Методические рекомендации для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия» Индекс

Вид материала

Занятие

Содержание 12. Алгоритм решения ситуационных задач Ситуационные задачи Задача №2. Задача №3. 13. Учебно-исследовательская работа студентов 14. Проверочный контроль полученнных знаний 15. Список литературы 1. Название темы 5. Цель занятия 6. Место проведения занятия 8. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы 9. Логико-дидактические структуры темы Классическая ангинозная боль I функциональный класс – II функциональный класс III функциональный класс IV функциональный класс Алгоритм дифференциальной диагностики болей в груди. Патологические состояния, сопровождающиеся болями 10. Вопросы самоподготовки ... Полное содержание

Подобный материал:

• Рабочая программа учебной дисциплины «поликлиническая терапия» для специальности 060101, 1071.14kb.
• Рабочая программа по элективной дисциплине «поликлиническая терапия» Для специальности, 296.71kb.
• Методические разработки к практическим занятиям для студентов 6 курса педиатрического, 3094.2kb.
• Тематический план лекций по учебной дисциплине «Поликлиническая терапия», 2055.99kb.
• Методические рекомендации по учебной практике по уходу за больными (терапия) для студентов, 193.97kb.
• Методические рекомендации для организации самостоятельной работы студентов учебной, 419.88kb.
• Методические рекомендации по написанию курсовой работы для студентов всех специальностей, 156kb.
• Учебно-методический комплекс дисциплины экономика фирмы Специальность, 460.1kb.
• Задачи повышенной сложности по дисциплине «начертательная геометрия» Методические рекомендации, 151.04kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов по дисциплине «Социальная, 367.42kb.

^ 12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

• внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
  
• оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
  

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

Пациент П., 55 лет, с гипертонической болезнью III стадии, после физического и эмоционального напряжения появились головная боль, рвота, затем потеря сознания, кома, гипертермия, гипергидроз, менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия. Какой основной диагноз и осложнения развились у данного пациента? Какова Ваша тактика ведения?


^ Задача №2.

Пациентка Д. 28. В анамнезе одни роды, 3 аборта. Беспокоят головные боли, периодически повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Масса тела 89 кг, рост 158 см. Периодически выявляется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика?


^ Задача №3.

Пациент 40 лет жалуется на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе. Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс 95 в минуту. АД 260/120 мм.рт.ст. В крови лейкоцитоз 12 тысяч, глюкоза 8,0 ммоль/л, в моче сахара нет. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.


Задача №4.

Пациентка С. 46 лет имеет на руках путевку в санаторий Байрам-Али по поводу хронического пиелонефрита. При обследовании положительный симптом поколачивания справа, АД 180/110 мм.рт.ст. В анализе мочи удельный вес 1006, лейкоцитурия до 100 в п/зр. Возможно ли оформление санаторно-курортной карты? Ваша тактика?


^ 13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

34. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
    
35. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
    
36. Распределение пациентов Вашего участка по группам диспансерного учета.
    
37. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке.
    
38. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.
    

^ 14. ПРОВЕРОЧНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕНННЫХ ЗНАНИЙ:

1. Как часто вызываются к терапевту для диспансерного наблюдения больные артериальной гипертонией I степени:

а) 1 раз в год,

б) 2-3 раза в год,

в) 3-5 раз в год,

г) в первый год – 3 раза, затем 1 раз в год,

д) 1 раз в два года.

2. Для большинства людей характерной является следующая суточная динамика АД:

а) снижение уровня АД в ночные часы на 10-20%,

б) снижение АД в ночные часы на 0-10%,

в) повышение АД в ночные часы,

г) уровень дневных и ночных показателей АД не изменяется.

3. Факторы риска развития гипертонической болезни:

а) атеросклероз,

б) сахарный диабет,

в) отягощенная наследственность,

г) стрептококковая инфекция,

д) нарушение белкового обмена.

4. Деление артериальной гипертензии по степени, согласно рекомендациям ВОЗ, основано на:

а) признаках поражения органов-мишеней,

б) уровне АД,

в) резистентности к проводимой терапии,

г) наличии факторов риска ИБС.

5. Наиболее информативный метод диагностики вазоренальной артериальной гипертензии:

а) УЗИ почек,

б) сцинтиграфия почек,

в) УЗИ почечных артерий,

г) почечная артериография.


^ 15. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

32. Поликлиническая терапия. Под ред. В.А.Галкина, 2000.
    
33. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. Ф.И.Комарова – М.: Медицина, 1996.
    
34. Сборник нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. Под ред. И.С.Мыльниковой.- М.: Агар, 1996.
    
35. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Под ред. А.В.Виноградова. – Москва, «Медицинское информационное агентство», 2001.
    
36. Фармакотерапия заболеваний легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – Москва, издательство «Атмосфера», 2002.
    
37. Справочник по клинико-экспертной работе. – М.: Грант, 1998.
    
38. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи, 2000.
    
39. Сборник нормативно-методических документов «Санаторно-курортное лечение» под ред. Разумова, 2000г.
    

Занятие №13


^ 1. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: ИБС


2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.


3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.


4. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Одной из наиболее часто встречающихся причин болей в грудной клетке является стенокардия напряжения. Распространенность стенокардии значительно повышается с возрастом. Так, стенокардия напряжения крайне редко встречается у лиц моложе 35 лет. В старших возрастных группах стенокардия наиболее часто встречается у мужчин. Например, у мужчин 45-54 лет распространенность стабильной стенокардии составляет 2-5%, а у женщин такого же возраста – всего 0,5-1%. В возрасте 65-74 лет стенокардия наблюдается соответственно у 11-20% мужчин и у 10-14% женщин. Наконец, среди лиц старше 75 лет частота встречаемости стенокардии не зависит от пола и составляет примерно 20%.


^ 5. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить на амбулаторно-поликлиническом этапе навыки по дифференциальной диагностике синдрома болей в грудной клетке с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, принципы амбулаторного лечения, первичной и вторичной профилактики, экспертизы трудоспособности, санаторно-курортного лечения. Изучить основные правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе; научиться самостоятельно оформлять документы.


^ 6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (поликлиника ОКБ г. Ханты-Мансийска).


7. ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

а) Студент должен знать:

9. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники.
   
10. Особенности организации и объем работы участкового врача-терапевта.
    
11. Должностные обязанности участкового врача.
    
12. Задачи участкового врача-терапевта по оформлению медицинской документации на амбулаторном этапе.
    
13. Основные принципы оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
    
14. Диагностические возможности поликлиники и их рациональное использование в работе участкового врача-терапевта.
    
15. Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача при решении вопросов экспертизы трудоспособности.
    

б) Студент должен уметь:

70. Правильно оформить документацию (формы 025/у, 025/2у, 030/у, -70/у, 072/у, 088/у, 095/у, листок нетрудоспособности).
    
71. В условиях ограниченного времени качественно провести осмотр пациента и выявить основные объективные данные; определить минимум необходимых для установления диагноза лабораторных и инструментальных исследований, информативных для установления диагноза; интерпретировать полученные результаты обследования (анализы, ЭКГ и др. функциональные методы); составить план лечения и профилактики для конкретного больного.
    
72. Выписать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства, наркотические и приравненные к ним средства.
    
73. Оказать первую врачебную помощь в экстренных условиях.
    
74. Определить показания для госпитализации больных терапевтического профиля и реализовать госпитализацию в экстренном и плановом порядке.
    
75. Правильно оформлять документы временной нетрудоспособности.
    
76. Своевременно выявить признаки стойкой утраты трудоспособности, оформить документы для направления пациента на медико-социальную экспертизу.
    
77. Проводить диспансеризацию, оформить первичную и текущую документацию, составить план вторичной профилактики, оценить эффективность диспансеризации.
    
78. Дать пациенту рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни с учетом состояния его здоровья.
    

^ 8. ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

77. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России.
    
78. Показатели здоровья населения и методы их расчета.
    
79. Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта..
    
80. Функции участкового терапевта и клинико-экспертной комиссии.
    
81. Особенности клинической картины различных заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке.
    
82. Классификация Ишемической болезни сердца в соответствии с Российскими рекомендациями по кардиологии.
    
83. Выбор тактики лечения в зависимости от причины боли в грудной клетке.
    
84. Вопросы профилактики ишемической болезни сердца и ее осложнений.
    

^ 9. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:

Стенокардия представляет собой характерное преходящее ощущение дискомфорта (чаще всего - боль) в верхней половине туловища, обусловленное несоответствием между метаболическими потребностями миокарда и его перфузией. В подавляющем большинстве случаев причиной появления стенокардии является ИБС, т.е. атеросклеротическое поражение одной или более коронарных артерий, суживающих просвет не менее чем на 50-70%.

В большинстве случаев диагноз стенокардии можно с уверенностью поставить уже на основании жалоб и анамнеза. ^ Классическая ангинозная боль описывается четырьмя основными признаками: характер, локализация и иррадиация, обстоятельства возникновения и прекращения, а также продолжительность боли. Приступы, при которых имеются не все типичные признаки ангинозных болей, называют атипичной стенокардией. Боли в области сердца, не имеющие хотя бы части указанных характеристик, называются кардиалгиями.

Классификация ишемической болезни сердца:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
   
2. Стенокардия:
   

2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 4 недель).

2.2 Стабильная стенокардия напряжения (I, II, III и IV класса).

2.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное учащение, утяжеление приступов удушья).

2.4 Стенокардия Принцметала.

3. Инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца и более после возникнвения

инфаркта миокарда).

5. Аритмии.
   
6. Сердечная недостаточность.
   

Стабильная стенокардия напряжения – длительность более 1 месяца. Характерна стереотипность болевых приступов (характер боли, интенсивность, локализация, иррадиация, уровень физической и эмоциональной нагрузки). Для оценки тяжести стабильной стенокардии существует функциональная классификация стенокардии напряжения:

^ I функциональный класс – обычная физическая активность не вызывает стенокардии. Стенокардия проявляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

^ II функциональный класс – небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на протяжении более 500 м или подъем по лестнице на 1-ый этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод, под влиянием эмоционального напряжения.

^ III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстоянии 100-200 м. Редкая стенокардия покоя.

^ IV функциональный класс – неспособность выполнять любую физическую работу без прекардиального дискомфорта. Стенокардия покоя.

Диагноз стабильной стенокардии не вызывает сомнений, если имеют место все четыре «классических» признака или хотя бы типичная локализация болей и связь с физической нагрузкой. Однако довольно часто клиническая картина бывает не вполне четкой. В таких случаях приходится дифференцировать стабильную стенокардию напряжения от иных сердечных и внесердечных заболеваний, проявляющихся болями в области сердца.


^ Алгоритм дифференциальной диагностики болей в груди.

Боль в груди

↓

Сбор анамнеза

↓

Отягощенный анамнез или присутствие факторов риска ССЗ

↓

Регистрация ЭКГ

↓ ↓

Ишемические изменения Нормальная ЭКГ

↓ ↓

Определение активности сердечных Проба на тредмиле, суточное

ферментов мониторирование

↓ ↓ ↓ ↓

Повышенная Нормальная Положительная Отрицательная

активность активность проба проба

ферментов ферментов

↓ ↓ ↓ ↓

Инфаркт Нестабильная Стенокардия Внесердечная

миокарда стенокардия причина боли в груди


^ Патологические состояния, сопровождающиеся болями

в области сердца и способы их диагностики.

Заболевание	Методы диагностики
Перикардит	ЭКГ (конкордантныйподъем сегмента ST) ЭХО-КГ Пробное лечение НПВС
Стеноз устья аорты Гипертрофическая кардиомиопатия	ЭХО-КГ
Пролапс митрального клапана	ЭХО-КГ Пробное лечение бета-адреноблокаторами
Легочная гипертензия	ЭХО-КГ Катетеризация сердца Компьютерная томография легких
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	Компьютерная томография легких с контрастированием
Пневмония, плеврит, пневмоторакс	Рентгенография органов грудной клетки
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Рентгенологическое исследование пищевода и желудка Пробное лечение антацидными препаратами Проба Бернштейна (введение в пищевод раствора соляной кислоты)
Нарушение моторики пищевода	Рентгенологическое исследование пищевода Эзофагогастродуоденоскопия Пищеводная манометрия
Язвенная болезнь желудка и ДПК	Эзофагогастродуоденоскопия Рентгенологическое исследование желудка и ДПК
Калькулезный холецистит	УЗИ органов брюшной полости
Панкреатит	Активность амилазы и липазы крови УЗИ органов брюшной полости Компьютерная томография органов брюшной полости
Заболевание костно-мышечной системы	Рентгенография ребер и позвоночника Выявление характерных болевых точек Пробное лечение НПВС
Шейно-грудной радикулит	Выявление характерной неврологической симптоматики
Психогенные боли	Выявление признаков тревоги и депрессии Пробное лечение седативными препаратами и/или антидепрессантами.

^ 10. ВОПРОСЫ САМОПОДГОТОВКИ:

• Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
  
• Показатели здоровья населения.
  
• Должностные обязанности и задачи участкового терапевта.
  
• Методика оформления медицинской документации на амбулаторном этапе.
  
• Меры профилактики гипертонической болезни.
  

^ 11. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

(выбрать правильный ответ или ответы)

1. Какой документ заполняет врач при обнаружении у больного инфекционного заболевания?

а) карту инфекционного больного,

б) извещение в кабинет инфекциониста,

в) экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении,

г) экстренное уведомление главного врача и заведующего отделением.

2. Сколько степеней выраженности нарушений функций организма предусмотрено в «Классификации и временных критериях, используемых при осуществлении МСЭ»,: утвержденных Постановлением Минтруда и социального развития и приказом Минздрава РФ №1/30 от 29.01.1997

а) 2 степени,

б) 3 степени

в) 4 степени,

г) 5 степеней.

3. Выдается ли листок нетрудоспособности по уходу за хроническим больным в период ремиссии?

а) да,

б) нет.

4. Можно ли направить на курорт больного с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии, риск 2 (бескризовое течение)?

а) да,

б) нет.

5. Какие больные относятся к группе риска по ревматизму?

а) переболевшие пневмонией,

б) носители стрептококковой инфекции с частыми обострениями,

в) больные ревматоидным полиартритом,

г) больные деформирующим остеоартрозом,

д) больные поллинозом.


^ 12. АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

• внимательно изучить условие задачи и установить диагноз;
  
• оформить необходимые документы (форма 025/у, 070/у-04, 072/у-04, листок нетрудоспособности).
  

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1.

Пациент Л 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднее-перегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост 165 см, масса тела 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками единичные влажные незвонкие хрипы. ЧДД 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Дефицит пульса - 18 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Каков Ваш диагноз и тактика ведения? Проведите экспертизу стойкой утраты трудоспособности.


^ Задача №2.

Пациент 48 лет жалуется на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в работе сердца. Перебои в сердце около года, увеличение живота – 3 месяца. Длительное время злоупотребление алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субъиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. ЧДД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, ЧСС 88 в минуту, без дефицита. АД 130/85 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения данного пациента.

^ Задача №3.

Пациентка Н 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. Каков Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? По какой группе диспансерного учета будете наблюдать пациента?


Задача №4.

Пациент С., 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина. Ваш диагноз? Возможно ли оформление санаторно-курортного лечения?


Задача №5.

Пациентка З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа II степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердечной деятельности громкие, аритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней. Каков Ваш диагноз и тактика ведения?


^ 13. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

39. Оцените показатели здоровья населения Вашего участка.
    
40. Анализ средней продолжительности жизни пациентов на Вашем участке.
    
41. Распределение пациентов Вашего участка по группа диспансерного учета.
    
42. Процент первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения на Вашем участке.
    
43. Процент случаев расхождения диагнозов на Вашем участке.