Методические рекомендации по раннему выявлению патологии глаз у детей (для педиатров, роддомов, женских консультаций и поликлиник)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Учебно-тематический план «Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных, 135.61kb.
- Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
- Критерии отнесения детей в группу «Часто болеющие дети» (чбд), 164.85kb.
- Из важных элементов в повседневной практической деятельности врачей многих специальностей,, 803.95kb.
- Г. В. Семья Н. В. Владимирова Н. Г. Зайцева система социально-профессиональной адаптации, 1345.06kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям для студентв 3 курс 6 семестр, 3841.05kb.
- Методические рекомендации по поиску и выявлению одаренных детей в процессе обучения, 354.13kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Методические рекомендации по повышению уровня эффективности профилактики табакокурения, 73.97kb.
Методические рекомендации
по раннему выявлению патологии глаз у детей
(для педиатров, роддомов, женских консультаций и поликлиник)
Выпуск № 1
Составлено в сокращенном варианте врачом-офтальмологом Н. Э. Томберг на основании методических рекомендаций кафедрой глазных болезней педиатрического факультета 2-го московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова.
Петрозаводск, 2009 г.
ГОУ «Специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат № 23»
Введение
В общей структуре заболеваемости детей на долю глазной патологии приходится около 15-20%
Врожденные заболевания органа зрения очень разнообразны. Одни из них не представляют опасности и легко устраняются, другие - могут приводить к необратимым изменениям, сопровождающимися потерей зрения. Поэтому очень важно раннее распознавание, прежде всего врожденной патологии, так как своевременно начатое лечение может приостановить прогрессирование заболевания, а нередко и излечить ребенка.
Врожденная патология органа зрения связана с аномалиями развития глазных тканей во внутриутробном периоде.
Поэтому большую опасность для нормального развития органа зрения представляют некоторые инфекционные заболевания матери, перенесенные во втором критическом периоде после 6 недель беременности, воздействия токсических веществ, рентгеновского облучения, радиоактивного излучения и т.п.
Немаловажная роль в возникновении патологических изменений глаза принадлежит наследственному фактору. Такие врожденные заболевания как глаукома, катаракта иногда встречаются в нескольких поколениях семьи.
Раннее выявление заболеваний глаз в период новорожденности доступным только акушерам-гинекологам и педиатрам, так как именно они наблюдают за ребенком с первых дней рождения. От их внимательности и грамотности зависит своевременное выявление, а, следовательно, и эффективное лечение врожденной патологии.
Поэтому для выявления врожденной патологии органа зрения наряду с общим осмотром педиатру важно исследовать функции органа зрения – в первые 2 недели исследовать прямую реакцию зрачков на свет и слежение, а через 3-4 недели проверить наличие реакции слежения со способностью кратковременной фиксации. В 2-3 месяца у ребенка должна быть устойчивая бинокулярная фиксация, он должен узнавать близких (мать, отца). К 6 месяцам ребенок обладает уже сравнительно высокими зрительными функциями, и проверить их можно по узнаванию предметов различной величины, удаленных на разные расстояния от глаз.
^ Врожденная глаукома
Одним из тяжелейших заболеваний глаз у детей, требующих наиболее раннего выявления, является глаукома (водянка глаза, бычий глаз). Заболевание обусловлено повышением внутриглазного давления.
Для сохранения зрительных функций при этом заболевании требуется немедленное хирургическое лечение в условиях стационара.
При врожденной глаукоме, которая поражает, как правило, оба глаза, у новорожденного появляются ранние изменения. Постоянно или периодически диффузно мутнеет роговица, углубляется передняя камера, оказывается расширенным зрачок, что не характерно для ребенка первых месяцев жизни, имеющего очень мелкую переднюю камеру и зрачок диаметром 1,5 – 2 мм.
Глаз может быть слегка раздражен, гиперемирован, в некоторых случаях отмечается светобоязнь, слезотечение. Из-за повышенного давления, приводящего к болям в глазу, ребенок может быть беспокойным, плохо спит и ест. Очень быстро в связи с высоким давлением глазное яблоко в силу эластичности склеры начинает растягиваться, прежде всего, увеличиваются размеры роговицы (у новорожденного норма по горизонтали 9 мм.).
Глаукома может сочетаться с такими аномалиями развития глаза как микрокорнеа, микрофтальм (маленькая роговица и глаз), амиридия (отсутствие радужки), возникать в связи с факоматозами – ангиоматозом, нейрофиброматозом век.
При подозрении на глаукому необходима срочная консультация врача-офтальмолога, измерение внутриглазного давления.
Прогноз заболевания очень серьезен. При рано проведенной, то есть в первые недели жизни, операции удается сохранить остаточное зрение 75% больных, а при запоздалом лечении – не более чем 25%.
^ Врожденная катаракта
Основное место по частоте и тяжести процесса среди врожденной патологии принадлежит катаракте (60%) - помутнение хрусталика.
Врожденная катаракта среди причин слепоты у детей занимает первое место.
^ Виды катаракты. Чаще врожденные катаракты бывают частичными (зонулярные, полиморфные), то есть мутнеет не все вещество хрусталика, а только отдельные его участки, наиболее часто – центральные.
Но нередко помутнение захватывает большую часть или весь хрусталик (диффузная катаракта). Область зрачка становится серой или белой. Помутнение препятствует проникновению света в глаз и тормозит нормальное развитие сетчатки, которое в постнатальном периоде происходит благодаря световому раздражению.
Любая катаракта, при которой мутнеет центральная зона, приводит к дополнительным расстройствам зрения – амблиопии (снижения зрения). Поэтому, поздно проведенная операция экстракции (удаления) катаракты не дает в таких случаях достаточного повышения зрения.
Другими осложнениями катаракты являются косоглазие, нистагм и т.п.
Педиатры, рано выявившие у ребенка врожденную катаракту, и вовремя направившие ребенка к окулисту, могут предотвратить возникновение или уменьшить степень осложнений, в частности косоглазия, амблиопии. Наиболее удобное время для удаления частичных врожденных катаракт – 2-3 года, диффузных до 1 года.
^ Аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм)
Нередко плохое зрение у детей уже в раннем возрасте связано с аномалиями рефракции, т.е. когда у ребенка может быть или близорукость, или высокая дальнозоркость, или различные виды астигматизма.
^ Дальнозоркость (гиперметропия) дает понижение зрения только при высоких ее степенях. При этом ухудшается зрение и в близь и вдаль.
Астигматизм характеризуется понижением зрения и вблизи и вдаль. При астигматизме предметы могут казаться нечеткими, неровными.
Следовательно, необходимо всем педиатрам знать, что у каждого ребенка в 1-1,5 года окулист обязан проверить не только все зрительные функции, но и клиническую рефракцию.
Косоглазие
Нередким заболеванием глаз, встречающимся у 2% детей, является косоглазие.
Так как причиной косоглазия могут быть аномалии рефракции – близорукость (расходящееся косоглазие), а чаще дальнозоркость (сходящееся косоглазие), то лечение амблиопии и косоглазия начинается с назначения очковой коррекции, затем присоединяется выключение лучше видящего глаза, засвечивание центральной области сетчатки на специальных аппаратах.
Косоглазие может быть обнаружено в первые месяцы жизни ребенка и, быть обусловлено поражением одной или нескольких мышц глаза. И в этом случае необходимы ранние упражнения мышц, что в дальнейшем облегчит проведение комплексного лечения.
Чаще же косоглазие возникает в 2-3 года. С целью профилактики косоглазия, обусловленного аномалиями рефракции, все дети до 1,5 –летнего возраста должны быть обследованы у окулиста на предмет не только определения остроты зрения, но и обязательно с целью выявления дальнозоркости, превышающей возрастную норму, а также врожденной близорукости.
При неэффективности консервативного лечения косоглазия, в 4-5лет осуществляется хирургический этап лечения.
^ Патология век
Педиатр может выявить у ребенка первых месяцев жизни заворот нижнего века одного или обоих глаз. Спастический заворот нижних век чаще бывает обусловлен гипертрофией ресничной части круговой мышцы век. Заворот приводит к упорному конъюктивиту, травматизации эпителия роговой оболочки, обращенными к глазному яблоку ресницами. Поэтому необходимы срочные меры для удаления заворота.
Из патологии верхнего века следует обратить внимание педиатра на опущение его вследствие врожденного недоразвития мышцы, поднимающий его и дефект века – колобому.
Следует установить, насколько опущенное веко прикрывает область зрачка. Если зрачок прикрыт веком, у ребенка быстро возникает амблиопия – понижение зрения от неучастии глаза в процессе зрения.
Дефекты век неблагоприятно отражаются на состоянии роговицы глаза, способствуя возникновению помутнения ее.
Поэтому следует ликвидировать их в 1-2 года с помощью пластической операции.
^ Патология слезных путей
К очень частой патологии придаточного аппарата глаза следует отнести дакриоцистит новорожденных – воспаление слезного мешка. Заболевание чаще всего проявляется из-за имеющегося в слезно-носовом канале препятствия оттоку слезной жидкости, которое в норме должно исчезать к моменту рождения.
Основными симптомами дакриоцистита являются гнойные выделения из больного глаза, слезоточение. Это нередко вводит в заблуждение врачей, принимающих указанные симптомы за проявление конъюнктивита и назначающих детям на длительные сроки дезифинцирующие капли. Однако вовремя нераспознанный дакриоцистит может дать тяжело протекающие у маленьких детей осложнения в виде флегмоны слезного мешка, его свищей.
Таким образом, длительно протекающий, не поддающийся лечению конъюнктивит у грудного ребенка, должен заставить подумать о наличии у него дакриоцистита. Диагностика заболевания облегчается, если из слезных точек при надавливании на область слезного мешка выделяется слизистое или гнойное содержимое.
Опухоли
Особенно большую опасность не только для органа зрения, но и жизни ребенка представляют врожденные опухоли глаза. Наиболее часто у детей встречаются гемангиомы – сосудистые новообразования, располагающиеся преимущественно на веках. Они могут быть каппилярными, ярко-красного цвета поражают кожу. Кавернозные ангиомы захватывают подкожные ткани, с синюшным оттенком. При плаче ребенка они увеличиваются в размерах. При пальпации легко сжимаются. Почти у 90% детей гемангиомы обнаруживаются сразу же после рождения. Особенностью этих новообразований является очень быстрый рост в первые месяцы жизни.
Диагностика их для педиатра не представляет трудности. Однако к специалисту нередко такие дети направляются с запущенными формами, когда требуется большое оперативное вмешательство, приводящее к грубым косметическим недостаткам.
Злокачественные опухоли у детей встречаются в виде саркомы век и орбиты врожденной внутриглазной опухоли сетчатки – ретинобластомы.
Саркома характеризуется появлением припухлости в области век и орбиты. При пальпации определяется плотно-пластичная опухоль, часто связанная с подлежащими тканями. Опухоль не сжимается, при плаче ребенка не увеличивается. Рост опухоли быстрый. Появляется отек век и конъюнктивы, выпячивание глаза (экзофтальм), смещение и ограничение подвижности глаза. Необходима дифференциация саркомы с глазными проявлениями лейкоза, с гистиоцитозом.
Ретинобластома педиатром может быть заподозрена по таким изменениям, как измельчение передней камеры глаза, расширение и замедление реакции на свет зрачка, желтоватое свечение зрачка (амавротический «кошачий» глаз), по раннему появлению косоглазия, по расширению и извитости сосудов склеры. Опухоль обнаруживается иногда в первые месяцы жизни ребенка, но чаще в 1-2-летнем возрасте. В 20% случаев поражаются оба глаза. В связи с повышением в выраженных случаях внутриглазного давления глазное яблоко может увеличиваться в размерах (подобно врожденной глаукоме), при прорастании опухоли в орбиту, появляется ограничение подвижности и экзофтальм.
Дети, у которых один глаз удален по поводу ретинобластомы, должны постоянно наблюдаться окулистом, так как иногда опухоль на другом глазу может возникнуть значительно позже, чем на первом.
Нередко поражение глаз сходное с ретинобластомой наблюдается у недоношенных новорожденных, особенно если они находились в кислородной палате (кювезе). У таких детей возможно развитие ретролентальной фиброплазии – ретинопатии недоношенных. Возникает она на обоих глазах 2-5 неделе после рождения.
На глазном дне появляются кровоизлияния, отслойка сетчатки – фиброзные массы заполняют все стекловидное тело, вплоть до хрусталика. Резко падают зрительные функции, вплоть до полной слепоты. Глазное яблоко прекращает свое развитие. У ребенка область зрачка серая, зрачок становится неподвижным, приобретает неправильную форму. Нередко у таких больных развивается вторичная глаукома, микрофтальм (маленький глаз). Часто глазным изменениям сопутствует микроцефалия, гидроцефалия.
Повреждение органа зрения
Повреждение глаз у детей составляют около 10% в структуре заболеваемости. Наиболее опасные из них проникающие ранения области глаза, нередко сопровождающиеся повреждением глубжележащих тканей, прозрачных сред, а также внедрением инородных тел. При проникающих ранениях в глазу может развиться гнойная инфекция, приводящая глаз к гибели.
Наиболее тяжелыми осложнениями проникающих ранений глаза является симпатическая офтальмия - заболевание здорового глаза воспалительного характера, нередко заканчивающееся его слепотой.
Для предупреждения осложнения травмы необходима ранняя диагностика повреждения и оказание скорой помощи. Педиатры должны оказать скорую помощь детям при любых повреждениях глаза.
В случаях ранений глаз необходимо закапывание дезинфицирующих средств (альбуцид, фурацилин), антибиотиков, наложение асептической повязки. После ребенок в лежачем положении должен быть срочно направлен в глазной стационар.
При контузиях глаза, нередко сопровождающимися кровоизлияниями, необходимо в первые часы назначить холод на глаз, сосудоукрепляющие средства (аскорутин, глюконат кальция), полупостельный режим, направить ребенка к окулисту.
Особое внимание и первую медицинскую помощь педиатры обязаны оказывать детям, получившим ожоги глаз. Чаще всего ожоги вызываются щелочными растворами (клей, нашатырный спирт), марганцовокислым калием, смесью бертолетовой соли, магния, фосфора. Ожоги протекают очень тяжело и их исходы во многом определяются своевременностью оказанной помощи, активностью лечения.
В первую же минуту после ожога глаз должен быть тщательно промыт водой или любым дезинфицирующим раствором (лучше из спринцовки под давлением), не менее чем в течение 5 минут, кристаллы вещества (особенно марганца, извести) должны быть удалены с помощью влажного тампона. В дальнейшем закапывание капель и жировых растворов необходимо проводить через каждые 5-10 минут до момента отправления ребенка в глазной стационар.
^ Патология глаз при детских инфекционных заболеваниях
Ряд детских инфекционных заболеваний сопровождается изменениями со стороны глаз. Так, ранними симптомами кори, может быть, конъюнктивит со светобоязнью, слизистыми выделениями.
Подобные же изменения иногда наблюдаются и при скарлатине.
Поражение глаз наблюдается при ветряной оспе. Оно проявляется конъюнктивитом, высыпанием ветряночных пустул на конъюнктивите и по краям век, иногда более серьезными изменениями – воспалением роговицы, сосудистой оболочки.
В позднем периоде дифтерии может развиться такое осложнение как паралич аккомодации.
Внимательный осмотр глаз всегда позволяет педиатрам легко диагностировать воспалительные заболевания роговой оболочки – кератиты. Эта патология сопровождается покраснением глаз, выраженной светобоязнью, спазмом век и появлением на роговице помутнений – инфильтратов. В результате резко снижается зрение.
Кератиты не являются местным заболеванием, возникновение их всегда проявление общей патологии – вирусной инфекции (герпетический, аденовирусный кератиты), туберкулеза, сифилиса, ветряной оспы.
После окончания острых явлений на роговице остаются различной интенсивности помутнения – рубцы. При локализации их в нейтральной зоне зрение у ребенка резко падает.
Первая врачебная помощь при этом заболевании заключается в назначении дезинфицирующих капель, мазей и средств, расширяющих зрачок. Дети с кератитом, как правило, подлежат стационарному лечению.
Необходимо иметь в виду, что патология глаз может быть и при паротите (воспаление слюнной железы), и при дизентерии (конъюнктивиты и невриты).
Поэтому при любом инфекционном заболевании каждый педиатр должен обращать внимание на остроту зрения и обследовать состояние глаз.
^ Изменение глаз при общей патологии у детей
Педиатру важно знать, что нередко глазные симптомы могут быть наиболее ранними признаками патологии обменных процессов, болезней соединительной ткани, врожденного и приобретенного характера, сердечно-сосудистых заболеваний, почечной патологии и прочих общих болезней.
Диабет является в настоящее время одной из патологий, ранняя диагностика которого имеет решающее значение в осуществлении эффективного лечения.
Диабетические поражения глаз многообразны, возрастают параллельно тяжести и давности болезни.
Наиболее патогномоничными изменениями для диабета у детей являются изменения сосудов конъюнктивы. Сосуды приобретают неравномерный калибр, извитость, врастают в роговицу. Кроме того, можно наблюдать упорные рецидивирующие воспаления края век (блефариты), воспаления волосяных мешочков (ячмени) и майбомиевых желез (мейбомиты, халазион).
У детей с более тяжелыми формами диабета может возникать и быстро прогрессировать близорукость. Под влиянием общей рациональной терапии эта близорукость исчезает, и поэтому она носит название транзиторной. Если эта транзиторная миопия не ликвидируется, то возможны помутнения хрусталиков (катаракты) и резкое понижение зрения, чаще в обоих глазах. При сахарном диабете наблюдается целый ряд изменений во внутренних оболочках глаза: (кровоизлияния, расширение сосудов) и в сетчатке – диабетическая ретинопатия.
Надо помнить, что при этом заболевании нередко дети предъявляют жалобы на искажение контуров предметов, темные точки перед глазами.
^ Гипертоническая болезнь, ка правило, характеризуется выраженными изменениями на глазном дне, которые могут приводить к снижению зрительных функций. Поэтому педиатры в диагностике первичной и симптоматической гипертонии всегда должны опираться на заключения офтальмологов.
Галактоземия у детей раннего возраста может быть заподозрена на основе снижения остроты зрения, проявления косоглазия в связи с развитием галактоземической катаракты, которая появляется, как правило, в возрасте 1,5 – 2 месяца на фоне развития общих симптомов заболевания. Если галактоземия диагностирована сразу, то ее лечение предупреждает развитие помутнений хрусталика. Развившаяся галактоземическая катаракта не подвергается обратному развитию под влиянием общего лечения (в отличие от диабета) и показано оперативное удаление мутного хрусталика в возрасте 1,5-2 лет.
Нарушение белкового обмена чаще всего характеризуется алкаптонурией, цистинозом и альбинизмом.
Патология белкового обмена приводит к помутнению хрусталика и в связи с этим падению зрения и возникновению косоглазия.
Катаракта при этих патологических процессах носят врожденный характер, всегда двусторонний, но могут развиваться и в первый год жизни. Поэтому осмотр таких детей окулистом и педиатром должен быть обязательным в первый месяц жизни и в течение года. Появление серой окраски зрачка может свидетельствовать о развитии катаракты, и тогда необходимы закапывания медриатиков с тем, чтобы обеспечить большее поступление света в глаз через расширенный зрачок для развития сетчатки. В 1-2 года жизни показана операция - экстрация катаракты. Нарушения аминокислотного обмена уже с рождения у детей могут характеризоваться вялой реакцией зрачков на свет, отсутствием координированных движений глаз (после 2-х месяцев жизни), глаза при этом как бы блуждают. Дети не реагируют на мать, игрушки, не следят за движущимися объектами. К году жизни обнаруживается, что зрение резко снижено, в результате прогрессирующих дегеративных изменений центральной зоны сетчатки, атрофии зрительного нерва. При этом передний отрезок глаза остается вполне нормальным.
Но возможны и такие случаи, когда при патологии белкового обмена резко изменяются глаза уже с рождения. Так, может наблюдаться маленький глаз (микрофтальм), маленькая роговица (микрокорнеа), врожденная глаукома, вплоть до буфтальма (бычий глаз), различные колобомы век и оболочек глазного яблока, множественные уродства.
Необходимо отметить, что глазные изменения нередко сочетаются с поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек и т.д.
Альбинизм (отсутствие пигмента в оболочках глаза) характеризуется снижением зрительных функций, светобоязнью, слезотечением, косоглазием, нистагмом. Таким детям рекомендуется ношение светозащитных очков.
^ Нарушения жирового обмена могут сопровождаться уже на первом году жизни изменениями в сетчатке и зрительном нерве. У больных отмечается нистагм, косоглазие, иногда экзофтальм. Ведущим глазным симптомом является дегенерация макулы (центральной зоны сетчатой оболочки). Она имеет вид «вишневой косточки». В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва. Постепенно наступает слепота.
^ Болезни соединительной ткани, как врожденного, так и приобретенного характера богаты полиформизмом глазных поражений.
Так, при мукополисахаридозах нередки конъюнктивиты, глазные яблоки увеличены в размерах, мутные большие роговицы, что может привести к неправильному диагнозу врожденной глаукомы. У этих детей уже с раннего возраста снижено зрение. Нередко у них развивается атрофия зрительного нерва и полная слепота.
Для синдрома Марфана и Марчезани типично изменение локализации и формы хрусталика. В результате снижается зрение вдаль или вблизи. Необходимо помнить, что у этих больных хрусталик может ущемиться в зрачке или выпасть в переднюю камеру. В таких случаях у ребенка появляется резкая боль в глазу, краснота, слезотечение. Боли достигают такой выраженности, что ребенка необходимо госпитализировать. Таким больным показано удаление измененного хрусталика, а затем назначение очков или контактных линз.
Заболевания соединительной ткани, связанные с ее врожденной слабостью сопровождаются истончением склеры, и приобретает голубой цвет. Одновременно может возникать истончение и помутнение роговицы, развивается катаракта. Эти грозные симптомы могут привести к резкому снижению зрения.
Глазные симптомы могут быть ранними и единственными признаками при ревматизме, неспецифическом инфекционном полиатрите, красной волчанке и других коллагенозах.
Врачу необходимо помнить, что поражение глаз при этом у детей, особенно маленьких, возникает незаметно без выраженного раздражения глаз. Дети, как правило, не жалуются на боли в глазах и снижение зрения. Врач может случайно на осмотре выявить, к сожалению, уже поздние, грубые изменения органа зрения.
Особенно грозные осложнения дает неспецифический инфекционный полиартрит (болезнь Стилла). У детей возникает вялотекущий, рецидивирующий увеит (воспаление сосудистого тракта), что проявляется, прежде всего, сужением, неправильной формой, вялой реакцией зрачка на свет. Затем постепенно развивается катаракта, появляются грубые спайки радужки и хрусталика, дистрофия роговой оболочки, помутнения стекловидного тела. Все эти изменения приводят к значительной утере зрения.
При ревматизме явления раздражения глазного яблока чаще всего носят выраженный характер и появляются на фоне атаки в виде иридоциклита (увеита). У детей снижается острота и поле зрения.
^ Сердечно-сосудистые заболевания у детей, чаще типа ревматического эндокардита могут привести к резкому быстрому ухудшению зрения в одном глазу. Иногда слепота возникает внезапно. Внешне изменений в глазу не видно, глаз спокоен. Но на глазном дне сетчатка молочного цвета из-за ишемии с ярким красным пятном в центре (симптом «вишневой косточки»), артерии резко сужены – это картина спазма или эмболии центральной артерии сетчатки или ее ветвей.
^ Грипп, туберкулез и некоторые другие общие инфекции, как и детские инфекции, вовлекают в процесс и глаза. При этом дети жалуются на искривление прямых линий, появление темного пятна перед глазом, покраснение глаза, ухудшения зрения, изменения формы и величины зрачка Родители замечают, что ребенок с трудом ориентируется в пространстве, плохо читает, путает буквы. В таких случаях следует подумать о поражении сосудистого тракта глаза (увеите) и сетчатки (ретините), а также зрительного нерва (неврите)
Часто невооруженным глазом можно увидеть не только изменения формы зрачка, но и изменения цвета радужки. Радужная оболочка становится отечной, красноватого цвета (ржавой). Может мутнеть роговица (кератит), хрусталик (катаракта) и стекловидное тело. На глазном дне, особенно при туберкулезе, выявляются очаги желтоватого цвета.