улучшение функционального состояния пациентов после инсульта, прежде всего, – курантила, применение которого вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р=0,014), что позволяет говорить, учитывая иную цель назначения данного препарата, о положительном «побочном эффекте» его применения при проведении вторичной профилактики инсультов.
Р
ис. 3. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после перенесенного ИИ: 1 – пиридоксилат; 2 – танакан; 3 – энцефабол; 4 – аевит; 5 – токоферол; 6 – актовегин; 7 – берлитион; 8 – глиатилин: 9 – глицин; 10 – инстенон; 11 – кронассиал; 12 – церебролизин; 13 – вазобрал; 14 – кавинтон; 15 – сермион; 16 – стугерон; 17 – трентал; 18 – эуфиллин; 19 – реополиглюкин.Рис. 4. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после перенесенного ГИ: 1 – актовегин; 2 – берлитион; 3 – глиатилин: 4 – глицин; 5 – кронассиал; 6 – церебролизин; 7 – гемофобин; 8 – ε-амино-капроновая кислота; 9 – дицинон; 10 – гордокс.
На восстановление пациентов ГИ благотворное влияние в течение года после начала инсульта оказывает лишь актовегин (р<0,0001, J=27,5% через 2 месяца; р=0,01 через год), а в первые два месяца заболевания – еще и глиатилин (р=0,047) (рис. 4).
Достоверное улучшение состояния тонуса мышц больных после инсульта вызывает прием мидокалма (р<0,0001; J=47,6%) и сирдалуда (р<0,0001). Баклофен и дантролен достоверно значимое положительное влияние не оказывали. Кроме того, мидокалм и сирдалуд значительно реже вызывали слабость мышц, которая проявилась у принимавших баклофен в 22,5% случаев, дантролен – 18,8%, сирдалуд – 6,3%, мидокалм – 1,3%. Также употребление мидокалма и сирдалуда вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р<0,0001 и р<0,001 соответственно) и уровня бытовой адаптации (р<0,0001 и р=0,005 соответственно). Баклофен достоверно улучшал восстановление функций, хотя и в менее выраженной степени (р=0,015). Средние КЭ миорелаксантов представлены на рис. 5.
Рис. 5. Коэффициенты эффективности (средние) миорелаксантов.
Достоверное улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов вызывают триттико (р<0,0001; J=47,8%) и коаксил (р<0,0001; J=35,2%), неврологических функций – триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001) и стимулотон (р<0,05), уровня бытовой адаптации – триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001), стимулотон (р<0,05) и ксанакс (р<0,05). Другие антидепрессанты и анксиолитики достоверное улучшение состояния не вызывали, а ниаламид и людиомил в какой-то мере способствовали его ухудшению. Средние КЭ антидепрессантов и анксиолитиков представлены на рис. 6.
Результаты расчетов КЭ различных видов и методов реабилитации в подавляющем большинстве случаев совпали с представленными выше данными математической обработки результатов исследования, которая проводилась с использованием пакетов программы SPSS 12.0.
Рис. 6. Коэффициенты эффективности (средние) антидепрессантов и анксиолитиков: 1 – стимулотон; 2 – триттико; 3 – амитриптилин; 4 – синекван; 5 – коаксил; 6 – людиомил; 7 – аурорикс: 8 – ниаламид; 9 – ксанакс.
Эффективность различных видов восстановительного лечения на этапе амбулаторной/домашней реабилитации. ЛФК. Продолжение занятий ЛФК после выписки способствует достоверному улучшению восстановления неврологических функций (р<0,0001). Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых ЛФК проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) через день (р<0,0001, J=31,5%).
Эрготерапия. Продолжение эрготерапии в домашних условиях достоверно повышает уровень бытовой адаптации пациентов (р<0,0001). Наилучшие исходы реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых эрготерапия проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) два раза или, по крайней мере, – один раз в неделю (р<0,0001).
Массаж, ММТ, ИРТ. На степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов достоверно значимое влияние оказывает проведение нескольких курсов массажа в течение года после начала заболевания (р<0,0001), однако проведение более трех курсов практически не меняет клинической ситуации, а в некоторых случаях даже ее усугубляет. Наилучшим образом на восстановление пациентов влияет проведение трех курсов ММТ в течение года после начала заболевания (р<0,0001). Степень восстановления двигательных и чувствительных функций у пациентов с нормальным мышечным тонусом достоверно повышает неоднократное проведение курсов ИРТ (р<0,0001) с интервалами между ними не более одной недели (р<0,0001). Проведение более пяти курсов на восстановление пациентов положительное влияние не оказывает.
Нейропсихологическая реабилитация. Продолжение нейропсихологической реабилитации в амбулаторных/домашних условиях вызывает достоверно значимое улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,003) и праксиса (р=0,001). Логопедические занятия при восстановлении речи должны продолжаться не менее одного года, гнозиса и праксиса – не менее шести месяцев. Данные занятия при нормализации речи необходимо проводить три раза в неделю, праксиса и гнозиса, – по меньшей мере, – еженедельно.
Современное состояние организации восстановительного лечения пациентов после инсульта. Общая организация. Выяснилось, что различные виды реабилитации доступны небольшому числу пациентов. Отсутствовало какое-либо реабилитационное лечение у 83,5% нуждавшихся в нем выживших больных после инсульта. То есть специализированное восстановительное лечение в Санкт-Петербурге проводилось у 16,5% постинсультных пациентов, которым его проведение было необходимо. Более того, у большинства пациентов реабилитация проводится несвоевременно в связи с недостатком коечного фонда и соответственно большой очередью на поступление (рис. 7). Так, 14,3% постинсультных пациентов, поступивших в реабилитационные центры, были госпитализированы в течение первого месяца инсульта, а более ⅓ (35,9%) – спустя шесть месяцев после его начала.
Рис. 7. Распределение пациентов в зависимости от сроков их поступления в стационарные реабилитационные центры.
Одной из основных трудностей современной реабилитации постинсультных больных является кадровая проблема. В связи с недостатком штатных единиц и специально обученных специалистов в большинстве реабилитационных центров отсутствуют МДБ и, как следствие, игнорируется мультидисциплинарный подход к ведению пациентов.
В процессе реабилитации достаточно часто отмечается несоблюдение преемственных связей между реабилитационными центрами и районными поликлиниками, что связано с отсутствием какой-либо реабилитационной помощи, осуществляемой специалистами районных поликлиник на дому пациентов.
Отмечается достаточно пассивное участие в ведении постинсультных пациентов различных социальных служб.
Организация проведения отдельных видов восстановительного лечения. При проведении занятий ЛФК на этапе стационарной реабилитации отмечались недостаточные количество и частота их проведения. Занятия ЛФК после выписки проводились у 25,7% пациентов и в большинстве случаев были редкими и непродолжительными.
Количество и частота занятий эрготерапией, проводимых в стационарных условиях, были недостаточными. Занятия эрготерапией после выписки проводились у 5,2% пациентов и в большинстве случаев были редкими и непродолжительными.
Количество сеансов массажа за время стационарной реабилитации не всегда являлось оптимальным. После выписки массаж продолжался у 24,4% пациентов, и количество курсов часто было недостаточным.
ММТ на этапе стационарной реабилитации проводились у 8,7% пациентов. После выписки ММТ продолжалась у 5,7% пациентов, у большинства из них – однократно.
За время стационарной реабилитации ИРТ проводилась у 20,1% пациентов, после выписки – у 16,7% пациентов, у большинства из них – в недостаточном количестве.
Количество и частота логопедических занятий в течение стационарного лечения нередко были недостаточными. Индивидуальные занятия и их сочетание с групповыми проводились достаточно редко. Организация самостоятельной логопедической подготовки пациентов оказалась не на должном уровне. Занятия после выписки продолжались у 53,9% пациентов с нарушениями ВМФ и часто были редкими и непродолжительными.
Психотерапевтическая реабилитация в стационаре проводилась у 33,5% пациентов. После выписки психотерапия проводилась у 9,4% больных, у половины из них – непродолжительное время.
Учитывая актуальность проблемы, отсутствие однозначного мнения исследователей в отношении применения различных немедикаментозных методов и медикаментозных средств восстановительного лечения, дифференцированного использования их отдельных методик и индивидуальных особенностей с целью улучшения функционального состояния пациентов после инсульта, а также некоторые достаточно неожиданные результаты настоящего исследования, можно отметить, что дальнейшие научные изыскания в этой области представляются весьма интересными и достаточно полезными.