«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Вид материала

Содержание

Характеристика клинических наблюдений
Методы исследования
Статистический анализ полученных результатов
Результаты исследования
2. Функциональная активность тромбоцитов при остром панкреатите

Подобный материал:

1 2 3

Характеристика клинических наблюдений

Основу работы составил анализ результатов обследования 174 больных и практически здоровых людей. Все больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 74 пациента с острым тяжелым панкреатитом, вторую – 70 больных с нетяжелым (легким) панкреатитом; группу сравнения – 30 практически здоровых.

Исследование проводилось в период с 2006 года по 2010 год. Работа проводилась на базе отделения неотложной хирургии клиники Саратовского военно-медицинского института, в 1 хирургическом отделении МУЗ 2-я городская клиническая больницы им. В.И. Разумовского города Саратова, МУЗ Больница скорой медицинской помощи города Энгельса и в панкреатохирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

В соответствии с задачами работы руководствовались классификациями острого панкреатита Атланта (1992) и А.Д. Толстого (1997). Использована классификация острого панкреатита, принятая на IX Всероссийском съезде хирургов (2001).

Одновременно с диагностикой острого панкреатита с применением критериев, предложенных А.Д. Толстым, В.Б. Красногоровым, А.А. Курыгиным (2004), определяли тяжесть заболевания (тяжёлый или нетяжёлый).

Фазы течения острого панкреатита и соответствующие им клинические формы выделяли на основании протоколов диагностики и лечения этого заболевания, разработанных в СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (2004).

В качестве критериев отбора больных для исследования использованы данные, подтверждающие диагноз острого панкреатита, данные анамнеза и объективного исследования, УЗИ (наблюдающееся в динамике увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности, неровность и нечеткость контуров поджелудочной железы), лабораторных исследований (гиперамилаземия, гиперамилазурия, высокая активность амилазы ферментативного экссудата) и результаты спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Из исследования исключались пациенты:

В возрасте моложе 18 и старше 70 лет;
Больные с послеоперационным и посттравматическим панкреатитом, а также острым панкреатитом при отравлении токсическими веществами.
Поступившие в стационар позднее 5-х суток с момента начала заболевания;
Имеющие тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая и крайне тяжелая анемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сахарный диабет, терминальная стадия печеночной недостаточности и т.п.);
Принимающие антиагреганты.

Все больные получали комплексное лечение в условиях реаниматологических и специализированных хирургических отделений. Оно включало проведение антисекреторной, антиферментной, дезинтоксикационной, антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, кардиотонизирующей, антигипоксической терапии, энтерального, парентерального и комбинированного диетического питания, физиотерапию.

По данным эпидемиологического анализа исследуемой совокупности острый панкреатит у мужчин встречался чаще в трудоспособном возрасте, причем по мере старения пациентов наблюдалась тенденция к утяжелению панкреатита, как у мужчин, так и у женщин. У женщин острый панкреатит развивался чаще в возрасте старше 60 лет. Нетяжелый острый панкреатит чаще встречался у женщин, тяжелый острый панкреатит – у мужчин.

Наибольшее значение среди причин острого панкреатита в обследованной совокупности больных имели злоупотребление алкоголем и нарушения желчевыведения (74,31%). Основной причиной острого панкреатита у мужчин являлось употребление алкоголя, в то время как у женщин – нарушения желчевыведения: билиарный панкреатит у мужчин встречался более чем в 4 раза реже, чем у женщин, а алкогольный панкреатит у женщин – более чем в 5 раз реже, чем у мужчин.

В обследованной совокупности острый панкреатит чаще всего сочетался с ишемической болезнью сердца, реже с заболеваниями ЖКТ и наименее редко с сахарным диабетом. При этом обнаружена положительная взаимосвязь тяжести течения заболевания с ростом частоты сопутствующей патологии. Для женщин была характерна ассоциация с одной из нозологических форм, а для мужчин – более редкое наличие сопутствующей патологии вообще или сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.

У 81 больного острым панкреатитом встречались различные осложнения. Одно осложнение отмечено у 20 человек, у 61 больного – два и более осложнений. Наиболее частыми осложнениями были парапанкреатический инфильтрат, панкреатогенный абсцесс и сепсис. Среди основных причин смерти больных острым панкреатитом отмечены сепсис (40,9%), ЖКТ кровотечения (13%) и перитонит (11%).

Самый высокий уровень летальности наблюдался в возрастных группах мужчин старше 40 лет (от 40 до 60%), у женщин – в возрасте 41-50 лет (50%). У мужчин наибольшая частота летальности приходилась на фазу секвестрации (45,8%), наименьшая – на ферментативную фазу (16,6%). У женщин зависимости уровня летальности от фазы заболевания не выявлено.

^ Методы исследования

Решение поставленных задач осуществлено на основе анализа данных клинических, лабораторных, функциональных, лучевых и инструментальных проведенных на различных этапах лечения. Состояние больных контролировали с учетом жалоб, данных классического физикального обследования, термометрии тела, оценки гидробаланса и т.д.

Забор крови для определения исследуемых показателей проводили больным острым панкреатитом в периоды с 1 по 2 сутки, с 3 по 5 сутки, с 6 по 14 сутки и с 15 суток по 3 месяц заболевания, т.е. на всех этапах развития острого панкреатита, учитывая период реабилитации.

Рутинные лабораторные методы исследования включали клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Лабораторные исследования содержали общий анализ крови с расчетом ЛИИ, также изучались биохимические показатели крови: α-амилазы, общего и прямого билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, электролитов крови, среднемолекулярных пептидов – методом осмометрии по Н.И. Габриелян (1981). Также всем больным выполнялся общий анализ мочи и оценивался уровень в ней амилазы. Оценивали показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови. Биохимические исследования крови проводили с помощью аппарата Express 550 фирмы "Ciba-Corning". При обследовании больных использовали также рутинные лучевые рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости. В качестве одного из наиболее информативных неинвазивных методов привлекалось УЗИ органов брюшной полости. УЗИ проводилось у всех больных на аппаратах «Logic 200», «Logic 400», «Aloka SSD-260». Спиральную компьютерную томографию выполняли аппаратом Siemens Somatom AR. Немаловажное место занимали эндоскопические методы диагностики. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли при помощи аппарата «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой. Инструментальные исследования включали видеолапароскопию эндовидеохирургическим оборудованием «Азимут» или «Storz». Лапароцентез произведен 53 больным с посевом на микрофлору, определением уровня амилазы полученного перитонеального экссудата.

Также исследовалось коагуляционное звено системы гемостаза. Использовались общепринятые коагуляционные тесты и методы, характеризующие образование протромбиназы и тромбина.

Определение протромбинового времени проводили по методу A.J. Quick (1966), тромбинового времени свертывания – по методу Biggs и Macfarlane (1962), активированное частичное тромбопластиновое (АЧТВ) с помощью реактивов фирмы «технология стандарт» (г. Барнаул), содержание фибриногена в плазме – по Р.А. Рутберг (1961).

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивали по функциональной активности тромбоцитов. Агрегацию тромбоцитов исследовали методом З.А. Габбасова (1989). Методика определения разработана в клиническом научном центре АМН РФ, при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230 LTD», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Метод основан на создании потока тромбоцитов через оптический канал прибора и статистическом анализе флуктуации светопропускания, вызванных случайными изменениями числа частиц в канале. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему радиусу и размеру микроагрегатов и использовалась нами для исследования кинетики агрегации. Метод отличается от классического метода Борна (1962) в модификации О’Брайена (1966) более высокой чувствительностью.

Данный метод изучения агрегации тромбоцитов достаточно физиологичен, так как тромбоциты находятся в своей естественной среде – плазме крови, в которой сохраняются основные компоненты системы гемостаза, оказывающих в условиях целостного организма влияние на процесс их агрегации.

Функциональную активность тромбоцитов определяли в богатой тромбоцитами плазме крови. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови. В качестве индукторов агрегации тромбоцитов использовали АДФ, коллаген, ристоцетин и растительные лектины: конканавалин А (Соn А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемагглютинин Р - РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл тромбоцитов после минутного термостатирования при 37,0 ºС добавляли Соn А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [Лахтин В.М., 1995; Самаль А.Б., Тимошенко А.В., Лойко Е.Н. и соавт., 1998], АДФ в концентрации составляла 0,1 мг/мл, коллагена - 2 мг/мл, ристоцетина - 15мг/мл соответственно.

С целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов были выбраны лектины с различной углеводной специфичностью. Так, РНА-Р взаимодействует почти со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы. WGA специфически реагирует с N-ацетил-D-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, Con А – с манозасодержащими участками [Хомутовский О.А., Луцик М.Д., Передерий О.Ф., 1986; Лахтин В.М., 1995].

Агрегацию тромбоцитов исследовали при стандартных условиях термостатирования 37,0 ºС и скорости перемешивания магнитной мешалкой 800 об/мин. Индуктор добавляли на 30-й секунде исследования. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 15 мин.

При исследовании влияния антиоксидантов на функциональную активность тромбоцитов использована эта же методика. Отличие заключалось в том, что перед проведением исследования на агрегометре по 1 мл отобранной плазмы помещались в три пробирки. В первую пробирку добавляли 100 мкл Реамберина, во вторую 2 мкл Цитофлавина, а в третью – 50 мкл раствора NaCI 0,9%. После осуществлялась инкубация в термостате в течение 1 часа при температуре 37,0 ºС. Агрегацию и адгезию тромбоцитов плазмы с указанными антиоксидантами индуцировали АДФ.

При помощи IBM-совместимого компьютера и специализированной MS-Windows-cовместимой программы «Aggd» производилась запись кривых, отражающих процесс, индуцируемой различными лектинами агрегации – агрегатограммы, которые и подвергались последующему анализу.

За начальный (нулевой) уровень агрегации принималось светопропускание обедненной тромбоцитами плазмы. Калибровка прибора проводилась заново для каждого образца крови.

Специализированная MS-Windows-cовместимая программа «Aggr» (НПФ «Биола», Россия) позволяла определять две группы показателей:

а) характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно агрегацию):

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);

- максимальная степень агрегации (%);

- максимальное время агрегации (с);

- максимальная скорость агрегации (у.е.);

- начальная скорость агрегации (у.е.);

б) характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных агрегатов:

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);

- максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (%);

- время достижения максимального радиуса (с);

- максимальная скорость агрегации (у.е.).

В работе оценено влияние на агрегацию и адгезию тромбоцитов больных острым панкреатитом некоторых широко использующихся в клинической практике антиоксидантов (Цитофлавин, Реамберин).

Для обследовании 144 больных острым панкреатитом и 30 здоровых лиц было проведено 4880 специальных лабораторных и инструментальных исследований, что позволяет говорить о достоверности и репрезентативности полученных в настоящем исследовании результатов.

^ Статистический анализ полученных результатов

Для анализа клинического материала создана электронная база данных (программа Microsoft Access 2000 9.0.3821 SR-1), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней и протоколов вскрытий 144 пациентов.

В ходе статистической обработки результатов исследования применяли критерий Стьюдента для независимых и связанных совокупнсотей. Также использовался одно- и многофакторный дисперсионный анализ, критерий χ², методы корреляционного (коэффициенты линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена), множественного регрессионного и дискриминантного анализа. Для обработки непараметрических данных использовали тест Kruskall-Wallis (множественные сравнения несвязанных величин), тест Вилкоксона (для связанных выборок), тест Манна-Уитни (для несвязанных выборок).

Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинико-лабораторные, биохимические показатели крови и состояние гемодинамики у больных острым панкреатитом

У больных острым нетяжелым панкреатитом имели место умеренно выраженная интоксикация, проявляющаяся субфебрилитетом, умеренным лейкоцитозом, минимальными значениями ЛИИ. Отсутствие повышения уровня МСМ и протеинурии говорило о развитии компенсированного эндотоксикоза.

При остром тяжелом панкреатите отмечались выраженные гиперферментемия, эндотоксемия, гипоксия, анемия, гипопротеинемия, почечно-печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение толерантности к углеводам, уменьшение суспензионной стабильности крови. Кроме этого у этих больных развивался синдром гиперкоагуляции крови в начале заболевания, который сменялся в последующих фазах гипокоагуляционными изменениями.

^ 2. Функциональная активность тромбоцитов при остром панкреатите

В результате исследования функциональной активности тромбоцитов у больных нетяжелым острым панкреатитом в первые пять суток заболевания при индукции АДФ отмечалась умеренно выраженная гипоагрегация, протекающая на фоне диссоциации между динамическими и кинетическими показателями агрегатограммы. При индуцировании агрегации коллагеном отмечалась тенденция к повышению агрегационной способности тромбоцитов, на фоне диссоциации динамических показателей агрегации. Ристоцетин-индуцированная агглютинация выявляла пониженную адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. В течение второй недели при нетяжелом остром панкреатите при индукции тромбоцитов АДФ происходило полное восстановление значений динамических показателей агрегационной функции тромбоцитов, однако величина кинетических показателей восстанавливались частично. Коллаген-индуцированная агрегация к концу 14х суток выявляла повышение агрегационной способности тромбоцитов. Это видно по возрастанию динамических показателей агрегации. Однако полного восстановления адгезивной способности тромбоцитов не происходило.

У больных тяжелым острым панкреатитом анализ агрегации, вызванной различными индукторами, показал выраженные нарушения функций тромбоцитов. Так, в ферментативной фазе, в первые двое суток острого тяжелого панкреатита при индукции агрегации тромбоцитов АДФ отмечалось возрастание динамических и снижение значений кинетических показателей, что говорит о процессах гипероагрегации тромбоцитов. Коллаген-индуцированные изменения, также характеризовались гиперагрегацией, что видно по резкому увеличению динамических и снижению значений кинетических показателей. Процессы агглютинации в эту фазу заболевания снижались. В реактивной фазе тяжелого острого панкреатита АДФ-индуцированная агрегация свидетельствовала об относительной нормализации показателей агрегации тромбоцитов. Показатели коллаген-индуцированной агрегации частично нормализовались, что сопровождалось снижением динамических и возрастанию кинетических показателей агрегатограммы. Ристоцетин-индуцированная адгезия характеризовалась значительными нарушениями, что сопровождалось резким снижением значений динамических и кинетических показателей агрегации тромбоцитов. В фазе септической и асептической секвестрации величина динамических показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижались, а кинетические существенно не изменялись по сравнению с показателями в реактивной фазе. Восстановления агрегации тромбоцитов не происходило. По сравнению с контрольной группой функциональная активность тромбоцитов больных тяжелым острым панкреатитом была достоверно снижена. Коллаген-индуцированная агрегация в эту фазу заболевания практически нормализовалась и незначительно отличалась от группы контроля. Адгезивная способность тромбоцитов восстанавливается только за счет временных показателей. Динамические показатели адгезии ещё больше снижаются по сравнению с реактивной фазой.

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что нарушения агрегации тромбоцитов при тяжелом панкреатите связаны с действием ряда факторов, способных влиять на функциональное состояние углеводородных детерминант рецепторного аппарата тромбоцитов и изменять функциональные особенности самих тромбоцитов, что приводит к разнонаправленному изменению как кинетических, так и динамических показателей агрегатограммы. В развитии агрегационных нарушений тромбоцитов большую роль играет синдром эндотоксемии. Предиктором его является увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней молекулярной массы, уровня бела в моче, а так же обменные нарушения, определяемые по значительно повышенной концентрации непрямого билирубина, которые оказываются тесно связанными с изменениями большинства показателей агрегатограммы

Из представленных данных видно, что наиболее выраженные нарушения агрегационной функции тромбоцитов имеются в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с летальным исходом. Показатели агрегации тромбоцитов, у которых синдром эндотоксикоза был наиболее выраженным приведены в табл. 1.

Таблица 1

Корреляция основных биохимических показателей крови АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных тяжелым панкреатитом с летальным исходом

Показатели	МстА, %	ВДМСтА, с	МскА, %/мин	ВДМСкА, с
Гемоглобин, г/л	r=0,47 p=0,29	r=-0,84 p=0,02	r=0,74 p=0,056	r=-0,6 p=0,16
Эритроциты, 10х¹²/л	r=0,59 p=0,16	r=-0,39 p=0,39	r=0,7 p=0,08	r=-0,14 p=0,8
Гематокрит, %	r=-0,86 p=0,01	r=-0,4 p=0,37	r=-0,7 p=0,08	r=-0,68 p=0,09
Общий белок, г/л	r=0,25 p=0,59	r=-0,94 p=0,001	r=0,56 p=0,19	r=-0,77 p=0,045
Продолжение табл. 1
Показатели	МстА, %	ВДМСтА, с	МскА, %/мин	ВДМСкА, с
Непрямой билирубин, ммоль/л	r=-0,23 p=0,61	r=0,78 p=0,04	r=-0,49 p=0,26	r=0,62 p=0,13
Общий билирубин, ммоль/л	r=-0,22 p=0,64	r=0,95 p=0,001	r=-0,53 p=0,22	r=0,78 p=0,04
Глюкоза, ммоль/л	r=0,05 p=0,9	r=-0,22 p=0,63	r=0,13 p=0,79	r=-0,18 p=0,69
АЛТ, ммоль/л	r=0,03 p=0,96	r=-0,9 p=0,001	r=0,35 p=0,45	r=-0,85 p=0,02
АСТ, ммоль/л	r=0,48 p=0,28	r=-0,36 p=0,43	r=0,58 p=0,17	r=-0,15 p=0,74
Амилаза крови, Ед/л	r=-0,13 p=0,78	r=-0,94 p=0,002	r=0,19 p=0,68	r=-0,9 p=0,006
Мочевина, ммоль/л	r=-0,38 p=0,4	r=0,87 p=0,01	r=-0,66 p=0,1	r=0,65 p=0,11
Креатинин, мкмоль/л	r=-0,45 p=0,3	r=-0,85 p=0,02	r=-0,15 p=0,75	r=-0,93 p=0,002
АД систолическое, мм. рт. ст.	r=0,37 p=0,4	r=0,9 p=0,004	r=0,05 p=0,9	r=0,9 p=0,001
АД диастолическое, мм. рт. ст.	r=0,13 p=0,79	r=0,92 p=0,001	r=-0,21 p=0,65	r=0,93 p=0,002
Пульсовое давление, мм. рт. ст.	r=0,26 p=0,57	r=0,73 p=0,06	r=0,005 p=0,99	r=0,75 p=0,05
ЧСС в мин	r=-0,78 p=0,04	r=-0,6 p=0,16	r=-0,55 p=0,2	r=-0,82 p=0,02
Минутный объем крови, л/мин	r=-0,3 p=0,45	r=0,23 p=0,6	r=-0,41 p=0,36	r=0,08 p=0,86
Тромбоциты,10х9/л	r=0,75 p=0,05	r=-0,59 p=0,17	r=0,93 p=0,003	r=-0,26 p=0,6
ПТИ, %	r=0,29 p=0,52	r=-0,89 p=0,007	r=0,59 p=0,17	r=-0,7 p=0,08
Фибриноген, г/л	r=-0,89 p=0,007	r=-0,46 p=0,3	r=-0,7 p=0,08	r=-0,74 p=0,06
МНО	r=-0,79 p=0,03	r=0,006 p=0,99	r=-0,77 p=0,045	r=-0,28 p=0,5
Аксиллярная температура, °С	r=-0,69 p=0,08	r=-0,7 p=0,07	r=-0,4 p=0,3	r=-0,9 p=0,006
ЧДД в мин	r=-0,9 p=0,004	r=-0,47 p=0,29	r=-0,7 p=0,07	r=-0,7 p=0,049
Лейкоциты крови, х10⁹/л	r=0,46 p=0,3	r=-0,26 p=0,6	r=0,5 p=0,2	r=-0,07 p=0,9
ЛИИ, усл. ед.	r=0,28 p=0,55	r=0,63 p=0,13	r=0,06 p=0,9	r=0,67 p=0,1
МСМ-м	r=-0,8 p=0,02	r=-0,6 p=0,1	r=-0,6 p=0,17	r=-0,86 p=0,01
МСМ-в, усл.ед.	r=-0,61 p=0,05	r=-0,09 p=0,8	r=-0,92 p=0,003	r=-0,44 p=0,32
МСМ-п	r=-0,73 p=0,06	r=-0,7 p=0,06	r=-0,46 p=0,301	r=-0,93 p=0,003
Белок мочи, г/л	r=-0,67 p=0,09	r=0,03 p=0,95	r=-0,66 p=0,1	r=-0,22 p=0,6

Blog

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Содержание

Характеристика клинических наблюдений