Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Содержание

Принципиальная патогенетическая схема двс-синдрома

Подобный материал:

1 ... 47 48 49 50 51 52 53 54 ... 79

При невозможности замены дозу аминогликозидов следует уменьшить до 3—5 мг/(кг-сут) и применять с 8-часовым интервалом при ежедневном контроле уровня креа-тинина в плазме крови.

Дигоксин отменяют или заменяют добутамином. Дозы эуфиллина должны быть уменьшены до 0,2 мг/(кг-ч) с контролем содержания в плазме крови. При почечной недостаточности натрия нитро-пруссид не следует вводить более 3 сут из-за опасности развития токсемии.

Инфузионная терапия. При ΟΠΗ требуется скрупулезное выполнение всех условий инфузи-онной терапии с обязательным контролем как объема вводимой жидкости, так и качественного его состава. Главная цель дозированной жидкостной нагрузки — ликвидация гиповолемии. При этом восстановленный диурез может не являться признаком улучшенной почечной функции. Но сам по себе этот факт

иногда служит индикатором общего статуса пациента и значительно упрощает инфузионную терапию. Нагрузочный объем целесообразно сочетать с введением петлевых мочегонных средств, например фуросе-мида (1 мг/кг). Хотя отдельные дозы осмотических средств (25—50 г ман-нита), также могут быть эффективны, но эта перегрузка опасна ги-перосмолярностью. Если же эффект нагрузочной терапии отсутствует в течение 8 ч, то это указывает на паренхиматозную почечную недостаточность. В этих случаях дальнейшее введение маннитола противопоказано из-за опасности сердечной недостаточности и развития острого отека легких.

При выраженной почечной недостаточности ежедневная инфузия жидкости не должна превышать 500—700 мл. Дополнительные потери (через дренажи, фистулы и пр.) должны быть возмещены. В этой фазе ΟΠΗ возможны осложнения: гипергидратация (отек легкого), ги-перкалиемия, гипермагниемия, ги-пофосфатемия, метаболический ацидоз, инфекционные осложнения.

Из инфузионных жидкостей предпочтение отдается растворам саха-ров. Электролиты вводят, ориентируясь на показатели ионограммы. Растворы, содержащие калий и магний, противопоказаны. Необходимо контролировать гематокрит, концентрацию белка в плазме, ЦВД, массу тела. Увеличение массы тела свидетельствует о гипергидратации. При прогрессивном повышении уровней калия, магния, нарастании уремии требуется диализ.

Осложнения ΟΠΗ [Мари-HO П., 1998]: метаболические — ги-понатриемия, гиперкалиемия, гипо-кальциемия, гиперфосфатемия; кар-диоваскулярные — избыток жидкости, гипертензия, аритмии, перикардит; неврологические — невропатия, деменция, приступы, уремическая кома; гематологические — анемия,

коагулопатия; гастроинтестиналь-ные — тошнота и рвота, кровотечения; инфекционные — мочевого тракта, сепсис, пневмония.

ΟΠΗ, связанная с инфекцией, — одна из частых причин смерти в отделении ИТ. Приобретенные в отделении ИТ сепсис, перитонит, пневмония и другие заболевания самым существенным образом влияют на возникновение ΟΠΗ, в том числе дисфункции почек. Возможными причинами сепсиса и сопровождающей его ΟΠΗ могут быть инфекция мочевых путей, катетерный сепсис, инфекция ВДП.

Диализ. Применяются три метода: ультрафильтрация, гемодиализ и перитонеальный диализ [Mari-ni JJ.,Wheeler A.P., 1997].

Ультрафильтрация проводится при избытке жидкости и электролитов. Она может быть использована для коррекции метаболического ацидоза путем замены отфильтрованной жидкости введением NaHCO3.

Гемодиализ показан при жидкостной перегрузке, гиперкалиемии и гипернатриемии, угрожающем жизни ацидозе, симптоматической уремии (тошнота, рвота, перикардит, кома) и повышении уровня са-лицилата, метанола, этилен гликоля. Этот метод применяют при содержании креатинина в сыворотке крови более 8 мг/дл и в тех случаях, когда показатель мочевины крови приближается к 100 мг/дл.

Перитонеальный диализ значительно менее эффективен, чем гемодиализ, в удалении токсинов или коррекции электролитного баланса.

Для большинства больных с уремическими признаками временный гемодиализ является лучшим выбором для устранения уремии, нормализации электролитных и кислотно-основных нарушений. Если имеется жидкостная перегрузка, то гемо-фильтрация представляет разумную альтернативу.

Глава 35

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

(ДВС-синдром)

ДВС-синдром с трудом поддается четкому и краткому определению. Его клинические проявления многочисленны, значительно варьируют по своей выраженности и локализации. Лабораторные данные в связи с низкой специфичностью тестов не могут служить достаточным основанием для диагноза. Расстройства других жизненно важных функций, возникшие при ДВС или независимо от этого, окончательно запутывают ситуацию.

ДВС — это не болезнь и не симптом, а приобретенный синдром, в истоках которого всегда лежит какая-то «катастрофа». К числу наиболее типичных его черт следует отнести следующую совокупность парадоксальных клинических и лабораторных проявлений: патологическую кровоточивость, распространенные тромбозы, полиорганную недостаточность, потребление прокоагулян-тов и антикоагулянтов, активизацию или, напротив, подавление вторичного фибринолиза.

Патофизиологические аспекты

ДВС. При умеренной тканевой травме происходит местное и контролируемое превращение тромбина из протромбина. Как следствие в просвете поврежденных сосудов из фибриногена выпадает фибрино-вый сгусток, кровотечение прекращается.

При обширном же повреждении тканей или прямом попадании в кровоток веществ с выраженной прокоагулянтной активностью (тромбопластин, бактериальные эндотоксины, амниотическая жидкость, змеиный яд) возникает системное и неконтролируемое превращение протромбина в тромбин. Под

влиянием последнего фибриновые сгустки выпадают на всем протяжении микроциркуляторного русла — развиваются тканевая ишемия и дисфункция органов.

Растворение этих диссеминиро-ванных сгустков и восстановление кровотока достигается усиленным фибринолизом (за счет повышенного синтеза плазмина). При этом в числе прочих растворяются и тромбы в поврежденных сосудах. Кровотечение в зоне травмы возобновляется или усиливается.

На следующем этапе активное потребление запасов тромбина и плаз-мина приводит к их истощению, несвертыванию крови и появлению патологической кровоточивости уже в местах, удаленных от первичного повреждения.

Причины ДВС-синдрома достаточно многообразны:

1) инфекционные: бактериальный или грибковый сепсис, тяжелая вирусная инфекция (ВИЧ, цитомега-ловирусная пневмония, герпес, вирусный гепатит), малярия.

Основным пусковым механизмом ДВС-синдрома при тяжелой бактериальной инфекции служат специфические компоненты клеточной мембраны микроорганизмов (липо-полисахариды) или продуцируемые ими экзотоксины (стафилококковый α-токсин). Появление даже малого количества этих веществ в кровотоке приводит к бурной системной воспалительной реакции, в частности к массивному выбросу в кровь цитокинов. Некоторые из них (ИЛ-1, ИЛ-6 и ОНО) оказывают прямое прокоагулянтное, антикоа-гулянтное и антифибринолитичес-кое действие. Суммарный эффект в большинстве случаев драматичен: возникает генерализованное внутрисосудистое отложение фибрина, а

Схема 35.1

^ ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СХЕМА ДВС-СИНДРОМА

[LEVI M., 1999]

впоследствии полиорганная недостаточность (схема 35.1).

Клинически и лабораторно очевидный ДВС-синдром находят у 30—50 % больных с септическим шоком. При этом этиология шока (грамположительный или грамотри-цательный возбудитель) не отражается на частоте развития ДВС-син-дрома;

2) травматические: тяжелая черепно-мозговая травма, политравма, ожоги. Это вторая по распространенности причина ДВС-син-дрома, обязанная своим происхождением попаданию в системный кровоток разрушенного тканевого материала (тканевый и плазменный тромбопластин, жиры, фосфолипи-ды, продукты гемолиза и др.). Присущее этим веществам суммарное прокоагулянтное действие может превысить естественный антикоагу-лянтный потенциал крови. Неполноценности противосвертывающей и фибринолитической систем крови способствуют также цитокины, высвобождаемые в кровоток при тяже-

лой травме в рамках все той же системной воспалительной реакции.

Признаки ДВС-синдрома находят у 50—70 % больных с тяжелой травмой. Полагают, что присоединение коагулопатии увеличивает летальность при травмах по меньшей мере в 2 раза;

3) онкологические: гемобластозы (острый миелолейкоз), слизепроду-цирующая аденокарцинома поджелудочной или предстательной железы.

Механизм появления ДВС всего лишь у 15—20 % больных с подобной патологией не ясен. Большинство исследователей связывают развитие ДВС-синдрома в этих случаях с избыточной экспрессией тромбо-пластина на клеточной поверхности злокачественных клеток или избыточным внутриклеточным содержанием веществ с тромбопластинпо-добной активностью. Гибель опухолевых клеток (спонтанно или под влиянием химиотерапии) приводит к высвобождению этих веществ в системный кровоток;

4) акушерские: (пре- или эклампсия, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью.

ДВС-синдром при акушерской патологии обязан своим происхождением попаданию тромбопластин-подобного материала из плацентарной системы в кровеносное русло матери. Подобный вывод основан на многочисленных наблюдениях прямой корреляции степени отслойки плаценты с тяжестью сопутствующей коагулопатии. Показано in vitro наличие у амниотической жидкости выраженной прокоагу-лянтной активности;

5) трансфузионные: аппаратный гемолиз, массивные переливания донорской крови, реинфузия частично лизированной или инфицированной крови.

Клиническая картина. Сердечно-сосудистая система. Расстройства кровообращения аналогичны таковым при гиповолемии. Развиваются артериальная гипотен-зия, тахикардия, периферическая вазоконстрикция. Появляются признаки органной гипоперфузии (оли-гурия, нарушение сознания). В тяжелых случаях симптоматика соответствует типичному геморрагическому шоку. На клапанах сердца, в магистральных и мелких венозных стволах образуются тромбы. Возможны инсульты, инфаркты различной локализации.

Пищеварительная система. Возникают множественные язвы на слизистой оболочке на всем протяжении ЖКТ. Они чаще всего служат источником массивного кровотечения, угрожающего жизни. Накопление крови в просвете кишечника приводит к парезу, тяжелой интоксикации.

Урогениталъная система. Характерно повреждение почек — от легкой нефропатии до анурии. Именно этот орган проявляет наибольшую чувствительность к отложению фибрина в его микроциркуляторном русле. Если страдает только канал ь-

цевый аппарат почки (острый канал ьцевый некроз), то почечная недостаточность обычно носит обратимый характер. Если же повреждение распространяется и на клубочки (острый корковый некроз), ситуация становится инкурабельной.

Кожные покровы. Поражения кожи, как правило, обширны и представлены петехиями (элементы сыпи диаметром менее 3 мм). Иногда наблюдают «молниеносную пурпуру», когда в течение нескольких часов на обширных участках кожи появляются множественные экхи-мозы (элементы сыпи диаметром более 3 мм). Возможно развитие очагов кожного некроза и гангрены конечностей. Типичны также глубокие подкожные гематомы. Операционная рана, если таковая имеется, представляет собой дополнительный источник кровотечения.

Дыхательная система. Характерно поражение легких по типу РДСВ. Возможны рецидивирующая ТЭЛА, инфаркт-пневмония. Слизистая оболочка ТБД при контакте с брон-хоскопом или катетером для отсасывания мокроты обильно кровоточит. Типичны также спонтанные носовые кровотечения.

ЦНС. Наблюдают неспецифические нарушения сознания — от легкой оглушенности до комы. Очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует.

Лабораторная диагностика. Данные лабораторных методов исследования служат лишь дополнением к клинической картине ДВС и ни в коем случае не заменяют ее. Следует помнить, что нет четко определенных, формализованных критериев диагноза ДВС и что оценка характера и тяжести нарушений свертывающей системы крови должна основываться на совокупности многочисленных лабораторных тестов (табл. 35.1):

1) определение D-димера — наиболее специфичный тест в отношении ДВС. D-димер представляет собой

Таблица 35.1. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома [Merck, 1999]

Показатель	Результат	Причина
Мазок периферической крови	Фрагментированные эритроциты	Рассечение эритроцитов фибриновы-ми нитями
Содержание тромбоцитов	Низкое (обычно менее 100,0-109/л)	Потребление тромбоцитов
Протромбиновое время (ПВ) F V /	Удлинено	Потребление II и IV факторов свертывания
АЧТВ	»	Потребление II, V и VIII факторов свертывания
ТромГиновое время (ТВ)	»	Низкое содержание II фактора свертывания и высокий уровень ПДФ
Содержание фибриногена	Низкое или высокое	Потребление в процессе тромбообра-зования или выброс в острой фазе воспаления (травмы)
Продукты деградации фибрина	Нормальное или высокое	Активный процесс вторичного фиб-ринолиза
Креатинин крови Общий анализ мочи	Повышен Изменен	Внутрисосудистое отложение фибрина в органах-мишенях (почки)

один из продуктов деградации фибрина, и его появление в кровотоке указывает на растворение уже состоявшегося тромба (вторичный фибринолиз). Тест проводят с помощью моноклональных антител и считают положительным при титре >1:40.

2) продукты деградации фибриногена (ПДФ) появляются в кровотоке вследствие естественной биотрансформации фибриногена — предшественника фибрина. Подобный процесс может протекать перманентно, независимо от распространенного тромбообразования/кровотечения.

Уровень ПДФ повышен у 85— 100 % больных с ДВС. Такое повышение, однако, неспецифично и не может служить убедительным основанием для постановки диагноза ДВС-синдрома.

3) уровень фибриногена в плазме крови обычно бывает ниже 150 мг/дл. Следует, однако, иметь в виду, что фибриноген относится к белкам «острой фазы», поэтому его содержание может оказаться повышенным на начальной стадии ДВС-

синдрома. У беременных и больных с печеночной недостаточностью из-за исходно высокого уровня фибриногена его последующее снижение также может оказаться не очевидным;

4) содержание тромбоцитов, как правило, уменьшается (ниже уровня 100,0-109/л). Уровень тромбоцитов менее 50,0-109/л при ДВС-синдроме считают критическим. В мазке периферической крови при микроскопии находят крупные тромбоциты и Фрагментированные эритроциты («шизоциты»). Функциональная активность тромбоцитов заведомо нарушена и не требует специального изучения. Подобная гематологическая картина получила еще название микроангиопатического гемолиза;

5) время свертывания (ТВ и ПВ), активированное частичное тромбо-пластиновое время (А ЧТВ) относят к категории недостоверных критериев ДВС-синдрома. Эти показатели отражают в основном активность потребления II фактора свертывания — протромбина. Подобная активность оказывается увеличенной

при широком круге критической патологии, она неспецифична для ДВС-синдрома.

ДВС — это динамический процесс. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции (вследствие истощения факторов свертывания и активации фибри-нолиза), а затем фазой органных повреждений. Гиперкоагуляция, как правило, кратковременна и в клинической практике малозаметна.

Дифференциальный диагноз ДВС-синдрома. Выделяют подострую и острую («массивную») формы ДВС-синдрома. Обе формы заболевания имеют злокачественное течение, с трудом поддаются лечению и потенциально опасны для жизни.

Для подострого ДВС-синдрома кровотечения не характерны. В его клинической картине преобладают тромботические и тромбоэмболичес-кие осложнения, вызванные системной гиперкоагуляцией: венозные тромбозы, тромботические вегетации на створках сердечных клапанов, артериальные эмболии. Типичные лабораторные находки — умеренная тромбоцитопения, нормальное ПВ и нормальное содержание фибриногена, несколько укороченное АЧТВ, повышение уровня ПДФ.

Напротив, при остром ДВС-син-дроме возникают многочисленные очаги кровотечения: в зоне оперативного вмешательства, местах венозной или артериальной пункции, на слизистой оболочке ЖКТ и мочеполовых путей. Диссеминирован-ное внутрисосудистое отложение фибрина приводит также к ишеми-ческому повреждению почек, кожных и слизистых покровов, ЦНС. Эти повреждения в конечном итоге формируют полиорганную недостаточность.

Среди лабораторных находок обращают на себя внимание выражен-

ная (порой критическая) тромбоцитопения, значительное удлинение ПВ и АЧТВ, крайне низкое содержание фибриногена, появление в кровотоке высокого титра D-димера и ПДФ. Дополнительные тесты выявляют дефицит свертывающих и противосвертывающих факторов (в особенности V и VIII факторов, антитромбина III). B стеклянной пробирке такая кровь формирует едва заметный сгусток или не сворачивается вовсе.

Следует помнить, что типичные для ДВС-синдрома признаки -- ги-покоагуляция и тромбоцитопгния могут наблюдаться при гемодилю-ции (как следствие восполнения массивной кровопотери). Дифференциальный диагноз в этой ситуации проводят по содержанию D-димера и реакции на свежезамороженную плазму. При дилюционной коа-гулопатии D-димер не образуется, а при введении 1—2 доз свежезамороженной плазмы кровотечение, как правило, останавливается.

При гемолитическом уремическом синдроме, тромботической тромбо-цитопенической пурпуре, злокачественной артериальной гипертензии, HELLP-синдроме, агрессивной химиотерапии опухолей картина периферической крови («микроангиопа-тический гемолиз») полностью повторяет таковую при ДВС-синдроме. И хотя патогенетический механизм этого гемолиза специфичен (речь идет о первичном повреждении сосудистого эндотелия с последующей массивной пристеночной адгезией и агрегацией тромбоцитов), отличить его от ДВС-синдрома по клиническим и лабораторным проявлениям крайне затруднительно.

При тяжелой печеночной патологии (например, молниеносном вирусном гепатите) также возникает коагулопатия, обусловленная дефицитом синтеза факторов свертывания. Наличие желтухи и спленоме-галии помогает отличить такую коа-гулопатию от ДВС-синдрома.

Лечение. Отсутствие убедительных данных об эффективности какого-либо лечебного алгоритма при ДВС-синдроме превращает его терапию в своего рода искусство балансирования на грани возможного и недопустимого. Рекомендации по лечению ДВС-синдрома большей частью неопределенны и противоречивы. Выбор тех или иных медикаментозных средств: компонентов крови, антикоагулянтов или анти-фибринолитиков — ограничен многочисленными условиями и противопоказаниями, поэтому оптимальная тактика лечения в каждом конкретном случае определяется по принципу ex juvantibus, под постоянным мониторингом клинических и лабораторных показателей.

Устранение первопричины — ключевое условие лечения ДВС-синдрома. Следует помнить, что критическая коагулопатия в принципе неразрешима до тех пор, пока действуют ее пусковые механизмы. В большинстве случаев специфическая терапия ДВС-синдрома направлена на поддержание жизненно важных функций организма на то время, которое необходимо для коррекции первичной патологии (с помощью антибиотиков, операции и др.)· При устранении первопричины ДВС-синдром должен разрешиться самостоятельно.

Переливание компонентов крови

при ДВС-синдроме показано в случае продолжающегося кровотечения и/или необходимости оперативного вмешательства. Лабораторные данные при этом служат основанием только для выбора объема заместительной терапии и контроля ее эффективности. Лабораторные признаки коагулопатии в отсутствие (или при прекращении) кровотечения являются нерациональным основанием для трансфузий, послед-

ствия которых в этом случае плохо прогнозируются.

При количестве тромбоцитов менее 50,0-109/л вводят тромбокон-центрат из расчета 1 доза/10 кг массы тела больного.

Тяжелая форма анемии (НЬ<8 г/ дл) служит показанием для переливания эритроцитной массы (предпочтительно отмытой). По опыту клинических наблюдений трансфузия одной дозы эритроцитной массы (при оставленном кровотечении) повышает содержание гемоглобина в среднем на 1 г/дл, а гема-токрита — на 3 %.

Необходимость в свежезамороженной плазме теоретически обоснована очевидным дефицитом плазменных факторов свертывания. Эффективной дозой плазмы считают 15 мл/кг массы тела. Необходимо поддерживать фибриноген на уровне 100—150 мг/дл, а содержание других плазменных факторов не ниже 50 % их нормы. Однако свежезамороженная плазма в отличие от донорских тромбоцитов и отмытых эритроцитов при ДВС-синдроме небезопасна. Ее введение, как показывает клинический опыт, может поддержать или усугубить существующую коагулопатию.

Антикоагулянты. Достоверных сведений о положительном или отрицательном влиянии антикоагулянтов на исход ДВС-синдрома нет. Соответственно регламент такой терапии точно не определен. Несмотря на то что антикоагулянты помогают некоторым больным, их назначение при ДВС-синдроме требует особой осторожности. При острой акушерской патологии и печеночной недостаточности следует отказаться от них вовсе. Гепарин также категорически противопоказан при ДВС-синдроме, развившемся на фоне черепно-мозговой травмы.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия

Содержание