Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти
| Вид материала | Документы |
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.
Ведущим методом мы обозначили применявшийся более продолжительное время или оказавший существенное влияние на течение и исход заболевания
Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект наблюдался при параартикулярных и паравертебральных, иногда и шейно-грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5—1,0%) или тримекаина. Иногда добавляли анальгин, лидазу, производные пирозолона, сочетали с временной мягкой иммобилизацией сустава бандажной повязкой.
Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только в периартикулярные ткани. Если после 2—3 инъекций результата не отмечается, то введение прекращается. Наш опыт показывает, что больные после лечения блокадами с кортизоном (до 20 и более раз, внутрь сустава и в различных вариантах в больницах и поликлиниках города) в дальнейшем также страдают обострениями процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств, но достичь улучшения у них уже значительно труднее. Тепловые процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не только не эффективны, но иногда даже усиливают боль.
Хирургические вмешательства состояли из удаления болезненных разрастаний периартикутярных тканей у 20 больных и удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных операции имели сочетанный характер. После операций всегда наблюдалось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устранение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов
У 335 больных (из 528), т.е. в 63,5%, после лечения получен положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление
Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти и пальцев, по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по мере удлинения жизни людей, наблюдаются все чаще Лечение их трудно и недостаточно эффективно. Необходимо дальнейшее углубленное изучение мер профилактики и методов лечения
^ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ
Значительное число пациентов обращаются к хирургам поликлиник по поводу заболевании соединительнотканных образований кисти Характер их представлен в табл. 12
^ ТАБЛИЦА 12
Характер заболеваний соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий кисти
| ^ Характер заболевания | Чмсло больных | % |
| Болезнь Дюпюитрена | 390 | 17 |
| Стенозирующие лигаменты | 875 | 38,1 |
| Периартикулярный полифиброзит | 260 | 11,3 |
| Бурситы | 56 | 2,4 |
| Миофасцикулит | 48 | 2,1 |
| Сочетанные травмы | 510 | 22,1 |
| Диагноз не точен | 161 | 7 |
| ВСЕГО | 2300 | 100 |
Известно, что целостность организма, кроме нейро-гуморальных связей, обеспечивается и соединительной тканью, которая в виде связок, оболочек, фасций и других структур мягкого скелета соединяет все органы в единую массу тела В кисти особенно богато представлены многообразные элементы — производные соединительной ткани. Генетическое единство многочисленных и разнообразных «волокнистых снарядов» кисти впервые было отмечено еще Н.И. Пироговым (1843), детально описавшим эти соединительнотканные структуры и впервые систематизировавшим их на основании различия выполняемой ими функции, Н.И. Пирогов различал «снаряды, вспомогательные действию сухожилий руки» в виде связок, каналов, колец, ремней, влагалищ для сухожилий мышц; «снаряды блоков и перекладин», представленных волокнистыми кольцами, цилиндрами, перекладинами, через которые перегибаются сухожилия мышц: наконец,— «вспомогательные снаряды, назначенные для умащения», т.е. систему синовиальных сумок и влагалищ, обеспечивающих свободное скольжение сухожилий при сокращении мышц. Авторы, изучавшие соединительнотканные образования кисти в последующие годы, почти не добавляя нового, детализируют описание отдельных приборов.
Клинические наблюдения показывают, что патологический процесс в соединительнотканной системе пальцев и кисти редко ограничивается каким-либо одним анатомическим образованием, а постепенно распространяется на весь вспомогательный аппарат. Соединительная ткань вовлекается в процесс при ряде заболеваний, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда уменьшается приспособляемость организма к изменениям внешней среды и нагрузкам. Поэтому большой интерес представляет фон, т.е. общее состояние здоровья пациента, на котором развиваются склеропатические заболевания соединительнотканных вспомогательных приборов кисти (в %):
Здоровы ……………………………………………………………………………1,5
Болезни системы органов кровообращения ……………………………………..14,7
» » » дыхания ………………………………………………3
» мочевыделительной системы ……………………………………………..1,5
» системы органов пищеварения ……………………………………………18
Дегенеративно-дистрофические поражения органов опоры и движения ……..20,5
Болезни эндокринной системы ……………………………………………………2,5
» обмена веществ ……………………………………………………………..3,3
» нервной системы ……………………………………………………………4,2
» крови …………………………………………………………………………0,1
Сочетанные заболевания ………………………………………………………….25
Прочие заболевания ……………………………………………………………….5,7
Таким образом, заболевания вспомогательных приборов пальцев и кисти возникают обычно на фоне общих недугов и их последствий у пожилых людей (средний возраст больных — 47 лет); их трудовой стаж в среднем превышает 20 лет. Вследствие этого, обследуя больного с поражениями соединительнотканных приборов кисти, хирург должен расширить границы опроса и осмотра, широко использовать консультацию специалистов и лабораторные анализы для того, чтобы лечить не болезнь, а больного. Это необходимо, чтобы составить правильный план лечения, предусмотреть прогноз, чтобы уберечь пациента от процедур, отягощающих его общее состояние, отклонить оперативные вмешательства, не способствующие выздоровлению. В качестве примера приведем одну из допущенных нами ошибок.
Художник С., 62 лет, оперирован нами в стационаре по поводу контрактуры Дюпюитрена правой кисти III степени. По заключению терапевта и данным клинических анализов противопоказаний к операции не было. Операцию — апоневрэктомию — под проводниковой анестезией больной перенес хорошо, а ночью у него развились явления острой дизурии. При детальном обследовании специалистами диагностирован рак предстательной железы с метастазами. При своевременном распознавании раковой болезни было бы целесообразно воздержаться от апоневрэктомии.
Болезнь Дюпюитрена. Болезнь или контрактура Дюпюитрена (1832), вызванная ретракцией ладонного апоневроза, известная хирургам давно, наблюдается часто, преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет. Она продолжает всесторонне изучаться, но этиология и патогенез заболевания остаются «тайной» и по сей день (Gosset — цит. По Р.Л. Гинзбургу, 1969).
В различных вариантах продолжают разрабатываться: травматическая, неврогенная, эндокринная, наследственная и другие теории происхождения контрактуры Дюпюитрена.
В одном отношении авторы пришли к общему мнению: контрактура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апоневроза, а заболевание системы соединительной ткани, патологические процессы которой пристально изучаются в последние годы.
Ладонный апоневроз или ладонная фасция — это плотная треугольная пластинка, основанием обращенная к головкам II—V пястных костей, а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длинной ладонной мышцы (рис. 55). При отсутствии этой мышцы вершина апоневроза сливается с retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей). Место их соединения обычно покрыто тонким слоем жировой ткани.
Строение ладонного апоневроза неоднородно; в нем заметны две системы волокон. Волокна продольного направления концентрируются над сухожилиями сгибателей II—V пальцев, образуя предсухожильные ленты. У основания соответствующего пальца дистальная часть каждой предсухожильной ленты переходит на ладонную и боковые поверхности пальца, срастаясь с кожей и стенкой костно-фиброзного канала пальца.
Система поперечных пучков (fasciculi transversi) составляет глубокий слой апоневроза, более заметный в дистальной части ладонной впадины. Они имеют вид тесьмы и поддерживают свод пясти. Между предсухожильными лентами апоневроза образуются «окна». Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти системой волокон, начинающихся от его задней поверхности, отграничивающих четыре канала для прохождения сухожилий сгибателей. Стенки тоннелей сухожилий сгибателей, направляющихся к IV и V пальцам, отличаются большей толщиной. В данном факте некоторые хирурги усматривают возможную причину частоты стяжения этих пальцев при контрактуре Дюпюитрена. Заднюю стенку этих каналов образуют крепкие, глубокие поперечные связки, соединяющие головки II—V пястных костей в один ряд. Между тоннелями располагается жировая клетчатка, в которой проходят пальцевые сосуды, нервы и червеобразные мышцы.
Рис 55. Ладонный апоневроз
1 — сухожилие длинной ладоннои мышцы, 2— retinaculum flexorum; 3 — отверстие для локтевой артерии, 4 — короткая ладонная мышца, 5 — ладон ныи апоневроз, 6 — предсухожильные ленты ладонного апоневроза, 7 — 4-я червеобразная мышца; 8 — «окно» в ладонном апоневрозе, 9 — поперечные пучки ладонного апоневроза, 10—проксимальные завороты сухожильных влагалищ II—III пальцев, 11 — короткая отводящая большой палец мышца; 12 — пунктиром показана зона иссечения трапециевидного лоскута из ладонного апоневроза
Попеременно напрягаясь и расслабляясь под воздействием связанных с ним длинной и короткой ладонных мышц, апоневроз оказывает легкое присасывающее действие, способствуя местному крово- и лимфотоку.
Строение ладонного апоневроза отличается значительной вариабельностью. В основном различаются две крайние формы изменчивости: встречающаяся чаще (82%) тяжистая форма характеризуется наличием выраженных предсухожильных лент и более редкая (18%) пластинчатая форма с отсутствием их. При ней отсутствуют «окна» в дистальной части апоневроза, а следовательно, нет прямого продолжения подкожной клетчатки ладони в жировой слой подапоневротических ладонных пространств.
В иннервации ладонного апоневроза принимают участие ветви срединного и локтевого нервов, а также конечная ветвь латерального кожного нерва предплечья. Богатство ладонного апоневроза, как и ладонной связки запястья, чувствительными нервными окончаниями характеризует эти образования как места возникновения афферентных импульсов (П.Д. Топалов, 1972).
Многочисленные гистологические исследования отечественных и зарубежных авторов указывают, что характерные для контрактуры Дюпюитрена узелки и тяжи неоднородны, а различны по происхождению и строению.
В основе болезни Дюпюитрена лежат диспластические изменения ладонного апоневроза с пролиферацией фибробластов, образованием коллагенных волокон, обретающих характер плотного, сухожильного тяжа вместо эластичного листка апоневроза.
Гистологическое исследование удаленного конгломерата апоневроза проводилось многими авторами; описывается идентичная картина пролиферации плотной соединительной ткани с различными вариантами. В зависимости от распространенности поражения апоневроза и расстройств функции различают несколько степеней болезни. Большинство хирургов различают три степени заболевания. Первая — наличие узелков и тяжей на ладони — функция пальцев и кисти не нарушена. Вторая степень — распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких пальцев, нарушается функция пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая деформация и ограничение функции кисти за счет распространения процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вследствие поражения склеропатическим процессом сумочно-связочного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрактура пальцев, иногда и фиброзный анкилоз сочленений.
П.Д. Топалов (1972) относит контрактуру Дюпюитрена к вегето-дистрофическим процессам, возникающим в результате раздражения нервной системы и, в зависимости от клинической картины, различает локальную форму (70%) с доброкачественным течением и многоочаговую (30%) с бурным злокачественным течением.
Чаще всего больные обращаются к врачу в исходе II или в начале III степени болезни, I степень — ограниченного уплотнения апоневроза они принимают за мозоль, намин.
Диагностика контрактуры Дюпюитрена трудностей не представляет; часто распознавание возможно «с первого взгляда». Анамнез, осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и кисти уточняют степень распространенности процесса и фон общего здоровья пациента. Иногда приходится дифференцировать болезнь Дюпюитрена с неврогенной контрактурой (в случаях поражения локтевого и срединного нерва) и с фолькмановской контрактурой. Клиническую картину болезни Дюпюитрена характеризуют приводимые ниже истории болезней.
Рис. 56. Контрактура Дюпюитрена.
Слесарь З., 26 лет, обратился по поводу узла на правой ладони, появившегося около полугода. Узел не болит, но мешает при упоре инструмента. Лечился парафином – эффект был весьма кратковременным. При осмотре на правой ладони, на уровне пястно-фалангового сустава IV пальца видна омозолелая, втянутая кожа и округлое уплотнение, на ощупь плотное спаянное с подлежащими тканями и кожей, малоподвижное, в виде тяжа, продолжающегося к центру ладони. Функция пальцев и кисти в полном объеме. Других жалоб нет. Диагноз контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти I степени. Рекомендованы диспансеризация и консервативное лечение: 1) санация рук, 2) проверка и совершенствование рабочих приемов и инструментов (через цехового врача), 3) защитный манжет на ладонь, 4) инъекции лидазы в зону уплотнения в 0,5% растворе новокаина (20 мл) один раз в неделю, 5) электрофорез гиалуронидазы (шея — кисть), 6) парафинотерапия, аппликации нафталановой мази, 7) массаж шеи, надплечья, руки, 8) лечебная гимнастика с преобладанием упражнений на расслабление мышц Указанные мероприятия чередовались, дозировались, повторялись и дополнялись другими в зависимости от переносимости и результата, но лечение не прерывалось. Через полгода узел и тяж почти не прощупывались, болезнь не прогрессировала в продолжение двух лет
Таким образом, при контрактуре Дюпюитрена I степени односторонней, не прогрессирующей, не застарелой рекомендуется диспансеризация и комплексное консервативное лечение.
Инженер П., 54 лет, болен 4 года — плотные узлы на ладони у основания IV—V пальцев правой руки, постепенно распространяются на пальцы. Год назад заметил узел на левой ладони, неоднократно лечился прогреваниями, электризацией и инъекциями лидазы, блокадой. В анамнезе ангины, ревматоидный полиартрит, холецистит и наследственное предрасположение к соединительнотканному диатезу. Диагноз контрактура Дюпюитрена V—IV пальцев правой кисти II степени и V пальца левой кисти I степени (рис 56) Рекомендовано лечение основных заболеваний с одновременной консервативной терапией кистей только что изложенными средствами. Однако больной после консультации с другими специалистами настоял на операции.
Операция иссечения пораженной части ладонного апоневроза. Проводниковая анестезия в средней трети предплечья 0,5% раствором новокаина с добавлением инфильтрационной — по ходу операции, обескровливающий эластический бинт на уровне обезболивания. Овальным разрезом у основания ладони, между возвышениями большого пальца и мизинца послойно выделен и иссечен трапециевидный лоскут ладонного апоневроза на протяжении примерно 2 см. Гемостаз. Рана прикрыта салфеткой. На ладони продольно зигзагообразным разрезом по ходу апоневротического тяжа, с добавлением Г-образных разрезов на ладонной поверхности проксимальной фаланги IV—V пальцев обнажен, выделен и иссечен склерозирозанный участок апоневроза, отсечены тяжи, идущие на тыл и к глубокой фасции. Гемостаз Глухой шов всех ран, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой в позе раскрытой ладони с разведенными пальцами. В послеоперационном периоде — отек кисти, частичный некроз края раны, тугоподвижность пальцев. Производилось комплексное консервативное течение более месяца. Через полгода подобная операция на левой руке Результат оперативного лечения через четыре года — инженер П. трудоспособен, боли в руках не ощущает, функция левой кисти почти в полном объеме на правой; кисти ограничено разгибание IV—V пальцев. Рубцы эластичны, мягкие ткани над пястно-фаланговыми суставами IV—V пальцев уплотнены и чувствительны.
Частичную апоневрэктомию с иссечением трапециевидного лоскута у основания ладони между возвышениями большого пальца и мизинца (по П.Д. Топалову, 1972) мы производим у трудоспособных пациентов и при прогрессирующей контрактуре II—III степени Указанным методом оперировано 35 больных; сравнивая результат предшествовавших наблюдений, отмечаем некоторые преимущества этого метода.
Пенсионер С., 75 лет, обратился с просьбой ампутировать ему два пальца на правой руке и два на левой; они настолько «скручены», что мешают умыться, одеться, взять ложку в руку. Болен свыше 30 лет. Диагноз прогрессирующая болезнь Дюпюитрена III степени с поражением правой и левой кисти и подошвенного апоневроза правой стопы. На прэвой кисти свободен от стяжения только II палец, на левой — I и II. Мы не могли отказать больному в настойчивой просьбе и оперировали. Операций представляла ряд трудностей, с которыми часто приходится встречаться хирургу в запущенных случаях болезни Дюпюитрена. Наркоз закисью азота. При выделении трапециевидного лоскута апоневроза между возвышениями большого пальца и мизинца обнаружилось уплотнение части волокон апоневроза до хрящевой консистенции Выделен и иссечен лоскут апоневроза, часть короткой ладонной мышцы, часть retinaculum flexorum, и обнаружилось, что срединный нерв спаян с локтевой синовиальной сумкой. После удаления измененных тканей, невролиза срединного нерва стало возможно отвести I палец, частично разогнуть III и IV пальцы Согнутый крючком, вдавленный в возвышение мизинец ампутирован на уровне проксимальной фаланги. Тщательный гемостаз. Затем, при постоянном разгибании сначала IV, потом III пальца, в участках наибольшего натяжения кожи, в шахматном порядке произведены на ладони надрезы кожи и апоневроза (по П.Д. Топалову). Такие же насечки при отведении I пальца сделаны на межпальцевой складке. Операционные раны зашиты, насечки оставлены открытыми и припудрены ренициллином Фиксация кисти в положении достигнутого разгибания пальцев мягкой повязкой и тыльной гипсовой лонгетой. С третьего дня гипсовая лонгета снималась для активных и пассивных движений Операционные раны зажили первичным натяжением, насечки — под струпом и путем гравирования. При первой же перевязке больной отметил ряд приятных ощущений теплоты, свободы пальцев, отсутствие онемения и покалывания в кончиках пальцев. Применялись массаж шеи, надплечья, руки; УФО, УВЧ, лечебная гимнастика и общеукрепляющее лечение. Через полгода по настоянию больного — подобное рассечение рубцовоизмененного апоневроза произведено на левой кисти
Рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — более простая операция; она может бить выполнена и в условиях амбулатории, но полностью контэактуры пальцев II—III степени этим методом нам устранить не удается. Результат чрескожной и подкожной фасциэктомии во многом зависит от активности больного после операции.
В настоящее время значение консервативных методов лечения болезни Дюпюитрена не отвергается. Их используют и как подготовку к операции и в последующем послеоперационном периоде и как самостоятельный вид лечения больных, у которых частичное или полное удаление апоневроза невыполнимо.
Консервативное лечение предусматривает комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на: 1) лечение общих заболеваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена; 2) снятие и уменьшение болезненных ощущений и 3) рассасывание стяжений. Само собой понятно, что лечение общих недугов пациента рекомендуется после всестороннего обследования пациента совместно с невропатологом, терапевтом и другими специалистами. Болеутоляющие и рассасывающие средства и процедуры по возможности сочетаются; принципы использования их в хирургии кисти рассмотрены в гл. III.
В зависимости от степени контрактуры, общего здоровья, трудоспособности больного мы рекомендуем или комплексное консервативное лечение (50,7%), или оперативное (27,1%), или же комбинированное (22,2%).
Интересуясь результатами лечения болезни Дюпюитрена, на протяжении многих лет мы располагаем следующими сведениями, охватывающими более 500 консультаций.
Комплексное консервативное лечение с диспансеризацией больных у 48% способствовало улучшению; на протяжении трех и более лет процесс приостанавливался в развитии. У 52% заболевание прогрессировало. После операции: хороший результат, т. е. сохранение функции и отсутствие ретракции, отмечается у 61,5%; удовлетворительный результат — сохранение функции при неполностью устраненной контрактуре — у 19,7% и плохой результат, т.е. прогрессирование болезни с ограничением функции и усилением контрактуры — 18,8%. Наши данные не противоречат сведениям других авторов (Karfik, 1963; Р.Л. Гинзбург, 1969, и др.).
Прогноз лечения не только больным, но и хирургам часто кажется более обнадеживающим, чем он бывает на самом деле. Обострения общих недугов, осложнения в процессе лечения нередки. При интенсивном применении физиотерапии наблюдаются обострения мочекаменной, желчнокаменной болезни, дизурические кризы, обострения гипертонической болезни и других недугов. Болезни Дюпюитрена часто сопутствуют парестезии и другие расстройства чувствительности кисти. Послеоперационный период нередко осложняется гематомой, краевым некрозом кожи, расхождением краев раны, асептическим отеком кисти и пальцев, расстройством чувствительности, стягивающими рубцами, стойким трофоневротическим отеком, тугоподвижностью и контрактурой пальцев.
Во избежание осложнений А.Н. Кедрова с соавт. (1974) высказывается за оперативное устранение контрактуры Дюпюитрена в ранней стадии заболевания. Для закрытия раны она советует чаще использовать кожную пластику встречными треугольными лоскутами и оперировать, применяя внутрикостную или внутривенную анестезию. Эти рекомендации не новы, в подходящих случаях, при педантичном выполнении вмешательства, они могут способствовать благоприятному исходу.
Стенозирующие лигаментиты. Среди больных, обращающихся к хирургам поликлиник, значительно число страдающих стенозирующими процессами фиброзных каналов. Они составляют самую большую группу в числе заболеваний вспомогательных приборов (см. табл. 12).
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев. Важное значение для функции длинных сгибателей пальцев имеют связки, подкрепляющие стенки собственных синовиальных влагалищ пальцев, особенно кольцевидные. Они образованы утолщением пучков фиброзной оболочки влагалища и расположены на уровне диафиза средней и проксимальной фаланги и над пястно-фаланговыми суставами. Через эти связки, как через блоки, перегибаются проходящие в пальцевых тоннелях сухожилия сгибателей пальцев.
Стенозирующие лигаментиты пальцев и запястья давно известны хирургам, но, как и при контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени неясен их патогенез. Много лет дебатировался и вопрос о локализации болезненных изменений, пока не было установлено большинством авторов, что патологический процесс в основном сосредоточивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев, а изменения во влагалище и сухожилиях появляются вторично. Стенозирующим лигаментитом пальцев чаще страдают женщины в возрасте 35—50 лет, но наблюдается он и у детей.
Частота стенозирующего лигаментита отдельных пальцев в процентах такова: I — 43,8; II — 3,3; III — 19,7; IV — 25,5; V —7,7 (Е.В. Усольцева, 1965).
Распознавание стенозирующего лигаментита пальцев в острой фазе не представляет затруднений — больные сами красочно излагают и показывают основной симптом: «щелкание», «соскакивание», «пружины» пальца при разгибании; осмотр и ощупывание подтверждают диагноз. Распознавание стенозирующего лигаментита, принявшего затяжное течение, бывает иногда затруднительным, так как основной симптом «защелкивания» переходит в контрактуру. Отличием от контрактуры Дюпюитрена является: отсутствие характерных узлов и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольцевидной связке. Фазность заболевания при стенозирующем лигаментите часто отмечают сами больные. Начальная фаза характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно утром.
Весьма важно для успеха лечения уже в начальной фазе склеротического процесса выявить непосредственную причину — «пусковой механизм» и «фон» общего здоровья пациента.
Кассир-упаковщица Ф., 27 лет, проработав на подсчете ассигнаций три дня после годичного перерыва, заболела стенозирующим лигаментитом I пальца правой кисти. В данном случае стенозирющей лигаментит кольцевидной связки I пальца развился у практически здоровой женщины ют профессиональной перегрузки после длительного перерыва в работе. Лечение было неэффективным до тех пор, пока больная не была освобождена от работы и не уменьшилась ее домашняя нагрузка. После иммобилизации пальца, электрофореза лидазы и назначения внутрь бутадиона большая поправилась.
Если при обследовании пациента выясняется, что стенозирующий лигаментит развился исподволь на фоне других дистрофических склеропатических расстройств опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, артрозы, спондилоартроз и пр.), больному следует разъяснить, что это не «местный», не «новый» процесс, а проявление общего заболевания, и предупредить, что требуется продолжительное комплексное лечение не только у хирурга, но и у терапевта и невропатолога. При этом часто бывает необходимо изменение привычного режима жизни, отдыха, питания и лечение общих недугов: болезней печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ и др.
Во второй стадии заболевания обращается большинство больных, так как «защелкивание» пальца наступает часто и устраняется с трудом и с болью, иногда только с помощью второй руки, а после устранения остается боль в пальце. На уровне ущемления отчетливо прощупывается болезненное уплотнение. В подобных случаях необходимо трудоустройство и, хотя консервативное лечение лигаментита уже менее успешно, его следует неоднократно и тщательно провести, прежде чем предложить больному операцию. Интенсивная рассасывающая и противовоспалительная терапия ферментами, иногда стероидными препаратами, и воздействием физических факторов в течение 3—6 недель часто устраняет стеноз.
В третьей стадии больных беспокоит ограничение функции пальцев, стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после «защелкивания» остается надолго и распространяется по всей руке. В таких случаях, если стенозирующий лигаментит пальца развился у практически здорового, трудоспособного пациента, целесообразно сразу оперировать. У больных, отягощенных общими недугами и людей старческого возраста проводится лечение основных заболеваний и консервативная терапия лигаментита. Но если пациента не покидает боль и палец мешает самообслуживанию то имеются показания к операции лигаментотомии, независимо от возраста.
Распространенное сдержанное отношение к рассечению кольцевидной связки объясняется тем, что устранение стеноза не гарантирует от рецидива и дальнейшего развития процесса в других пальцах. Во всех случаях, начиная лечение больных прогрессируюцими заболеваниями вспомогательных приборов кисти, необходимо устранить напряжение рук (Е.В. Усольцева, 1965).
Рабочим и служащим при консультации с профпатологом приходится рекомендовать изменить рабочую позу, иногда сменить профессию. Перенапряжение рук имеет место и домашней работе, особенно у женщин. Необходимо также обучить больного расслаблению мышц тела и особенно рук.
В силу многолетних трудовых навыков люди очень редко держат руки расслабленными, даже во время отдыха, и обучение расслаблению часто оказывается трудной задачей. Напряжение мышц бывает вызвано и защитной — рефлекторной контрактурой на постоянную или периодическую боль, поэтому одновременной первоочередной задачей лечения этих больных является снятие, успокоение боли. Снятие болевого синдрома, как всем понятно,— это самый важный вопрос для больного и врача, но достичь его часто весьма трудно. Выбор средств всегда индивидуален.
Чаще всего и наиболее эффективно мы применяем новокаиновую блокаду и протеолитические ферменты. Хороший результат в период обострения болей наблюдается и от орошения хлорэтилом болезненного очага и паравертебральной зоны в сочетании с липкопластырной бандажной повязкой на палец. Часто боли успокаивались после курса нежного массажа, токов д'Арсонваля теплого местного душа, долгосрочной повязки с перцовым пластырем и других не раздражающих процедур, применяемых на область шейных симпатических узлов и зону стеноза.
Оперативное лечение: для доступа к кольцевидной связке сухожильных влагалищ пальцев удобны поперечные и Г-образные разрезы на ладони на уровне пястно-фаланговых суставов параллельно дистальной кожной борозде — для II—III—IV—V пальцев и над кожной бороздой пястно-фалангового — при стенозирующем лигаментите I пальца в зоне наибольшей болезненности. Лоскутный разрез кожи протяженностью до 2—3 см не сбоку, где проходят сосуды и нервы, а над сухожилиями, позволяет достаточно расширить рану крючками, тупо отодвинуть клетчатку и обнаружить сухожильное влагалище и удерживающую его кольцевидную связку. Она оказывается утолщенной, плотной, иногда хрящевидной, припаянной к периартикутярным тканям. Сгибая и разгибая палец, уточняют локализацию стеноза, препятствующего скольжению сухожилий. Связка рассекается по боковой поверхности под контролем глаза над зондом (если удается подвести), а уплотненная часть ее иссекается. После рассечения связочного аппарата, если сухожильное влагалище не изменено, скольжение сухожилий происходит уже свободно, тогда нет оснований его вскрывать. При застарелом процессе и продолжительном консервативном лечении сухожильное влагалище оказывается уплотненным, не эластичным, не отделимым от вспомогательных приборов и рассекается вместе со связкой. Гемостаз. Глухой шов раны. Закрытая лигаментотомия преимуществ не имеет, а рецидивы после нее наблюдаются чаще.
Лигаментотомия наиболее трудна на I пальце при стенозе на уровне пястно-фатангового сустава, так как здесь часто в патологический процесс вовлекается и связочный аппарат сесамовидных костей. Иногда при операции лучевая сесамовидная косточка оказывается настолько впаянной в склерозированные фиброзные перемычки, что рассечь их удается только, удалив косточку. Такую операцию мы производили неоднократно с отличным исходом.
Стенозирующий лигаментит retinaculutn extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retmaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь Де Кервена).
Retmaculum extensorum имеет вид ленты, охватывающей тыльную и боковые стороны лучезапястного сустава. Отростки, отходящие от его внутренней поверхности, срастаются с гребешками лучевой кости, образуя шесть костно-фиброзных каналов (см. рис. 47). В первом канале, расположенном позади шиловидного отростка луча, находятся сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца 90% стенозов retmaculum extensorum падает на первый канал, что объясняется более насыщенной и дифференцированной функцией большого пальца и тесными анатомическими соотношениями костно-надкостничных структур этой области с удерживающими приборами.
Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 47). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти в локтевую сторону, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз шиловидного отростка лучевой кости Дифференцировать болезнь де Кервена приходится от неспецифического полиартрита и профессионального паратенонита.
Большая часть (65—80%) больных стенозирующим лигаментитом запястья лечатся консервативными средствами, меньшая (20—35%), испробовав различные методы, соглашаются на операцию Консервативное лечение этого заболевания не имеет специфических особенностей. Применяя новокаиновые блокады и все средства и методы противовоспалительной, ферментативной и изредка гормональной терапии, в сочетании с физическими факторами, рентгенотерапией и медикаментозным лечением, мы достигаем более чем у половины пациентов хороших результатов (табл. 13)
^ ТАБЛИЦА 13
Результаты консервативного и оперативного лечения стенозирующего лигаментита I запястного канала
| ^ Вид лечения | Результат | ||
| хороший | удовлетворительный | плохой | |
| Консервативное | 59 | 20 | 11 |
| Оперативное | 40 | 2 | 5 |
| ВСЕГО | 99 | 22 | 16 |
| % | 72,4 | 16 | 11,6 |
Оперативное лечение до обезболивания, синькой или царапиной намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1% раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке,— поверхностная ветвь лучевого нерва Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию, после чего обнажается relmaculurn ехtensorum и осматривается I канал (см. рис. 47), движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень проходимости и стеноза. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой и над ним связка рассекается Часто в зоне I канала тыльная связка рассекается осторожными пилящими движениями, приподнимается и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя первый палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе. После правильно выполненной операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения не требуется. Отмечающиеся больными иногда после операции парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются следствием обезболивания или травмы нерва крючками; они проходят через 2— 3 недели.
Указанные данные подтверждают общеизвестное положение о том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев способствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и рецидивировать. Нередко приходится рекомендовать пациентам изменить режим труда, быта и питания.
Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирующий лигаментиг локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие перелома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты, швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой стилоидит возникает без явной причины и осложняется воспалением слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгибателя кисти. Мы оперировали двух больных с диагнозом стенозирующего лигаментита локтевого разгибателя кисти.
Синдром запястного канала — полиэтиологическое заболевание, обусловленное склеропатическими процессами в связочном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сгибателей пальцев, вызывающими компрессионную невропатию срединного нерва.
Рис. 57. Запястный канал (поперечный распил).
1 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев; 2 — retinaculum flexorum; 3 — срединный нерв; 4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Поперечное сечение запястного канала имеет треугольную форму (рис. 57). Локтевая часть канала заполнена сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев, располагающимися в несколько слоев; лучевая же занята сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Стенки канала изнутри покрыты продолжением ладонной межкостной фасции. Вместе с сухожилиями через запястный канал проходит на ладонь срединный нерв. Наблюдается иногда первичная узость канала, а чаще вторичные сужения в результате патологических изменений в его стенках или в расположенных в нем тканях, обусловливающие появление синдрома сдавления срединного нерва. Заболевание чаще наблюдается у женщин в период менопаузы и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопровождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и размахивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «деревенеют», в них ощущается покалывание. В дальнейшем боли ощущаются и днем; в некоторых случаях движения успокаивают боль, а иногда обостряют. Пальцы становятся пастозными, тугоподвижными. С течением времени боли распространяются на предплечье, плечо, надплечье. Трофические нарушения проявляются тонкостью кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев, стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в диагностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачивании по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тиннеля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в лучезапястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тонометра (3.Л. Лурье, 1974).
Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при пухоле выраженном синдроме. Лечение гормональными препаратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первая инъекция не дает улучшения, то дальнейшие — не приносят пользы.
Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями других вспомогательных приборов кисти. В таких случаях мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.
Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом запястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связи I пальца правой кисти и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти Приступы ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному лечению (включая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но и вызывали приступы стенокардии Мы произвели ей лигаментотомию retinaculum flexorum на правой кисти с декомпрессией срединного нерва Операция дала весьма благоприятный результат Приступы ночных болей прекратились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность пальцев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца Мы наблюдали пациентку в течение полутора лет — она практически здорова.
Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов кисти и хорошем исходе операции встречаются и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворительные результаты после рассечения retinaculum flexorum наблюдаются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние.
Лечение синдрома запястного канала, как правило, начинается с консервативных мероприятий, которые изложены ранее, и только при отсутствии эффекта рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной — регионарной анестезией и обескровливанием. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского, осторожно, под контролем глаза, так как здесь «запретная зона» (см. рис. 24): проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum, тщательным гемостазом, наложением двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку и глухим швом раны.
Phalen (1966), имеющий наибольшее число наблюдений — 654 человека — отмечает, что после иссечения удерживающей сгибатели связки больные всегда выздоравливают.
Curtis, Eversmann (1973) также сообщают о положительных результатах внутреннего невролиза при синдроме запястного канала у 96 больных.
Мы оперировали 36 человек, из которых 24 выздоровели, у 10 прекратились острые боли, но остались парестезии пальцев и у 2 — операция эффекта не дала.
Периартикулярный полифиброзит сочленений кисти — полиэтиологическое заболевание околосуставных тканей, восприимчивых иногда и предрасположенных к разнообразным экзогенным и эндогенным воздействиям, нередко представляет трудности в распознавании и лечении больных. Затяжные воспалительные процессы, микротравмы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для кисти — надолго остаются болезненные ощущения, вазомоторные и трофические расстройства. Общеизвестно также, что для заболеваний суставов и особенно околосуставных приборов инфекционные заболевания, острые и хронические, являются патогенетическим пусковым моментом. Это обстоятельство врачи принимают во внимание при заболевании крупных суставов, но оставляют в тени при распознавании болезненных процессов сочленений кисти и пальцев.
Периартикулярный полифиброзит не имеет патогномоничных симптомов и распознается путем исключения вышеописанных заболеваний вспомогательных соединительнотканных приборов и других поражений кисти при общих заболеваниях организма. Наиболее трудно его отличить от ревматоидного полиартрита; дифференциальный диагноз уточняется отсутствием характерных для последнего изменений крови и фазности заболевания. Периартикулярный полифиброзит сочленений пальцев и кисти проявляется: тупыми болями в суставах, тугоподвижностью, ригидностью, пастозностью, спаянностью околосуставных тканей, уплотнением, болезненностью сухожильных влагалищ и мышц в виде фиброзита, тендинита, перитендинита, тенобурсита. Жалобы больных при этом часто не имеют объективной основы и пациенты долго не находят «лечащего врача». В основе лечения периартикулярных полифиброзитов лежат изложенные выше принципы — выяснение фона заболевания, устранение «пускового момента», снятие боли, перенапряжения рук и комплексное лечение.
Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются патологические процессы вспомогательных соединительнотканных приборов сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недостаточно.